Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема эффективности лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов с применением современных реставрационных материалов и технологий (обзор литературы) 17
1.1. Эстетическая реставрация зубов композитными материалами как этап лечения кариеса 18
1.2. Пришеечные дефекты твердых тканей зубов некариозного происхождения: этиология, патогенез, диагностика и лечение 30
1.3. Значение физико-механических и эстетических свойств пломбировочных материалов в успехе эстетической реставрации зубов 40
1.4. Роль регламентирующих документов и уровня теоретической подготовки практических врачей в повышении качества лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов 47
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Оценка эффективности традиционных методов лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов 55
2.2. Анкетирование врачей-стоматологов и оценка качества выполнения технологических этапов эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами в ходе рутинного лечебно-диагностического процесса в практике стоматологов-терапевтов 66
2.3. Оценка информативности современной учебно-методической стоматологической литературы по разделу «Кариес и некариозные поражения твердых тканей зубов» 70
2.4. Анализ клинических проявлений пришеечных некариозных поражений зубов 73
2.5. Сравнительное изучение клинически значимых физико-механических свойств и эстетических характеристик основных групп современных пломбировочных (реставрационных) материалов 79
2.6. Исследование результатов клинического применения разработанных алгоритмов диагностики и лечения кариеса
и пришеечных некариозных поражений зубов 94
2.7. Методы статистического анализа полученных данных
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 98
3.1. Современное состояние проблемы эффективности
лечения кариеса зубов с использованием современных
технологий и реставрационных материалов 103
3.1.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения кариеса зубов в практической деятельности стоматологов-терапевтов 103
3.1.2. Отношение стоматологов-терапевтов к медицинским, технологическим и эстетическим аспектам лечения кариеса зубов (по результатам анкетирования) 121
3.1.3. Раздел «Кариес зубов» в современной учебно-методической стоматологической литературе 125
3.2. Состояние проблемы эффективности диагностики и лечения пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов 131
3.2.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов в практической деятельности стоматологов-терапевтов 131
3.2.2. Раздел «Пришеечные некариозные поражения твердых тканей зубов» в современной учебно-методической стоматологической литературе 135
3.2.3. Клинические проявления и дифференциальная диагностика пришеечных некариозных поражений зубов 139
3.3. Современные реставрационные материалы в клинике терапевтической стоматологии 148
3.3.1. Клинически значимые физико-механические свойства и эстетические характеристики современных пломбировочных (реставрационных) материалов 148
3.3.2. Качество выполнения технологических этапов эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами 162
3.4. Медико-технологические алгоритмы диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов 166
3.5. Результаты клинического применения медико технологических алгоритмов диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов 197
Заключение 209
Выводы 238
Практические рекомендации 240
Список литературы 2
- Значение физико-механических и эстетических свойств пломбировочных материалов в успехе эстетической реставрации зубов
- Анкетирование врачей-стоматологов и оценка качества выполнения технологических этапов эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами в ходе рутинного лечебно-диагностического процесса в практике стоматологов-терапевтов
- Ближайшие и отдаленные результаты лечения кариеса зубов в практической деятельности стоматологов-терапевтов
- Клинические проявления и дифференциальная диагностика пришеечных некариозных поражений зубов
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние два десятилетия в теории и практике российской стоматологии произошли фундаментальные изменения: в настоящее время она развивается в условиях рыночных отношений, которые диктуют свои требования не только в экономической сфере, но и выдвигают на первый план необходимость научного поиска и теоретического обоснования наиболее эффективных методов диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний (Алимский А.В., 2009; Царинский М.М., Боднева С.Л., 2010), повышения качества подготовки врачей-стоматологов (Янушевич О.О., 2010). Требуется разработка единых подходов к нормированию, планированию и повышению качества стоматологической помощи, подготовке и переподготовке врачебных кадров, рациональному использованию кадровых и материальных ресурсов стоматологических учреждений (Ковальский В.Л., 2004, Сохов СТ., 2009). Основой работы в данном направлении является создание стандартов (алгоритмов) качества и объема стоматологической помощи населению (Боровский Е.В., 2006; Цепов Л.М., Щербакова Т.Е., 2011).
Большая часть работы, выполняемой стоматологом, ведущим терапевтический прием, приходится на лечение заболеваний твердых тканей зубов (Мальсагов А.М-Б. и соавт., 2009). Повсеместно применяются светоотвер-ждаемые композитные материалы, позволяющие не только запломбировать дефект твердых тканей, но и реставрировать коронковую часть зуба, восстановить его анатомическую форму, эстетические характеристики и функциональную ценность (Ванини Л., 2005; Дмитриева Л.А. и соавт., 2009; Дубова М.А., Шпак ТА., 2005; Ломиашвили Л.М., Актова Л.Г.; 2008; Салова А.В., Рехачев В.М., 2008). При этом эстетическая реставрация твердых тканей зубов в большинстве случаев ориентируется лишь на получение эстетического, а иногда и косметического, результата, который диктует объем препарирования, выбор материалов и техники реставрации (Радлинский С, 2000). Значительно меньше внимания уделяется медицинским аспектам данной проблемы: учету индивидуальной кариесрезистентности, прогнозированию развития патологического процесса, раннему планированию и проведению лечебных мероприятий (JalevikB, Klingberg G, 2002).
Существенно увеличилась распространенность некариозньгх поражений твердых тканей пришеечной области зубов: эрозий, клиновидных дефектов, повышенной чувствительности и т.д. (Amarasena N. et al., 2011; Chu C.H. et al.,' 2010; Curca M., Danila I., 2010; Mungia R. et al., 2009). Практически все исследователи отмечают серьезные нарушения минерализации и микроструктуры твердых тканей зубов при некариозных поражениях (Цимбалистов А.В. и соавт., 2000; Ниг В. et al., 2011; Perdigao J., 2010; Wood I. et al., 2009), подчеркивается важность выбора наиболее подходящих композитных материалов и адгезивных систем (Макеева И.М., 1998; Новиков B.C., 2006; Nascimento М.М. et al., 2011). В то же время единый подход к систематизации и дифференциальной диагностике данных видов патологии отсутствует, распространено мне-
ниє, что лечение всех дефектов твердых тканей зубов, локализующихся в при-шеечной области, не является серьезной проблемой и может быть однотипным (Бурлуцкий А.С., 1984; Марченко Е.И., 2004; Чиликин В.Н., 2004; Lambrechts P. et al., 1996; Miller М.В., 1997). Особое внимание обращает на себя неясность роли и места абфракции в патологии пришеечной области зуба, отсутствие единого мнения в вопросе: «Что такое абфракция: биофизический процесс, симптом или самостоятельная нозологическая форма?».
