Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Влияние частичной адентии на состояние зубочелюстнойсистемы: современное состояние проблемы 11
1.2. Математическое моделирование как информативный методизучения биомеханики челюстно-лицевойобласти 24
1.3. Эффективность внутрикостной дентальной имплантации 66
Глава 2. Материал и методы исследования 94
2.1. Характеристика клинического материала и методы обследованиябольных с отсутствием нижнего моляра 94
2.1.1. Субъективные методы оценки состояния зубочелюстнойсистемы и качества жизни 95
2.1.2. Объективные методы оценки состояния зубов, пародонта,височно-нижнечелюстного сустава, окклюзии 99
2.2. Характеристика математических моделей и методика анализанапряженно-деформированного состояния костной ткани нижнейчелюсти с интактным зубным рядом и при наличии включенногодефекта в боковом отделе 106
2.3. Методика внутрикостной имплантации и протезирования бокового включенного дефекта нижнего зубного 110
2 4 Методы статистического анализа 112
Глава 3. Результаты собственных исследований 114
3.1. Параметры напряженно-деформированного состояния костной ткани нижней челюсти при разных характеристиках зубного ряда.. 114
3.1.1. Интактный зубной ряд 114
3.1.2. Отсутствие межзубных апроксимальных контактов 130
3.1.3. Отсутствие бокового моляра 145
3.2. Субъективная оценка состояния зубочелюстной системы приотсутствии бокового моляра 159
3.2.1. Результаты целенаправленного анкетирования 159
3.2.2. Оценка качества жизни по опроснику ОШР-14 162
3.3. Состояние зубочелюстной системы при односторонней ограниченной адентии (отсутствие бокового моляра) по данным объективной клинико-рентгенологической и функциональнойоценки 164
3.4. Ближайшие результаты замещения отсутствующего боковогомоляра нижней челюсти искусственной коронкой на имплантате 179
Глава 4. Обсуждение результатов исследования . 187
Выводы 196
Практические рекомендации 199
Список литературы 200
- Математическое моделирование как информативный методизучения биомеханики челюстно-лицевойобласти
- Объективные методы оценки состояния зубов, пародонта,височно-нижнечелюстного сустава, окклюзии
- Методика внутрикостной имплантации и протезирования бокового включенного дефекта нижнего зубного
- Состояние зубочелюстной системы при односторонней ограниченной адентии (отсутствие бокового моляра) по данным объективной клинико-рентгенологической и функциональнойоценки
Введение к работе
Актуальность исследования. Влияние частичного отсутствия зубов на состояние зубочелюстной системы активно изучается на протяжении десятилетий, однако, эти исследования не касаются клинической ситуации – отсутствие одного зуба в боковом отделе челюсти (Ашмарин А.Н., 2007; Бизяев А.А., 2009; Веденева Е.В., 2009; Гарафутдинов Д.М., 2010; Гильманова Н.С., 2007; Джепсон. А., 2006; Железный С.П., Иванов В.А., 2007; Жулев Е.Н., 2005; Ибрагимов Т.Н., Ягубов Р.Н., 2007; Каливраджиян Э.С. с соавт., 2006; Капустин С.Ю., 2010; Коваленко А.Ю., Ирошникова Е.С. с соавт., 2007; Кресникова Ю.В., 2008; Лапина Н.В., 2012; Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д. с соавт., 2008; Carlson J.E., 2004; Dawson P., 2007).
В практической стоматологии отсутствие моляра на нижней челюсти во многих случаях не рассматривается, как показание к замещению имеющегося дефекта зубного ряда, особенно в подростковом и юношеском возрасте. Это связано с нежеланием нарушать целостность зубов, ограничивающих дефект, при традиционном мостовидном протезировании и с распространенным мнением о незначительной потере жевательной эффективности при удалении моляра на одной стороне челюсти. Такое мнение отчасти базируется на статических методах определения потери жевательной эффективности (Агапов Н.И., 1956; Гаврилов Е.И., Оксман И.М., 1978; Иорданишвили А. К., 2008; Курляндский В.Ю., 1977; Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И., Ряховский А.Н., 2003; Трезубов В.Н., Щербаков А.С. соавт., 2008).
