Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: актуальные и нерешенные проблемы (обзор литературы) 12
1.1. Современная концепция формирования воспалительных заболеваний пародонта 12
1.2. Клинико-патогенетические взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 4
1.3. Иммунные аспекты возникновения воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 18
1.3.1. Цитокины в возникновении и прогрессировапии воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 28
1.4. Возможности применения озонотерапии в стоматологии и гастроэнтерологии 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Иммунологические методы исследования 43
2.1.1. Твердофазный иммунофсрмситный анализ с определением концентрации интерлейкина-ір, интерлейкина-4 и интерферона-у в ротовой жидкости 44
2.2. Морфологическое исследование 45
2.3. Методы исследования Helicobacter pylori в желудке и ротовой полости 46
2.4. Методы лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 46
2.4.1. Методика озонотерапии 48
2.5. Статистическая обработка полученных результатов исследования 48
2.6. Клинико-инструментальная и морфофункциональная характеристика практически здоровых лиц и пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта па фоне хронического гастрита
ГЛАВА 3. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: клинико-морфологи ческие и иммунологические параллели 57
3.1. Клинико-морфологические критерии воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 57
3.2. Иммунологические критерии воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 73
ГЛАВА 4. Особенности течения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с длительно не рубцующейся язвенной болезнью дв енадцатиперс п юй кишки 86
Глава 5. Применение озонотерапии в лечении больных воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с длительно не рубцующейся язвенной болезнью двенадца типерстной кишки , 99
Заключение
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Литература
- Цитокины в возникновении и прогрессировапии воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
- Методы исследования Helicobacter pylori в желудке и ротовой полости
- Клинико-инструментальная и морфофункциональная характеристика практически здоровых лиц и пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта па фоне хронического гастрита
- Иммунологические критерии воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность работы
Воспалительные заболевания пародонта по распространенности и медико-социальной значимости занимают важное место в структуре стоматологической патологии [Цепов Л М, 2006, Loesche W, 2007] По результатам эпидемиологических исследований, в России частота воспалительных заболеваний пародонта среди взрослого населения составляет 62-94% и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий и наличия фоновых заболеваний [Соловьева А М и соавт, 2005]
По современным представлениям, в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта лежит нарушение баланса между агрессивными микробными факторами и состоянием реактивности организма в целом, в том числе и колонизационной резистентностью тканей ротовой полости [Горбачева И А и соавт, 2004, Кшапе D F et al, 2007]
Многочисленные исследования [Робакидзе Н С , 2000, Арутюнов С.Д. и соавт , 2004] показывают, что развитие и течение воспалительного процесса в пародонте тесно связаны с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) - одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения [Маев И В , Самсонов А А, 2006] Продолжается изучение факторов, ведущих к взаимному утяжелению заболеваний, неоднозначны и полученные различными авторами данные о влиянии противоязвенной терапии на течение воспалительных заболеваний пародонта [Дмитриева Л А. и соавт., 2006, Лепилин А В и соавт, 2006], поэтому сохраняют свою актуальность проблемы разработки новых диагностических критериев и эффективных методов лечения пациентов с сочетанной патологией, значимым становится выявление предикторов торпидного, рефрактерного к базисной терапии, течения заболеваний
В современных концепциях патогенеза воспалительных заболеваний пародонта большое значение придается нарушениям защитных механизмов и, прежде всего, изменениям в иммунной системе, определяющей противомикробную резистентность организма и течение репаративных процессов [Орехова Л Ю , 2006, GemmellE etal,2007] Большинство исследований посвящено анализу местных защитных составляющих как неспецифических, так и иммунных, тогда как участие системных иммунных механизмов в патогенезе гингивита и пародонтита изучено в гораздо меньшей
степени Предметом специального анализа является также вопрос диагностической специфичности иммунных сдвигов.