Важным фактором успеха лечения патологии твердых тканей зубов методом эстетической реставрации является оптимальный выбор пломбировочных материалов (Добровольский П.В., 2009; Макеева И.М. и соавт., 2010; Letzner К.-Н. 2010; Manhart J., 2009; Rajpara А., 2009). Без материаловедения, как теоретической основы, невозможно добиться повышения эффективности и качества стоматологической помощи (Кириллов С.К. и соавт., 2008; Поюровская И.Я., 2008; Heintze S.D., Zimmerli В., 2011), от практического врача требуется понимание биомеханических основ функционирования зуба в связи с его анатомическими структурами (Demarco F.F. et al., 2012; Drummond J.L., 2008; Paranhos M.P.G et al., 2009). Однако в большинстве случаев практические врачи-стоматологи вопросы прочности создаваемых им конструкций и остающихся опорных тканей, а также проблему обеспечения прочного и долговечного соединения реставрации с тканями зуба решают интуитивно, без соответствующей подготовки и знаний (Гризодуб В.И. и соавт., 2001). Кроме того, с внедрением в практику композитных материалов повышается вероятность технологических ошибок в процессе их клинического применения (Hajto J., 2006).
В результате, несмотря на достаточно высокий уровень материально-технического оснащения, возможности использования новейших реставрационных материалов и технологий, качество и отдаленные результаты лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов остаются на недостаточно высоком уровне, по-прежнему остро стоят проблемы долговечности пломб, рецидивного кариеса и «перелечивания» уже леченых зубов (Макеева И.М. и соавт., 2004; Радлинский С, 2010; Elderton R., 2003; Pecie R. et al., 2011; Samorodnitzky-Naveh G et al., 2010; Vasudeva G, Bogra P., 2008).
Таким образом, актуальность проблемы определяется необходимостью повышения качества лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов на основе изменения отношения к «эстетической» или «художественной» реставрации. Практическая стоматология должна уйти от одностороннего подхода, при котором в жертву эстетике приносятся и медицинская эффективность, и прочностные характеристики реставрируемого зуба, и другие обязательные условия эффективного стоматологического лечения. Необходимо выработать единые подходы к диагностике и лечению поражений твердых тканей зубов, позволяющие получить максимальную медицинскую эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий и оптимальную ретенцию пломбировочных материалов к естественным тканям зуба, обеспечивающие эстетический результат, прочность реставрации, ее долговечность, а также профилактику рецидива патологии твердых тканей зубов и развития осложнений.
Цель исследования - повышение эффективности лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов путем разработки и внедрения в практику медико-технологических алгоритмов диагностики и лечения данных видов патологии, основанных на медико-биофизической концепции реставрации твердых тканей зубов с использованием современных реставрационных материалов, а также концепции унифицированной целевой программы подготовки и повышения квалификации стоматологов-терапевтов.
Задачи исследования:
-
Проанализировать рутинный лечебно-диагностический процесс в практике врачей-стоматологов-терапевтов стоматологических учреждений различных форм собственности, используемые методы диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, оценить их клиническую эффективность.
-
Провести комплексный сравнительный анализ клинически значимых физико-механических характеристик современных пломбировочных (реставрационных) материалов, используемых в клинической практике при лечении кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов.
-
Сформулировать алгоритмы диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающие выбор тактики и технологий препарирования и пломбирования с учетом морфологических и физиологических особенностей тканей зуба, состояния индивидуальной кариесрезистентности и свойств современных.реставрационных материалов.
-
Проанализировать особенности развития и течения пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения, разработать и обосновать алгоритмы диагностики и лечения различных нозологических форм данного вида патологии, включающие диагностические и дифференциально-диагностические критерии, а также основные принципы и технологии лечения с учетом механизмов возникновения дефекта, морфологических и физиологических особенностей тканей зуба, свойств современных реставрационных материалов.
-
Провести сравнительную оценку медицинской, эстетической, биомеханической и эргономической эффективности «традиционных» методик реставрации зубов композитами и методик, разработанных в ходе исследования.
-
Разработать учебные руководства и практические рекомендации для клинической стоматологии, внедрить в учебный процесс на стоматологическом факультете и в системе последипломной подготовки врачей-стоматологов новые принципы комплексного подхода к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозньгх поражений твердых тканей зубов, технологические правила препарирования и пломбирования полостей, а также методы профилактики и лечения возможных осложнений.
-
Предложить концепцию унифицированной целевой программы подготовки и повышения квалификации врачей-стоматологов терапевтического профиля, контроля качества их знаний и умений с учетом запросов и потребностей современной практической терапевтической стоматологии.
Научная новизна:
Доказано, что выбор пломбировочных материалов и метода реставрации с учетом комплекса медицинских, эстетических, функциональных и биомеханических критериев на основе разработанной медико-биофизической концепции, основанной на сопоставлении физико-механических характеристик современных пломбировочных (реставрационных) материалов и биофизических свойств тканей зуба позволяет повысить качество лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов с эстетической реставрацией композитными материалами.
Установлено, что разработанные, обоснованные и апробированные в клинических условиях медико-технологические алгоритмы диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающие выбор тактики препарирования и пломбирования кариозных полостей с учетом состояния индивидуальной ка-риесрезистентности и свойств применяемых пломбировочных материалов позволяют повысить эффективность лечения данного вида патологии.
Сформулированы данные об абфракционных дефектах, как самостоятельной нозологической форме пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, разработана концептуальная схема их этиологии и патогенеза, описаны клиническая картина, диагностические и дифференциально-диагностические критерии, методы лечения и профилактики.
Доказано, что разработанные, обоснованные и клинически апробированные медико-технологические алгоритмы диагностики и лечения наиболее распространенных пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения, включающие в себя диагностические и дифференциально-диагностические критерии, основные принципы лечения с учетом механизмов возникновения дефекта и свойств применяемых пломбировочных материалов позволяют повысить качество оказания стоматологической помощи при данных видах патологии.
