Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы ...8
1.1. Роль микроциркуляторных нарушений в патогенезе заболеваний пародонта 8
1.2. Методы коррекции микроциркуляторных нарушений в комплексном лечении заболеваний пародонта 11
1.3. Современное представление о фотодинамической терапии 14
Глава 2. Материал и методы исследования .27
2.1. Материал исследования ...27
2.1.1. Метод фотодинамической терапии (ФДТ) ...28
2.2. Методы исследования... 36
2.2.1. Клинические методы исследования 36
2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия ..39
2.2.3. Полярография 47
2.2.4. Метод локальной флюоресцентной спектроскопии 50
2.2.5. Методы статистической обработки данных 55
Глава 3. Применение фотодинамической терапии (ФДТ) в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта ... 56
3.1. Результаты локальной флюоресцентной диагностики при проведении фотодинамической терапии 56
3.2. Динамика клинического состояния пародонта при лечении воспалительных заболеваний пародонта 65
3.3. Состояние микроциркуляции в тканях десны при использовании ФДТ в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.75
3.3.1. Динамика показателей микроциркуляции в тканях десны при лечении катарального гингивита по данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ 75
3.3.2. Динамика показателей микроциркуляции в тканях десны при лечении пародонтита по данным амплитудно-частотного анализа ЛДФ 85
3.3.2.1. Результаты лечения больных с пародонтитом легкой степени тяжести 85
3.3.2.2. Результаты лечения больных с пародонтитом средней степени тяжести 96
Глава 4. Динамика состояния кислородного обмена в тканях пародонта при лечении воспалительных заболеваний пародонта с использованием ФДТ 106
4.1. Результаты лечения больных с катаральным гингивитом 106
4.2. Результаты лечения больных с пародонтитом легкой степени тяжести 111
4.3. Результаты лечения больных с пародонтитом средней степени тяжести 115
4.4. Эффективность применения ФДТ в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта 119
Заключение 121
Выводы 121
Практические рекомендации 134
Список литературы 137
- Методы коррекции микроциркуляторных нарушений в комплексном лечении заболеваний пародонта
- Метод локальной флюоресцентной спектроскопии
- Динамика клинического состояния пародонта при лечении воспалительных заболеваний пародонта
- Эффективность применения ФДТ в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на определенные успехи в решении проблемы лечения заболеваний пародонта, поиск новых методов в лечении остается актуальным в связи с широким их распространением (1, 12, 17,21,99, 100).
В последнее время широкое распространение в медицине получила фотодинамическая терапия. Фотодинамическая терапия - это часть фототерапии, при которой для достижения лечебного эффекта требуется свет определенной длины, необходимый лекарственный препарат и кислород (29, 54, 61, 72).
Препараты, используемые в ФДТ, - фотосенсибилизаторы, активируются излучением низкоинтенсивного лазера, длина волны которого соответсвует пику поглощения фотосенсибилизатора. Сущность ФДТ состоит в избирательном фотоповреждении патологических клеток, что обеспечивается разностью концентрации фотосенсибилизатора в патологической и здоровой ткани, а также локальности подведения света.
Доказана высокая антимикробная эффективность фотодинамической терапии, повышение неспецифической резистентности организма (19, 155, 156, 157, 161, 167).
Известен клинический эффект ФДТ в лечении вазотрофических нарушений, в ускорении сроков регенерации тканей, иммуномоделирующее воздействие и др. (40).
В настоящее время широко используется в фотодинамической терапии препарат нового поколения фотодитазин (67, 143, 159), а также разработан 1% гель фотодитазина. Однако сведения об использовании фотодинамической терапии в лечении заболеваний пародонта отсутствуют.
Цель исследования:
Изучить возможность применения фотодинамической терапии с использованием 1% геля фотодитазина для лечения воспалительных заболеваний пародонта.
Задачи исследования:
На основании флюоресцентной диагностики изучить фармакокинетику 1% геля фотодитазина в тканях десны с целью оптимизации режима фотодинамического воздействия.
Изучить эффективность воздействия 1% геля фотодитазина на клинические показатели в пародонте при проведении фотодинамической терапии воспалительных заболеваний пародонта (катарального гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести).
Изучить динамику микроциркуляторных изменений в тканях десны на воздействие фотодинамической терапии при лечении воспалительных заболеваний пародонта.
Изучить влияние 1% геля фотодитазина на кислородный обмен в тканях десны при лечении воспалительных заболеваний пародонта.