Известно, что в патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний существенным звеном является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, выработку провоспалительных цитокинов, а с другой, - противовоспалительных медиаторов Баланс между группами клеточных регуляторов во многом определяет характер течения и исход различных болезней [Ковальчук Л В и соавт, 2000, Seymour G J , Gemmell Е , 2001] Однако к настоящему времени имеются лишь единичные исследования роли цитокинов в формировании гингивита и пародонтита у пациентов с ЯБДК
Сама по себе язвенная болезнь имеет разные варианты течения (с
разными сроками репарации пептического дефекта, различными
исходами эрадикации Н pylon) Особенности течения соматической
патологии не могут не сказаться на характере и исходах
воспалительных заболеваний пародонта Нельзя не отметить, что
возрастает количество форм воспалительных заболеваний пародонта,
протекающих с частыми обострениями и резистентных к
традиционным методам лечения [Цепов Л М и соавт, 2004] В
качестве дополнительного метода терапевтического воздействия на
активность воспалительного процесса как в пародонте, так и в
гастродуоденальной зоне, может быть использована озонотерапия,
обладающая разнообразными биологическими эффектами
(антибактериальным, противовоспалительным и
иммуномодулирующим) [Максимов В М. и соавт, 1997, Дмитриева Л А и соавт, 2004] В то же время многие аспекты, связанные с применением озонотерапии у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с различными вариантами течения ЯБДК, требуют дальнейшего изучения
Учитывая вышеизложенное, изучение клинических особенностей воспалительных заболеваний пародонта на фоне разных вариантов течения язвенной болезни с учетом показателей иммунного статуса, уровня противоорганных антител, проведенное в динамике (на фоне медикаментозных и немедикаментозных - озонотерапии - методов лечения), является актуальным.
Цель исследования
Анализ клинических особенностей, разработка новых диагностических, прогностических критериев и повышение эффективности лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Задачи исследования
1. Определить характерные клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК
-
У больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронического гастрита и различных вариантов течения ЯБДК изучить показатели клеточного иммунитета и содержание интерлейкина-1 , интерлейкина-4 и интерферона У - в ротовой жидкости
-
У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК с обычными сроками рубцевания пептического дефекта и при длительно не рубцующихся дуоденальных язвах изучить показатели клеточного звена иммунитета и уровень цитокинов в ротовой жидкости в динамике лечения
4. На основании анализа клинических данных, состояния клеточного звена иммунитета и содержания цитокинов в ротовой жидкости определить факторы риска торпидного течения воспалительных заболеваний пародонта при ЯБДК с разными сроками заживления пептического дефекта.
-
У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК с обычными сроками рубцевания пептического дефекта и длительно не рубцующейся дуоденальной язвой в динамике лечения исследовать содержание противоорганных антител к тканям десны, желудка и двенадцатиперстной кишки
-
Оценить возможность применения озонотерапии в лечении воспалительных заболеваний пародонта на фоне разных вариантов течения ЯБДК.
Научная новизна исследования Впервые изучены особенности пародонтологического статуса у больных длительно не рубцующейся ЯБДК в динамике заболевания Показаны особенности изменений клеточного иммунитета, уровня противоорганных антител и цитокинового баланса при хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите у пациентов с гастродуоденальнои
патологией Впервые определено клиническое значение изменений показателей клеточного иммунитета, уровня противоорганных антител, про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК Установлено, что нарушения клеточного звена иммунитета в сочетании с умеренным повышением содержания в ротовой жидкости как про-, так и противовоспалительных цитокинов, и дефицитом интерферона- у, сохраняющиеся в процессе лечения, являются предикторами торпидного течения воспалительных заболеваний пародонта Впервые дана оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с длительно не рубцующейся ЯБДК.
Практическая ценность исследования Предложен алгоритм обследования с применением показателей иммунного гомеостаза и цитокинового профиля больного хроническим гингивитом или хроническим пародонтитом на фоне ЯБДК, который может быть использован для прогнозирования характера течения заболеваний и результатов терапии Полученные данные ориентируют практических врачей-стоматологов, проводящих лечение пациентов с заболеваниями пародонта и ЯБДК, на необходимость оценки иммунного статуса организма, уровня цитокинов в ротовой жидкости и активности процессов аутоантителогенеза к тканям десны, желудка и двенадцатиперстной кишки Динамическое изучение этих показателей позволит индивидуализировать прогноз при воспалительных заболеваниях пародонта и станет основой для дифференцированного подхода к пациентам с выделением группы высокого риска торпидного течения заболевания и в этой связи нуждающихся в специализированной иммунологической коррекции Обоснована эффективность использования метода озонотерапии в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК
Основные положения, выносимые на защиту
-
Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с длительно не рубцующейся язвой двенадцатиперстной кишки представлены в подавляющем большинстве случаев (83,4%) хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести в фазе обострения и характеризуются устойчивостью к традиционным методам лечения
-
Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возникает и рецидивирует на фоне нарушений в клеточном звене иммунитета относительной лимфопении, дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением показателей СВ4+-лимфоцитов, возрастанием CD8+-, CD 16+-лимфоцитов, при повышении в ротовой жидкости содержания интерлейкина-1 , интерлейкина-4 и снижения уровня интерферона-у При хроническом генерализованном катаральном гингивите изменения иммунного гомеостаза и цитокинового баланса выражены менее значительно, а содержание интерферона-Ув ротовой жидкости повышено
3. Предикторами торпидного течения воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются угнетение клеточного звена иммунитета, высокий уровень противоорганных антител к тканям десны, желудка, двенадцатиперстной кишки и умеренное повышение содержания в ротовой жидкости интерлейкина-1 , интерлейкина-4 при дефиците интерферона- у, выявленные в период обострения и сохраняющиеся в динамике лечения
4 Применение озонотерапии в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне торпидного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию воспалительных заболеваний пародонта и хронической дуоденальной язвы, что ассоциировано с восстановлением нормальных показателей системного иммунитета и цитокинового баланса в ротовой жидкости Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования опубликованы в учебном пособии для стоматологов и гастроэнтерологов "Болезни пародонта и патология органов пищеварения' взаимосвязи и взаимовлияния", утвержденном УМО РФ (Саратов Изд-во СГМУ, 2007) Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, стоматологической клиники "Медстом" г Саратова, гастроэнтерологических отделений Клинической больницы №5 г Саратова, Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапии педиатрического и
стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 19-й Всероссийской конференции "Физиология и патология пищеварения", посвященной 100-летию присуждения И П.Павлову Нобелевской премии (Краснодар, 2004), VI Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2005); научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии (100-летие Саратовского одонтологического общества)", научной конференции с международным участием "Современные наукоемкие технологии" (Испания, 2005), 66-й и 68-й научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2005, 2007), 6-м международном СлавяноБалтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2004" (Санкт-Петербург, 2004), 7-м международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2005" (Санкт-Петербург, 2005); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), VI Всероссийском научном форуме "РеаСпоМед 2006" (Москва, 2006), совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (октябрь, 2007) По теме диссертации опубликованы 12 работ
Структура и объем работы
Цитокины в возникновении и прогрессировапии воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
По современным представлениям формирование воспалительных заболеваний иародоита рассматривают не только как локальное воспаление околозубных тканей, вызванное микрофлорой «зубной бляшки», но и как реакцию организма на бактериальную инфекцию [Григорьян А.С. и соавт., 2003; Царегородцсв Г.И., 2003]. Практически все исследователи признают, что баланс между бактериальной инвазией и локальной резистентностью ротовой полости -основной фактор, определяющий развитие и течение поражений тканей иародоита [Пахомов Г.П., 2002; Цепов Л.М., и соавт., 2004; Nunn М.В., 2003; Kinane D.F., Mark Bartold P., 2007].
Микробный зубной налет и продукты его жизнедеятельности являются важным звеном в цепи факторов, вызывающих воспаление и деструктивные изменения в тканях иародоита [Дмитриева Л.А., Крайнева А.Г ., 2004; Socranski S.S. et al., 2002]. Сложилось мнение о существовании колоний ассоциативной пародонтопатогенной микробной флоры, проявляющей свою наибольшую активность в условиях зубодесневой бороздки и пародонтальных карманов Особую значимость придают грамотрицательным анаэробам, бактероидам, фузобактериям, спирохетам, актиномицетам, анаэробным коккам [Дунязина Т.М. с соавт., 2001; Орехова Л.Ю., 2004; Ezzo P.J., Cutler С, 2003]. Агрессивность микрофлоры связывают с наличием в оболочке бактерий протеолитических ферментов, эндотоксинов, непосредственно повреждающих ткани пародонта и вызывающих негативные изменения в защитных реакциях организма [Listgarten М.А., Loomer P.M., 2003].
Повреждение тканей пародонта обусловлено прямым действием ферментов и эндотоксинов бактерий или опосредованным влиянием через индукцию воспалительной реакции. При этом воспалительно-деструктивные изменения в тканях пародонта формируются под действием лизосомальных ферментов фагоцитов, цитокшюв, которые стимулируют секрецию металлопротеиназ (коллагеназы, эластазы) клетками соединительной ткани и активируют резорбцию кости [Starka М., 2002; Sorsa Т. et ah, 2006].
Усилению патогенного потенциала микроорганизмов способствуют курение, нарушение питания, недостаточная гигиена ротовой полости, микротравмы, нарушение окклюзии, эндокринный дисбаланс, наследственная предрасположенность, характер трудовой деятельности и т.д. [Дунязина Т.М. с соавт., 2001; Van Duke Т.Е., Sheilesh D., 2005].