Более глубокий анализ последствий удаления одного моляра можно провести с использованием высокоинформативных методов функциональной оценки состояния зубочелюстной системы: лазерной допплеровской флоуметрии, компьютерного анализа окклюзии, аксиографии, электромиографии, компьютерной томографии, стабилометрии, определения жевательной эффективности (Аболмасов Н.Н., Гелетин П.Н., 2010; Гончаров И.Ю., 2009; Кемулария И.В., 2010; Мамаева Е.В., 2007; Осипов А.В., Локтев Б.А., 2010; Смотрова А.Б., 2012; Соловых Е.А., Арутюнов С.Д. с соавт. 2009; Стецюра О.А., 2009; Хавкин В.А., 2011; Харькова А.А., 2012; Ховат А.П. с соавт., 2005; Цибульская И.В., 2009; Ahlers M.O., Jakstar H.A., 2000; Carlson J.E., 2008).
Биомеханические аспекты патологических изменений в зубах и костной ткани при различных вариантах адентии и протезировании выявляются с помощью математического моделирования напряженно-деформированного состояния челюстей (Абовян Р.А., 2008; Бабунашвили Г.Б., 2007; Буктаева М.Л., 2010; Дзуев Б.Ю., 2010; Долгих И.М., 2006; Каламкаров А.Э., 2010; Коледа П.А., 2007; Кузнецов В.В., 2008; Мурашов М.А., 2009; Олесова В.Н., Арутюнов С.Д., Воложин А.И. с соавт., 2010; Рогатнев В.П., 2011; Румянцев М.А., 2007; Солодкий В.Г., 2008; Уварова Л.В., 2010; Чуйко А.Н., Вовк В.Е., 2006; Чумаченко Е.Н. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., 2003; Шашмурина В.Р., 2008; Шулятникова О.А., 2008).
На фоне высокой информированности стоматологических пациентов и повышения внимания к своему состоянию здоровья субъективную оценку стоматологического статуса удается получить с помощью современных специализированных опросников, в частности OHIP-14 (Барер Г.М., 2008; Бондаренко Н.Н., 2007; Веденёва Е.В., 2010; Смирнягина В.В., 2007; Халилаева Е.В., 2010).
Проблема целесообразности протезирования при одностороннем отсутствии моляра приобретает особую актуальность на фоне значительных достижений внутрикостной дентальной имплантологии (Афанасьев В.В. с соавт., 2010; Журули Г.Н., 2010; Жусев А.И., Ремов А.Ю., 2004; Иванов С.Ю., Базикян Э.А. с соавт., 2004; Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006; Миргазизов М.З., 2008; Мушеев И.У., Олесова В.Н., Фрамович О.З., 2000, 2008; Параскевич В.А., 2002; Робустова Т.Г., 2003). Недостаточно сведений о степени восстановления функциональной эффективности зубочелюстной системы при установке одиночного имплантата в область удаленного моляра в качестве внутрикостной опоры искусственной коронки.
Исследование начальной степени частичного отсутствия зубов – отсутствия одного моляра, как фактора биомеханического влияния на состояние костной ткани челюсти и зубочелюстной системы, имеет научное и практическое значение.
Цель исследования: экспериментально-клиническое обоснование целесообразности замещения дентальным имплантатом ограниченного дефекта в боковом отделе зубного ряда вследствие удаления моляра.
Задачи исследования:
-
В условиях трехмерной математической модели сопоставить напряженно-деформированное состояние кортикальной костной ткани нижней челюсти при функциональных нагрузках зубного ряда с наличием или отсутствием апроксимальных контактов зубов.
-
Выявить последствия удаления моляра для напряженно-деформированного состояния костной ткани нижней челюсти в экспериментальной математической модели.
-
Провести дифференцированный анализ степени изменений напряженно-деформированного состояния по разным отделам нижней челюсти при нарушении межзубных апроксимальных контактов и при отсутствии моляра в сравнении с вертикальной и горизонтальной функциональными нагрузками интактного зубного ряда.
-
Изучить субъективную оценку пациентами последствий раннего удаления зуба в боковом отделе зубного ряда нижней челюсти.
-
Сравнить клинико-рентгенологические и функциональные показатели зубочелюстной системы у студентов РязГМУ при интактном зубном ряде и одностороннем отсутствии моляра нижней челюсти.
-
Проследить динамику негативного влияния частичной адентии на состояние зубочелюстной системы на протяжении 3-10 лет.
-
Сопоставить экспериментальные и клинические результаты оценки зубочелюстной системы при отсутствии моляра нижней челюсти.
-
Определить клинико-функциональную эффективность замещения включенного дефекта нижнего зубного ряда искусственной коронкой на внутрикостном имплантате.