Доказана эффективность подхода к препарированию кариозной полости, обоснованного с медицинской и биомеханической точек зрения, детально сформулированы технологические правила препарирования при восстановлении зубов композитными материалами, что дало возможность повысить качество проведения и долговечность прямых композитных реставраций зубов.
Разработаны наборы боров и абразивных инструментов, предназначенные для выполнения наиболее распространенных терапевтических стоматологических вмешательств, составленные с учетом специфики работы терапевтов-стоматологов, а также особенностей развития и течения кариеса у населения России, и ориентированные на применение светоотверждаемых композитных материалов (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 71873, № 71875, № 71876, № 71877).
Предложена и обоснована унифицированная целевая программа подготовки специалистов-стоматологов терапевтического профиля, контроля качества их знаний и умений, отражающая комплексный подход к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозных дефектов твердых тканей зубов, обеспеченная учебной литературой и методическими материалами.
Практическая значимость:
Использование в практической стоматологии медико-технологических алгоритмов диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов позволяет повысить эффективность оказания стоматологической помощи данной категории пациентов за счет повышения достоверности диагностики, повышения качества и увеличения «сроков службы» композитных реставраций, сокращения количества осложнений.
Применение при планировании конструкции прямой композитной реставрации зуба медико-биофизической концепции восстановления твердых тканей зубов с использованием современных реставрационных материалов позволяет нивелировать различия физико-механических характеристик пломбировочных (реставрационных) материалов и биофизических свойств тканей зуба, снизить негативные последствия полимеризационного стресса, улучшить краевое прилегание реставраций, увеличить их «сроки службы».
Использование разработанных в ходе выполнения работы понятий и методик «тяжесть течения кариеса», «выбор тактики препарирования и пломбирования с учетом индивидуальной кариесрезистентности пациента», «метод профилактического пломбирования композитами», «трехэтапная анестезия», «лечебно-диагностическая фиссуротомия», «профилактическая санация»! «техника слоеной реставрации», «адаптивный слой», «сегментарная санация полости рта», позволяют повысить клиническую эффективность диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов.
Применение технологических правил препарирования твердых тканей зубов, использования боров и абразивных инструментов при эстетической реставрации зубов композитными материалами позволяют улучшить качество формирования кариозных полостей, снизить вероятность возникновения постоперативной чувствительности, «белой линии», других нежелательных явлений и осложнений.
Применение разработанных (патенты РФ на промышленный образец № 72711, № 72712, № 71873, № 71875, № 71876, № 71877) и внедренных в производство комплексных наборов боров и абразивных инструментов, предназначенных для выполнения наиболее распространенных терапевтических стома-тологическігх вмешательств, позволяет повысить качество, эргономичность и санитарно-гигиеническую безопасность проводимых лечебно-профилактических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Методы диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов, применяемые в практике врачей-стоматологов-терапевтов, недостаточно эффективны, что проявляется ухудшением клинических и эстетических характеристик реставраций, развитием осложнений, необходимостью «перелечивания» зубов и связано с недооценкой медицинского аспекта проблемы, недостаточным уровнем их теоретической подготовки, неоптимальным выбором реставрационных материалов и методик их клиниче-
ского применения, нарушением технологических правил на этапах проведения лечения.
-
Медико-технологический алгоритм диагностики и лечения кариеса зубов, предусматривающий выбор тактики препарирования и пломбирования кариозных полостей с учетом состояния индивидуальной кариесрезистентности пациента и свойств применяемых пломбировочных материалов, основанный на применении метода профилактического пломбирования композитами и техники слоеной реставрации, является высокоэффективным вариантом проведения лечебно-профилактических мероприятий при данном виде патологии.
-
Абфракционный дефект следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму пришеечных некариозных поражений зубов, имеющую специфические этиологические факторы, патогенез, клиническую картину, дифференциально-диагностические критерии, методы лечения и профилактики.
-
Медико-технологический алгоритм диагностики и лечения наиболее распространенных пришеечных дефектов твердых тканей зубов некариозного происхождения (эрозии твердых тканей зуба, клиновидных и абфракционных дефектов), включающий в себя диагностические и дифференциально-диагностические критерии, принципы лечения с учетом механизмов возникновения дефекта и свойств применяемых пломбировочных материалов, позволяет значительно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при данных видах патологии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении студентов стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрав-соцразвития РФ, стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г.Екатеринбург), стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, Института стоматологии - научно-образовательного центра ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Яснецкого» Минздравсоцразвития РФ, стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ; при повышении квалификации и профессиональной переподготовке врачей-стоматологов в ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г.Екатеринбург); в практической деятельности ОГАУЗ «Областная клиническая стоматологическая поликлиника» г. Смолен-
ска, ГБУЗ «Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника», стоматологической поликлиники Красноярского ГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г.Уфы, СПМП Уральской государственной медицинской академии г.Екатеринбурга, Клинической больницы № 3 им. СР. Миротворцева Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, ФБУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» (филиал № 6) г.Москвы, «Стоматологической клиники Генри Кларка» (ООО «Дальвен») г.Москвы, стоматологических клиник «Оптима» и «Экостом» (ООО «Ортос») г.Смоленска, ООО «Дентальная студия Архипова» г.Самары, ГАУЗ «Областная клиническая стоматологическая поликлиника» г.Кемерово, МАУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника №1» г.Кемерово.
