Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 14
1.1. Состояние зубочелюстной системы при частичной потере зубов 14
1.2. Низкочастотные виброакустические методы исследования жевательных мышц 25
1.3. Состояние отдельных факторов местного иммунитета полости рта при частичной потере зубов и заболеваниях пародонта 31
1.4. Компьютерные технологии и медицинская документация в стоматологии. 38
1.5. Математические подходы к построению прогностической модели 41
ГЛАВА 2 44
Материалы и методы исследования 44
2.1. Объекты исследования 44
2.2. Клинические методы обследования и индексная оценка состояния пародонта 46
2.3. Методика проведения низкочастотного виброакустического исследования жевательных мышц 53
2.4. Методы иммунологических исследований 58
2.4.1. Методика определения уровня ИЛ-1р в смешанной слюне з
2.4.2. Методика определения уровня ФНО-а в смешанной слюне 60
2.5. Статистические методы оценки результатов исследования 61
2.6.Методика создания электронной карты обследования 65
2.7. Методика создания алгоритма прогнозирования состояния пародонта после
ортопедического лечения несъемными протезами 67
ГЛАВА 3 71
Результаты собственных исследований 71
3.1. Результаты клинического обследования лиц контрольной группы 71
3.2. Анализ результатов клинического обследования лиц контрольной группы . 77 З.З.Результаты обследования лиц, нуждающихся в протезировании несъемными протезами 79
3.4. Анализ результатов клинического обследования лиц, нуждающихся в протезировании несъемными протезами 89
3.5. Результаты иммунологических исследований у лиц контрольной группы... 92
3.6. Результаты иммунологических исследований лиц, нуждающихся в протезировании несъемными протезами 96
3.7. Результаты низкочастотного виброакустического исследования жевательных мышц лиц контрольной группы 98
3.8. Результаты низкочастотного виброакустического исследования жевательных мышцу пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными протезами ..102
3.9. Результаты применения компьютерной программы для анализа клинической картины при ортопедическом лечении частичной потери зубов 104
3.10. Алгоритм прогнозирования состояния пародонта после ортопедического лечения несъемными протезами 107
ГЛАВА 4 113
Обсуждение полученных результатов 113
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Низкочастотные виброакустические методы исследования жевательных мышц
- Клинические методы обследования и индексная оценка состояния пародонта
- Анализ результатов клинического обследования лиц контрольной группы
- Результаты низкочастотного виброакустического исследования жевательных мышцу пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными протезами
Низкочастотные виброакустические методы исследования жевательных мышц
Во всем мире важнейшей частью стоматологической помощи взрослому населению является замена протезами отсутствующих зубов. По данным Б.П.Маркова и соавторов (1988), 63% работающих взрослых в возрасте от 40 лет и старше имеют дефекты зубных рядов различной протяженности. T.Hiidenkari и соавторы (1996) сообщили, что к 50-ти годам 52% имеют 20 и более отсутствующих зубов- в среднем 12. K.M.Allen с соавторами (1996) нашли, что в 95% случаев у взрослых имеется укороченный зубной ряд, 25% из них в связи с этим имеют мостовидные протезы, но лишь 82% удовлетворены ортопедическим лечением. Такая большая распространенность частичной потери зубов и качество ее ортопедического лечения оставляют до сих пор проблему весьма актуальной в стоматологии.
Тем не менее, D.J.Witter с соавторами (2005) разработали концепцию, согласно которой отсутствие 3-5 зубов в зубном ряду не является фактором риска для краниомандибулярных дисфункций и способно длительное время сохранять комфорт в полости рта. Более того, все еще остаются спорными вопросы необходимости протезирования при частичной потере зубов и способах их устранения. Замена утраченного нижнего моляра является дилеммой, как для врача, так и для пациента, в связи с тем, что съемная конструкция неудобна для пациента, но с другой стороны такой протез предупреждает изменения в пародонтальных тканях, особенно у лиц молодого возраста. Утрата верхнего резца или премоляра требует изготовления ортопедической конструкции в связи с нарушением эстетики и речи (I.Kocadereli,A.Atac, 1995).
