Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Частота встречаемости хронического генерализованного пародонтита в различных возрастных группах
1.2. Филогенетическая роль подвижности зубов. Влияние патологической подвижности на опорно-удерживающий аппарат зуба. Биомеханические аспекты лечения воспалительных заболеваний пародонта
1.3. Методы определения подвижности зубов в клинике
1.4. Место иммобилизации подвижных зубов и разгрузки пародонта в комплексном лечении заболеваний пародонта
1.5. Временное шинирование в пародонтологической практике: техники, материальное обеспечение, современные методы
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Физико-химические исследования опытных образцов лавсановой ленты
2.2. Методика экспериментального исследования композиции для шинирования на основе лавсана
2.3. Клинические методы исследования
2.4. Общая характеристика обследованных и принятых на лечение пациентов
2.5. Методы лечения
2.6. Методика временного шинирования зубов
2.7 Структура и статистический анализ данных 73
Глава 3. Результаты экспериментального исследования 74
3.1. Результаты определения сенсибилизирующего действия образцов изделия 75
3.2. Результаты оценки миграции токсичных компонентов из изделия в модельные биосреды 76
3.3. Результаты оценки острой токсичности изделия 77
3.4. Результаты определения местного раздражающего действия образцов изделия 78
3.5. Результаты определения острой (подострой) токсичности и раздражающего действия 78
Глава 4. Результаты клинических исследований 81
4.1. Результаты клинического обследования пациентов до проведения иммобилизации зубных рядов 81
4.2. Результаты обследования пациентов по данным рентгенологических методов до лечения 84
4.3. Результаты обследования пациентов по данным методов функциональной диагностики до лечения 86
4.4. Отдаленные результаты лечения 89
4.4.1 Результаты обследования по данным методов функциональной диагностики 97
4.4.2. Результаты через 1 год по данным 99
рентгенологических методов обследования
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 102
Заключение 105
Глава 6. Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Частота встречаемости хронического генерализованного пародонтита в различных возрастных группах
- Физико-химические исследования опытных образцов лавсановой ленты
- Результаты клинического обследования пациентов до проведения иммобилизации зубных рядов
- Результаты обследования по данным методов функциональной диагностики
Введение к работе
Глава 1. Обзор литературы
Частота встречаемости хронического генерализованного пародонтита в различных возрастных группах
Филогенетическая роль подвижности зубов. Влияние патологической подвижности на опорно-удерживающий аппарат зуба. Биомеханические аспекты лечения воспалительных заболеваний пародонта
Методы определения подвижности зубов в клинике
Место иммобилизации подвижных зубов и разгрузки пародонта в комплексном лечении заболеваний пародонта
Временное шинирование в пародонтологической практике: техники, материальное обеспечение, современные методы
Частота встречаемости хронического генерализованного пародонтита в различных возрастных группах
Одним из наиболее неприятных для больного симптомов ВЗП является подвижность зубов. В норме зуб имеет физиологическую подвижность, она незначительна (отклонение от оси зуба не более 1 мм) и выполняет амортизирующую функцию, защищая стенки альвеолы зуба от травмы, а также участвует в трофике зуба и пародонта (Picton D.C., 1990; Копейкин В.Н., 1998; Miura Н., 1998; Klineberg L, Jagger R.G., 2004). При патологических состояниях подвижность зубов увеличивается в результате воспаления периодонта или пародонта, а также вследствие резорбции и атрофических изменений, развивающихся в альвеолярных отростках. Со временем подвижность увеличивается до такой степени, что жевание пищи зубом или группой зубов становится невозможным (Picton D.C., 1964). Чем значительнее разрушение связочного аппарата, глубина пародонтального кармана, убыль костной ткани альвеолы, тем выше степень патологической подвижности зуба. Вертикальная форма атрофии стенок альвеолы зуба усугубляет подвижность зуба значительно больше, чем горизонтальная форма (Buck D.L., Church N.H., 1972; Goldman Н.М., Gianelly A.A.; Klineberg I., Jagger R.G., 2004).
Увеличение подвижности зуба может произойти в результате окклюзионной травмы (обратимая клиническая ситуация) или деструкции костной ткани при пародонтите (необратимая клиническая ситуация). Однако увеличение подвижности зуба само по себе не вызывает возникновения пародонтита (Rateitschak К.Н., 1989).