Апробация работы
Результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на симпозиуме «Заболевания твердых тканей зуба и методы их лечения» в рамках конференции «Проблемы стоматологического образования в России» в г.Екатеринбурге (16.11.2000 г.); конференции «Стоматология 2001. Взгляд в будущее» в г.Москве (13.12.2001 г.); симпозиуме «II Всероссийский конгресс по эстетической стоматологии» в рамках VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» в г.Москве (24.04.2002 г.); научно-практической конференции «Современные технологии в эстетической стоматологии» в г.Смоленске (28.05.2002 г.); конференции «ЗМ ESPE: Зимняя конференция» в г.Москве (11.12.2002 г.); конференции «ЗМ ESPE: Летняя конференция» в г.Санкт-Петербурге (06.06.2003 г.); конференции «Марафон по эстетической стоматологии» в г.Екатеринбурге (20.11.2003 г.); конференции «ЗМ ESPE: Зимняя конференция» в г.Москве (04.12.2003 г.); научно-практической конференции «Стоматология XXI века» в г.Ставрополе (01.03.2004 г.); конференции «Стоматологический дискуссионный клуб» в г.Москве (27.05.2004 г.); симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» в рамках конференции «Стоматология XXI века. Деятельность стоматологических учреждений. Проблемы организации, управления, экономики» в г.Перми (28.05.2004 г.); конференции «Эстетическая стоматология: практическое воплощение новых решений» г.Челябинске (08.09.2004 г.); конференции «Эстетическая стоматология: практическое воплощение новых решений» г.Тюмени (09.09.2004 г.); конференции Национальной академии эстетической стоматологии в г.Нижнем Новгороде (03.12.2004 г.); конференции «Стоматологический дискуссионный клуб» в г.Казани (02.02.2005 г.); конференции «Художественная реставрация: искусство или технология? Лечение или эстетика?» в г.Москве (17.05.2005 г.); конференции «Тенденции развития современной стоматологии» г.Нижнем Новгороде (12.07.2005 г.); конференции «Тенденции развития современной стоматологии» г.Казани (13.07.2005 г.); Всероссийском стоматологическом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» в г.Воронеже (15.03.2006 г.); III международном специализированном симпозиуме «Искусство дарить улыбку» в г.Киеве (15.04.2006 г.); Всероссийском симпо-
зиуме «Новые технологии в стоматологии» в г.Казани (01.06.2006 г.); Международном конгрессе Ассоциации стоматологов Грузии в г.Батуми (06.07.2006 г.); конференции «Актуальные вопросы эстетической стоматологии» в г.Перми (21.12.2006 г.); конференции «Тенденции развития современной реставрационной стоматологии» в г.Самаре (15.11.2007 г.); VIII конгрессе «Эстетическая стоматология в клинической практике» в рамках XX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» в г.Москве (10.09.2008 г.); XI Всероссийском совещании частных стоматологов и Всероссийской научно-практической конференции «Частная стоматологическая клиника. Слагаемые успеха в условиях конкуренции» в г.Смоленске (16.05.2009 г.); конференции «Проблемные вопросы современной стоматологической практики» в г.Москве (09.09.2009 г.); научно-практической конференции «Дни Смоленской стоматологии в г.Брянске» в г.Брянске (20.11.2009 г.); международной научно-практической конференции «Infiltration concept - инновационное направление современной стоматологии» в г.Москве (08.04.2011 г.); конференции «Медико-технологи-ческий алгоритм эстетической реставрации зубов композитными материалами» в г.Ростове-на-Дону (13.04.2011 г.); X Юбилейном форуме «Стоматология Татарстана - 2011» в г.Казани (24.05.2011 г.); конференции «Эстетическая реставрация зубов» в г.Краснодаре (11.06.2011 г.); симпозиуме «Эстетика в стоматологии» в рамках XXVI Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению Российской Федерации» в г.Москве (27.09.2011 г.); XVI Научно-практической конференции «Медико-технологические алгоритмы в стоматологии» в г.Владивостоке (07.10.2011 г.); лекции для врачей-стоматологов «Современные стеклоиономерные цементы: особенности клинического применения» в рамках Международной стоматологической выставки «Dental Expo 2002» в г.Москве (23.04.2002 г.); лекции для врачей-стоматологов «Современные технологии пломбирования контактных полостей в жевательных зубах» в рамках Международной стоматологической выставки «Dental Expo 2002» в г.Москве (25.04.2002 г.); лекции для врачей-стоматологов «Пломбирование пришеечных дефектов» в рамках Международной стоматологической выставки «Dental Expo 2002» в г.Москве (10.09.2002 г.); учебно-практическом семинаре «Методика и особенности реставрации зубов с применением современных пломбировочных материалов компании ЗМ ESPE» в г.Смоленске (28.05.2002 г.); научно-практическом семинаре «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Алматы (15-16.04.2003 г.); лекции для врачей-стоматологов «Дифференциальная диагностика пришеечных дефектов твердых тканей зуба. Особенности лечения» в рамках Международной стоматологической выставки «Dental Expo 2003» в г.Москве (09.09.2003 г.); учебно-практическом семинаре «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Красноярске (01.12.2005 г.); учебном семинаре ДентАрт «Нанокомпозиты: достоинства и недостатки» в г.Полтаве (19.09.2006 г.); практическом семинаре «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Смоленске (25.02.2007 г.); учебно-практическом семинаре «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Рязани (27.02.2007 г.); учебно-практическом семинаре «Со-
временные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Липецке (01.03.2007 г.); лекции для врачей-стоматологов «Изготовление прямых композитных виниров: опыт стандартизации врачебных манипуляций»в рамках Международной стоматологической выставки «Dental Expo 2008» в г.Москве (11.09.2008 г.); научно-практическом семинаре «Современные способы решения проблем эстетики в терапевтической стоматологии» в г.Красноярске (29.09.2008 г.); научно-практическом семинаре «Медицинские и технологические аспекты применения боров и абразивных инструментов при эстетической реставрации зубов композитами» в г.Москве (11.09.2010 г.); учебно-практическом семинаре «Пути повышение качества эстетической реставрации зубов композитами» в г.Москве (10.10.2009 г.); мастер-классе и семинаре «Медико-технологический алгоритм пломбирования полостей II класса. Многовекторная активная методика формирования контактных поверхностей жевательных зубов» в г.Брянске (21.11.2009 г.); учебном курсе «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Новокузнецке (16.11.2010 г.); учебном курсе «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Кемерово (17.11.2010 г.); практическом семинаре «Современные технологии в терапевтической стоматологии» в г.Красноярске (19.11.2010 г.); научно-практическом семинаре «Медико-технологический алгоритм эстетической реставрации зубов композитными материалами» в г.Самаре (14.07.2011 г.); научно-практическом семинаре «Медико-технологический алгоритм эстетической реставрации зубов композитными материалами» в г.Владивостоке (07-08.10.2011 г.); авторских научно-практических курсах «Современные технологии реставрации зубов композитами: эстетика, функция, медицинская эффективность» на базе учебного центра «DSclinic» в г.Москве (29-30.06.2007г.- 14-15.03.2008 г.; 15-16.05.2008 г.; 11-12.06.2008 г.; 19-20.09.2008 г- 10-11 10 2008 г.; 17-18.04.2009 г.).