Некоторые авторы убеждены, что не все утраченные зубы надо замещать, так как отсутствие премоляров и укороченная зубная дуга часто не отражаются на жевательной функции (J.A.De Boever, 1990). Более того, полагают, что должен проводиться тщательный отбор пациентов до протезирования, чтобы предварительно решить вопрос о функциональных нарушениях и размерах вертикальной деформации окклюзионной поверхности.
Такая противоречивость суждений объясняется, прежде всего, тем, что отсутствует полная характеристика возрастной нормы зубочелюстной системы, что затрудняет дифференциальную диагностику начальных стадий деформации с возрастными изменениями. Неясен также вопрос о соответствии широко применяемых для лечения частичной поетри зубов мостовидных протезов возрастному статусу пациента и об их влиянии на зубочелюстную систему.
В связи с тем, что последствия потери даже одного моляра усиливаются со временем, по мнению некоторых авторов (F.Celenza, M.Matziros, 1996; S.Nyman, 1995 и др.), необходим комплексный подход к диагностике и лечению частичной потери зубов, что делает данную проблему в стоматологии междисциплинарной. Необходимость научно обоснованного выбора способа лечения частичной потери зубов вытекает также из того, что в литературе имеются отдельные сообщения о нарушениях в тонусе жевательных мышц (О.Г.Омаров, Л.С. Персии., 1998), в регионарном кровообращении (Х.И.Ирсалиев, 1993, А.Ю. Малый, 1989 и др.) и окклюзионнои силе (K.Mizukawa, J.Mega, 1993), в височно-нижнечелюстном суставе и движениях нижней челюсти (В.А.Хватова, 1993, С.И.Шестопалов, 1995, Abdel Fattah R.A., 1996 и др.).
Большинство авторов в работах, посвященных теории и практике ортопедического лечения дефектов зубных рядов мостовидными протезами отмечали, что нередко в пародонте опорных зубов и зубов-антогонистов возникают патологические процессы, связанные с ошибками в клинической оценке их резервных возможностей, а также неправильным выбором количества опорных зубов, конструкции протеза и ошибками, допущенными на различных этапах его клинико-лабораторного изготовления (А.И.Дойников, 1974; В.Н.Копейкин, 1986; Л.С.Величко, 1987, Е.КЖулев, 1995, А.Г.Гожий, 2001 и др.). Указывалось, что, в первую очередь, это вызвано отсутствием точных критериев функционального состояния тканей пародонта. Поэтому крайне необходимо использовать существующие функциональные методы оценки, которые могут дать наиболее полное представление об их компенсаторных возможностях (Christof Schirra, Ernst Luft, 1999). Однако к настоящему времени методы определения состояния опорных тканей, восстановления и сохранения равновесия между их структурой и функцией, течения компенсаторно-приспособительных реакций в ответ на действие различных факторов, нарушающих интегративную целостность и функциональную слаженность в деятельности зубочелюстной системы, разработаны еще недостаточно.
К наиболее чувствительным и информативным системам принадлежит сосудистая система пародонта, во многом определяющая его адаптационно-компенсаторные возможности. Это позволило широко использовать метод реографии в ортопедической стоматологии для планирования и контролирования ортопедического лечения (В.Н. Копейкин. 1981; М.Б. Князева, 1997и др.). По данным реографии и пародонторезистографии установлена тесная связь между характером течения адаптационного процесса с исходным уровнем функционирования пародонта при протезировании мостовидными протезами (А.А. Будаев,2004).
Несъемные ортопедические конструкции как лечебное средство широко применяются при лечении частичной потери зубов и восстановлении функции жевания и речи. Данные виды протезов также являются и профилактическим средством, предназначенным для предотвращения заболеваний зубочелюстной системы, желудочно-кишечного тракта, нарушения психики (В.Н.Копейкин, 1993, В.Н.Трезубов, 2003, И.Ю. Лебеденко, 2003 и др.). При этом важным условием
Клинические методы обследования и индексная оценка состояния пародонта
Средний возраст пациентов основной группы составил 42 года, а наибольший удельный вес имели пациенты в возрасте от 36 до 45 лет, остальные возрастные группы были примерно одинаковы (рис.4).