Разработать практические рекомендации по использованию фотодинамической терапии.
Научная новизна
Впервые на основе флюоресцентной диагностики исследована фармакокинетика 1% геля фотодитазина в тканях десны, обоснована плотность лазерного излучения при проведении фотодинамической терапии (ФДТ).
Впервые в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта использован метод ФДТ с применением 1% геля фотодитазина. Выявлен его выраженный противовоспалительный эффект на основе клинических показателей.
Впервые исследовано действие 1% геля фотодитазина на гемомикроциркуляцию в тканях пародонта. Установлено его активирующее влияние на микроциркуляцию при лечении катарального гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести.
Впервые показано, что ФДТ повышает уровень капиллярного кровотока на 20-46%, активизирует его интенсивность на 18-64%, что свидетельствует о нормализации трофики тканей пародонта.
Впервые показано, что ФДТ усиливает механизмы регуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции за счет усиления миогенной активности микрососудов, что ведет к нормализации тканевого кровотока и снижению венозного застоя в тканях десны.
Впервые изучено влияние 1% геля фотодитазина на кислородный метаболизм в тканях десны при воспалении в пародонте. Показана его эффективность в коррекции кислородного обмена в тканях пародонта.
Впервые установлено, что ФДТ в лечении воспалительных заболеваний пародонта повышает уровень оксигенации тканей десны на 21-47%, сокращает время, скорость доставки и утилизации кислорода, что свидетельствует о нормализации кислородного метаболизма в тканях пародонта.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили разработать метод лечения воспалительных заболеваний пародонта с применением фотодинамической терапии (ФДТ) на основе использования 1% геля фотодитазина.
Доказана эффективность воздействия 1% геля фотодитазина при ФДТ на состояние гемоциркуляции и кислородного обмена в тканях пародонта, что позволяет повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта.
Разработаны практические рекомендации по использованию ФДТ в лечении катарального гингивита и пародонтита легкой и средней степени тяжести на основе оптимизации режима фотодинамического воздействия.
Основные положения, выносимые на защиту
1. По данным флюоресцентной диагностики установлена доза и мощность лазерного воздействия, что обеспечило эфективное проведение ФДТ в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.
2. Использование ФДТ с 1% гелем фотодитазина в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта активизирует микроциркуляцию в пародонте за счет усиления миогенной активности микрососудов, что ведет к нормализации тканевого кровотока и снижению венозного застоя в микроциркуляторном русле.
3. Применение 1% геля фотодитазина при фотодинамической терапии воспаления в пародонте эффективно нормализует кислородный метаболизм в тканях десны за счет повышения оксигенации и процессов доставки и утилизации кислорода в тканях пародонта.
Диссертационная работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в соответствии с планом научных работ по проблеме 19.02 - «терапевтическая стоматология», в отделении функциональной диагностики.
Методы коррекции микроциркуляторных нарушений в комплексном лечении заболеваний пародонта
С целью восстановления функционального состояния микроциркуляции в тканях пародонта при его воспалении патогенетически обоснованным является применение препаратов, обладающих способностью повышать тонус емкостных микрососудов, уменьшать агрегационную активность эритроцитов и сосудистую проницаемость и усиливать венозный отток. Для уменьшения микроциркуляторных расстройств из средств местного воздействия широко применяется гепариновая мазь, гепарин является антикоагулянтом прямого действия, а также угнетает активность гиалуронидазы, подавляет экссудативную фазу воспаления (59, 62). Анализ литературных данных свидетельствует об эффективности применения троксевазина с целью коррекции венозных нарушений мпкроцнркуляторного русла в пародонте (42). Троксевазин оказывает эффективное воздействие на посткапиллярно-венулярный отдел микроциркуляции, а также на восстановление уровня капиллярного кровотока в тканях десны за счет усиления перфузии тканей кровью и нормализации реологии крови в микрососудах. Эффективными средствами воздействия на микроциркуляторное русло при заболеваниях пародонта следует рассмотривать применение витаминных препаратов. Наиболее полно изучено влияние дефицита витаминов С, Bl, А, Е на ткани пародонта. Витамин С в сочетании с витамином Р (рутин) показан при заболеваниях пародонта, сопровождающихся кровоточивостью десен, т.к. они являются антиоксидантами прямого действия (99). Экспериментально и клинически установлено, что геморрагические проявления уменьшаются благодаря снижению проницаемости капилляров. В основе резистентности сосудов лежит обеспеченность организма витамином С, влияющим на образование коллагена и обусловливающим плотность сосудистой стенки (177). Назначают его вместе с витамином Р, который нормализует проницаемость капилляров, стимулирует окислительно восстановительные процессы в организме и способствует накоплению аскорбиновой кислоты в тканях. Для лечения заболеваний пародонта применяют также различные методы, основанные на использовании природных средств.
