Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Методики лечения пациентов с кариесом дентина 13
1.2 Морфофункциональная характеристика клеточных элементов пульпы развивающихся и сформированных зубов млекопитающих 24
1.3 Реакция сосудов пульпы при лечении кариеса дентина 33
1.4 Реакция тканей зуба на лазерное излучение 36
1.5 Клеточный механизм образования репаративного дентина 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Дизайн эксперимента и методы исследования 42
2.2 Микрокристаллография 45
2.3 Характеристика групп обследованных с кариесом дентина и методы лечения 46
2.4 Клинические методы обследования 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 Результаты морфологических исследований тканей зубов при лечении кариеса дентина у экспериментальных животных 56
3.2 Кристаллообразование дентин-герметизирующей жидкости с различным временем экспозиции НИЛИ 66
3.3 Динамическое наблюдение за состоянием пломб из композитных материалов у обследованных лечебных групп 70
3.4 Изменение состояния пульпы у обследованных групп пациентов в динамике 76
3.5 Данные рентгенологического исследования в контрольные сроки 88
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 90
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Перспективы дальнейшей разработки темы 100
Список сокращений 101
Список литературы
- Морфофункциональная характеристика клеточных элементов пульпы развивающихся и сформированных зубов млекопитающих
- Реакция тканей зуба на лазерное излучение
- Характеристика групп обследованных с кариесом дентина и методы лечения
- Кристаллообразование дентин-герметизирующей жидкости с различным временем экспозиции НИЛИ
Морфофункциональная характеристика клеточных элементов пульпы развивающихся и сформированных зубов млекопитающих
Кариес дентина остается самой распространенной в мире формой поражения зубов (Эдвина А.М., 2003, Боровский Е.В., 2004). Проблема лечения больных с кариесом дентина до настоящего момента не решена в силу того, что успех лечения во многом определяется выбранной методикой (Мамедова Л.А., 2002., Максимова О.П., 2004). Огромное влияние на исход лечения оказывают возраст пациентов, уровень гигиены, неспецифические и специфические факторы защиты полости рта (Рединова Т.Л., 2007). Результаты успешного лечения кариеса дентина, в виде образования репаративного дентина, во многом определяются особенностями строения тканей зуба.
Дентин образует функциональную единицу вместе с подлежащей пульпой зуба (Huang G.T., 2010). На границе с пульпой расположен гипоминерализованный предентин, далее следует околопульпарный и плащевой дентин. На границе с пульпой располагаются одонтобласты, отростки которых могут доходить вплоть до эмалево -дентинной и дентинно-цементной границы. Довольно толстые (0,35-0,6 m) отростки одонтобластов отдают свои ветви в перитубулярное пространство, и могут создавать анастомозы с отростками соседних одонтобластов (Schroeder U., 2000). Отростки одонтобластов в дентинных канальцах окружены дентинной жидкостью. Количество канальцев и их диаметр в молодом возрасте преобладает по сравнению с более зрелым возрастом. Размер и количество канальцев уменьшается по направлению к эмалево-дентинной границе. Перитубулярный дентин имеет плотную, гомогенную и более минерализированную структуру по сравнению с другими структурами дентина. Толщина перитубулярного дентина зависит от локализации канальца и от возраста индивида (Mjr I.A., 2001). Все области дентина образованы кристаллами гидроксиапатита. Перитубулярный дентин образуется как первоначальная структура в основной части околопульпарного дентина (Goldberg M., et al., 2011). По химическому составу дентин в 50% объема составляет жидкость. Соотношение кальция и фосфата к другим минеральным компонентам составляет 1:2. Кристаллы гидроксиапатита имеют размер в ширину примерно 3-4 нм, в длину 60-70 нм, диаметр 20-35 нм (Schroeder U., 2000).
