Введение к работе
Актуальность работы
Заболевания пародонта остаются одной из актуальных проблем современной стоматологии [Цепов, Л М, 2006, Loesche W, 2007] Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, их частота в зависимости от региона и социальных групп населения колеблется от 50 до 95% [Соловьева AM и соавт, 2005] Несмотря на широкое использование в экономически развитых странах профилактических мероприятий, проведение диспансерных обследований с выявлением и лечением стоматологических заболеваний на ранних этапах развития, распространенность болезней пародонта не уменьшается, а, по данным ряда авторов, увеличивается [Максимовский Ю М, Митронин А В , 2004, Borrell L N , Papapanou Р N , 2005]
Большинство исследователей рассматривает пародонт как составляющую целого организма, доказаны взаимосвязи между заболеваниями пародонта и соматической патологией [Горбачева И А, 2002, Цепов Л М , Николаев А И, 2003, Арутюнов С Д и соавт , 2005]
Одно из ведущих мест в патологии человека по своей социально-экономической и медицинской значимости занимают хронические гепатиты, имеющие глобальное распространение, неуклонную тенденцию к росту заболеваемости, трудности в лечении и серьезный прогноз [Маевская М В , 2001, Хазанов А И и соавт, 2007] В последние годы отмечен повсеместный рост распространения HCV-инфекции, в мире более 180 млн человек, из них в России - не менее 2 млн , являются носителями вируса гепатита С [Онищенко Г Г, 2002, Блюм X Е, 2007] Все возрастающее внимание уделяется алкогольной болезни печени, что особенно актуально для России, которая по потреблению спиртных напитков на человека в год находится в лидирующей группе государств [Сидоров П И и соавт , 2003, Алимова С В , 2005] Одним из ведущих хронических диффузных заболеваний печени является неалкогольный стеатогепатит, составляющий до 10% от общего числа ежегодно выявляемых хронических гепатитов [Хазанов АИ, 2004] Однако, по-видимому, приведенные выше эпидемиологические данные не отражают истинной картины заболеваемости, так как достаточно часто хронический гепатит протекает латентно, без каких-либо клинических проявлений, с нормальными -субнормальными показателями активности аминотрансфераз и манифестирует внепеченочными поражениями [Ивашкин В Т , 2001]
Хронические гепатиты являются системной патологией, при которой с высокой частотой поражается ротовая полость [Бурневич Э 3 и соавт, 2001, Ильянкова А А и соавт, 2001] Спектр внепеченочной патологии при хронических гепатитах включает поражение слюнных желез, слизистой оболочки ротовой полости [Чернецова О В и соавт, 2004] Вместе с тем, сведения о частоте развития, механизмах формирования воспалительных заболеваний пародонта при хронических гепатитах различной этиологии^ особенностях течения сочетанной патологии, эффекте лечййия немногочисленны и противоречивы [Васильев АЮ и соавт, 2003, Фазылова
Ю В , 2004] Это определяет актуальность изучения клинических особенностей и диагностических критериев заболеваний пародонта у пациентов с хроническим HCV- гепатитом и хроническими стеатогепатитами
Развитие воспалительных заболеваний пародонта тесно связано с нарушениями иммунной защиты ротовой полости и организма в целом [Цепов Л М и соавт, 2005, Kinane D F , Lappin D F , 2002], поэтому оценка состояния иммунной системы по анализу содержания нитокинов приобретает важное значение как в изучении механизмов формирования, так и в разработке методов лечения гингивита и пародонтита на фоне хронических гепатитов Отсутствуют сведения о диагностическом и прогностическом значении показателей апоптоза и пролиферации эпителиоцитов десны и при хронических гепатитах различной этиологии
Очевидно, что подходы к лечению воспалительных заболеваний пародонта на фоне хронических гепатитов должны строиться с учетом универсальных патогенетических механизмов поражения печени и пародонта Представляется перспективным изучение эффективности применения в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хроническими гепатитами препарата урсодеоксихолевой кислоты (УДХК), обладающей многочисленными эффектами, среди которых доказаны цитопротективное, антиапоптотическое, иммуномодулирующее действие [Надинская М Ю , 2003, Буеверов А О , 2005]
Учитывая вышеизложенное, изучение динамики процессов пролиферации и апоптоза в эпителии десны и цитокинового баланса в ротовой жидкости в сопоставлении с клиническими и лабораторными проявлениями гепатитов и воспалительных заболеваний пародонта при применении УДХК в лечении пациентов с сочетанной патологией, является актуальным
Цель исследования
Разработка новых диагностических, прогностических критериев воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хроническими гепатитами и оценка эффективности комплексного лечения сочетанной патологии с применением урсодеоксихолевой кислоты
Задачи исследования
1 Определить особенности воспалительных заболеваний пародонта при
хроническом HCV-гепатите и стоматологические проявления хронической
HCV-инфекции
Изучить характерные клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта при хроническом стеатогепатите в зависимости от этиологии патологического процесса в печени
У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта без сопутствующей соматической патологии и на фоне хронических гепатитов исследовать содержание интерлейкина-ір, рецепторного антагониста интерлейкина-1, интерлейкина-10 и интерферона-у в ротовой жидкости
4 Выявить пролиферативную активность и степень апоптоза
эпителиоцитов десны при воспалительных заболеваниях пародонта без
сопутствующей соматической патологии и на фоне хронических гепатитов
5 Оценить возможность применения препарата урсодеоксихолевой
кислоты в лечении воспалительных заболеваний пародонта на фоне
хроничеокого гепатита
6 На основе статистического анализа выявить новые значимые критерии