Одним из них является хорошо известная в общей медицине -трудотерапия. Метод основан на комплексном воздействии биологически активных веществ, выделяемых пиявкой, на факторы воспаления, иммунитета, микроциркуляцию (70, 71). Хорошо изученным веществом является пищеварительный фермент пиявки - гирудин, обладающий ярко выраженным противосвертывающим действием (9, 135, 171). Перспективным направлением в стоматологии стало использование фитопрепаратов. Применение лекарственных средств, содержащих биологически активные вещества, полученные из морской капусты, коры осины, хвои повышает стойкость капилляров десны на 35 40 % (16). Эти препараты используются и для профилактики заболеваний пародонта, входя в состав зубных паст и зубных эликсиров. Разработана методика применения пелоидотерапии (использование торфяных грязей) в сочетании с минеральной водой Светлогорского источника, под влиянием которой наступает быстрое купирование воспалительного процесса с нормализацией микроциркуляции в зоне действия (11). Физиотерапия является неотъемлемой составляющей комплексного лечения заболеваний пародонта. Выраженный положительный клинический эффект от использования различных физических методов и лечебных методик доказан в большом количестве исследований. Применение лазеротерапии в лечении микроциркуляторных расстройств обусловлено улучшением местного кровообращения за счет уменьшения спазма сосудов и их проницаемости, развития новых микрососудов, нормализации кровотока в венулярном отделе микроциркуляторного русла (34, 55).
Низкоинтенсивная лазеротерапия активизирует микроциркуляцию в тканях пародонта, преимущественно в артериолярно-капиллярном звене микроциркуляторного русла, что способствует повышению уровня трофических процессов в тканях десны и восстановлению барьерных свойств стенки микрососудов (145). Герасименко М.Ю. и соавт. (1998), используя лазерную терапию в красном и инфракрасном диапазоне с последовательным применением переменного магнитного поля, дарсонвализации, ультрасонотерапии и гидромассажа, показали их положительное влияние на микроциркуляцию в пародонте (8). Рахова В.Н. (2001) успешно применила электрофорез Эсобела (экстракт лечебных грязей). Выраженный клинический результат хорошо коррелировал с изменившимися гемодинамическими показателями в пародонте (66). Калинин В.В. и соавт. (1998) предложили сочетать ультразвук с препаратом «криогель», состоящим из диоксидина, витамина Е и полифепана. Терапевтический эффект проявлялся в быстром купировании воспаления и в нормализации микроциркуляции пародонта (23).
Метод локальной флюоресцентной спектроскопии
Метод флюоресцентной диагностики (ФД) активно развивается в последние десятиления, как в нашей стране, так и за рубежом, благодаря активному внедрению в клиническую практику различных классов фотосенсибилизаторов, совершенствованию волоконной оптики и оптоэлектронной техники.
Применяемые в клинической практике фотосенсибилизаторы обладают повышенной тропностыо (сродством) для всех тканей, имеющих высокое содержание ретикулоэндотелиальных компонентов.
Большинство изученных в настоящее время фотосенсибилизаторов при системном (внутривенном) введении распределяются в нормальных тканях также, как и в патологических. Избирательность их накопления в ткани достигается за счет длительного удерживания в патологической ткани и более быстрого выведения из окружающей здоровой ткани.
Избирательность накопления и удерживания фотосенсибилизатора в тканях, а также возможность его обнаружения по спектрам характерной флюоресценции из освещаемой лазерным излучением области составляет основу флюоресцентной диагностики. В основе флюоресцентной диагностики лежат два явления: а) избирательность накопления фотосенсибилизаторов в тканях и возможность их обнаружения по характерной флюоресценции из освещаемой лазерным излучением области; б) различия в интенсивности и спектральном составе собственной (ауто-) флюоресценции здоровых и патологических тканей при возбуждении лазерным излучением в видимом и УФ диапазонах спектра.