Нерегулярный или третичный дентин, образующийся в ответ на внешнее воздействие – результат защитной реакции со стороны пульпы (Bjorndal L., Mjor I.A., 2001). Он может принимать нетипичную структуру, которая выражается, в том числе, в неправильном расположении канала, «гофрированности» канала. Третичный дентин может образовываться только в очень ограниченных областях на границе с пульпой. Эти области соответствуют в большинстве случаев тем зонам дентина, которые подверглись эрозии, кариесу или препарированию (Schemel W., et al., 1984). Несмотря на различия по составу, структуре, дентин и пульпа зуба являются неотъемлемой частью друг друга, так как физиологические и патологические реакции, возникающие в одной из тканей, касаются и другой (Mjr I.A. et al., 2001).
Пульпа зуба – это обособленная соединительная ткань, состоящая из клеток, межклеточного основного вещества, ретикулярных, коллагеновых волокон, нервных волокон, артериол, венул и лимфатических сосудов (Waddington R.J., 2009).
Фибробласты представляют собой самую значимую клеточную популяцию пульпы (Hellwig E.J., et al., 2007). В пульпе можно обозначить 3 периферические зоны: одонтобластический слой, субодонтобластический слой и биполярную зону. Биполярная зона богата мезенхимальными клетками и фибробластами. Основная функция пульпы – дентинообразование (Sakai V.T., 2010).
Способность регенерации дентина зависит от многих факторов. Индивидуальная структура, физиология и гистопатология соответствующего зуба влияет на способность пульпы образовывать околопульпарный дентин (Teti G., et al., 2013).
Так как пульпа зуба располагается в непосредственной близости с кариозной полостью, нередко после лечения больных с кариесом дентина возникают осложнения (Бритова А.А., 2004).
Исход лечения пациентов с кариесом дентина не всегда дает желаемый результат вследствие бактериальной контаминации дентина (Mjr I.A., 2002). До сих пор проводится поиск метода лечения больных с глубоким кариесом (Chen F., 2010; Peters M.C., 2010).
После лечения кариеса дентина зубов с применением различных материалов, по оценкам некоторых авторов, в 32% случаев наблюдается вторичный кариес (Орехова Л.Ю. 2003).
А.И. Николаев и Л.М. Цепов приводят данные, по которым; через год после лечения первичного кариозного процесса вторичный кариес диагностируется в 50%, а через два года – в 70% случаев (Николаев А.И., 2008).
При лечении кариеса зубов долгое время широко применялись антимикробные препараты (Царев В.Н., 1994). Эти препараты оказывают бактериостатическое действие, но не обладают остаточной бактерицидной активностью.
В результате некачественного препарирования кариозной полости, полимеризационной усадки пломбировочного материала нередко возникает рецидивный кариес (Хидирбегишвили О.Э., 2006). Тем не менее, дентин кариозной полости зубов даже после самого тщательного препарирования остается инфицированным (Бритова А.А., 2004), поэтому успех терапевтического действия антибиотиков определяется чувствительностью к ним микробов. Микрофлора кариозного дентина представлена стрептококками, лактобактериями, вейлонеллами, стафилококками и другими Гр+ и Гр- микроорганизмами, которые наиболее чувствительны к мономицину (Денисов Л.А., 1987), хлоралфениколу и стрептомицину. Более устойчива она к пенициллину, хлортетрациклину и тетрациклину (Иванов В.С., 1984). Допускается использование смеси антибиотиков (Бурдули М.А., 1985, Liu M., Pertl C., 1992), что повышает активность лечебного действия препаратов даже при наличии микрофлоры, резистентной к одному из антибиотиков. Отдаленные результаты применения лечебных паст на основе антибиотиков рядом авторов показали, что воспаление в пульпе не ликвидируется, а переходит в хроническое бессимптомное течение (Мамедова Л.А., 2000). Ранее антибиотики использовали только на первом этапе лечения глубокого кариеса, так как их бактериостатическое действие сохраняется в течение всего нескольких часов, поэтому требовалась замена данной пасты на одонтотропную (Максимовский Ю.М., 1994).