В то же время, многие исследователи основную причину поражения околозубных тканей видят в изменениях функций различных органов и целостного организма [Горбачева И. А. и соавт., 2001]. Роль этиологического микробного фактора зубного налета реализуется па фоне соматической патологии, определяющей снижение резистентности организма, когда создаются благоприятные условия для проявления патогенных свойств микроорганизмов [Цепов Л.М. с соавт., 2004].
Воспалительный процесс в народонте начинается с образования наддесневого дентального налета в результате колонизации поверхности десны грамположительными анаэробными кокками. Взаимодействие слюны с поверхностью зуба происходит постоянно, в результате чего на зубной пелликуле фиксируются бактерии и продукты их жизнедеятельности. При плохой гигиене полости рта этот процесс ускоряется, обеспечивая быстрый рост и формирование зубной бляшки [Алешина О.Е., 2004]. Субгингвальный налет распространяется иод десну, занимая десневую борозду, и проникает до мягких тканей и костной ткани челюсти. Сущность транслокации пародонтонатогенных бактерий сводится к преодолению микроорганизмами барьеров ротовой полости и пародонта [Улитовский Б.С, 2000; Kinane D.F., 2000]. Тормозящее влияние на накопление бактериального налета оказывает состав слюны. Особое значение в этом процессе играет секреторный иммуноглобулин А, нарушающий прикрепление микроорганизмов к тканям зуба [Marcotte П., Lavoie М.С., 1998].
В дальнейшем зубная бляшка провоцирует повреждение тканей пародонта за счет воздействия микроорганизмов, увеличения количества выделяемых токсинов, нарастания окислительного напряжения в тканях [Грохольский А.П. с соавт., 2000; Кузьмина Э.М., 2001]. Прогрессирование этого процесса зависит от продукции бактериями гистоповреждающих веществ (цитотокспнов, ферментов, метаболитов, гематотоксическнх факторов) и ответной реакции макроорганизма. Сила и характер ответной реакции организма определяет интенсивность воспалительного процесса в пародопте и степень его клинической манифестации. Хронический воспалительный процесс, локализованный в пределах слизистой оболочки десны, обычно медленно и неуклонно распространяется на нижележащие ткани иародонта, повреждая, а затем и разрушая структурные элементы, периодонтальную связку и костную ткань [Григорьян А.С, Фролова О.Л., 2006].
Следовательно, развитие гингивита и народонтита, по аналогии с язвенной болезнью, можно представить в виде весов, на одной чаше которых лежат агрессивные факторы, а на другой - резистентность тканей иародонта. Нарушение равновесия между ними и приводит к развитию воспалительно-деструктивных поражений иародонта [Цепов JI.M. и соавт., 2004]. Течение воспалительного процесса в пародопте, склонность к его генерализации зависят не только от видового и количественного состава микрофлоры, но и от нарушений неспецифической зашиты и иммунного ответа макроорганизма.
Клинико-патогснетичсскис взаимосвязи воспалительных заболеваний иародонта и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Особенностью современного человека является множественность заболеваний. У одного индивидуума можно обнаружить до 10 одновременно текущих болезней, в механизмах развития которых наблюдается взаимопроникновение и взаимоотягощение. Факторами риска полиморбидности могут быть: генетические особенности, атеросклероз, хроническая инфекция, инволютивиые изменения, социальные, экологические [Лазсбник Л.Б., 2005].
Традиционно заболевания иародонта связывают с системными процессами в организме. Существует ряд заболеваний, имеющих абсолютную коморбидность с пародонтитом: сахарный диабет, мочекаменная болезнь, инфекционный эндокардит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д [Горбачева И.А., 2002; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2003]. Показана высокая частота ассоциаций заболеваний пародоита с патологией желудочно-кишечного тракта [Николаев А.И., 1998; Цимбалистов А.В., Робакидзе Н.С., 2000]. Среди пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки патологические изменения тканей пародоита обнаруживаются в 88-100% случаев [Арутюнов С.Д. и соавт., 2004].
Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительно-деструктивные изменения в народонте протекают агрессивно [Сурмаев Э.В, 2004]. Выраженность клинико-морфологических изменений в народонте коррелирует с тяжестью и длительностью заболевания пищеварительного тракта [Гольдштейн Е.В., 2000; Нейзберг Д.М., 2004].
Вместе с тем, отмечено, что не только патология желудочно-кишечного тракта способствует развитию обострений пародонтита, но и обострения иародонтита нередко предшествуют рецидиву заболеваний органов пищеварения. Так, но данным Ю.А. Кобзевой (2005), у 25% больных обострение пародонтита возникало за две недели до развития обострения заболевания органов пищеварения.