Известен тот факт, что степень подвижности не пропорциональна тем атрофическим процессам, которые протекают в костной ткани зуба: зуб может быть неподвижен при выраженном снижении высоты альвеолярного отростка и, наоборот, иметь значительную подвижность при небольшом ее снижении. Отсутствие видимых воспалительных явлений даже при значительной степени атрофии обычно сопровождается отсутствием или малой степенью подвижности зубов (Muhlemann H.R., 1967).
Концентрация жевательного давления на отдельных зубах ведет к увеличению степени их подвижности, даже если деструкция костной ткани незначительна (Davies S.J., Gray R.J.M., Linden G.J., James J.A., 2001; Nguyen K., Rincon, J.C., Bickel M., 2007). Этот клинический факт подтверждает то, что воспалительные явления и деструктивные процессы в пародонте являются основными в развитии симптома подвижности (Muhlemann H.R., Savdir S., Rateitschak K.H., 1965).
Подвижность зубов является показателем не только функциональной целостности пародонта, но также степени и характера воспалительных процессов при пародонтите. Консервативная терапия, направленная на устранение воспалительных процессов, как правило, ведёт к уменьшению амплитуды подвижности зубов. Однако это временное явление: продолжающая действовать функциональная перегрузка вновь обострит воспалительные процессы в тканях пародонта, вследствие чего подвижность зуба резко увеличивается (Ramfjord S.P., Kohler С.А., 1959). Подвижность зубов может быть устранена или уменьшена только путем комплексного лечения, включающего биомеханические методы устранения местных травмирующих факторов (избирательное пришлифовывание и шинирование) (Ramfjord S.P., Ash М.М., 1983; Giarga М., Lindhe J., 1997; Siegel S.C., Driscoll C.F., Feldman S., 1999; Трезубов B.H., Щербаков A.C., Мишнев Л.М., 2006).
Подвижность зуба может быть охарактеризована следующими параметрами: направлением отклонения зуба от занимаемого положения в язычную (небную), вестибулярную, медиальную или дистальную стороны, а также отклонением вертикально. Степень отклонения обычно выражается в миллиметрах. 1.3. Методы определения подвижности зубов в клинике
Определение подвижности зубов в клинике может быть осуществлено двумя основными по своей сути методами: мануальным (субъективным) и аппаратурным (объективным).
Можно также получить представление о степени подвижности зубов, просто прикладывая палец к вестибулярной поверхности отдельных зубов и предлагая пациенту производить жевательные движения. Возникающие при этом колебания без труда ощущаются кончиками пальцев врача. Такая методика носит название «бидигитальной».
Мануальная методика проста и распространена повсеместно, и чаще всего ее достаточно в клинической практике. Принята техника, предложенная Gottlieb В., (нажатие на вестибулярную и лингвальную поверхность зубов ручками двух инструментов или инструментом и пальцем исследуемого), заключающаяся в определении подвижности зубов под влиянием оказываемого на них давления (Gottlieb В., 1923). Gottlieb различает три степени подвижности зубов: I степень - подвижность при сильном надавливании. II степень - подвижность при слабом надавливании. III - подвижность при надавливании языком; зуб при этом подвижен во всех направлениях, и кроме того, его можно погрузить вглубь альвеолы. Kantorowisz А. предлагает выделять 4 степени подвижности, но для определения степени подвижности обязательно клинические данные сопоставлять с рентгенологическими, что не всегда возможно (Kantorowicz А., 1929). Наиболее применяемая в мире классификация подвижности зубов предложена Miller S.С. в 1938 году: 1 степень - подвижность незначительна или слегка больше, чем в норме; 2 степень - коронка зуба смещается на 1 мм в любом направлении; 3 степень - коронка зуба смещается более чем на 1 мм в любом направлении. При этом зуб может вращаться или погружаться в альвеолу. Классификация Miller S.C. была модифицирована Fleszar et al. (1980): Степень 0: нормальная подвижность; Степень I: слегка увеличенная мобильность; Степень II: определённо и существенно увеличенная мобильность, не приводящая к нарушению функции зуба. Степень III: резко выраженная мобильность с нарушениями функциональной полноценности использования зуба. Достоинствами данной классификации является то, что в основе деления на степени подвижности лежит критерий полноценного выполнения функции. Хотя при этом не ясно, насколько зуб функционально эффективен. Копейкин В.Н. (1993) предлагает на практике различать четыре степени подвижности зуба: 1 - подвижность в каком-либо одном направлении - вестибуляррюм, оральном, медиальном и дистальном; 2 — в двух направлениях; 3 - в вестибулярно-оральном и медиально-дистальном направлении; 4 - во всех направлениях, включая вертикальное.
