Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Роль гигиены полости рта при стоматологической имплантации
1.1. Факторы, влияющие на успех имплантации и прогнозирование ее результатов 9
1.2. Состояние гигиены полости рта и методы оценки гигиенического состояния полости рта у ортопедических пациентов 20
1.3. Современные средства и методы гигиены при наличии в полости рта ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты 23
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Клинические методы исследования 41
2.1.1. Характеристика обследуемых больных, схема лечения и обследования 41
2.1.2. Методы стоматологического просвещения среди пациентов 43
2.1.3. Методы оценки гигиенического состояния полости рта 45
2.1.4. Методы оценки состояния пародонта и периимплан-тационных тканей 49
2.1.5. Методы рентгенологического исследования 51
2.1.6. Методы ухода за полостью рта 51
2.1.6.1. Индивидуальная гигиена полости рта 51
2.1.6.2. Профессиональная гигиена полости рта..55
2.2. Лабораторные методы исследования 57
2.2.1. Исследование морфологии поверхностей супраструктур имплантатов системы «ЛИКо» методом растровой электронной микроскопии (РЭМ) 57
2.2.2. Исследование поверхностей супраструктур имплантатов системы «ЛИКо» методом ОЖЭ-электронной спектроскопии 57
2.2.3. Изучение адгезии микроорганизмов к супраструктурам имплантатов системы «ЛИКо» методом ультразвукового «стряхивания» микробов..58
2.3. Методы регистрации данных 59
2.4. Методы статистической обработки данных 60
Глава III. Результаты клинических исследований
3.1. Анализ состояния гигиены полости рта у пациентов перед операцией имплантации (I этап исследования) 61
3.2. Анализ состояния гигиены полости рта у пациентов в ближайшие сроки после операции имплантации 74
3.2.1. Состояние гигиены полости рта у пациентов через 3 месяца после операции имплантации (II этап исследования) 74
3.2.2. Состояние гигиены полости рта у пациентов через 4 месяца после операции имплантации и проведенного ортопедического лечения (III этап исследования) 84
3.3. Анализ состояния гигиены полости рта у пациентов в отдаленные сроки операции имплантации (IV этап исследования) 87
Глава IV. Результаты лабораторных методов исследования 111
4.1. Фрактографическое исследование поверхностей супраструктур имплантатов системы «ЛИКо» 111
4.1.1. Результаты исследования поверхности супраструктур после обработки, имитирующей удаление мягкого зубного налета 115
4.1.2. Результаты исследования поверхности супраструктур после обработки, имитирующей удаление зубного камня 121
4.1.3. Результаты исследования поверхности супраструктур после обработки, имитирующей удаление смешанных зубных отложений 123
4.2. Результаты количественного ОЖЭ - анализа поверхности супрастуктур имплантатов системы «ЛИКо» 125
4.3. Результаты изучения адгезии микроорганизмов к супраструк-турам имплантатов системы «ЛИКо» 131
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
Приложение
- Факторы, влияющие на успех имплантации и прогнозирование ее результатов
- Клинические методы исследования
- Анализ состояния гигиены полости рта у пациентов перед операцией имплантации (I этап исследования)
- Фрактографическое исследование поверхностей супраструктур имплантатов системы «ЛИКо»
Факторы, влияющие на успех имплантации и прогнозирование ее результатов
Имплантология появилась у нас в стране сравнительно недавно, но даже за столь короткий период оказалась крайне востребованной областью стоматологии. Однако, как и во всех других сферах стоматологической науки, у нас крайне ограниченные сведения об особенностях проведения индивидуальной оральной гигиены обладателями имплантатов, причем совершенно не важно - один или большее количество имплантатов вживлено с челюсть пациента. В любом случае они требуют самого тщательного внимания. Как и при других стоматологических ситуациях, в этих случаях имеются свои особенности проведения гигиенических мероприятий в полости рта, которые носят принципиальный характер [50, 60, 75]. По мнению Э.