Публикация результатов исследования в научной печати
По теме диссертации опубликовано 112 работ, из них - 88 в центральной печати, в т.ч. 12 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 6 патентов РФ на промышленный образец.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста, содержит 114 рисунков и 9 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 197 источников на русском и 245 на иностранных языках, и приложений.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации; № государственной регистрации 01200955713.
Значение физико-механических и эстетических свойств пломбировочных материалов в успехе эстетической реставрации зубов
В последние два десятилетия в теории и практике российской стоматологии произошли коренные изменения: она развивается в условиях рыночных отношений, которые диктуют свои условия не только в экономической сфере, но и требуют научного поиска и теоретического обоснования наиболее эффективных методов диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний [6, 185], повышения качества подготовки врачей-стоматологов [123]. Остаются открытыми проблемы разработки единых подходов к нормированию, планированию, лицензированию и сертификации, повышению качества стоматологической помощи, подготовке и переподготовке врачебных кадров, рациональному использованию кадровых, материальных ресурсов стоматологических учреждений [154], выработки обоснованных нормативных показателей в терапевтической стоматологии [6].
Считается, что по медицинским, социальным и экономическим соображениям число визитов пациента к стоматологу должно быть сокращено до разумного минимума за счет более эффективного использования современных технологий, материалов, внедрения новых организационных механизмов взаимоотношений пациента и врача [85].
При диагностике и лечении поражений твердых тканей зубов важнейшей задачей современного стоматолога-терапевта является принятие решения, оптимального и сбалансированного с медицинской, экономической, эстетической, биомеханической и эргономической точек зрения, применительно к конкретной клинической ситуации [136]. Фундаментальной основой восстановительного лечения зубов, пораженных кариесом или имеющих дефекты твердых тканей другой природы, является понимание различных причин и условий их возникновения, оценка размеров повреждения, а также уровень материально-технических возможностей современной стоматологии [45, 92].
Важнейшим условием эффективности лечебно-профилактических мероприятий является наличие у врача четкого представления об этиологии и патогенезе заболевания, а также методах его диагностики. Интерес к данному вопросу продиктован тем, что неверное установление причин и ошибочная диагностика указанных поражений влечет за собой нарушение подходов к профилактике и терапии, что обусловливает дальнейшее про-грессирование, развитие осложнений и новой патологии [70].
К сожалению, реставрация твердых тканей зубов зачастую ориентируется лишь на получение эстетического (а иногда и косметического) ре 18
зультата, который определяет объем препарирования, выбор материалов и техники реставрации [45, 81]. Существенно меньше уделяется внимания учету причин и предупреждению прогрессирования кариозного процесса, а также роли в этом процессе дентина и пульпы [227]. В то же время не менее важными представляются медицинские аспекты данной проблемы: учет состояния индивидуальной кариесрезистентности, прогнозирование развития патологического процесса и раннее планирование и проведение лечебно-профилактических мероприятий [322]. Важное значение в успехе эстетической реставрации зубов имеет и технологически правильное выполнение всех этапов лечения с учетом свойств применяемых пломбировочных материалов [46]. В последнее время достаточно остро встала и проблема «перелечивания» уже леченых зубов, на повестку дня вышел вопрос об эффективной специфической профилактике (случай-причина) развития рецидивного кариеса [272].
Очевидно, что пора изменить отношение к «эстетической» или «художественной» реставрации зубов. Практическая стоматология должна уйти от одностороннего подхода, при котором в жертву эстетике приносятся и медицинская эффективность, и прочностные характеристики реставрируемого зуба, и другие обязательные условия эффективного стоматологического лечения. Необходимо выработать единые подходы к диагностике и лечению поражений твердых тканей зубов, позволяющие получить максимальную медицинскую эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий и оптимальную ретенцию пломбировочных материалов к естественным тканям зуба, обеспечивающие эстетический результат, прочность реставрации, ее долговечность, а также профилактику рецидива патологии твердых тканей зубов и развития осложнений [358, 359, 360, 361]. Следует полностью согласиться с мнением F.C.Chu et al. (2002), что для восстановления здоровья зубов и зубных рядов необходимы три фактора: обоснованная лечебная стратегия, соответствующие клинические технологии и эффективные стоматологические материалы.
С тех пор, как начались дискуссии между исследователями, поддерживающими химико-паразитарную теорию этиологии кариеса зубов, бактерии и кислоты, ассоциированные с зубным налетом, остаются генеральной линией в изучении причины данной патологии [116]. Затем внимание исследователей сосредоточилось на роли фторидов в инициации и про-грессировании деструкции зуба и на активизации антимикробной терапии кариеса [141]. Так как кариозное разрушение зуба развивается медленно, исследования были направлены больше на профилактику, чем лечение. Стало очевидным, что для достижения успеха в борьбе с кариесом зубов на популяционном уровне необходимо привлекать опыт общей стоматологической практики и научных исследований [242].
По мнению J.Hicks et al. (2003, 2004), кариес зубов является комплексным процессом, который касается большого количества населения с учетом возраста, этнической принадлежности и социально-экономического статуса. Интенсивность кариеса у конкретного пациента обычно связывают с приемом большого количества углеводов, снижением неспецифической резистентности организма, заболеваниями, влияющими на минерализацию и созревание эмали зубов.
Оценка риска развития кариеса связана с понятием «кариес-баланс» [441]. Согласно этой концепции, прогрессирование кариеса или его обратное развитие зависят от преобладания либо патологических, либо защитных факторов - баланса деминерализации и реминерализации. Изменение баланса между патологическими и профилактическими факторами может либо привести к развитию кариеса, либо, при активном вмешательстве стоматолога, остановить это развитие. Эти знания необходимы для стоматологов, чтобы применять их на практике и тем самым проводить лечение и профилактику кариеса зубов, используя природные защитные механизмы [70, 208].