В настоящее время при лечении кариеса дентина антибиотики не применяют, так как они приводят к появлению актибиотикоустойчивых штаммов бактерий, кроме того они подавляют фагоцитарную активность клеток пульпы и угнетают деятельность одонтобластов (Alliot-Licht B., et al., 2001; Caufield P.W., et al., 2001).
При лечении кариеса зубов помимо антибиотиков использовались также пасты на основе ферментов (Кузьмина Э.М., 1996).
В качестве противовоспалительных препаратов до настоящего момента используются детергенты, такие как этоний и хлоргексидин (Frentzen M., et al., 2001). Этоний оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие (Макеева И.М., 2009). Препарат эффективен в отношении стрептококков, стафилококков и других микроорганизмов, обладает слабым анестезирующим действием. Этоний используется в виде 0,5% раствора для обработки кариозной полости и входит в состав лечебных паст. Хлоргексидин оказывает бактерии-цидное и антисептическое действие (Bermudez O., et al., 1994). Он используется для обработки кариозной полости в виде 0,05-0,2% растворов (Загороднова В.П., 1992). Его использовали для купирования воспалительного процесса в пульпе зуба, оставляя на тампоне под временной пломбой в течение недели. Это вызывало образование грануляционной ткани с обильным размножением фибробластов. На 21-ые сутки отсутствовали какие-либо признаки воспаления, а к 90-ым суткам образовывался слой заместительного дентина. Осложнения составили 3,3% (Загороднова В.П., 1988).
Реакция тканей зуба на лазерное излучение
В настоящее время достаточно подробно исследуется строение пульпы зуба, детально описаны морфологические изменения при кариесе и пульпите (Иванов B.C. с соавт., 2003). Это связано с тем, что в практику стоматологии всё чаще внедряются различные методы прижизненного морфологического анализа (Григорьян А.С., 2002). Кроме того, научные исследования в стоматологии в своём большинстве базируются на сопоставлении клинических данных с морфологическими (Гемонов В.В. с соавт., 2002; Родзаевская Е.Б. с соавт., 2004).
Последние десятилетия в биологии и медицине ознаменовались бурным развитием фундаментальных исследований, что непосредственно связано с внедрением в практику научных разработок электронноморфоскопического и радиоизотопных методов (Wagner H.N., 2006). Широкое использование этих методов породило качественно новый методологический подход к решению проблем, связанных с установлением основных закономерностей развития и жизнедеятельности биологических систем на различных уровнях структурной организации (Mettler F.A., 2006).
Представляют интерес и сообщения об участии нейромедиаторов-катехоламинов, серотонина, гистамина в регуляции биологических процессов в развивающейся, интактной и воспалённой пульпе зуба (Adamkiewicz V.W. et al., 1978; Nagy G. et al., 2000). В пульпе зуба обнаружены рецепторы к катехоламинам, серотонину, гистамину и ферменты, участвующие в их инактивации (Kim S. et al., 1989; O Sullivan M. et al., 2002).
В научной литературе также имеются данные о посредническом участии биогенных аминов в иммунологических реакциях (Божко Г.Х., 1984; Козлов В.И. с соавт., 1984; Cook-Mills J.M. et al., 1995). Доказано, что состояние резистентности организма во многом определяется содержанием в крови и других тканях биоаминов, что стимулирует изучение их влияния на развитие кариеса зубов (Wang J., 2010).
В работе А.В. Московского (2009) продемонстрировано, что в субодонтобластическом слое пульпы присутствует популяция нейроэндо-кринных клеток, содержащих биогенные амины, моноаминоксидазу, нейронспецифическую энолазу, синаптофизин, обладающих аргирофилией, суданофилией и альдегидфуксинофилией. Впервые доказано изменение их количественного содержания, морфофункциональных свойств при кариесе и пульпите, сочетанном с пародонтитом.