Физико-химические исследования опытных образцов лавсановой ленты
Попытки фиксировать подвижные зубов путем связывания их с соседними, плотно сидящими зубами, известны очень давно. Доисторические раскопки, а также и более поздние в Египте, Индии и других странах, показали, что первыми средствами, применявшимися для фиксации зубов, была золотая проволока или золотые ленты (Hoffmann-Axthelm W., 1981).
Таким образом, иммобилизация зубов является одной из самых древних процедур в истории развития зубоврачевания. Археологические раскопки выявили, что еще древние этрусские племена в XVIII веке до нашей эры использовали для этой цели золотую проволоку и кольца (Ring М.Е., 1993).
В средние века лечение мало изменилось, об этом свидетельствуют советы Abul Kasim связывать зубы золотой или серебряной лентой (Nick М., 2005). В 1723-1728 годах Fauchard Р. писал в своих зубоврачебных трактатах о фиксирующих подвижные зубы процедурах.
И лишь в конце XIX века Burchard Н. применил весьма примитивную, но первую полноценную постоянную шину. Она состояла из золотых колец, соединенных с язычной стороны проволокой (Burchard Н.Н., 1898). Case усовершенствовал эту шину в косметическом отношении, вырезая кольца с губной стороны и укрепляя золотыми скрепами ослабленную шину. Более прогрессивной стала литая шина Resch. Шина эта, состоящая из двух литых частей, язычной и губной, соединялась на концах винтами.
Все эти шины и их модификации не соответствовали гигиеническим требованиям и, разумеется, не удовлетворяли эстетическим запросам. Значительно лучший косметический и гигиенический эффект создавала разработанная позже литая шина Mamlok. Она состояла из соединенных между собой литых вкладок, охватывающих язычные поверхности передних зубов, со штифтами, укрепленными в каналах. Следовательно, для применения такой шины требовалось предварительно произвести девитализацию пульпы зуба: согласно современным взглядам следует по мере возможности этого избегать. Кроме того, направление каналов в шинированных зубах необходимо было сделать параллельными, а это было очень трудно (Доминик К., 1967).
В XX веке различные методики шинирования получили свое широчайшее развитие. И очень долгое время это были различные методы лигатурного связывания (шелковой тесьмой, проволокой, леской и т.п.).
Одним из самых популярных из-за своей простоты и доступности стал метод шинирования в виде связывания подвижных зубов, описанный Cieszynski А. в 1916 году. Для этой техники использовалась алюминиево-бронзовая проволока диаметром в 0,5 мм или стальная нержавеющая мягкая проволока толщиной в 0,3-0,4 мм. В качестве опоры для подвижных зубов использовались более устойчивые зубы. С них и начинают шинирование, обводя проволокой шейку очередного зуба и скручивая оба конца в межзубных промежутках на столько оборотов, сколько необходимо для придания проволоке требуемой жесткости и сохранения физиологических разрывов даже между зубами с тремами и диастемами. Начиная с 1923 года Cieszynski А. несколько модифицировал технику и стал рекомендовать проводить проволоку около передних зубов над их буграми, так, чтобы проволока не соскальзывала в сторону десны. Проволочные узлы нередко ослаблялись уже. в течение нескольких дней, поэтому их необходимо было периодически подтягивать щипцами (Доминик К., 1967). Связывание зубов проволочной лигатурой может быть только вспомогательной процедурой на период, не превышающий нескольких недель, и широко применяется и поныне.