М. Кузьминой (2001), наличие здоровой, тщательно санированной полости рта является неотъемлемым условием качественного осуществления сложных методов лечения, таких как эстетическое пломбирование, микропротезирование, отбеливание зубов, ортопедическое и ортодонтическое лечение, имплантация [34]. Практически все авторы, в той или иной степени затрагивающие в своих исследованиях вопросы гигиенического ухода за полостью рта при имплантации, сходятся во мнении, что гигиена зубов, имплантатов и суп-раконструкций оказывает существенное влияние на процессы остеоинте-грации, реабилитации после операции имплантации и сроках пользования протезами, то есть, в конечном счете - на эффективность ортопедического лечения с использованием искусственных опор. Разумеется, оценивая результаты такого лечения, многие исследователи в первую очередь уделяют внимание вопросам биосовместимости имплантатов, процессам их приживления и отторжения, эффективности хирургических вмешательств с использованием искусственных опор [12, 16,58]. Т. Albrektsson с соавт.(1988) проанализировали данные о 8139 искусственных опорах, поставленных в 14 клиниках Швеции. Показателями успешно проведенного лечения служили: отсутствие подвижности имплан-тата и плотное соприкосновение имплантата и костной основы на рентгенограмме; уменьшение величины костной ткани после первого года, не более 0,2 мм. Успех был признан в 99,1% случаев протезирования нижней челюсти и в 84, 9% верхней. Многие исследователи, используя систему оценки эффективности имплантатов, предлагаемую предшественниками, изучали возможности функционирования искусственных опор. Суммируя полученные данные, они пришли к выводу, что на первом этапе интеграции имплантата в кость происходит наименьшее количество осложнений - от 1 до 6 %. Основными причинами отказа от применения опор послужили недостатки хирургической техники, приводящие к подвижности имплантата [102, 112]. Исследуя критерии эффективности в дентальной имплантологии, М.З. Миргазизов и A.M. Миргазизов (2000), предложили свою систему оценки [49]. Она основана на изучении рентгенологической и клинической картины после протезирования на имплантатах: 1,0 - имплантат неподвижен, воспаления окружающих тканей не наблюдается, костные карманы отсутствуют; 0,75 - незначительная подвижность имплантата, периодически возникающее воспаление десны вокруг имплантага, костные карманы отсутствуют; 0,5 - подвижность имплантата, постоянное воспаление, наличие костных карманов; 0,25 - подвижность имплантата, ярко выраженное воспаление, глубокие костные карманы; 0 - исчезновение тканей вокруг имплантата, выталкивание его грануляциями. Существует точка зрения, основанная на утверждении А. N. Piatelli с соавт.(1998), что истинные оценки проведенного лечения можно получить только при гистологической экспертизе неудачных случаев зубной имплантации. Авторами за 8 лет было исследовано 230 подобных препаратов. Большинство из объектов исследования было удалено из-за их подвижности. У них вокруг имплантата располагалась плотная соединительная ткань, и только у апикальной части было костное сращение. Более 80 % имели трещины костной ткани и наличие секвестрации. Все неудачи сопровождались значительной резорбцией костной ткани вокруг имплантата [9,49]. Осложнения, связанные с травмой (перелом кости, ранение нерва или перфорация пазухи) встречались редко. Результаты пользования им-плантатами в более длительные сроки (от 1 до 5 лет) изучались на основании большого количества клинических исследований данных, полученных в различных клиниках. Авторы исследований пришли к совпадающим мнениям, что это период наибольшей стабильности протезов на искусственных опорах. Отмечено от 6 до 10 % неудач, которые, в основном, были связаны с изменением мягких тканей вокруг имплантата и формированием кармана.