Обследование состояло из клинического осмотра и индексной оценки состояния пародонта с последующей регистрацией данных в специально разработанной карте, низкочастотного виброакустического анализа состояния жевательных мышц и определения уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-ір и ФНО-d) в нестимулированной слюне.
Клинический осмотр, анализ состояния жевательных мышц и ортопедическое лечение пациентов осуществлялось на базе кафедры ортопедической стоматологии НижГМА. Иммуноферментный анализ слюны проводился в иммунологической лаборатории НИИ детской гастроэнтерологии Росздрава.
Осмотр обследуемых лиц начинался с заполнения паспортных данных, сбора анамнеза и жалоб. Особое внимание уделялось выявлению парафункций жевательных мышц, дисфункций височно-нижнечелюстного сустава. Проводился тщательный осмотр полости рта: изучалось состояние слизистых оболочек, твердых тканей зубов, выявлялись: патологическая подвижность зубов, обнажение шеек и корней зубов, их чувствительность к механическим и химическим раздражителям, определялся вид прикуса, контакты зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях и др. Полученные данные заносились в специально разработанную карту (см. Приложение №1). Состояние тканей пародонта оценивали с помощью индексов.
Для объективной оценки интенсивности и распространенности гингивита применялась Проба Шиллера-Писарева, в основе которой лежит выявление гликогена в десне (при воспалении десны его содержание возрастает). Результат может быть отрицательным (соломенно-желтое окрашивание), слабоположительным (светло-коричневое) или положительным (темно-бурое). Пародонтапьный индекс (ПИ), разработанный в 1956г. A.Russel позволяет определить выраженность воспалительно-деструктивных изменений. Состояние пародонта у каждого зуба определяют оценкой от 0-8 баллов, учитывая степень воспаления десны, глубину пародонтального кармана. Полученные данные складывают и делят на число имеющихся зубов. Сумма значений у всех исследуемых зубов пи= количество зубов Критерии оценки : 0 баллов - нет отклонений от нормы 1 балл — гингивит легкой степени, не охватывая весь зуб 2 балла - гингивит, без повреждения эпителиального прикрепления балла - гингивит с образованием пародонтального кармана, эпителиальное прикрепление повреждено, функция зуба нарушена, но зуб не подвижен, 8 балла - выраженная деструкция всех тканей пародонта (зуб подвижен, образуется пародонтальный карман)
Интервалы для оценки изменений пародонта : 0,1-1,0 -легкая степень пародонтита 1,5-4,0 - средняя степень пародонтита 4,0-8,0 - тяжелая степень пародонтита
Определение индекса РМА (С.Parma, 1960). Раствором Шиллера-Писарева обрабатывают десну у каждого зуба, оценивают результат по кодам : 0 - нет воспалениявоспаление, 1 - только десневого сосочка (Р), 2 - воспаление маргинальной десны (М), 3 - воспаление альвеолярной десны (А). РМА = (сумма баллов / 3 х количество зубов ) х 100% Количество зубов: 6-11 лет - 24 зуба, 12-14 лет - 28 зубов, 15 лет и старше - 30 зубов. Если есть отсутствующие зубы, то делят на количество зубов, имеющихся в полости рта. 30% и менее - легкая степень гингивита 31 -60% - средняя степень гингивита 61% и выше-тяжелая степень гингивита
Упрощенный гигиенический Индекс OHI-S (Greene J., Vermillion J. 1969). Индекс позволяет определить количество зубного налета и зубного камня в области вестибулярных поверхностей 16,11,26,31 и язычных поверхностей 36,46. Указанные поверхности зубов окрашиваются раствором Шиллера-Писарева. Коды и критерии оценки зубного налета : 0 - зубной налет не выявлен 1 - мягкий зубной налет, покрывает не более 1/3 поверхности зуба или наличие любого количества окрашенных отложений 2 - мягкий зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба 3 - мягкий зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба. Выявление зубного камня проводится с помощью стоматологического зонда. Коды и критерии оценки зубного камня: 0 - зубной камень не выявлен 1 - наддесневой зубной камень покрывает не более 1/3 поверхности зуба 2 - зубной камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области З - наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или значительные отложения поддесневого зубного камня в пришеечной области Расчет производится по формуле : OHI-S=DI+CI, Где оценка зубного налета DI-S= сумма С / п опенка зубного камня CI-S = суммаС/п С - оценка зубного налета или зубного камня в баллах N - количество оценок Интервалы оценки индекса: 0,0-0,6 - хороший результат 0,7-1,8 - удовлетворительный результат 1,9-3,0 - плохой результат