В 1936 г. Е.М. Гофунг предложил для связывания зубов использовать в качестве лигатуры шелковую нить. Но через несколько дней лигатура ослабевает и сползает на десневой край. Такое шинирование можно применять на очень короткий срок - только на несколько дней. Первые шины, более или менее соответствующие гигиеническим и косметическим требованиям, были созданы Witkowski (на винтах и гайках), Rutkowski (из придесневых трехчетвертных коронок, соединенных припаянными полосками платины), Hruska (полуколпачковая) и другие. Наиболее удобную шину съемного типа разработал Elbrecht А. (1939). Его конструкция представляет собой соединение непрерывных кламмеров, расположенных на зубах орально и вестибулярно. Благодаря этому боковые усилия, падающие на какой-либо участок зубной дуги, распределяются по всему зубному ряду. Этот принцип фиксации шины во всех направлениях окклюзионных сил остался руководящим в дальнейшем при конструировании многих подобных шин (Sponholz Н., Wilken J., 1966).
Большие достижения в области рационального шинирования принадлежат отечественной стоматологической школе. Особого внимания заслуживают шинирующие аппараты, предложенные Быниным Б.Н. (колпачковая шина), Бетельманом А.И. (шина на вкладках), Грозовским А.Л. (шина в виде многозвеньевого кламмера) и особенно Курляндским В.Ю. (балочные шины для передних и боковых зубов; комбинированная жесткая и полужесткая балочные шины; разборная шина).
Результаты клинического обследования пациентов до проведения иммобилизации зубных рядов
Жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов предъявляли 39 (79,6%) обследованных, на кровоточивость десен при приеме пищи - 12 (24,5%), на болевые или неприятные ощущения в деснах - 32 (65,3 %), на неприятный запах изо рта - 29 (59,2%) человек, на подвижность зубов — 34 человека (69,4%), на смещение зубов - 16 (32,7%) человек, на гиперестезию зубов - 26 (53,1 %) человек.
При опросе было выявлено, что за помощью к врачу-пародонтологу обращался 31 обследованный (63,3%). 29 (59,2%) обследованных считали себя больными более 10 лет, остальные 20 (40,8%) — не более 5 лет.
У 30 (61,2%) обследованных предыдущее лечение заключалось в проведении профессиональной гигиены полости рта и аппликациях лекарственных препаратов, у 10 (20,4%) обследованных ранее проводились курсы физиотерапевтического лечения. Пациенты, получавшие пародонтологическое лечение, считали его успешным, а продолжительность эффекта (отсутствие кровоточивости десен, неприятных ощущений и неприятного запаха изо рта) составляла от 6 месяцев до 1 года.
Из анамнеза сопутствующая соматическая патология была выявлена у всех обследованных (100%). Заболевания желудочно-кишечного тракта зарегистрированы у 24 обследованных (48,9%), сердечно-сосудистой системы - у 25 (51%), дыхательной системы - у 17 (34,7%), заболевания ЛОР-органов - у 19 (38,8%), заболевания мочеполовой системы - у 18 (36,7%). Прочие заболевания отмечались у 13 обследованных (26,5%). В группу «прочие заболевания» были отнесены различные кожные заболевания - у 6 (12,2%), гормональные расстройства - у 3 (6,1%), частые простудные заболевания - у 12 (24,5%) обследованных.
Лиц, имеющих профессиональные вредности, среди обследованных не было. 22 (44,9%) обследованных были курильщиками. При опросе было выяснено, что 18 (36,7%) обследованных чистят зубы 2 раза в сутки, 19 (38,8%) - 1 раз в сутки и 12 (24,5 %) обследованных чистят зубы нерегулярно (несколько раз в неделю). Большинство обследованных из предметов и средств индивидуальной гигиены полости рта использовали только зубную щетку и зубную пасту. Зубные нити использовали 6 (12,2%) обследованных, ополаскиватели - 10 (20,4 %).
Короткая массивная уздечка верхней губы была выявлена у 8 (16,3%) обследованных, нижней губы - у 8 (16,3%), языка - у 5 (10,2 %). Наличие массивных тяжей было отмечено у 16 (32,7%) обследованных. 11 (22,4%) человек ранее были прооперированы по поводу аномалий прикрепления уздечек губ и языка.
При осмотре десневого края у 34 (69,4%) пациентов были выявлены отек и гиперемия, у 15 (30,6%) обследованных - гиперемия с явлениями застойного полнокровия, ретракция десневого края до 4 мм в области передней группы зубов нижней челюсти была обнаружена у 26 (53,1%) обследованных.