Флюоресцентная диагностика позволяет при сканировании пятна возбуждающего лазерного излучения по поверхности ткани прослеживать фармакокинетику выведения фотосенсибилизатора из тканей с целью оптимизации режима фотодинамического воздействия, а также для контроля за состоянием тканей в процессе ФДТ. Использование флюоресцентной диагностики помогает проводить ФДТ с минимальным повреждением окружающих нормальных тканей.
Препарат Фотодитазин относится к препаратам нового поколения. Он создан на основе производных хлорофилла «А» и обладает сильным поглощением как в полосе Соре (400 нм), так и в красной области спектра с максимумом на 662 нм. Максимум флюоресценции фотосенсибилизатора Фотодитазин находится в области 660-680 нм.
Для проведения локальной спектроскопии используется разработанная ООО «Кластер» (ИОФ РАН, Москва) компьютеризованная спектрально-флюоресцентная диагностическая установка «Спектр -"Кластер"» (per. №29/05020401/3958-02) (см рис.4). Данная установка включает в себя: волоконно-оптическое устройство доставки лазерного излучения и сбора флюоресцентного излучения; спектрометр; компьютер IBM PC AT; специализированное программное обеспечение и лазерный источник излучения для возбуждения флюоресценции.
Для доставки возбуждающего лазерного излучения к ткани и регистрируемого излучения флюоресценции к фотоприемнику применяется совместимый со стандартными эндоскопами Y-образный кольцевой волоконно-оптический диагностический катетер. Один из концов катетера представляет собой одиночное волокно, идущее от лазера к ткани. Другой конец катетера - пучок приходящих от ткани к спектрографу волокон. На третьем конце катетера, располагаемом непосредственно у поверхности ткани, собираются все волокна, причем волокна доставки излучения флюоресценции размещены вокруг центрального волокна, по которому поступает возбуждающее лазерное излучение.
Излучение флюоресценции, собираемое многожильным оптическим кабелем, направляется в спектрограф и разлагается в спектр, характерный для данного препарата. Спектр флюоресценции регистрируется многоканальным фотоприемником, отображается на экране дисплея и может быть сохранен в памяти ЭВМ.
Для целей ФД рекомендуется использовать источники лазерного излучения с длинами волн генерации, соответсвующими максимумам полос поглощения молекулы фотосенсибилизатора.
Чтобы не вызывать необратимых фотодинамических повреждений слизистой оболочки и кожных покровов при диагностическом исследовании, плотность энергии локального лазерного облучения на поверхности ткани в процессе одного исследования должна быть менее 1 Дж/см . Поэтому средняя мощность лазерного излучения, возбуждающего флюоресценцию, не должна превышать 10 мВт. Кроме того, при высокой плотности мощности лазерного излучения возникает обесцвечивание фотосенсибилизатора.
Флюоресцентно-диагностическое обследование больных проводили по следующей схеме: - аутофлюоресцентная диагностика проводилась до введения фотосенсибилизатора; - флюоресцентная диагностика после аппликации фотосенсибилизатора проводилась в различные сроки после его нанесения (до 10 мин), а также в процессе поведения фотодинамической терапии при дозе облучения 60 Дж/см2, 70 Дж/см2, 80 Дж/см2, 100 Дж/см2; - излучение возбуждающего лазера через волоконно-оптический кабель подводилось к поверхности ткани и, облучая ее, вызывало аутофлюоресценцию ткани либо, при возбуждении в красной области спектра, экзогенную флюоресценцию предварительно нанесенного препарата фотосенсибилизатора. Проводилось медленное сканирование поверхности, внимательно анализировалось отображаемая в реальном времени на мониторе компьютера диагностическая информация.