Новизна исследования. Впервые в условиях трехмерной математической модели изучены изменения напряженно-деформированного состояния (НДС) нижней челюсти при функциональной нагрузке бокового отдела зубного ряда с ограниченным включенным дефектом в результате удаления моляра. Проведено сравнение параметров НДС костной ткани нижней челюсти при функциональной нагрузке интактного зубного ряда и при нарушении межзубных апроксимальных контактов вследствие деформационных изменений при удалении моляра. Выявлены закономерности распределения функциональных напряжений в разных отделах челюсти в норме и изменения их величины и топографии при нарушении целостности зубного ряда.
Впервые проведено целенаправленное изучение субъективной оценки последствий раннего удаления нижнего моляра, в том числе качества жизни.
Впервые в группе пациентов молодого возраста с помощью клинико-рентгенологического и функционального исследования изучены негативные последствия удаления одного из моляров для состояния зубочелюстной системы. При этом прослежена в динамике за 10 лет степень деформационных и функциональных изменений стоматологического статуса.
Проведены клинико-биомеханические параллели по результатам экспериментальных и клинических исследований.
Проведено клинико-функциональное обоснование целесообразности замещения отсутствующего моляра дентальным имплантатом.
Практическая значимость исследования. Получены величины функциональных напряжений в альвеолярной части челюсти в зоне нагрузки бокового отдела интактного зубного ряда и степень их распространения в челюсти; при этом выявлено существенное значение тела и ветви челюсти, а также противоположной от нагрузки альвеолярной части челюсти; подтверждено в биомеханическом эксперименте негативное влияние горизонтального направления нагрузки зубов на кортикальную костную ткань.
Установлено превышение нормальных функциональных напряжений в кортикальной кости челюсти на 30-50% от функциональных величин нагрузки при отсутствии межзубных апроксимальных контактов и до 65% – при отсутствии одного моляра в зубном ряду.
По данным анкетирования выявлено отсутствие практики направления стоматологами на ортопедическое лечение больных с односторонним отсутствием одного моляра и слабая информированность пациентов о негативных последствиях такой адентии.
Даны в сравнении с контрольной группой с интактными зубными рядами данные по снижению на 5,9-97,6% большинства клинико-рентгенологических и функциональных показателей зубочелюстной системы, а также качества жизни при отсутствии нижнего моляра, которое связано с резорбтивно-деформационными изменениями зубных рядов, артикуляционно-окклюзионными нарушениями и развитием локальных воспалительных явлений в пародонте.
Определена динамика развития патологии зубочелюстной системы при отсутствии нижнего моляра, составляющая в среднем 37,3% за период 3-10 лет, которая приводит у 15% больных к невозможности замещения дефекта без депульпирования некоторых зубов или ортодонтической подготовки.
Показана возможность нормализации состояния зубочелюстной системы и качества жизни больных после замещения отсутствующего моляра дентальным имплантатом.
Положения, выносимые на защиту:
-
Отсутствие моляра на нижней челюсти отрицательно влияет на напряженно-деформированное состояние костной ткани челюсти, в первую очередь, вокруг зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, что способствует резорбтивным процессам в зоне удаления и деформационным изменениям зубного ряда.
-
Ранее удаление нижнего моляра приводит к снижению жевательной эффективности и качества жизни, развитию артикуляционно-окклюзионных нарушений, мышечно-суставной дисфункции и заболеваний пародонта.
-
Осложнения в состоянии зубочелюстной системы, появившиеся после удаления нижнего моляра, прогрессируют с увеличением срока адентии, что приводит к невозможности замещения удаленного моляра у 15% пациентов без депульпирования или ортодонтического перемещения зубов, ограничивающих дефект.
-
Врачи-стоматологи и пациенты недооценивают негативные последствия раннего удаления одного моляра и необходимость своевременного замещения дефекта зубного ряда.
-
Своевременное восстановление целостности зубного ярда с помощью искусственной коронки на имплантате предупреждает развитие функционально-биомеханических нарушений в зубных рядах; протезирование в отдаленные сроки после удаления моляра нормализует состояние зубочелюстной системы и качество жизни, но не устраняет вероятность рецидивирования сформировавшихся при адентии проявлений локализованного пародонтита.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на Научно-практической конференции, посвященной 35-летию образования Центральной медико-санитарной части № 119 (Москва, 2007), V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии» (Москва, 2008), III Научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008), X научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья». «МЕДТЕХ – 2008» (Тунис,2008), Конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Минск, 2009), Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009), Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009), VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (Рязань, 2009), IV Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2010), X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010), XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2010), XIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2011» «Современные направления в клинической и экспериментальной пародонтологии» (Москва, 2011), Научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), Международной научно-практической конференции Академии медико-технических наук РФ (Москва, 2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), Форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» Дентал-Ревю (Москва, 2012), V Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Киев, 2012), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2012).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГБУЗ «Клинический центр стоматологии ФМБА России» (Москва), ОСП №1 (Рязань), СП №3 (Рязань), Клиника «ДентаСтиль» (Рязань), Челюстно-лицевого отделения ОКБ (Рязань), Северо-Кавказского медицинского учебно-методического центра (Ставрополь), МБУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №5» (Красноярск); в учебный процесс на кафедрах пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КубГМУ (Краснодар), хирургической стоматологии РязГМУ (Рязань), клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (Москва).