К числу важных признаков, характеризующих любую клеточную популяцию, относятся такие, как соотношение клеток, находящихся в стадии деления, клеточной дифференцировки, в стадии активного функционирования, либо покоя. К таким признакам относятся в равной мере и механизмы поддержания гомеостаза клеточных популяций во взрослом организме в условиях различной функциональной активности (Huang G.T., 2010).
Методы электронной микроскопии и гисторадиографии успешно применяются для решения многих вопросов, связанных с выявлением морфофункциональных корреляций в различных клеточных популяциях и установлением основных закономерностей внутри- и межпопуляционных взаимоотношений в различных органах и тканях, как в норме, так и в условиях патологии (Логинова Н.К., с соавт., 2007).
Пульпа зуба представляет собой специализированный орган, выполняющий многочисленные функции, из которых наиболее важные: трофическая, пластическая и защитная (Ida-Yonemochi H., et al., 2014). С точки зрения структурной организации, характерной особенностью пульпы является ее морфологическая неоднородность. В то время как центральный и промежуточный слои пульпы представлены мезен-химоподобной рыхлой соединительной тканью, в состав которой входят все типичные соединительнотканные элементы, ее периферический слой представлен высокоспециализированными клеточными элементами - одонтобластами, наделенными специфическими функциональными и морфологическими признаками (Ермольев С.Н., с соавт., 2008).
Несмотря на то, что одонтобласты осуществляют как и фибробласты наработку и секрецию тропоколлагена из пульпы и других видов соединительной ткани, все же они по многим признакам совпадают с костными клетками и, по существу, могут быть отнесены к этому классу (Alliot-Licht B., et al., 2001).
В онтогенезе пульпы вместе с ее клеточными элементами можно выделить ряд важных этапов, соответствующих стадиям развития самого зуба - период дифференцировки (эмбриональный, ранний постнатальный); период функционирования в условиях структурной и функциональной стабильности и период угасания функций с соответствующей структурной редукцией (Anderson L., Jr М., 2002).
Учитывая вышеизложенное, можно говорить об известной адекватности клеточных популяций пульпы в качестве модели для изучения основных закономерностей морфофункциональной популяционной динамики, что является одним из важных аспектов фундаментальной биологической проблематики. В этом плане исследование морфофункциональных и популяционных характеристик клеток пульпы представляется важной вехой на путях раскрытия жизненного цикла таких высокоспециализированных клеток, как одонтобласты. Трудно переоценить значение и другого, прагматического аспекта поставленного вопроса, так как уточнение морфофункциональных характеристик и популяционной кинетики одонтобластических клеток должно способствовать выявлению механизмов, лежащих в основе репаративных реакций пульпы и послужит базой для развития и рационализации методов профилактики и лечения таких распространенных заболеваний, как кариес зубов и его осложнения.
Характеристика групп обследованных с кариесом дентина и методы лечения
Сравнительное изучение экспериментальных групп животных продемонстрировало значительные различия между ними. Аналитический обзор и морфометрическое исследование гистологических препаратов при традиционном лечении и с применением дентин-герметизирующей жидкости в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением позволили выявить морфологические преобразования тканей зуба на фоне предложенного лечения.
Первая группа (контрольное общепринятое лечение кариеса зубов) крыс линии Wistar, ткани зубов которых характеризуются небольшим содержанием одонтобластов, расположенных либо в виде уплощенного слоя клеток по периферии пульпы, либо с превалированием по форме плоских и кубических одонтобластов, в одонтобластическом слое прослеживаются зоны разряжения, имеет место перинуклеарный отек (Рисунок 3 А), выявляютя очаги гипоми-нерализованного дентина. Дентинные трубочки в околопульпарной зоне слабо контурируются, имеют неравномерную плотность и локальную извилистость (Рисунок 3 Б). Фибробласты пульпы немногочисленны, часто не имеют четких контуров, ядра светлые с краевым расположением хроматина (Рисунок 4). Среди клеточных элементов встречаются макрофаги и лимфоциты. Выявляются капилляры, как с выбухающими, так и слущенными в просвет сосуда эндотелиальными клетками. Встречаются деструктивно измененные капилляры.