Клинические методы исследования
Частота и периодичность клинических обследований пациентов были обусловлены основными клиническими этапами лечения. Из числа 220 пациентов, которым на базе кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ была выполнена операция стоматологической имплантации, нам удалось провести обследование, согласно плану и представленной на рис. 2.1 схеме, у 124 человек, среди которых были 45 мужчин и 79 женщин (табл. 2.1). Последующее ортопедическое лечение потери зубов в данной группе пациентов проводилось с использованием несъемных протезов. К сожалению, остальные пациенты по разным причинам как субъективного, так и объективного свойства, не смогли полностью завершить программу обследования, и поэтому не были нами включены в последующий анализ результатов исследования. В процессе работы нами использовались активные методы стоматологического просвещения среди пациентов: беседы, занятия по обучению индивидуальной гигиене полости рта. Беседы и занятия организовывались в индивидуальной форме. В целях повышения эффективности просветительской работы нами совместно с кафедрой профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ (зав. кафедрой д.м.н. проф. Кузьмина Э.М.) были разработаны методические рекомендации для пациентов: «Гигиена полости рта при стоматологической имплантации. Практические рекомендации пациенту». В рекомендациях приведены иллюстрации средств индивидуальной гигиены полости рта, использования зубной нити, межзубной щетки, метода чистки зубов. Текстовая часть рекомендаций: введение, комплекс индивидуальной гигиены полости рта, критерии самоконтроля (см. приложение №3). Схема стоматологического просвещения: В первое посещение проводились: выявление уровня гигиенических знаний с помощью анкетирования; стоматологический осмотр, регистрация клинического и гигиенического индексов; беседа о профилактике стоматологических заболеваний. Оценка уровня знаний в вопросах гигиены полости рта проводилась на основании анкеты (см. приложение 1). Вопросы в анкете сгруппированы в три блока: общие; базовые знания о гигиене полости рта; вопросы о методике чистки чуоов. При повторном анкетировании пациента из анкеты исключались общие вопросы. Во второе посещение проводились: подбор средств индивидуального ухода за полостью рта; демонстрация чистки зубов на моделях челюстей; демонстрация использования зубной нити и межзубной щетки на моделях челюстей; контролируемая чистка зубов с проведением хронометража, по схеме: Во время контролируемой чистки зубов оценивались правильность методики чистки (последовательность, системность, характер движений щеткой по различным поверхностям зубов) и время чистки. По результатам анкетирования и контролируемой чистки зубов нами на всех этапах наблюдения применялась комплексная оценка знаний и практических навыков гигиены полости рта пациентов (табл. 2.2):
Анализ состояния гигиены полости рта у пациентов перед операцией имплантации (I этап исследования)
Обследование пациентов перед предстоящим лечением начиналось с их ответов на вопросы разработанной нами анкеты (см. приложение 1). Вопросы анкеты были составлены так, чтобы при анализе результатов анкетирования можно было выяснить регулярность посещения стоматолога с целью санации и профессиональной гигиены, характер проводимой в домашних условиях индивидуальной гигиены полости рта, а также личное мнение пациента о способе и длительности проводимых им гигиенических процедур. Результаты анкетирования 124 человек, суммированы в таблице 3.1.
Оказалось, что большинство наших пациентов (62,1 %) не имеют своего постоянного врача-стоматолога, а обращаются за помощью к разным врачам. При этом не выявлено существенных различий между мужчинами и женщинами: 35,6 % пациентов мужского пола и 39,2 % женского - регулярно лечатся у своего постоянного стоматолога. По данным А.И. Делендик (2000), 87,7 % больных стоматологического профиля, опрошенных в г. Минске, хотели бы лечиться у одного постоянного врача [17]. По-видимому, такова ситуация и в г. Москве, однако по разным причинам, большинство пациентов не имеют такой возможности.
Лишь менее трети опрошенных нами пациентов (27,4 %) обращаются к стоматологу регулярно, 2 раза в год. Еще 15,3 % респондентов делают это раз в год, а остальное, подавляющее большинство (57,3 %), посещают врача-стоматолога нерегулярно. В этом вопросе также не выявлено существенных различий между мужским и женским контингентами анкетируемых больных.
Для основной массы пациентов целью посещения стоматолога является лечение зубов (72,6 %). Остальные 27,4 % обеспокоены гигиеническим состоянием своих зубов и потому посещают врача для проведения профессиональной гигиены полости рта: 12,9 % - регулярно 2 раза в год, 14,5 % - один раз в год. Здесь женщины отличаются большей дисциплинированностью, поскольку почти в 2 раза больше число женщин, регулярно посещающих стоматолога лля снятия зубного камня и налета в сравнении с мужчинами. Не смогли вспомнить, когда в последний раз проводили себе чистку зубов у стоматолога 53,2 % опрошенных. Четверть пациентов (25,8 %) помнят, что делали это более года назад. И лишь 21 % респондентов указали срок, прошедший с последней врачебной гигиенической процедуры, не превышающий 1 года. Кровоточивость десны в той или иной степени имелась в анамнезе у 67,7 % больных, как у мужчин, так и у женщин. При этом почти у половины опрошенных кровоточивость имела место изредка vo время чистки зубов. У 1 ] человек (8,8 %) она появлялась часто при чистке зубов, а у 13 человек (10,5 %) - и во время еды.