При переходе от периодического течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки к частым рецидивам частота заболеваний гингивитом и иародонтитом у этих больных возрастает почти на 50% [Логинова U.K., Воложин А.И., 1993]. Связано это с увеличением в крови кальций-регулирующих гормонов - паратиреоидпого и кальцитоиина. Предполагают, что пусковым механизмом является повышенная выработка при язвенной болезни гормонов желудочно-кишечного тракта (гастрина, холицистокинина и др.). Указанные гормоны, действуя прямо или опосредованно на С-клетки щитовидной железы, увеличивают продукцию кальцитоиина, приводя к нарушению равновесия между гормонами пню- и гиперкальциемического действия, и усилению резорбтивных процессов в народонте [Логинова Н.К., Воложин А.И., 1993].
Методы исследования Helicobacter pylori в желудке и ротовой полости
Верификацию Н.pylori в желудке и в зубном налете первых моляров проводили гистобактериоскопическим методом (окраска по Романовскому-Гимзс) в соответствии с рекомендациями, предложенными Л.И. Аруином (1998). Выделяли три степени обсеменения: I - (незначительная) - до 20 микробных тел в поле зрения; II - (умеренная) - от 20 до 50; III - (выраженная) - более 50 микробных тел в поле зрения.
Не смотря на то, что сочетание уреазного теста и морфологического метода в настоящее время признано классической схемы диагностики H.pylori-инфекции, использование уреазного теста для верификации H.pylori в ротовой полости имеет ограничения. В ротовой полости присутствуют резидентные уреаза-продуцирующие микроорганизмы, как Streptococcus spp., Haemophilus spp., and Actinomyces spp.и др., что определяет неинформативность уреазного теста [Dowsett S.A., Kovvolik M.J., 2003].
Гистобактериоскопию дополняли полимеразно-цепной реакцией (ПЦР) из зубного налета первых моляров и биоптатов антралыюго отдела желудка. Для индикации Helicobacter pylori используем ПЦР - тест - системы «АмплиСенс -Helicobacter pylori-520» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва). Праймеры данной тест-системы видоспецифичны - детектируют фрагмент гена 16Sp РНК.
На первом этапе лечения назначали индивидуальный гигиенический режим полости рта, предусматривающий двухкратную чистку зубов, с последующим контролем за степенью очищения зубов от зубного налета с помощью эритрозина красного, индивидуально подбирали зубную щетку и насту.
Профессиональную гигиену выполняли под местным обезболиванием. Удаление твердых зубных отложений осуществляли ультразвуковым аппаратом «Пьезоп-Мастер 400 (EMS+ - Electro medical systems, Switzerland)», полировку -при помощи щеток и паст. Проводили функциональное избирательное пршнлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление.
Назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Выполняли обработку народонтальных карманов антисептиками - 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата; применяли лечебные повязки Диплен-дента, изготовленные на основе поливиниловых соединений, которые обладают высокой антибактериальной активностью за счет импрегнации активными компонентами лекарственных препаратов (метронидазола гемисукцинатом, линкомицина гидрохлоридом, дексаметазона фосфатом, лидокаина гидрохлоридом в сочетании с хлоргексидина биглюконатом). Курс лечения составлял 6-8 аппликаций. При гноетечении пародонтальные карманы промывали 0,05% раствором хлоргексидина и в них вводились тетрациклиновые нити Actisite (Alza Pharmaceuticals, Palo Alto, California) на 10 дней [Newman M.G. et al., 1994; Jeffcoat M.K. et al., 1998].
Выбор антибактериального препарата тетрациклина гидрохлорида связан не только с его антибактериальными свойствами и высокой концентрацией в зубодесневой жидкости, но и с обнаруженными в последнее время способностями этого препарата ингибировать коллагеназы, блокировать костную резорбцию, а так же стимулировать фиксацию фибробластов на поверхности корневого дентина, что усиливает регенерацию тканей иародонта, поврежденных в ходе заболевания [Mombelli А., 2003]. После ликвидации воспалительных явлений, но показаниям проводили дальнейшее лечение. Хирургические методы включали кюретаж, пластику уздечек.