Во второй группе (опытное лечение кариеса зубов методом глубокого фторирования дентина и низкоинтенсивного лазерного излучения) животных, в одонтобластическом слое дентина наряду с плоскими по форме клетками чаще встречаются кубические и цилиндрические, которые формируют «палисадо-образный» слой по периферии пульпы (Рисунок 5). Репаративный дентин нередко представлен полиморфными одонтобластами со значительным количеством клеток призматической и грушевидной формы (Рисунок 6 А), дентинные трубочки широкого диаметра, контуры дентинных трубочек четко очерчены (Рисунок 6 Б). Морфологическая картина зубов животных, у которых при лечении применяли дентин-герметизирующую жидкость в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением, отличалась увеличением объемной плотности предентина и одонтобластического слоя в 1,4 раза.
Морфометрическое исследование продемонстрировало так же увеличение у них содержания капилляров в пульпе зубов, объемная плотность которых возросла в 3,4 раза, по сравнению с I группой. Наблюдалось увеличение количества эндотелиоцитов в 3,4 раза, отмечено возрастание содержания малодифференцированных и клеток фибробластического ряда (Таблица 3.1).
Объемная плотность структурных элементов выражена в условных единицах (усл.ед.) Вышеизложенное свидетельствует о стимулирующем влиянии предложенного нами метода лечения на одонтобластический слой клеток, микроцир-куляторное русло и структуры пульпы зуба. Подобную картину наблюдали и у собак. В препаратах зубов I группы животных (Рисунок 7 А, Б) одонтобласты представлены 1-2-мя слоями клеток по периферии пульпы, тогда как на препаратах II группы (Рисунок 8 А, Б) отмечается увеличение объемной плотности слоя одонтобластов, образование «гофрированности» одонтобласти-ческого слоя, представленного преимущественно цилиндрическими клетками (Рисунок 9).
В пульпе, в субодонтобластическом слое ее данной эксперементальной группы наблюдается увеличение содержания клеток фибробластического ряда, среди которых располагаются малодифференцированные элементы (Рисунок 10 А, Б). Соединительная ткань центрального слоя пульпы содержит фибробласты различной формы, лежащие более рыхло, чем в предыдущем слое. Здесь также располагаются макрофаги.
Микрофото. Окраска Ван Гизон. х400. Ткани зуба I группы животных (собаки). Одонтобласты обозначены стрелкой. А - один слой одонтобластов. Б - клеточные элементы пульпы со значительным содержанием волокнистых компонентов. А Б
Рисунок 8 - Микрофото. Окраска Ван Гизон. х400. Ткани II группы зубов (собаки). Увеличение клеточного состава одонтобластов во II-й группе животных (собаки). А - увеличение объемной плотности сосудов и увеличение объемной плотности рыхлой соединительной ткани пульпы, Б - образование «гофрированности» одонтобластического слоя.
Микрофото. Окраска Ван Гизон. х400. Ткани II группы зубов (собаки). Значительное содержание клеточных элементов одонтобластического слоя во II-й группе препаратов (собаки). 1 – одонтобласты. А Б
Микрофото. Ткани II группы зубов (собаки). А - окраска Ван Гизон. х400. Б - окраска гематоксилином и эозином. Х 400. Значительное содержание клеток фибробластического ряда, среди которых располагаются малодифференцированные клетки (II группа - собаки).