Развитие кариозного процесса в настоящее время рассматривается именно в аспекте нарушения равновесия процессов деминерализации и реминерализации эмали зубов в сторону преобладания процесса деминерализации [21, 245, 273, 293, 423]. Принципиальным ацидогенным компонентом зубного налета, который деминерализует эмаль зуба и ведет к его разрушению, является Streptococcus mutans, которому отводится основная этиологическая роль в развитии кариеса зубов [259, 306, 365, 423]. Установлено, что для бактериальной деминерализации эмали зуба необходима сахароза [424]. Большое внимание уделяется влиянию на развитие кариеса зубов пищевых Сахаров, фторидов, а также использование не содержащей сахара жевательной резинки [182, 429].
В то же время развитие и активность кариозного процесса нельзя объяснить только лишь патогенным воздействием на эмаль зуба кариесогенной микрофлоры и наличием углеводов [35]. Важная роль в сохранении или разрушении структуры твердых тканей зубов отводится слюне и ротовой жидкости [117, 239, 423]. Слюна имеет многофункциональные аспекты [254], и снижение уровня ее выделения ведет к увеличению интенсивности кариеса [61]. Это связывают с тем, что слюна принимает активное участие в динамическом процессе деминерализации и реминерализации эмали [303].
Анкетирование врачей-стоматологов и оценка качества выполнения технологических этапов эстетической реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами в ходе рутинного лечебно-диагностического процесса в практике стоматологов-терапевтов
Пациентов - потенциальных участников исследования - детально информировали о целях проводимого исследования, применяемых при этом методах диагностики и лечения, медикаментах и пломбировочных материалах, об имеющихся альтернативных вариантах лечения, потенциальной пользе и риске, а также о возможных осложнениях и неудобствах, которые может принести участие в исследовании. Пациентов включали в исследование только после того, как они получали полную информацию о нем и давали осознанное и добровольное согласие на участие в исследовании. Каждый пациент, включенный в исследование, кроме договора об оказании стоматологических услуг и медицинской карты стоматологического больного, заполняемых по правилам, принятым в клинике, подписывал информированное согласие на участие в исследовании.
Данные о показателях, значимых для проводимого исследования, фиксировали в специально разработанной для этих целей «Индивидуальной регистрационной карте пациента, принимающего участие в клиническом исследовании эффективности лечения кариеса и пришеечных поражений твердых тканей зубов».
Врачи-стоматологи, проводившие исследование, проходили предварительный инструктаж по особенностям оценки стоматологического статуса пациентов, способам и критериям оценки качества пломб, работе с диагностической аппаратурой, правилам заполнения разделов анкеты и таблиц учета качества пломб. Кроме того, в каждом бланке «Индивидуальной регистрационной карты...» имеется приложение, представляющее собой инструкцию по ее заполнению. При внесении данных в «Индивидуальную регистрационную карту...», наряду с общепринятыми методами обследованиями и формами записи, использовали методики и способы регистрации данных, специально разработанные с учетом цели и особенностей проводимого исследования.
Для оценки гигиенического состояния полости рта пациентов в исследовании использовали упрощенный гигиенический индекс OHI-s по Грину-Вермильону, основанный на количественном изучении зубного налета. Оценку гигиенического состояния полости рта пациента проводили в соответствии со следующими критериями: OHI-s = 0-0,6: гигиена полости рта достаточная. OHI-s = 0,7-1,8: уровень гигиены полости рта удовлетворительный; требуются дополнительные гигиенические мероприятия. OHI-s = 1,9-3,0: уровень гигиены полости рта плохой; требуется активная коррекция гигиены полости рта. Для определения интенсивности поражения зубов кариесом у обследуемого пациента использовали индекс КПУ (DMF), который равен сумме кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов. При определении этого индекса у взрослых состояние восьмых зубов («зубов мудрости») не учитывали.
При выявлении и идентификации пришеечных некариозных поражений применяли разработанные в рамках данного исследования диагностические критерии (см. раздел 3.4).
Наибольшее внимание при заполнении «Индивидуальной регистрационной карты...», уделяли оценке качества пломб, как наложенных ранее, так и в ходе данного исследования. При этом использовали специально разработанные с учетом особенностей проводимого исследования критерии оценки качества пломб, составленные на основе общепринятых в современной стоматологии и одобренных FDI критериев Ryge. Критерии оценки качества пломб, применявшиеся в исследовании, приведены ниже.
Данный показатель оценивали путем визуального исследования внешнего вида пломбы и окружающих твердых тканей зубов с помощью головной линзы с увеличением 1,8х, при необходимости использовали стоматологическое зеркало.
Кроме того, проводили анализ окклюзионных взаимоотношений с применением артикуляционной бумаги «Bausch Articulating Paper 40 ц» и специального держателя для артикуляционной бумаги (рис. 3). Проверяли наличие равномерных окклюзионных контактов на пломбах (реставрациях), тканях восстановленного зуба и на рядом стоящих зубах. Равномерным и физиологичным окклюзионный контакт считали, если точки окклюзии присутствовали на маргинальных гребнях, опорных буграх, в центре фис-сур и были одинаковыми по интенсивности отпечатка.
Данный показатель оценивали при движении острого стоматологического зонда поперек границы реставрационного материала с тканями зуба. Краевое прилегание считалось отличным, если зонд без задержек скользил по всей поверхности, включая линии перехода «пломба / эмаль» и «пломба / цемент корня».
При исследовании краевого прилегания композитных пломб в качестве дополнительного критерия выявляли наличие или отсутствие белой (серой) линии по краю реставрации. Этот критерий оценивали визуально при хорошем освещении зуба. Наличие белой или серой линии по краю композитной реставрации считали свидетельством нарушения краевого прилегания материала.
Учитывали также отсутствие или наличие прокрашивания границы пломбы с тканями зуба растворами красителей: водным раствором Люголя, кариес-маркером (рис. 4), разведенным в воде в соотношении 1:10 [145]. Для этого раствор красителя наносили на границу пломбировочного материала с тканями зуба, а затем смывали водой. Прокрашенный ободок по периметру реставрации считали свидетельством нарушения ее краевого прилегания.
В сомнительных случаях для оценки краевого прилегания пломб применяли электрометрический способ диагностики поражений твердых тканей зубов с использованием электродиагностического прибора «Ден-тэст» (Геософт) (рис. 5), принцип действия которого основан на измерении величины микротока, проходящего через твердые ткани зуба.
