Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным специалистов (Орехова Л.Ю. с соавт., 2000; Боровский Е.В., 2001; Грудянов А.И., 2007), распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) у населения РФ колеблется от 88 до 98% и, в связи с недостаточной эффективностью существующих схем лечения данной патологии, этот показатель не имеет тенденции к снижению, что позволяет считать заболеваемость гингивитом и пародонтитом важнейшей медико-социальной проблемой страны.
Одно из ведущих мест в комплексном лечении ВЗП по-прежнему занимает фармакотерапия антибактериальными препаратами. Однако пародонтологи все чаще отмечают случаи развития резистентных к антибиотикотерапии форм заболеваний пародонта, рост числа пациентов с лекарственной непереносимостью, а также развитие таких побочных эффектов и осложнений, как аллергические и дисбиотические изменения в полости рта (Максимовская Л.Н., 2001; Желудева И.В., 2003; Иванова Л.А, Рединова Т.Л., 2010).
Фаготерапия (ФТ) как одно из перспективных направлений биотерапии с высокой эффективностью используется при лечении многих заболеваний инфекционно-воспалительной природы (Булгакова А.И., 1999; Трушков А.Г., 2003; Захарова Ю.А., 2004). Бактериофаги – вирусы бактерий размером около 20 нм в отличие от антибиотиков обладают высокой специфичностью действия в отношении представителей патогенной флоры, не нарушают естественный микробиоценоз различных биотопов организма, не имеют противопоказаний, их применение сопровождается минимальным риском развития побочных эффектов (Sulakvelidse A., 2001; Kutter E. et al., 2009; Gileva et al., 2010). Учитывая, что любое промышленное производство фагопрепаратов (ФП) основано на использовании в качестве продуцентов бактериофагов регионально адаптированных штаммов патогенных микроорганизмов, применение ФП в лечебных целях в полной мере соответствует принципам персонализированной медицины. Соответственно этому использование адаптированных ФП для лечения ВЗП у жителей конкретного региона придает этому виду биотерапии максимально индивидуализированный характер. Вместе с тем, широкое использование ФТ в стоматологической практике ограничено отсутствием рациональных методик и лекарственных форм для её топического применения в различных клинических ситуациях, а также проблемами обеспечения стоматологических учреждений РФ регионально адаптированными ФП. Кроме того, с позиций современной клинической фармакологии, проблема лекарственных взаимодействий фаговых и других лекарственных препаратов при их совместном применении «per os» актуальна и требует последовательного решения. Подобные исследования могут представлять теоретический и практический интерес для клинической пародонтологии, определяющий значимость комплексного подхода к лечению ВЗП на основе комбинирования различных схем фармако- и физиотерапии, рационального подбора средств и методов гигиены полости рта, технологий протезирования и др.
Цель исследования – повысить качество комплексного лечения больных с различными формами воспалительных заболеваний пародонта на основе использования рациональных методик топической фаготерапии.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
На основе клинико-микробиологических исследований обосновать целесообразность применения фагопрепарата «Секстафаг» в лечении различных форм воспалительных заболеваний пародонта.
-
Разработать рациональные методики и конкретизировать показания к использованию топической фаготерапии для лечения больных гингивитом и пародонтитом; разработать практические рекомендации по использованию топической фаготерапии в пародонтологической практике.
-
Изучить in vitro антимикробную активность лекарственного препарата «Секстафаг» при совместном применении с различными лечебно-профилактическими зубными пастами; с учетом потенциальных эффектов лекарственных взаимодействий обосновать выбор оптимальных программ гигиены полости рта для больных с воспалительными заболеваниями пародонта, в комплексе лечения которых используется топическая фаготерапия.
-
Представить клинико-микробиологическую оценку эффективности и безопасности применения фагопрепарата «Секстафаг» в комплексном лечении больных с различными формами воспалительных заболеваний пародонта.
-
Пополнить коллекцию региональных штаммов возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний (продуцентов бактериофагов) представителями наиболее распространенной пародонтопатогенной флоры; создать предпосылки для производства в ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед» новых фаговых препаратов для лечения и профилактики различных стоматологических заболеваний на принципах персонализированной медицины.
Научная новизна. Впервые на основе клинических и микробиологических исследований установлено, что использование специфического антимикробного ФП «Секстафаг» позволяет повысить эффективность и снизить риск развития побочных эффектов и осложнений традиционной антибактериальной терапии ВЗП, основываясь на принципах персонализированной медицины.
Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору методик топической фаготерапии (монофаготерапии и в комбинации с антимикробными препаратами) и их инструментально-технологическому обеспечению (с помощью зубо-десневых кап, зубной нити, ирригатора) в зависимости от клинико-топографических особенностей воспалительного процесса в пародонте; разработаны оригинальные методики топической фаготерапии (ТФ) гингивита и пародонтита, повышающие качество оказания пародонтологической помощи жителям Пермского края.
Впервые в условиях эксперимента изучены эффекты лекарственных взаимодействий ФП «Секстафаг» с различными антибактериальными и противовоспалительными лечебно-гигиеническими средствами, используемыми в стоматологии; применительно к больным с ВЗП, основу лечения которых составляет ТФ, разработаны рациональные индивидуализированные лечебные комплексы и гигиенические программы.