По теме диссертации опубликовано 56 работ, в том числе 30 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 256 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 77 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы включает 362 источника, из которых 247 отечественных и 115 зарубежных.
Математическое моделирование как информативный методизучения биомеханики челюстно-лицевойобласти
Метод математического моделирования биомеханических процессов в организме человека, в частности в челюстно-лицевой области заимствован из технических исследований и все шире упоминается в специальной стоматологической литературе в качестве информативного метода оценки распределения напряжений в костных тканях и протезных конструкциях [1,8,10,13,19,37,42,46,49,54,55,62,64,73,75,77,87,96,99,113,115,124,126,131, 135,138,145,150,151,172,186,187,192,198,201,205,217,226,241,242,268,345].
Многие авторы утверждают о сопоставимости результатов изучения величин напряжений в тканях и конструкционных материалах с их реальным поведением в клинических условиях [1,8,16,19,27,36,46,49,51,54,55, 62,73,75,77,91,93,96,99,102,115,126,128,132,136,145,154,167,172,182,185,197, 198,200,201,203,204,219,233,242,279]. На современном этапе развития стоматологии получено большое число практических рекомендаций по оптимизации восстановления зубов, зубных рядов, челюстей по результатам предварительного целенаправленного математического моделирования прочностных параметров тканей и материалов [9,10,11,12,16,20,36,44,46,47,51,54,55,56,64,67,73,75,87,97,99,102, 115,122,123,126,128,130,135,136,141,145,146,151,182,187,190,193,199,201,202, 206,217,224,237,241,242,259,282,357]. Особенных успехов трехмерное математическое моделирование достигло в области дентальной имплантологии, поскольку другими методами почти невозможно измерить напряжения в костной ткани вокруг нагруженных дентальных имплантатов [20,27,42,44,47,62,67,96,113,122,123,124,131,132,135,136,137,139,172,197,198, 199,200,202,203,344]. Среди увеличивающего количества исследований с использованием математического моделирования в стоматологии необходимо выделить три целенаправленные монографии: - Чумаченко Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Математическое моделирование напряженно-деформированного состояния зубных протезов (2003); - Чуйко А.Н., Вовк В.Е. Особенности биомеханики в стоматологии (2006); - Олесова В.Н., Арутюнов С.Д., Воложин А.И., Ибрагимов Т.И., Лебеденко И.Ю., Левин Г.Г., Лосев Ф.Ф., Мальгинов Н.Н., Чумаченко Е.Н., Янушевич О.О. Создание научных основ, разработка и внедрение в клиническую практику компьютерного моделирования лечебных технологий и прогнозов реабилитации больных с челюстно-лицевыми дефектами и стоматологическими заболеваниями (2010) [136,199,201]. На первом этапе математического моделирования исследователей привлекала ситуация с биомеханикой зуба, включая его реставрацию; как правило, моделировался либо однокорневой зуб, либо сегмент челюсти с однокорневым зубом [9,11,12,19,20,27,42,44,46,47,49,54,67,75,91,92,93,96, 100,113,122,123,124,128,130,132,135,136,137,138,139,141,145,146,169,172,197, 198,199,200,231,344].
Для изучения биомеханики вкладки из керомера и пломбы из светоотверждаемого композита, замещающих дефекты МОД в боковых зубах, Бахарев Л.Ю. использовал адаптированную трехмерную математическую модель бокового сегмента нижней челюсти с премоляром [19]. Сравнение НДС в твердых тканях зуба и в материале реставрации проводилось при вертикальной нагрузке 120 Н.