Методика проведения исследования состоит в следующем. Зуб изолируют от слюны и тщательно высушивают для исключения шунтирования тока через ротовую жидкость и мягкие ткани. После включения аппарата в режиме определения электропроводности электроды замыкают и устанавливают максимальный постоянный ток в 50 мкА. Затем активный электрод прикладывают к исследуемой поверхности, а пассивный помещают в преддверие полости рта и плотно прижимают к альвеолярной десне в области исследуемого зуба.
Измерения проводили с 3-4 точек по периметру реставрации. Полная или хорошая герметичность реставрации соответствовала показателям от 0 до 2 мкА, при силе тока свыше 2 мкА и до 5 мкА результат считали удовлетворительным. Показатели электропроводности свыше 5 мкА свидетельствовали о неудовлетворительном краевом прилегании и возможном развитии рецидивного кариеса.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения кариеса зубов в практической деятельности стоматологов-терапевтов
Разработанные нами подходы к диагностике и лечению кариеса и пришеечных некариозных поражений зубов, а также первичный технологический алгоритм эстетической реставрации зубов с использованием современных материалов и технологий были внедрены в практику в виде организационного эксперимента в стоматологической клинике «Эстетик-Дент» (г. Санкт-Петербург), «Стоматологической клинике Генри Кларка» (г. Москва), в частном стоматологическом кабинете «ДенталМастер» (г. Смоленск), в собственной практической работе на базе ОГАУЗ «Смоленская областная стоматологическая поликлиника».
Ближайшие и отдаленные медицинские и эстетические результаты клинического применения данных алгоритмов оценивали методом динамического изучения качества пломб (реставраций), наложенных в соответствии с разработанными алгоритмами, в сроки 5-14 суток, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после проведения лечения. В исследовании принимали участие те же пациенты, у которых ранее оценивали качество пломб, наложенных с применением «традиционных» подходов и методик. Благодаря этому, удалось применить интраинд и ви дуальную схему рандомизации, обеспечивающую, в большинстве случаев, идентичность объекта самому себе с течением времени и повышающую достоверность полученных результатов.
На данном этапе исследования изучали отдаленные результаты пломбирования полостей классов 1, 2 и 5 по Блеку. Качество композитных реставраций оценивали только по критериям, на которые влияет использование в клинической практике разработанных методик и технологий. В качестве критериев оценки качества пломб (реставраций) в полостях класса 1 использовали следующие показатели:
Ближайшие и отдаленные результаты клинического применения разработанных в ходе исследования алгоритмов диагностики и лечения кариеса и пришеечных некариозных поражений твердых тканей зубов с применением современных реставрационных материалов в условиях стоматологических учреждений различных форм собственности оценивали на основе оценки качества 847 наложенных пломб у 203 пациентов с учетом «срока службы» пломбы, диагноза и локализации полости.
Данные, полученные в процессе исследования, регистрировали в медицинской документации и в анкетах, разработанных с учетом особенностей проводимого исследования. Статистическую обработку полученного цифрового материала проводили на ПП ЭВМ при помощи пакета прикладных программ.
При вычислении доверительного интервала для относительных частот (долей) использовали точный биноминальный метод [103]. При этом вычисляли верхнюю и нижнюю границы доверительного интервала. В связи с тем, что малый объем выборки обычно не позволяет проверить гипотезу о нормальности распределения значений, использовали непараметрические методы анализа зависимых (связанных) выборок. Оценку достоверности различий полученных результатов проводили на уровне значимости 0,05 с использованием биноминального метода с учетом истинности нулевой НО или альтернативной HI гипотез.
Анализ данных первичного стоматологического обследования 223 пациентов, включенных в исследование, показал, что уровень гигиены полости рта был хорошим в 60,1% наблюдений, удовлетворительным - в 28,7%, плохим - в 11,2%. Таким образом, можно констатировать, что обследованные взрослые пациенты в возрасте от 19 до 55 лет достаточно хорошо соблюдают правила и рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта. В то же время следует подчеркнуть, что полученные показатели не в полной мере отражают реального положения дел, т.к. в исследовании участвовали только пациенты частных стоматологических клиник и кабинетов, которые в большинстве относятся к более состоятельным слоям общества и имеют большие финансовые возможности для адекватной гигиены полости рта и получения более дорогостоящих видов стоматологической помощи. Кроме того, пациенты являлись на прием в плановом порядке по предварительной записи, что давало им возможность тщательно вычистить зубы перед обследованием. Поэтому, по нашему мнению, однократное определение гигиенического индекса не может являться информативным диагностическим тестом для определения уровня гигиены полости рта и риска развития у пациента кариеса зубов. Тем не менее, у 39,9% обследованных пациентов зафиксирован недостаточный уровень гигиенического содержания полости рта, что может быть одной из причин возникновения и прогрессирования стоматологических заболеваний, ассоциированных с данным фактором (кариеса, воспалительных заболеваний пародон-та). Полученные данные, на наш взгляд, свидетельствуют также о необходимости планирования и проведения профессиональной чистки зубов перед лечением кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов с последующей эстетической реставрацией их композитными материалами, на результаты которой наличие зубного налета оказывает непосредственное влияние.
Клинические проявления и дифференциальная диагностика пришеечных некариозных поражений зубов
Таким образом, анализируя данные о ближайших и отдаленных результатах применяющихся в повседневной практике врачей-стоматологов терапевтического профиля методов лечения кариеса и эстетической реставрации фронтальных зубов светоотверждаемыми композитными материалами (классы 3 и 4 по Блеку), следует отметить, что этот раздел практической кариесологии и эстетической стоматологии является достаточно благополучным с точки зрения медицинских и эстетических результатов проводимых манипуляций. Полученные данные свидетельствуют о необходимости тщательного моделирования, шлифования и полирования реставраций, особенно в придесневых и поддесневых участках. Кроме того, необходимы регулярные контрольные осмотры пациента, адекватная индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта, своевременная коррекция и «ремонт» композитных реставраций, что позволяет в ранние сроки устранять возможные дефекты и обеспечить длительные «сроки службы» реставраций.