По результатам комплексных исследований впервые сформулированы теоретические предпосылки и получен исходный биоматериал для промышленного производства в ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО Биомед» новых ФП, перспективных к применению в широкой стоматологической практике.
Практическая значимость исследования. Разработаны практические рекомендации для врачей стоматологов «Бактериофаготерапия в стоматологии» (Пермь, 2010), регламентирующие показания и противопоказания, режимы и особенности использования ТФ в комплексном лечении различных форм заболеваний пародонта. Рекомендовано дополнить инструктивные материалы по лекарственному препарату «Секстафаг» (разд. «Способ применения») конкретизированными показаниями к ФТ гингивита и пародонтита.
Предложена и внедрена в практику оригинальная методика монофаготерапии гингивита, основанная на топической доставке к тканям пародонта ФП «Секстафаг» в особых зубо-десневых капах (рацпредложения № 2461 от 16.01.09, № 2531 от 17.02.11), повышающая эффективность лечения и профилактики прогрессирования заболевания. Для лечения хронического пародонтита разработана новая методика комбинированной ФТ (инсталляция ФП в пародонтальные карманы при помощи зубного флосса или ирригатора с последующим введением пленки «Диплен-Дента М» с метронидазолом по рацпредложениям №№ 2460, 2462 от 16.01.09, № 2530 от 17.02.11), обеспечивающая высокую эффективность лечения при минимальном числе побочных эффектов и осложнений. Использование разработанных методик ТФ обеспечивает положительную динамику основных пародонтологических и гигиенических индексов на фоне нормализации локального микробиоценоза, повышает качество комплексного лечения больных с ВЗП.
Назначение фаговых препаратов для лечения ВЗП не ограничено противопоказаниями, особенно предпочтительно у лиц с системной патологией, отягощенным аллергоанамнезом, на фоне полихимиотерапии и снижения иммунитета. Наибольший клинический эффект ФТ отмечен на ранних стадиях ВЗП, а также при обострении хронического пародонтита с гноетечением из пародонтальных карманов и абсцедированием. Высокая клиническая эффективность, отсутствие побочных эффектов и осложнений при использовании ФП позволяют повысить качество оказания пародонтологической помощи больным с ВЗП, а использование в качестве продуцентов бактериофагов регионально адаптированных штаммов пародонтопатогенов придает этому виду биотерапии максимально персонализированный характер, что в совокупности обеспечивает конкурентные преимущества ФТ перед другими методами медикаментозного лечения ВЗП.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Лекарственный препарат «Секстафаг» в условиях in vitro проявляет выраженные антимикробные свойства в отношении представителей грамположительной резидентной и грамотрицательной факультативной микрофлоры пародонтального комплекса и может быть обоснованно использован в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта с учетом специфики его взаимодействия с местными антибактериальными препаратами и средствами гигиены полости рта.
-
Клиническое применение оригинальных методик топической фаготерапии секстафагом повышает качество комплексного лечения больных гингивитом и пародонтитом, сопровождается нормализацией пародонтологического и гигиенического статуса на фоне положительной динамики показателей локального микробиоценоза и субъективных заключений пациентов.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Клиническая часть работы (комплексное пародонтологическое обследование и лечение больных, статистическая обработка результатов) проведена автором лично на базе кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, поликлинического отделения стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава и в ООО «Линия улыбки». Совместно со специалистами микробиологического профиля проведено планирование экспериментальной части, статистическая обработка и анализ результатов микробиологических исследований; автором лично проводился забор и транспортировка биоматериала в микробиологические лаборатории.
Внедрение результатов исследования в практику. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор – д.м.н., профессор И.П. Корюкина) на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой – д.м.н., профессор О.С. Гилева). Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения стоматклиники ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (гл. врач – О.В. Поздеева) и ООО «Линия улыбки» (гл. врач – к.м.н. С.В. Коротин), включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: научной сессии ПГМА (Пермь, 2008) и конференции молодых ученых ПГМА «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Пермь, 2009); XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2009); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала: профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009); VI Всемирном симпозиуме «Здоровье и заболевания полости рта при СПИДе» (Пекин, Китай, 2009); научно-практической конференции «Рациональная антибактериальная терапия» (Пермь, 2009); VIII Международной конференции по биотерапии (Лос-Анджелес, США, 2010). На I-ом Пермском молодежном инновационном конвенте (секция «Медицина и здоровье») работа удостоена гранта для реализации социально значимого проекта «Фаготерапия и фагопрофилактика заболеваний пародонта» (Пермь, 2009).
Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, Ученого совета стоматологического факультета (выписка из протокола № 3 от 15.11.07), Совета по аспирантуре ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. Апробация работы проведена на расширенном заседании научно-координационного Совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (протокол № 70 от 20.04.11). По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. 3 – в изданиях, рекомендуемых ВАК; изданы методические рекомендации для врачей стоматологов «Бактериофаготерапия в стоматологии» (Пермь, 2010); получено 5 удостоверений на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 167 машинописных страниц и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 209 наименований работ, в т.ч. 133 отечественных и 76 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками.