Бахарев Л.Ю. установил: при вертикальной нагрузке депульпированного премоляра с полостью типа МОД независимо от технологии восстановления (пломбирование светоотверждаемым композитом или вкладка из керомера) в дентине развиваются сжимающие напряжения до -17,7 МПа по наружной поверхности шейки зуба. Эмаль депульпированного зуба при восстановлении полости типа МОД испытывает растягивающие и сжимающие напряжения сопоставимой величины: при восстановлении пломбой из композита -51,5 МПа и +41,6 МПа; при восстановлении вкладкой из керомера -45,0 МПа и +37,3 МПа (что меньше соответственно на 12,6% и 9,4%). Независимо от материала восстановления сжимающие напряжения распространятся по внутренней поверхности эмали в нижней части коронки зуба, а растягивающие напряжения характерны для областей медиального и дистального уступов. В пломбе из светоотверждаемого композита или вкладке из керомера максимальные сжимающие напряжения отмечаются в средине окклюзионной поверхности (соответственно -30,9 МПа и -35,9 МПа), а растягивающие напряжения, меньшие по величине примерно в 2 раза, характерны для боковой поверхности пломбы или вкладки (+16,4 МПа и +18,3 МПа). Стандартный предел прочности дентина депульпированного зуба больше максимальных растягивающих напряжений в дентине при вертикальной нагрузке зуба с композитной пломбой МОД в 14,8 раз и в 29,6 раз - с вкладкой из керомера; пломба из светоотверждаемого композита и вкладка из керомера имеют запас прочности соответственно в 2,4 и 3,1 раз; эмаль депульпированного зуба при локализации полости по типу МОД не имеет резервов прочности независимо от материала, восстанавливающего полость [19].
Для проведения сравнительного анализа Арутюновым С. Д. с соавторами были рассмотрены модели основных видов керамических вкладок, применяемых в современной стоматологии: Inlay, Onlay, а также по две модификации вкладок Overlay и Pinlay, включающие восстановленные композитом неопорные бугорки коронки первого постоянного моляра - зуба, который наиболее часто поражается кариесом у детей, так как первым прорезывается [8,9,10,11]. Для оценки прочностных характеристик зуба, восстановленного керамической вкладкой, были рассмотрены три схемы нагружения: распределенная нагрузка, моделирующая жевательное давление, действующее на поверхность зуба в области жевательных бугорков, неблагоприятная боковая нагрузка с щечной стороны (в первом случае угол приложения нагрузки изменялся от 15 до 165, во втором — от 105 до 255), а также нагрузка, моделирующая активные нагружения щечного бугорка моляра. Эти типы нагрузок позволяют исследовать биомеханическую конструкцию на сжатие и изгиб, на поворот со смещением и на сдвиг. Для всех типов вкладок были проведены расчеты интенсивности напряжений и средних напряжений, возникающих в модели зуба при различных углах приложения нагрузки, распределенной по жевательной поверхности, и нагрузки с щечной стороны.
Установлено, что для вкладок типа Overlay 1, Overlay 2 и Pinlay 1 наиболее неблагоприятный угол приложения нагрузки на жевательной поверхности составляет примерно 140 градусов. При распределенной нагрузке щечной стороны наибольшую опасность представляют углы 105 и 255 градусов.
Объективные методы оценки состояния зубов, пародонта,височно-нижнечелюстного сустава, окклюзии
Прибор ОМ является амплитудно-частотным анализатором вынужденных колебаний, которые возбуждаются в имплантате, жестко соединенном с магнитным штифтом, с помощью переменного магнитного поля излучателя прибора. Метод основан на регистрации амплитуды и частоты резонансных колебаний имплантата. В результате обработки этих данных микропроцессоры прибора выдают на дисплее значение так называемого коэффициента стабильности имплантата (КСИ), величина которого находится в пределах от 0 до 100 усл. ед., причем более высокие значения КСИ соответствуют большей жесткости крепления. Одно из достоинств методики - возможность ее использования на ранней стадии лечения, в том числе сразу после введения имплантата. Методика измерения позволяет отслеживать динамику процесса остеоинтеграции и в случае необходимости своевременно вносит изменения в уровень функциональной нагрузки. По данным фирмы производителя, прибор позволяет сократить период пассивной остеоинтеграции до 56 дней, т.е. перейти к ранней функциональной нагрузке при значениях КСИ не менее 65. Большинство авторов также считают, что при этом показателе процент неудач, связанных с остеоинтеграцией, минимален.
Для повышения уровня приборного обеспечения костно-пластических операций с использованием дентальных имплантатов необходима методика регистрации, позволяющая устанавливать прямую связь между усилиями, прилагаемыми к имплантатам, и их перемещениями и оценивать несущую способность имплантатов в физических единицах. На основании этой идеи авторы разработали лазерный тестер. В основе методики лежит измерение углов поворота дентального имплантата, возникающих под действием поперечной силы, с помощью луча лазера.