В настоящее время ВОЗ рекомендует при эпидемиологических обследованиях применять Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта, (CPITN) (Ainamo, Barmes, Beagrie et al., 1982). 7611 67 76 167 Критерии оценки: 0 баллов - нет признаков воспаления 1 балл - кровоточивость десен после зондирования 2 балла - имеется над- и поддесвевой зубной камень 3 балла - пародонтальный карман 4-5 мм 4 балла - пародонтальный карман более 6 мм Интервалы для определения нуждаемости в лечении 0 - не требуется лечения 1 - обучение индивидуальной чистке зубов 2-3 - профессиональная гигиена полости рта 4 - комплексное лечение болезней пародонта Метод оценки кровоточивости десен по ВОЗ : 0 баллов - нет кровоточивости , 1 балл - есть кровоточивость Определение степени кровоточивости по Кёчке: 1 - кровоточивость бывает редко 2 - постоянно, во время чистки зубов 3 - спонтанно, во время еды Метод огіенки кровоточивости по Миллемману : 0 баллов - нет кровоточивости при зондировании десневого желобка 1 балл - при зондировании появляется точечное кровоизлияние в области свободного края десны 2 балла - при зондировании определяется по краю десны небольшое кровяное пятно, которое не растекается 3 балла - сразу после зондирования в области межзубного треугольника определяется большое количество крови, которое заполняет весь треугольник и желобок 4 балла - диффузное кровотечение после зондирования, когда кровь вытекает за переходную складку.
Важным показателем состояния зубочелюстной системы является подвижность зубов. Чем значительнее разрушен связочный аппарат зуба и глубина пародонтального кармана, тем более выражена подвижность зуба. Подвижность зуба более выражена при вертикальной форме деструкции костной ткани. Патологическая подвижность зубов является одним из симптомов патологического процесса. Величина и направление подвижности зубов в сочетании со степенью резорбции тканей пародонта определяют характер ортопедического лечения и одновременно служит критерием эффективности ортопедического лечения.
Параметры подвижности зубов: отклонение зуба от занимаемого положения в оральную, вестибулярную, медиальную или дистальную стороны, а так же смешение его вертикально. Различают три степени подвижности зубов: 1 степень - незначительное смещение в одном направлении; 2 степень - смешение зуба в двух направлениях; 3 степень - смещение зуба в горизонтальной и вертикальной плоскости.
Анализ результатов клинического обследования лиц контрольной группы
Полученные данные позволяют сделать вывод, что развитие парафункции жевательных мышц связано с психосоматичесим состоянием человека. Стрессы, влияющие на центральную нервную систему человека, оказывают влияние на неё саму, а она в свою очередь на периферическую нервную систему, что мы и наблюдаем в виде различных двигательных нарушений жевательных мышц. 3.3.Результаты обследования лиц, нуждающихся в протезировании несъемными протезами
При обследовании лиц с частичной потерей зубов, нуждающихся в протезировании несъемными протезами, были выявлены жалобы на утомляемость (48%), нарушение сна (30%), головные боли (23%), головокружение (14%), кровоточивость десен (48%), подвижность зубов (20%), повышенную чувствительность к температурным и/или химическим раздражителям (23%), запах изо рта (20%), нарушение вкуса (14%), привычку сжимать или прикусывать губы (29%), привычку сжимать зубы при выполнении какой-либо работы (21%), на чувство утомления жевательных мышц (15%), привычку скрежетать зубами (6%)(рис.8.).
Из сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялись: патология желудочно-кишечного тракта (35%), аллергические заболевания (17%), гайморит (11%), заболевания почек (8%), болезни крови, туберкулез, психические заболевания по 3%. Среди лиц основной группы 9% имели в анамнезе травмы челюстно-лицевой области, 15% - профессиональные вредности (рис.9).