Подвижность зубов 1-И степени была обнаружена у 35 (71,4%) пациентов. У остальных 14-ти обследованных (28,6%) подвижность зубов соответствовала II-III степени, и определялись пародонтальные карманы глубиной до 5 мм. Гнойного отделяемого из пародонтальных карманов ни у кого из обследованных обнаружено не было. Кровоточивость десен при зондировании определялась у всех (100%) обследованных.
При обследовании было выявлено, что в профессиональной гигиене полости рта нуждаются все пациенты (100%). У 30 (61,2%) обследованных был выявлен мягкий зубной налет, у 39 (79,6%) - минерализованные наддесневые зубные отложения, у 16 (32,7%) - минерализованные поддесневые зубные отложения, у 10 (20,4%) - пигментированный налет.
При оценке состояния окклюзии у всех пациентов были выявлены различные формы нарушения окклюзии: у 31 (63,3%) обследованного -глубокий прикус, у 26 (53,1%) - дистальный прикус, мезиальный - у 5 (10,2%), перекрестный - у 9 (18,4%) обследованных. Аномалии положения отдельных зубов обнаружены у 43 (87,8%) человек, тремы были выявлены у 33 (67,3%) обследованных, диастемы - у 13 (26,5%). У большинства обследованных (95,9%) была выявлена травматическая окклюзия.
При осмотре зубных рядов кариозные поражения определялись у 39 (79,6 %) обследованных. Нуждались в хирургической санации полости рта - 17 человек (34,7%), в протезировании - 25 (51%), у 15 (30,6%) обследованных имелись несъемные мостовидные протезы с двусторонней опорой, у 8 (16,3%) обследованных съемные пластиночные и дуговые протезы.
В среднем, в группе обследованных индекс гигиены Федорова-Володкиной составил 2,2 ± 0,8, индекс гигиены Грина-Вермиллиона (ОШ) -1,3 ± 0,4, РМА - 9,0 ± 3%, пародонтальный индекс (PI) - 5,0 ± 1,2, ИК - 3,0 ± 0,5 (Таблица 7).
В процессе статистического анализа данных гигиенического статуса определено, что распределение пациентов с условно «хорошим» или «плохим» гигиеническим статусом не соответствует распределению пробантов по изначально выбранным группам исследования по типу использованной арматуры (таблица 8). При анализе распределения значений индекса РМА были получены схожие результаты, что отражает его зависимость от индекса ОШ (Федоров Ю.А. с соавт., 1989; Федоров Ю.А., Володкина В.В., 1971). Таким образом, гигиенический статус пациентов не зависит от типа арматуры, а в первую очередь определяется исходным гигеническим статусом и мотивацией.
Результаты обследования по данным методов функциональной диагностики
В группе пациентов с низким уровнем гигиены полости рта при осмотре десневого края был выявлен отек, гиперемия с явлениями цианоза десневого края и межзубных сосочков, кровоточивость десен при зондировании, пародонтальные карманы глубиной 4-6 мм.
У всех 14 пациентов в группе с плохой гигиеной полости рта при осмотре определялся мягкий зубной налет, особенно в области шины. Шинирующая конструкция явилась дополнительным ретенционным пунктом для скопления мягкого зубного налета. У 6 (43%) пациентов из этой группы был выявлен пигментированный налет и у 4 (28,5%) пациентов -наддесневые минерализованные зубные отложения, в том числе и в области шинирующей конструкции. При опросе они отметили, что не соблюдают всех рекомендаций по индивидуальной гигиене полости рта, интердентальные ершики либо не используют совсем либо редко.
В группе обследованных с низким уровнем гигиены через 6 месяцев после окончания лечения индекс гигиены Федорова-Володкиной составил 4,3 ± 0,5, индекс гигиены Грина-Вермиллиона (ОШ) - 2,6 ± 0,5, РМА - 16 ± 2,0%, пародонтальный индекс (PI) - 4,0 ± 1,4, ИК - 3,9 ± 0,6.
При визуальной оценке РПГ у большинства обследованных с начальным повышенным тонусом сосудов через 6 месяцев после окончания лечения тонус приносящих сосудов оставался ниже, чем до лечения. При количественной оценке реопародонтограмм было выявлено, что произошло небольшое увеличение значений индексов ПТС и ИПС по сравнению со значениями, полученными через 3 месяца после окончания лечения (2% и 3,8% соответственно). Это свидетельствует о стабильности полученных результатов.