Клиническая часть исследования Журули Г.Н. базировалась на результатах клинико-рентгенологического обследования состояния 507 внутрикостных винтовых имплантатов на нижней челюсти (производства Straumann и Nobel Biocare) у 154 пациентов [62]. Эффективность имплантации проводилось по стандартным критериям (пришеечная резорбция кости, воспаление в окружающей десне, удаление имплантата) в аспекте влияния биомеханических условий нагрузки на эффективность имплантации.
Клиническая эффективность внутрикостной имплантации на нижней челюсти (по количеству функциональных имплантатов из общего числа установленных) через пять лет после окончания протезирования составляла 97,6%; при этом резорбция костной ткани на 1мм выявляется у 3,5%, 2мм -51,5%, Змм - 32,8%, 4мм — 5,1%, 5мм - 4,1%; рецессия десны на 1мм характерна для 19,1% имплантатов, 2мм — 3,7%, Змм - 2,1%; воспалительные явления отмечаются у 12,0% имплантатов.
По мнению Журули Г.Н. к факторам, осложняющим биомеханические условия имплантации и снижающим ее эффективность, относятся: незначительная толщина кортикальной кости у шейки имплантата (5,0% удалений имплантатов при толщине 1мм против 2,2% при толщине 2мм); небольшое увеличение объемов костной ткани после костной пластики (6,7% при увеличении гребня на 2мм против 3,3% при увеличении гребня на 4мм); структура костной ткани типа D3 и D4 по С. Misch (8,7% при имплантации в тип D4 против 1,4% при имплантации в тип D2). Эффективность имплантации у женщин выше, чем у мужчин, в 1,5-3 раза при анализе разных показателей состояния имплантатов; негативное влияние возрастного фактора проявляется только после 60 лет (2,9%» удалений имплантатов в группе 60-70 лет против 1,6% в группе 50-60 лет). Имплантаты в области резцов характеризуются более значительным количеством осложнений (4,5% удалений при имплантации в фронтальном отделе челюсти против 2,1% - в области премоляров).
При анализе влияния конструкции протеза на эффективность имплантации лучшими результатами характеризуются объединенные и одиночные коронки (резорбция костной ткани свыше 2мм отмечается у 27,3% имплантатов, рецессия и воспаление десны у 6,6% и 5,5%, частота удаления имплантатов 1,5%); низкую клиническую эффективность демонстрируют несъемные протезы с опорой на зубы и имплантаты (соответствующие показатели 93,5%, 14,7%, 19,4% и 9,7%); мостовидные, условно-съемные и съемные протезы на имплантатах занимают промежуточное положение по показателям клинической эффективности. Внутрикостные имплантаты длиной более 10мм обеспечивают более высокую клиническую эффективность в сравнении с имплантатами меньшего размера (2,2% удалений при длине имплантата 13мм против 8,3% при длине 8мм). Функциональная перегрузка имплантатов при наличии окклюзионных супраконтактов, одностороннем жевании, установке имплантатов с наклоном приводит к дезинтеграции их под нагрузкой до 7 раз чаще по сравнению с среднегрупповой частотой удаления имплантатов.
Показательные результаты имплантации для целей настоящего исследования получены Хлутковым Е.С. [193]. Именно в боковом отделе нижней челюсти Хлутков Е.С. проводил имплантацию в регенерат костной ткани после удаления моляра и заполнения его лунки новым остеопластическим материалом.
По данным Хлуткова Е.С. все установленные имплантаты в количестве 99 успешно остеоинтегрировались, демонстрировали высокую стабильность по данным остеллометрии и не проявляли воспалительных явлений в периимплантатных тканях. Встречающиеся на практике явления резорбции кости в пришеечной области имплантата отмечались в среднем у 8% пациентов.
Обобщая все разделы настоящего литературного обзора можно констатировать следующее: частичное отсутствие зубов негативно воздействует на состояние зубочелюстной системы и организм человека, однако, такое влияние при отсутствии одного зуба (моляра) практически не изучено; лучшим методом изучения функциональных напряжений в зубных рядах и подлежащей кости является математическое трехмерное моделирование; лучшим методом восстановления функциональной эффективности зубного ряда при его частичном дефекте является внутрикостная имплантация.
Методика внутрикостной имплантации и протезирования бокового включенного дефекта нижнего зубного
В вертикальном направлении в области нагруженных моляров наибольшим напряжениям подвержены пришеечные области кости у второго и третьего моляров (соответственно +3,88МПа и -4,73МПа). В апекальных областях лунок этих зубов напряжения составляют -3,87МПа и -3,01МПа, то есть приближаются к напряжениям в пришеечной части лунок.