Терапия пациентов с ЯБДК базировалась на рекомендациях Маастрихтской конференции III, 2005 года и включала в себя ингибитор протонной помпы -омепразол, 20 мг 2 раза в день, и два антибактериальных препарата: кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки, и амоксициллин, 1г 2 раза в сутки, в течение 10 дней, затем омепразол 40 мг/сутки в течение 4-6 недель. Контроль эрадикации осуществляли через 8 недель после лечения. При неэффективности первого курса проводили повторную эрадикацию с применением квадротераиии (омепразол (ультоп) по 20 мг 2 раза в день, де-нол 500 мг 4 раза, тетрациклин по 500 мг 4 раза, метронидазол 500 мг 3 раза) с последующим контролем ее эффективности также через 8 недель.
Для получения озонированных растворов использовали универсальный процедурный озонотерапевтический комплект «Квазар».
В лечение пациентов с длительно не рубцующейся ЯБДК включали озонотеранню: внутривенное введение 400 мл озонированного 0,9% раствора хлорида натрия с концентрацией озона на выходе из аппарата 3000-5000 мкг/л, курс 5 процедур, 2 раза в неделю. Также в лечении воспалительных заболеваний пародонта назначали полоскания ротовой полости озонированным 0,9% раствором хлорида натрия с концентрацией озона 3000-5000 мкг/л по 250 мл, один раз в день в течение 10 дней.
Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистических пакетов программ «EXCEL» и «STATISTICA». В настоящей работе рассматривались следующие клинические, инструментальные, иммунологические и морфологические параметрЕл: XI - возраст Х2 - пол ХЗ - упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону Х4 - степень кровоточивости Х5- индекс РМА Х6- пародонтальный индекс Х7- боль в деснах Х8 - кровоточивость десен Х9- отечность десен XI0- подвижность зубов XI1 - размеры дуоденальной язвы XI2 - длительность анамнеза язвенной болезни Х13 - частота рецидивирования ІІБДК Х14 - курение XI5 — длительность анамнеза заболевания пародонта XI6 - длительность рубцевания дуоденальной язвы XI7- активность гастрита XI8— степень обсеменения Н.pylori антрального отдела желудка XI9- наличие H.pylori в зубном налете Х20 - содержание лимфоцитов в крови (%) Х21 - количество лимфоцитов в крови (кл/мкл) Х22 - содержание в крови Т-лимфоцитов (CD3) (%) Х23 - содержаЕіие в крови Т-лимфоцитов (CD3) (кл/мкл) Х24 - содержание в крови Т-хелперов (CD4) (%) Х25 - содержание в крови Т-хелперов (CD4) (кл/мкл) Х26 - содержание в крови Т-супрессоров (CDS) (%) Х27 - содержание в крови Т-супрсссоров (С08) (кл/мкл) Х28 - индекс CD4/CDg Х29 - содержание в крови ЕК (CD,6) (%) ХЗО - содержание в крови ЕК (CD]6) (кл/мкл) Х31 - содержание ИЛ-1[І в ротовой жидкости (пг/мл) Х32 - содержание ИЛ-4 в ротовой жидкости (пг/мл) ХЗЗ - содержание ИФН-у в ротовой жидкости (пг/мл) Х34 — противоорганные антитела к желудку X35 - противоорганные антитела к двенадцатиперстной кишке
Клинико-инструментальная и морфофункциональная характеристика практически здоровых лиц и пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта па фоне хронического гастрита
Показатели исходного иммунного гомеостаза и аутоиммунитета у больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК с различным течением по сравнению с аналогичными данными пациентов с гингивитом и пародонтитом на фоне хронического гастрита и здоровыми лицами приведены в табл. 13-18.
Исследование количественных показателей клеточного иммунитета у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом позволило обнаружить сходные изменения. У пациентов обеих подгрупп отмечены лимфонения, снижение абсолютных и относительных показателей CD3+-, CD -лимфоцитов, рост показателей С08+-лимфоцитов и относительного числа СОі6+-лимфоцитов. Указанные изменения при хроническом пародонгитс были более значимыми (табл.13, рис 8). Очевидно, уменьшение общей популяции Т-клеток связано с лимфоцитарной инфильтрацией очага поражения.
Особенно наглядно заметен дисбаланс клеточного звена иммунитета по снижению иммунорегуляторного индекса CD4/CD8. Пациенты с хроническим пародонтитом имели наиболее низкие значения индекса CD4/CDS, что указывает на более глубокие изменения реактивности у этих больных.
В табл. 14 представлены результаты исследования клеточного звена иммунитета у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и ЯБДК в зависимости от сроков рубцевания дуоденальной язвы. Разнохарактерность полученных результатов клинических исследований позволила предположить неодинаковое изначальное состояние иммунитета в группах пациентов с различным течением ЯБДК. Это продиктовало необходимость раздельного анализа их исходного иммунного гомеостаза для возможного обоснования различного характера течения ЯБДК и разработки адекватных лечебно-профилактических мероприятий как хронической дуоденальной язвы, так и заболевания пародонта.