В связи с вышеизложенным, акцент в нашем исследовании был сделан на разработке протоколов (алгоритмов) диагностики и лечения кариеса жевательных зубов, предусматривающих выбор тактики и технологий препарирования и пломбирования с учетом морфологических и физиологических особенностей тканей зуба, состояния индивидуальной кариесрези-стентности пациента, активности течения кариеса и свойств современных реставрационных материалов.
Для разработки медицинской составляющей данного алгоритма проанализировали причины развития рецидивного кариеса, ухудшения качества композитных пломб (реставраций) и необходимости их замены в полостях классов 1 и 2 по Блеку.
В ходе анализа полученных данных установлено, что в полостях классов 1 и 2 по Блеку замены требовали 616 из 793 исследованных пломб (реставраций) (рис. 38), что составило 77,6±1,48%. Причем значения этого показателя существенно не изменялись на протяжении всего периода наблюдений: при сроках «службы» менее б месяцев замены требовали 54,4±6,04% пломб, в сроки 7-12 месяцев - 76,7±4,17%, 13-18 месяцев -80,7±2,19%, 19-24 месяца - 79,9±3,32%, более 24 месяцев - 80,7±3,22%.
Следует отметить также, что в данном разделе исследования не учитывали случаи некачественного восстановления контактных пунктов, зарегистрированные у 71,7±6,18% пломб в полостях класса 2 по Блеку, т.к., по нашему мнению, данное явление относится, скорее, к технологическим дефектам в работе стоматолога и не связано с медицинскими аспектами выбора тактики лечения кариеса жевательных зубов.
При анализе причин, по которым требовалось «перелечивание» зубов с заменой пломб (реставраций) (рис. 39), установлено, что наибольшей проблемой является рецидивный кариес, зарегистрированный в области 561 (70,7±1,62%) из 793 исследованных композитных пломб, в т.ч. связанный с кариозным поражением прилежащих к пломбе не запломбированных ранее фиссур и распространением его на область границы пломбировочного материала с тканями зуба.
Причем, в ранние сроки после наложения пломбы (0-6 месяцев) в прилежащих к ней не запломбированных фиссурах наличие кариозного поражения было выявлено в 51,5±4,22% наблюдений. Это, по нашему мнению, связано не столько с развитием новых очагов, сколько с наличием «остаточных» кариозных поражений, не устраненных в процессе предшествующего лечения. В сроки 7-12 месяцев после наложения пломбы рецидивный кариес на границе пломбы с тканями зуба и кариозное поражение в прилежащих к пломбе непломбированных фиссурах зафиксирован в 65,0±5,78% наблюдений, 13-18 месяцев - 7б,4±2,68%, 19-24 месяца - 70,5±4,49%, более 24 месяцев - 71,3±4,37%. Высокие значения данного показателя, по нашему мнению, свидетельствуют о выборе неадекватной тактики лечения, необоснованности или неправильной трактовке в ряде случаев принципов «щадящего отношения к тканям зуба» в области фиссур, необоснованности тактики «очагового» препарирования.
Другими причинами неудовлетворительного качества пломб (реставраций) и необходимости их замены были: значительная потеря пломбировочного материала с обнажением дентина или прокладочного материала, откол или «выпадение» пломбы (16,5±1,32%); нарушение краевого прилегания и прокрашивание границы материала с тканями зуба, которые невозможно устранить шлифованием и полированием (23,3±1,50%); разрушение или расслоение структуры материала, наличие неровных углублений, не связанных с имитацией естественной неровности поверхности зубов, пор и других дефектов, которые невозможно поправить длительной обработкой (11,1±1,24%). При этом большая часть некачественных композитных пломб (реставраций) имела одновременно несколько дефектов и была оценена «неудовлетворительно» сразу по нескольким критериям.
В целом же значительное нарушение анатомической формы реставраций в полостях классов 1 и 2 по Блеку, требующее их замены, отмечали в сроки до 6 месяцев в 5,9±0,84% наблюдений, 6-12 месяцев - 8,7±1,00%, 12-18 месяцев - 19,6±1,41%, 18-24 месяца - 15,8±1,68%, более 24 месяцев -20,7±1,44%. Значительное нарушение краевого прилегания, требующее замены пломбы (реставрации), зафиксировали в 5,9±3,87% наблюдений в течение 6 месяцев после наложения пломбы, в сроки 7-12 месяцев - в 16,5±4,50% наблюдений, 13-18 месяцев - 21,8±2,61%, 19-24 месяца -30,1±4,52%, более 24 месяцев - 32,7±4,54%. Разрушение и расслоение структуры материала, наличие неровных углублений, не связанных с имитацией естественной неровности поверхности зубов, пор и других дефектов, которые невозможно исправить длительной обработкой, зарегистрировали в сроки до 6 месяцев в 1,5±1,99% наблюдений, 7-12 месяцев -3,9±2,35%, 13-18 месяцев - 8,9±1,80%, 19-24 месяца - 18,5±3,82%, более 24 месяцев - 18,0±3,71%. Перечисленные негативные явления связаны, по нашему мнению, как с недооценкой стоматологами медицинских аспектов проводимых ими манипуляций, так и с нарушениями технологий препарирования твердых тканей зубов, применения композитных материалов и адгезивных систем. Наиболее значимыми факторами, уменьшающими сроки «службы» пломб и приводящим к необходимости «перелечивания» зубов, явились рецидивный кариес на границе пломбы с тканями зуба и кариозные поражения прилежащих к пломбе непломбированных фиссур. Частота выявления кариозного поражения участков, прилежащих к пломбе (реставрации) составила 98,2±0,56% (556 из 566 наблюдений). Отсутствовало кариозное поражение в фиссурах лишь 10 (1,8±0,56%) из 566 обследованных зубов. В то же время, в случаях, когда фиссуры были запломбированы полностью, рецидивное кариозное поражение в области жевательных поверхностей зафиксировано лишь в 14 (6,1 ±1,59%) из 227 наблюдений. Наряду с этим, отмечена достаточно высокая (56,8±2,06%) частота развития рецидивного кариеса в области боковых и придесневых стенок полостей класса 2 по Блеку. Таким образом, полученные данные свидетельствует о недостаточной эффективности «традиционной» тактики проведения лечебных мероприятий при кариесе жевательных зубов.