Кроме того, произошло уменьшение венозного застоя, дополнительная венозная волна встречалась в 30,2% случаев. Однако у 5 (36%) пациентов из группы с низким уровнем гигиены полости рта было выявлено повышение тонуса сосудов, что проявлялось в увеличении индексов ПТС и ИПС (в среднем на 6,7% и 8,4% соответственно), а также смещении дикроты к вершине реографической кривой и появлении более пологой вершины, по сравнению с предыдущим исследованием. Это говорит о сохранении повышенного тонуса сосудов.
У большинства обследованных в группе пациентов с начальным пониженным тонусом приносящих сосудов через 6 месяцев также наблюдалось сохранение положительной динамики (повышение тонуса сосудов, минимальные изменения реографических индексов). Исключение составили 3 (21,5%) пациента с низким уровнем гигиены полости рта, у которых по результатам качественной и количественной оценки РПГ тонус сосудов практически не изменился.
По данным ультразвуковой допплерографии через 6 месяцев после окончания лечения у пациентов с хорошей гигиеной полости рта значения линейной и объемной скоростей кровотока остались на прежнем уровне. Изменение показателей составило не более 2,6%, статистически оно оказалось недостоверным. У пациентов с низким уровнем гигиены полости рта регистрировалось снижение линейной и объемных скоростей кровотока (на 18,3% и 19,6% соответственно) по сравнению с полученной через 3 месяца после окончания лечения.
Пациентам с низким уровнем гигиены полости рта была проведена профессиональная гигиена, а также даны повторные рекомендации по уходу за полостью рта.
Через 1 год после окончания лечения 40 (81,6%) обследованных жалоб, связанных с ухудшением качества шины, не предъявляли. 6 (12,2%) пациентов отмечали появление шероховатых участков конструкции, 3 (6,1 %) пациента предъявляли жалобы на сколы и острые края в области шины, при осмотре у таких пациентов выявлялись небольшие сколы композиционного материала без обнажения арматуры. Таким пациентам проводили восстановление дефектов шинирующей конструкции композиционным материалом, шлифование и полирование. Кроме того, проводилось устранение супраконтактов. Повреждения арматуры ни у одного из обследованных в сроки наблюдения выявлено не было.
16 (32,7%) пациентов жалоб не предъявляли, 16 (32,7%) обследованных жаловались на периодическое появление кровоточивости десен при чистке зубов, 9 (18,4%) - на появление неприятных ощущений в деснах, 2 (4,1%) пациента - на появление неприятного запаха изо рта, 6 (12,2%) обследованных отметили все вышеперечисленные жалобы.
При осмотре десневого края обнаружены гиперемия и отек у 22 пациентов (44,9%), супраконтакты были выявлены у 18 (36,7%) обследованных.
Через 1 год после окончания лечения тенденция к повышению уровня гигиены по сравнению с результатами, полученными через 3 месяца, сохранялась в целом у всех обследованных. У большинства обследованных (77,6%) обнаруживался мягкий зубной налет, у 12 (24,5%) пациентов — минерализованные над- и поддесневые зубные отложения.
У пациентов с высоким уровнем гигиены полости рта через 1 год после окончания лечения наблюдалось снижение значений индексов гигиены (ИГФВ, OHI), индекса кровоточивости и индекса РМА (р 0,1) по сравнению с результатами, полученными через 3 месяца после лечения. У пациентов данной группы не наблюдалось только достоверных различий в значениях индекса PI по сравнению с результатами через 3 месяца (р 0,05). В данной группе значения всех индексов через 1 год после окончания лечения были достоверно ниже по сравнению с исходными значениями (р 0,05), что говорит о стабильности лечебного эффекта.
У пациентов с низким уровнем гигиены через 1 год после окончания лечения наблюдалось некоторое снижение значений индексов гигиены (ИГФВ, OHI) и пародонтальных индексов (РМА, ИК) по сравнению с результатами, полученными через 6 месяцев после лечения (р 0,05), что может свидетельствовать об улучшении гигиены полости рта после проведения повторного обучения навыкам индивидуальной гигиены полости рта.