Динамика клинического состояния пародонта при лечении воспалительных заболеваний пародонта
Клиническое состояние тканей пародоита оценивали на.основании осмотра и определения клинических индексов. У больных с катаральным гингивитом были жалобы на периодически возникающую кровоточивость десен во время еды или при чистке зубов, реже на неприятный запах изо рта; чаще - жалоб вообще не предъявляли. При осмотре отмечался отек, гиперемия десневого края и межзубных сосочков, кровоточивость десневого края, наличие зубных отложений, преимущественно во фронтальном отделе нижней челюсти. По данным клинического обследования в основной группе при катаральном гингивите до лечения индекс РМА составлял 20,70+0,65%, индекс гигиены OHI-S - 1,48±0,42, что было выше нормы в 2,6 раза, кровоточивость по индексу SBI составила 1,40+0,04, что свидетельствовало о наличии воспаления в тканях десны. Анализ клинического состояния тканей десны после проведенного курса лечения с использованием ФДТ свидетельствовал о значительном его улучшении. При осмотре слизистая оболочка десны имела бледно-розовый цвет, десневые сосочки нормальной консистенции и конфигурации плотно прилегли к шейкам зубов. Жалобы на кровоточивость отсутствовали. По данным клинических показателей в основной группе после лечения индекс гигиены снизился значительно (в 3,2 раза) и составил 0,46+0,04. Индекс РМА снизился в 2,8 раза, его значение составило 7,28+0,07. В основной группе индекс кровоточивости SBI не определялся, т.е. кровоточивость отсутствовала. Динамика клинических индексов представлена в таблице 4. Положительная динамика клинического состояния тканей десны в основной группе сохранялась через 6, 12 месяцев. В контрольной группе при катаральном гингивите исходное состояние также характеризовалось воспалением тканей десны, о чем свидетельствовали данные клинических индексов: РМА составлял 20,69±0,66%, индекс гигиены OHI-S - 1,39±0,04, индекс кровоточивости SBI- 1,4±0,06. После лечения анализ клинического состояния тканей десны показал снижение значений клинических индексов, однако степень их изменений была менее выраженной, чем в основной группе. Так индекс OHI-S снизился в 2,5 раза и составил 0,55+0,06. Значение индекса РМА в контролыюй группе составило 14,53+0,46, что было ниже исходного в 1,4 раза, но оставалось довольно высоким. После лечения в контрольной группе индекс кровоточивости (SBI) составил 0,75+0,03, что было ниже исходного уровня в 1,8 раза. Через 6 месяцев в контрольной группе индекс РМА имел тенденцию к повышению, индекс кровоточивости (SBI) возрастал в 1,5 раза по сравнению с его значениями после лечения. Через 12 месяцев они оставались повышенными, что свидетельствовало о сохраняющимся воспалении в тканях десны. В контрольной группе в 14% случаев через 12 месяцев отмечали обострение воспаления, значения клинических индексов соответствовали исходному уровню. Таким образом, основная группа как в ближайшие, так и отделанные сроки наблюдений имела более стойкую положительную динамику клинического состояния. . При пародонтите легкой степени как в основной, так и в контролыюй группах до лечения присутствовали жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов. При осмотре отмечали явления катарального гингивита: выявлены гиперемия, отечность десневых сосочков, над- и поддесневые зубные отложения, пародонтальные карманы глубиной до 4 мм (рис. 14). В основной группе индекс OHI-S составил 1,62±0,04; его значение было в 3 раза выше, чем в норме, пародонтальный индекс PI был равен 3,7+0,19; индекс кровоточивости SBI составил 1,02+0,14 (табл. 5).
Эффективность применения ФДТ в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта
При лечении катарального гингивита эффективность ФДТ составила 100% через 6 и 12 месяцев лечения. У всех пациентов отмечали нормализацию клинических показателей, а также параметров микроциркуляции и кислородного обмена. В контрольной группе также положительная динамика отмечалась через 6 месяцев у 100% больных, а через 12 месяцев у 86%.
При легкой степени пародонтита эффективность данного метода лечения через 6 месяцев составила 100%. У всех пациентов отмечалась нормализация микроциркуляции и кислородного метаболизма. Через 12 месяцев полученные результаты сохраняли положительную динамику. При сравнении этих показателей с эффективностью лечения больных контрольной группы оказалось, что через 6 месяцев после лечения положительные результаты наблюдались у 100% больных, а через 12 месяцев у 75%.
У больных с пародонтитом средней степени тяжести исходно были более выраженные изменения в состоянии микроциркуляции и уровне кислородного обмена в тканях десны. Эффективность лечения пародонтита средней степени с использованием ФДТ через 6 и 12 месяцев составила 100% и 89,5% - соответственно, что было значительно выше, чем в контрольной группе: 82,4% и 53% - соответственно.
При отрицательной динамике наблюдалось ослабление микроциркуляции, снижение капиллярного кровотока, усиление тонического напряжения микрососудов и снижение уровня метаболизма кислорода в тканях десны.
Проведя данный анализ, можно сделать вывод, что применение ФДТ в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта оказалось эффективным для нормализации микроциркуляции, снижения гипоксии и восстановления нормальной трофики тканей пародонта.