Иммуноцитохимическое исследование пульпы I и II группы животных продемонстрировало явления неоангиогенеза с картиной пролиферации эндотелия капилляров (Рисунок 11 А, Б). С целью формирования общего представления картины наблюдаемого явления было проведено сравнение данных морфометрического исследования с иммуноцитохимическим анализом препаратов. По результатам расчета была определена объемная плотность ядер клеток эндотелиоцитов капилляров, в составе пульпы зубов исследуемых животных в контрольных и опытных образцах (Таблица 3.8). Сравнительный анализ морфометрических данных показал существенное превалирование эндотелиоцитов (ядер) капилляров пульпы II группы животных. Данные иммуноцитохимии согласуются с показателями морфометрии: увеличение, как количества эндотелиоцитов, так и капилляров их содержащих. А Б
Микрофото. Иммунопероксидазный метод с антителами к маркеру эндотелиальных клеток – антигену CD31. х 400. А - Участок пульпы зуба собаки I группы. Видны клеточные элементы соединительной ткани, сосуды микроциркуляторного русла. Б - Участок пульпы собаки II группы. Выраженные явления неоангиогенеза с картиной пролиферации эндотелия.
Для исследования влияния факторов на изменение объемной плотности одонтобластического слоя использовали параметрический t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. С этой целью были построены диаграммы размаха, на которых видно изменение количества ядер одонтобластического слоя исследуемых зубов крыс и собак в сторону увеличения их числа во II группе образцов. (Рисунок 12, 13). Для использования параметрических критериев необходимо убедиться в нормальности рапределения признака по группам, для этого были построены гистограммы (Рисунок 14, 15).
Кристаллообразование дентин-герметизирующей жидкости с различным временем экспозиции НИЛИ
Fawzy el-sayed с соавторами в 2013 году изучал «терапевтический потенциал» пульпы зуба и ее регенераторные способности. Отмечена «способность малодифференцированных клеток пульпы к восстановлению поврежденных тканей органа, за счет возможности дифференцировки этих клеток у взрослого индивида».
F. Moazzami с соавторами (2014) продемонстрировал регенераторную способность тканей зубов крыс in vitro. В качестве препарата, стимулирующего регенераторный потенциал пульпы зубов использовалась изолирующая прокладка с комбинацией дексаметазона, -глицерофосфата и Витамина D. Авторами доказано, что при наложении этой смеси происходит трансформация малодифференцированных клеток пульпы в одонтобластические клетки, в результате наблюдается формирование «дентинного моста». Таким образом, приведенные выше исследования не противоречат нашим предположениям.
В клинике было обследовано 120 человек в возрасте 18-45 лет с тяжелым и очень тяжелым кариесом по классификации Nikiforuk (1985). Было проведено лечение 218 зубов, в том числе 124 моляров и 94 премоляров. Согласно топографо-анатомической классификации Лукомского (1955) это были кариозные полости средней глубины, по МКБ-10 – кариес дентина, а согласно классификации Black (1889) – полости I класса. Пациенты были разделены по группам. В первую группу (контрольная) вошло 30 человек, которым было наложено 52 пломбы из светополимеризуемого материала Point 4 без какого-либо воздействия на дно и стенки кариозной полости. Во второй группе, состоящей из 30 человек, было наложено 48 пломб из того же материала, но с предварительным покрытием дна сформированной полости ДГЛ (HUMANCHEMI). Третью группу составили так же 30 пациентов, которым было наложено 58 пломб из материала Point 4 с предварительным пошаговым воздействием на дно сформированной полости НИЛИ; в течение 15 секунд отсвечивалась жидкость номер 2, затем смесь жидкостей номер 1 и 2 в течение еще 30 секунд. В четвертой группе было 30 человек, проведено лечение 60 зубов. Лечение проводилось так же, как и во второй группе, за тем исключением, что перед пломбированием внесенная в препарированную кариозную полость дентин-герметизирующая жидкость облучалась лазером в течение 40 секунд. Пломба накладывалась также из светополимерного материала Point 4.