диагностики и оценки течения воспалительных заболеваний пародонта при
хроническом гепатите
Научная новизна исследования
Впервые у пациентов с хроническими гепатитами проведен анализ клинических особенностей воспалительных заболеваний пародонта, выявлены взаимосвязи патологии пародонта с этиологией гепатита и его клиническими проявлениями Впервые установлено диагностическое и прогностическое значение изменений провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости, процессов апоптоза и пролиферации эпителиоцитов десны в развитии гингивита и пародонтита на фоне хронических гепатитов
Дана оценка эффективности комплексной терапии и показано влияние урсодеоксихолевой кислоты на процессы апоптоза, пролиферации в эпителии десны и содержание цитокинов в ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с хроническим гепатитом
Впервые определена возможность прогнозирования рецидивирующего течения пародонтита у пациентов с хроническими гепатитами по результатам регрессионного анализа, основанного на изучении клинико-лабораторных критериев активности хронического гепатита, показателей пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны и уровня цитокинов в ротовой жидкости Практическая ценность исследования
Предложен алгоритм обследования пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом., или хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронических гепатитов для оценки эффективности лечения и характера течения заболевания пародонта Отмеченные нами закономерности изменений содержания интерлейкина-ф, рецепторного антагониста интерлейкина-1, интерлейкина-10 и интерферона-у в ротовой жидкости, а также пролиферативной активности и апоптоза эпителиоцитов десны при воспалительных заболеваниях пародонта на фоне хронического гепатита позволяют рекомендовать данные показатели в качестве диагностических критериев в комплексе с другими методами обследования пациентов с патологией пародонта
Регрессия клинико-лабораторных проявлений гепатита и пародонтита, восстановление нарушенных процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны и цитокинового баланса в ротовой жидкости на фоне комбинированной терапии с включением в схему урсодеоксихолевой кислоты позволяют рекомендовать данный препарат для лечения заболевания пародонта у таких пациентов
Основные положения, выносимые на защиту
1 Значимыми факторами возникновения и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта на фоне хронических гепатитов являются этиология, клинико-лабораторная активность гепатита, наличие
синдрома внутрипеченочного холестаза, нитокиновый дисбаланс ротовой жидкости и нарушение пролиферативной способности эпителиоцитов десны Воспалительные заболевания пародонта тяжелее протекают у пациентов с хроническим HCV-гепатитом или алкогольным гепатитом и чаще представлены хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (46,2-50%), для хронического неалкогольного стеатогепатита более типично развитие хронического пародонтита легкой степени (52,8%)
При хроническом генерализованном пародонтите у пациентов с хроническими гепатитами наблюдаются нарушения процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны, а также нитокиновый дисбаланс с повышением содержания в ротовой жидкости интерлейкина-ір, интерлейкина-10, рецепторного антагониста интерлейкина-1 и снижением уровня ингерферона-у При хроническом генерализованном катаральном гингивите в ротовой жидкости сохраняется нормальное соотношение между про- и противовоспалительными цитокинами, а процессы клеточного обновления в эпителии десны практически не изменены
Урсодеоксихолевая кислота обладает как гепатопротективными свойствами, так и цитопротективным действием в отношении тканей пародонта Применение УДХК в дозе 15 мг/кг в течение не менее б месяцев в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и хроническим гепатитом достоверно улучшает клинико-функциональное и структурное состояние пародонта, уменьшает выраженность воспалительных и пролиферативных изменений в десне и способствует восстановлению цитокинового баланса в ротовой жидкости
Оценка процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов десны, определение содержания цитокинов в ротовой жидкости являются информативными дополнительными методами обследования больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронических гепатитов Динамическое изучение этих показателей позволяет уточнить тяжесть поражения пародонта, дать оценку эффективности терапии и прогнозировать рецидив заболевания пародонта
Внедрение результатов исследования в практику Материалы исследования опубликованы в учебном пособии для стоматологов и гастроэнтерологов «Болезни пародонта и патология органов пищеварения взаимосвязи и взаимовлияния», утвержденном УМО РФ (Саратов Изд-во СГМУ, 2007) и учебном пособии «Хронические диффузные заболевания печени в общеврачебной практике», утвержденном УМО РФ (Саратов Изд-во СГМУ, 2006) Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, стоматологической клиники «Медстом» г Саратова, гастроэнтерологических отделений Клинической больницы №5 г Саратова, Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии,
пропедевтики стоматологических заболеваний, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука итоги и перспективы» (Саратов, 2006), 68-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2007), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), 12-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007), 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, ортопедической стоматологии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (февраль, 2008) По теме диссертации опубликованы 8 работ, из них 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК РФ Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками Список литературы содержит 275 источников, из них 163 отечественных и 112 иностранных