В области первого моляра напряжения существенно меньше, чем у 37 и 38 зубов, одинаковы в апекальной и пришеечной части лунки, но различаются по знаку (соответственно -1,29МПа и +1,29МПа). Такой же величины сжимающие напряжения имеются в области лунок премоляров (-1,29МПа), которые снижаются до ±0,43 у моляров на противоположной стороны челюсти. В теле челюсти наибольшие напряжения имеют растягивающий характер и выявляются по внутреннему углу (+9,88МПа), в вырезке ветви челюсти +8,17МПа. Вдоль нижнечелюстного канала идут сжимающие напряжения -4,45МПа, по базальному краю -1,54МПа. Ретромоярные зоны с обеих сторон челюсти подвержены растягивающим напряжениям +2,35МПа. Наружный угол челюсти имеет напряжения +1,29МПа. Горизонтальная нагрузка приводит к увеличению напряжений в следующих зонах: в альвеолярных лунках первого, второго, третьего моляров; премоляров, резцов и моляров на противоположной части челюсти; в области внутреннего угла челюсти, по нижнечелюстному каналу, в ветви челюсти (соответственно на 20,1%, 56,1%, 51,8%, 21,3%, 18,7%, 39,5%, 10,2%, 42,5%, 10,7% (Табл. 8, Рис. 24-27).
Эти напряжения достигают соответственно 18,40МПа, 28,80МПа, 21,80МПа, 16,70МПа, 10,20МПа, 6,60МПа, 11,70МПа, 3,30МПа, 35,20МПа. В фронтальной подъязычной области челюсти появляются напряжения 12,20МПа, такие же напряжения появляются в проекции нагруженных моляров с язычной стороны челюсти. В щечно-язычном направлении в пришеечных областях лунок нагруженных моляров регистрируются следующие напряжения: у первого моляра -14,90МПа, у второго моляра -18,90МПа, у третьего моляра +19,00МПа.В апекальных зонах моляров все напряжения становятся растягивающими величиной +3,06МПа (36 и 38 зубы) и +5,06МПа (37 зуб).
Ненамного снижаются напряжения к области премоляров (-12,90МПа), а к резцам - до -2,94МПа. На противоположной части челюсти напряжения у моляров и в ретромолярной зоне составляют -0,94МПа. Наибольшие напряжения в теле челюсти характерны по внутреннему углу (+13,10МПа), в вырезке ветви челюсти (+9,06МПа), в фронтальной подъязычной области (-10,90МПа), в ретромолярной зоне и в проекции моляров с язычной стороны (+7,06МПа). В области базального края челюсти, нижнечелюстного канала, наружного угла имеются определенные напряжения (+3,06МПа, -2,94МПа, +3,06МПа). В медио-дистальном направлении наибольшие напряжения отмечаются вокруг шейки третьего моляра и нагруженного второго моляра: эти напряжения сжимающие величиной соответственно -9,72МПа и -7,58МПа. В апекальной области указанных моляров напряжения становятся растягивающими, соответственно +2,55МПа и +5,93МПа. В области первого моляра альвеолярная лунка его шейки подвержена растягивающим напряжениям +5,93МПа, а апекальная - растягивающим +2,55МПа. К зоне премоляров и фронтальных зубов напряжения снижаются до +4,24МПа, к молярам противоположной стороны и прилегающей ретромолярной области -до +2,53МПа. За пределами зубного ряда наибольшие напряжения отмечаются в вырезке ветви челюсти (-12,60МПа и +7,61МПа), по внутреннему углу челюсти +11,00МПа, в проекции нагруженных моляров с язычной стороны (+9,30МПа), и в фронтальной подъязычной области (-7,58МПа). В других отделах челюсти напряжения заметно ниже: по наружному углу +4,24МПа, в ретромолярной зоне -4,20МПа, по базальному краю и ретромолярной зоне с противоположной стороны +2,53МПа, по нижнечелюстному каналу -0,83МПа. В вертикальном направлении вдоль зубного ряда максимальные напряжения отмечаются в лунке нагруженного второго моляра (у шейки зуба -7,38МПа, у апекса +6,43МПа). Далее напряжения уменьшаются в лунке второго моляра соответственно до +6,43МПа и -0,47МПа. В области первого моляра напряжения различимы в области шейки зуба (+1,25МПа). К области премоляров на стороне нагрузки и резцов напряжения снижаются соответственно до —2,20МПа и +2,95МПа. На противоположной стороне челюсти у моляров имеются напряжения +1,25МПа, также как в примыкающей ретромолярной зоне (+1,25МПа). Наибольшие напряжения в теле челюсти отмечаются по внутреннему углу (+14,50МПа) и в вырезке ветви челюсти (+12,60МПа, -14Д0МПа). Далее снижение напряжений касается наружного угла челюсти (+6,85МПа), в проекции моляров на стороне нагрузки (+4,95МПа), в фронтальном подъязычном отделе ( ,57МПа), по нижнечелюстному каналу (-4,71МПа). В таких зонах челюсти, как базальный край, ретромолярная зона напряжения не превышают +1,25МПа.