Предварительно была проведена микрокристаллография смеси дентин-герметизирующей жидкости с целью обосновать выбор экспозиции воздействия лазерного излучения на ДГЛ для лечения больных с кариесом дентина зубов методом глубокого фторирования дентина. Для этого были приготовлены препараты двух серий: контрольной и опытной. Смесь дентин-герметизирующей жидкости помещали на предметные стекла в объеме 0,05 мл. В опытных 6 сериях проводилось воздействие на ДГЛ низкоинтенсивным лазерным излучением с различной экспозицией воздействия - 10, 15, 30, 40, 50, 60 секунд, препараты высушивались при комнатной температуре. Каждая экспозиция проводилась с пятикратным воспроизведением. Затем препараты сравнивались с контролем, где активирования дентин-герметизирующей жидкости не проводилось.
Микрокристаллография препаратов проводилась при помощи метода световой микроскопии на микроскопе МБИ-15, ХS-90, Zeiss при 200-кратном увеличении.
Метод микрокристаллографии позволил установить, что при экспозиции воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением 40 и 50 секунд образуются более упорядоченные, имеющие четкие грани, крупные кристаллы дентин-герметизирующей жидкости, что необходимо для более глубокого проникновения ликвида при лечении пациентов с кариесом дентина.
Клиническое состояние пломб оценивали через 9 и 18 месяцев. Краевую адаптацию пломб определяли непосредственно после наложения, и в контрольные сроки 9 и 18 месяцев. На этапе диагностики, а так же в контрольные сроки проводилось определение порога возбудимости пульпы.
По истечении 18 месяцев на контрольный осмотр явились 98 пациентов. Из них 48 пациентов контрольной группы и 50 пациентов IV лечебной группы. У 39 пациентов 44 пломбы изменили свои свойства по критериям Рюге. Из общего числа пациентов, имевших измененные пломбы, 31 человек составили пациенты контрольной группы и 8 человек IV лечебной группы.
В процентном соотношении пациенты контрольной группы в контрольные сроки наблюдения через 18 месяцев в 79,5% случаев имели видоизмененные пломбы. У пациентов IV лечебной группы в контрольные сроки через 18 месяцев наблюдались измененные пломбы только в 20,5 % случаев.
С целью определения «вторичного» и «рецидивного» кариеса, оценивали пациентов с видоизмененными пломбами контрольной и IV лечебной группы (всего 44 пломбы). Оценивалась краевая адаптация пломб, изменение цвета краев полости и наличие вторичного кариеса. Краевую адаптацию определяли с помощью зонда и зеркала. Визуально при помощи фотополимеризационной лампы определяли изменение краев полости. «Вторичный кариес» диагностировали при обнаружении кариозного поражения тканей зуба рядом с пломбой. Изменение цвета твердых тканей непосредственно по границе пломба-зуб, предполагало наличие рецидивирующего кариеса. С целью статистической обработки данных «описательные» критерии по Рюге переводили в цифровые. «Аlfa» - 1 балл, «Bravo» - 2 , «Сharlie» - 3, «Delta» - 4 балла, соответственно.
В процентном соотношении, от общего числа пациентов, имевших измененные пломбы, обследованных в контрольные сроки через 18 месяцев 73% составили пациенты контрольной группы и 27%- пациенты IV лечебной группы. В контрольной группе пациентов оценивались 32 измененные пломбы по критериям Рюге, в IV лечебной группе пациентов оценку давали 12 измененным пломбам. В контрольной группе 28 пломб получили оценку «Bravo», 4 пломбы – оценку «Сharlie», что составило в сумме 68 баллов, в процентном соотношении 74% от общего числа измененных пломб. В IV лечебной группе 12 пломб
![Влияние ортодонтического лечения на морфологическое строение и функциональное состояние тканей пародонта зубов с осложненным кариесом и травмой [Электронный ресурс]](/i/i/4397/198317.png "Влияние ортодонтического лечения на морфологическое строение и функциональное состояние тканей пародонта зубов с осложненным кариесом и травмой [Электронный ресурс] Чупрова Ольга Андреевна")