Примечание: - показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р 0,05); - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и пациентов с хроническим гингивитом (р 0,05).
Примечание: - показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (рі 0,05); - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и пациентов с ВЗП на фоне хронического гастрита (р2 0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе больных ВЗП на фоне ЯБДК, обычное течение (рз 0,05). Рис.8. Показатели клеточного иммунитета у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным народонтитом на фоне хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Из данных, представленных в табл.14, видно, что при ВЗП на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК нами установлены наиболее глубокие изменения показателей клеточного иммунитета пациентов. Так, у пациентов с ВЗП и длительно не рубцующейся ЯБДК отмечено более значительное снижение абсолютных и относительных показателей CD3 -лимфоцитов, чем у больных с обычным течением хронической дуоденальной язвы. На фоне лимфопении при ВЗП и ЯБДК отмечен и дисбаланс субпопуляций Т-клеток, с уменьшением абсолютных и относительных показателей CD4+- и возрастанием относительного количества С08+-лимфоцитов, которые свидетельствовали об имеющей место иммуносупрессии. На это указывало и достоверное снижение индекса CD4/CDX до 1,59 при обычном течении ЯБДК и до 1,43 при длительно не рубцующейся язве, что служит одним из критериев развития вторичного иммуиодефицитиого состояния.
В полном соответствии с выявленными различиями исходного состояния реактивности пациентов с ВЗП на фоне ЯБДК находились результаты определения у них С016+-лимфоцитов. У пациентов с обычным течением дуоденальной язвы исходные показатели СО6+-лимфоцитов превышали (р 0,05) аналогичный показатель больных с длительно не рубцующейся язвой, у которых их содержание ыло низким и не отличалось от данных в контрольной группе. Отмеченный факт также свидетельствует об анергии и дисбалансе в системе агрессии -защитау пациентов с ВЗП на фоне длительно не рубцующейся .ЯБДК.
На нашем материале не выявлено статистически значимой зависимости изменений клеточного звена иммунитета от длительности анамнеза воспалительных заболеваний пародонта или ЯБДК. Вместе с тем, отмечена обратная корреляция между показателями иммунорегуляторного индекса и частотой рецидивирования ЯБДК (г= -0,627). Нарушения в иммунной системе у пациентов с ВЗП на фоне ЯБДК отягощают течение и прогноз патологического процесса: с одной стороны, на фоне существующего иммунного дисбаланса наблюдается частое рецидивированис заболевания, в свою очередь, прогрессирование заболевания истощает адаптационные системы организма и приводит к развитию вторичной иммунологической недостаточности. Мы оценивали состояние местного иммунитета ротовой полости по содержанию в ротовой жидкости факторов межклеточного взаимодействия интерлейкинов (ИЛ-1р\ ИЛ-4) и интерферона-у (табл.15).
Иммунологические критерии воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Следовательно, содержание цитокинов в ротовой жидкости можно рассматривать не только как маркер тяжести воспалительных заболеваний иародоита, но и как индикатор соответствующего ответа на лечение.
Полученные результаты позволяют отнести продолжительно, но умеренно повышенный уровень про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости к факторам риска торпидного течения воспалительных заболеваний народонта у пациентов с ЯБДК и рекомендовать исследование данных цитокинов в ротовой жидкости в оценке течения гингивита и пародонтита.
В соответствии программе исследований, на заключительном этане были проанализированы данные продукции противоорганных антител после лечения в сравниваемых категориях больных (табл. 24).
У больных воспалительными заболеваниями народонта в группе ЯБДК, адекватно реагирующих на проведенную терапию, отмечено достоверное снижение уровня антител к органам желудочно-кишечного тракта, являющихся мишенью поражения при данных нозологиях. Это сопровождалось улучшением клинического состояния и эрадикацией возбудителя H.pylori.
Тем не менее, в процессе лечения даже при достижении клинико-инструменталыгой ремиссии заболевания народонта и ЯБДК, не было достигнуто контрольных значений, что, по-видимому, можно объяснить недостаточным сроком наблюдения, в течение которого не успевает реализоваться вся программа коррекции иммунного гомеостаза.