По данным внешнего осмотра выявлено смещение нижней челюсти от срединной линии у 18% и у 11% пациентов отмечался щелчок при открывании рта.
Причинами удаления зубов являлись: разрушение зубов (82%) и их патологическая подвижность (18%). Наибольшая потеря зубов у лиц, нуждающихся в протезировании несъемными протезами, происходит в возрасте от 25 до 40 лет (42%) и от 16 до 25лет (21%). Первые признаки заболевания пародонта появляются от 25 до 40 лет (35%) и от 16 до 25 лет (14%). При этом чаще всего появляется кровоточивость десен (48%), запах изо рта (12%), подвижность зубов (8%). Хронический характер течения заболеваний пародонта имеют 59% больных. овышенне температуры шг психически,
На рисунке 10 представлены время удаления зубов (ряд I) и время появления первых, признаков заболеваний пародонта (ряд 2).
Ортопедическое лечение ранее проводилось 45% обследованных больных: штампованными коронками и мостовидными протезами в 20% случаев, штампованными коронками и мостовидными протезами с покрытием нитридом титана в 30%, комбинированными штампованными корнками - 17%, металлопластмассовымн протезами - 9%, металлокерамическими протезами - 8%, цельнолитыми протезами - 8%, пластмассовыми коронками - 8%, из них 26% не удовлетворяли требованиям. до16 до25 до 0 старше г:
Обнаружены: патологическая подвижность опорных зубов у 18%, кровоточивость десневого края у 29%, наличие патологического зубодесневого кармана у 20%, обнажение цемента корня у 38%, перфорация коронки у 15% обследуемых.
При обследовании полости рта мы установили патологическую подвижность зубов 1 степени у 15%, 2 степепни - у 11%, аномалии положения зубов - у 29%, некариозные поражения зубов - у 9%.
При обследовании зубных рядов обнаружены дефекты в боковых отделах у 34%, в переднем отделе у 8%, дефекты твердых тканей зубов у 23%, а у 35% сочетание дефектов (рис. 11).
При изучении результатов применения пародонтального индекса (ПИ) легкая степень пародонтита установлена у 35%, средняя у 33% пациентов. При применении индекса РМА легкая степень гингивита была выявлена у 24%, средняя степень гингивита у 24%, тяжелая степень гингивита у 11% больных. Результаты представлены в таблице 4. Таблица 4. Результаты обследования пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными протезами (см. карту обследования, Приложение 1).
Всем пациентам проводили оценку кровоточивости по Миллемману, в результате 1 балл набрали 23%, 2 балла - 15%, 3 балла-5% больных (рис.13).
Диагноз частичной потери зубов был поставлен 72% пациентов, а 28% был поставлен диагноз дефекты твердых тканей зубов. У 49% были обнаружены заболевания пародонта разной степени тяжести: хронический генерализованный пародонтит легкой степени у 13%, средней степени у 21,5%, тяжелой степени у 8%, хронический генерализованный гингивит легкой степени у 1,5%, средней степени у 5%. При этом в группе пациентов с диагнозом частичной потери зубов заболевания пародонта были выявлены в 68% случаев, тогда как в группе с диагнозом дефекты твердых тканей зубов в 17% случаев. Диагноз парафункции жевательных мышц был поставлен 44% пациентов.
Таким образом, по результатам клинического обследования у большинства пациентов частичная потеря зубов сочеталась с заболеваниями пародонта, парафункциями жевательных мышц и мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Все пациенты проходили ортопедическое лечение на кафедре ортопедической стоматологии НижГМА.
По показаниям проводилась подготовка полости рта к протезированию, которая включала в себя профессиональную гигиену полости рта, лечение кариеса, хронических форм пульпитов и периодонтитов, а также удаление зубов.
Результаты низкочастотного виброакустического исследования жевательных мышцу пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными протезами
Прогнозирование характера течения заболеваний пародонта является одной из важнейших проблем ортопедической стоматологии, определяющих выбор оптимального способа ортопедического лечения. Именно поэтому нами была предпринята попытка создания алгоритма прогнозирования состояния пародонта при применении несъемных протезов. Учитывая специфику медицинских систем, для моделирования алгоритма был применен пассивный метод, основанный на использовании архивной информации. Определение прогноза состояния пародонта после ортопедического лечения позволяет врачу выбирать более рациональную конструкцию будущего протеза, а также наглядно усиливать мотивацию пациента для более тщательного соблюдения гигиены полости рта.