Состояние зубочелюстной системы при односторонней ограниченной адентии (отсутствие бокового моляра) по данным объективной клинико-рентгенологической и функциональнойоценки
С развитием дентальной имплантологии стало значительно проще восстанавливать не только проблемные для съемного протезирования концевые дефекты бокового отдела зубного ряда, но и включенные дефекты малой протяженности. Отпала необходимость в препарировании зубов по краям дефекта, негативные последствия которого сдерживали врачей и пациентов от замещения непротяженных дефектов.
Изучалось напряженно-деформированное состояние в В связи с этим обоснование целесообразности замещения малых дефектов, в том числе, при отсутствии одного бокового зуба, становится актуальной задачей. Статические расчеты, проведенные ранее Курляндским В.Ю. и другими, основывались на потере жевательной эффективности и в соответствии с функциональной значимостью каждого зуба потеря одного зуба формально не приводила к значительной потере жевательной эффективности [3,38,107]. Вместе с тем, известны работы, начиная с ортодонтии, о неблагоприятных последствиях отсутствия зубов на разные составляющие зубочелюстной системы, в частности на состояние височно-нижнечелюстного сустава [4,18,52,88,143,297]. Однако, конкретных, практически ценных научных данных о целесообразности замещения одного отсутствующего зуба в боковом отделе зубного ряда нет. Представленное исследование восполняет этот пробел, имеет как теоретическое, так и практическое значение. Работа намеренно построена на начальном этапе адентии — при отсутствии одного зуба - нижнего моляра. Доказательства необходимости замещения даже небольшого дефекта зубного ряда изучались с позиций нарушения биомеханики костной ткани челюсти в параллелизме с клинико-функциональными данными состояния зубочелюстной системы в условиях начальной адентии. В стоматологических исследованиях, направленых на биомеханические нарушения в зубочелюстной системе и в материалах и конструкциях протезов, замещающих дефекты зубов и зубных рядов, до недавнего времени чаще использовались стендовые и лабораторные испытания физико-механических и прочностных параметров [236,238,249,250,257,258,260,261, 262,269,270,280,281,285,287,291,296,298,302,303,311,319,329,338,340]. Однако, в имплантологии эти методы мало применимы. Разработанная базовая трехмерная модель нижней челюсти для целей данного исследования модифицирована в трех вариантах: - интактный зубной ряд; - без апроксимальных зубных контактов (как отражение деформационных последствий отсутствия зуба в зубном ряду); - отсутствие бокового моляра. кортикальной кости с использованием метода конечно-элементного анализа распределения напряжений от нагрузки в боковом отделе челюсти [56,75,96,102,122,135,136, 193,206]. Имеющиеся биомеханические исследования подтверждают необходимость анализа именно в кортикальной кости, воспринимающей основные функциональные напряжения [20,62,130].
В результате моделирования функциональной вертикальной и горизонтальной нагрузки на боковой отдел интактного зубного ряда получены оптимальные величины функциональных напряжений в кортикальной кости: при вертикальной нагрузке максимальные интегральные напряжения 9,39МПа, минимальные 1,26МПа. По-видимому, минимальные напряжения присущи даже отдаленным от нагрузки отделам челюсти, как отражение сложных биомеханических процессов в живых тканях (Рис. 47).
Максимальные напряжения в различных отделах нижней челюсти при наличии интактного зубного ряда, отсутствии межзубных контактов и отсутствии моляра в условиях вертикальной и горизонтальной функциональной нагрузки бокового отдела зубного ряда.
Во многих исследованиях указано негативное влияние горизонтальной нагрузки на НДС пародонта зубов и имплантатных тканей [75,87,141]. Полученные в данном исследовании результаты согласуются с вышеприведенным мнением, так как горизонтальная нагрузка интактного зубного ряда, имея значительную меньшую величину, вызывает во всех отделах челюсти более высокие напряжения, чем при вертикальной нагрузке. В разных отделах челюсти это увеличение составляет 10,6%-84,8% (в области нагруженного зуба - на 30,4%) (Рис.48).