В группе больных воспалительными заболеваниями народонта и ЯБДК, рефрактерных к проведенной терапии, и после ее окончания титры исследованных противоорганных антител достоверно превышали аналогичные показатели в группе больных гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК с положительным исходом лечения. Это свидетельство глубоких нарушений в желудочно-кишечном тракте (пародонт, желудок, двенадцатиперстная кишка). Все описанное - свидетельство невозможности адекватного иммунного реагирования на проводимую терапию и, как следствие, персистирование активного воспалительного процесса в пародонте и гастродуоденалыюй области. Динамика показателей спектра и уровня титра протипоорганных антител в сыворотке крови пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с различными вариантами течения после лечения
Примечание: в числителе представлены показатели до лечения, в знаменателе - через 8 недель после лечения; - показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц; - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения.
Высокий уровень антител к двенадцатиперстной кишке в определенной степени влияет на процессы репарации иеитического дефекта, о чем свидетельствует выявленная прямая зависимость между уровнем антител к двенадцатиперстной кишке и длительностью рубцевания язвенного дефекта (r=0,55 и 0,69 соответственно в группах больных ЯБДК с обычным течением и длительно не рубцующейся).
Изучение состояния исходного гомеостаза у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и ЯБДК позволило обнаружить среди них две альтернативные группы пациентов по показателями иммунного статуса и цитокинового профиля, у которых в последующем был разный исход терапии -положительный с достижением ремиссии и негативный - с сохранением воспалительно-деструктивных изменений в народонте на фоне длительно не рубцующегося язвенного дефекта. Следует подчеркнуть, что эволюционно воспаление формировалось в первую очередь как неспецифическая защитная реакция уничтожения патогенных микроорганизмов после их проникновения по внутреннюю среду организма. При этом клеточную пролиферацию в ответ на острое воспаление в его очаге регулируют Т-лимфоциты с высокой степенью активности [Кетлинский С.А., 1992]. Цитокины (ИЛ-ф, ИФН-у), поступившие из очага воспаления, активируют воспалительную реакцию, которая на первом этапе носит адаптивный характер и направлена на уничтожение погибших клеток и замещение дефектов ткани [Ройт А. с соавт., 2000]. Высвобождение клетками лимфоцитарно-макрофагального функционального комплекса цитокинов со свойствами прокоагулянтов ведет к образованию зоны тромбоза микрососудов в зоне очага воспаления, что формирует матрицу «фибринового вала», на которой через активную клеточную пролиферацию происходит замещение дефекта тканей. При нарушении в этой системе происходит вторичная альтерация, которая при таком лишенном биологического смысла воспалении, разрушает структурно-функциональные элементы органов, усугубляя патологический процесс [Хаитов P.M. и соавт., 2000], что вполне вписывается в канву обоснования неэффективности лечения пациентов с длительно не рубцующейся ЯБДК.
Таким образом, степень тяжести и характер течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне ЯБДК предопределяются некоторыми исходными клиническими и иммунологическими параметрами.
Ремиссия воспалительных заболеваний пародонта достигается на фоне лечения при заживлении язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки и эрадикации H.pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости. Дополнительным прогностическим критерием позитивного ответа на терапию может служить высокая концентрация про- и противовоспалительных цитокипов в ротовой жидкости до начала лечения.
Торпидное течение и резистентность к лечению воспалительных заболеваний пародонта ассоциированы с длительно не рубцующейся ЯБДК, неэффективностью эрадикационной терапии, иммуносупрсссией, высоким уровнем противоорганных антител в процессе лечения и умеренно, но продолжительно повышенным уровнем про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости.
Придерживаясь системного подхода к анализу гомеостаза при воспалительных заболеваний пародонта, мы считаем, что методы, применяемые для исследования иммунитета должны иметь потенцированную лабораторную диагностику, усиленную анализом концентрации противоорганных антител и показателей циткинового статуса ротовой полости, позволяющих выявлять глубинные нарушения и оптимизировать подходы к терапии.
Учитывая полученные нами данные об угнетении иммунного ответа у пациентов с рефрактерным течением воспалительных заболеваний народонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК, мы предприняли попытку инициировать ремиссию с помощью немедикаментозных методов. С этой целю у пациентов, не ответивших на стандартное лечение, через 8 недель после начала терапии мы применяли, наряду с эрадикационной терапии второй линии, озонотерапию. Озонотерапия включала внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 3000-5000 мкг/л, курс 5 процедур, 2 раза в неделю и полоскания ротовой полости озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 3000-5000 мкг/л по 250 мл, один раз в день в течение 10 дней.
![Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4262/202005.png "Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения [Электронный ресурс] Седых Екатерина Юрьевна")