Разработанная нами математическая модель прогнозирования состояния пародонта после ортопедического лечения несъемными протезами позволила выделить 9 наиболее информативных признаков, отражающих состояние пародонта. Кроме того, были определены коэффициенты значимости каждого признака, т.е. степень его влияния на конечный прогноз. Наиболее значимыми из них оказались признаки, отражающие состояние гигиены полости рта и степень деструкции тканей пародонта (кровоточивость десен, патологическая подвижность зубов), которые, по сути, являются главными звеньями этиопатогенетической цепи развития заболеваний пародонта, что подтверждается и результатами других исследований о влиянии гигиены полости рта на развитие гингивита и пародонтита (А.И.Грудянов, 2001, С.Б.Улитовский, 1999 и др.). Необходимо отметить, что наибольшее влияние на точность прогноза состояния пародонта оказывает определение уровня гигиены полости рта, что, по нашему мнению, является совершенно логичным и закономерным. 4) Об оптимизации работы врача с медицинской документацией Обследование лиц контрольной группы и пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными протезами, фиксировалось в специально разработанной карте на бумажном носителе. Большой объем полученной информации и неудобство её" обработки послужили поводом для создания электронной версии карты обследования. Разработанная нами программа позволяет вносить и хранить информацию о каждом пациенте, генерировать предварительный диагноз и обеспечивать оперативный доступ к полученным данным. Это особенно важно при проведении диспансерного наблюдения за пациентами с частичной потерей зубов и заболеваниями пародонта. Поэтому мы считаем совершенно обоснованным широкое внедрение безбумажных технологий, позволяющих облегчить труд врача, сохранять информацию о ранее проведенном обследовании и лечении и вести динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациента. Не случайно в решении коллегии МЗ РФ от 28.11.2001 г. рекомендовано: "Сформировать программу по разработке клинических стандартов ведения больных на основе классификаторов и тарифов на медицинские услуги и использовать с этой целью автоматизированные информационные системы для оценки эффективности использования ресурсов". Одно из неоспоримых преимуществ систем — это повышение оперативности доступа к информации. Врач на своем рабочем месте в реальном времени может получать всю медицинскую информацию о пациенте, результатах профилактической и лечебно-диагностической работы, включая и результаты специальных исследований (Кузнецов Г.Г., 2003).
Учитывая современные тенденции в разработке прикладных программ, мы создали узкоспециализированную систему, которая может быть частью более обширной информационной системы. В стоматологии происходит выделение отдельных направлений, таких как терапевтическая и ортопедическая стоматология, в отдельные программные модули (Ульяновский В.И., 2005). Разработанная нами программа по клиническому обследованию как раз является одним из таких модулей.
1. Ранние признаки заболеваний пародонта обнаружены у 35% лиц молодого возраста (18-30 лет), а у 61% - парафункции жевательных мышц, характеризующиеся наличием асимметрии их сократительной активности.
2. Более половины лиц молодого возраста (56%) имеют увеличение уровня провоспалительных цитокинов, что свидетельствует о более раннем изменении иммунологических реакций, чем появление клинических симптомов заболевания пародонта.
3. Лица, нуждающиеся в протезировании несъемными протезами, имеют выраженную асимметрию сократительной активности жевательных мышц (в среднем - 2,5dB) и различные формы парафункции жевательных мышц (44%) и уменьшение асимметрии сократительной активности в 3 раза после ортопедического лечения (в среднем - 0,7 dB).
4. Иммунологическое иссследование нестимулированной слюны у лиц, нуждающихся в протезировании несъемными протезами, выявило достоверное снижение уровня провоспалительных цитокинов после ортопедического лечения в 4 раза.
5. Математическая модель прогнозирования состояния пародонта после ортопедического лечения позволяет достоверно оценить степень влияния местных и общих факторов и способствует выбору более рационального ортопедического лечения.