Более 2/3 пациентов (70,2 %), по результатам анкетирования, ухаживают за своими зубами 2 раза в день: утром и вечером. Остальные делают это однократно по утрам. К сожалению, половина обследованных (50,8 %) меняют свою зубную щетку только после того, как она приходит в негодность. Регулярно, раз в 3 месяца меняют щетку лишь 21,8 % респондентов. Остальные делают это реже - раз 6 или 12 месяцев.
Всего 4 % обследованных указали, что зубную пасту порекомендовал им стоматолог. Интересно, что среди мужчин таковых оказалось 4 человека (8,9 %), а среди женщин всего одна (1,3 %). Видимо, женщины более самостоятельны в выборе зубных паст. Остальные 96 % предпочитают всегда сами выбирать себе пасту для чистки зубов. При этом 37,9 % отметили, что в течение последних лет предпочитают использовать зубную пасту одного вида. Совершенно безразлично, до такой степени, что даже не помнят, какой зубной пастой пользуются в настоящее время, относятся к этому вопросу 16,9 % опрошенных. При этом число таких мужчин более чем в 2 раза превышает число женщин.
Приятно констатировать, что практически все опрошенные нами больные (99,2 %) правильно хранят зубную щетку в открытом виде.
Для ополаскивания рта во время и после чистки зубов в основном используется водопроводная вода (85,5 %) Специальными ополаскивателями для полости рта пользуются только 14, 5 % пациентов. Никто из опрошенных не применял для полоскания рта настоев лекарственных трав.
Результаты анкетирования еще раз показали в подтверждение имеющихся литературных данных, что даже в начале XXI века в центре
Поскольку уход за передними зубами часто вызывает сложности, мы попытались выяснить, какие движения щетки преобладают у респондентов во время этого этапа гигиенического ухода. Менее половины наших пациентов чистят передние зубы только вертикальными движениями - от десны к зубам (42,7 % и 40,3 %, применительно к верхней и нижней челюстям, соответственно). Около четверти опрошенных сочетают вертикальные движения с горизонтальными (27,5 % и 25,8 %, соответственно).
Таким образом, анализ результатов анкетирования пациентов по вопросам обращаемости к стоматологу и индивидуальной гигиены полости рта в начале исследования показал, что с больными необходимо проводить определенную работу, направленную на повышение мотивации к соблюдению рациональной гигиены полости рта и коррекцию этой гигиены во время индивидуального гигиенического обучения.
Фрактографическое исследование поверхностей супраструктур имплантатов системы «ЛИКо»
Целью экспериментального исследования являлся поиск наиболее оптимального сочетания различных вариантов средств и приспособлений профессиональной гигиены полости рта применительно к супраструктурам имплантатов. Имитацию удаления мягкого зубного налета с поверхности супраструктур имплантатов в эксперименте проводили с использованием: 1. Супраструктур имплантатов системы «ЛИКо»; 2. Профилактического (понижающего) наконечника; 3. Нейлоновых щеток Latchype (Hawe Neos Dental, Switzerland); 4. Профилактических колпачков Pro-cup (Hawe Neos Dental, Switzerland); 5. Полировочных паст: 5.1. Detatrin Z (Septodont, France); 5.2. Clean Polisch (Hawe Neos Dental, Switzerland); 5.3. Super Polisch (Hawe Neos Dental, Switzerland); (рис.4.1- 5). Скорость вращения инструмента в профилактическом наконечнике составляет 1000-1500 оборотов в минуту. Работа проводится во влажной среде-наконечник снабжен внутренней системой подачи воды. Обработка поверхностей супраструктур в эксперименте проводилась в течение 3-х минут. Общая характеристика использованных в эксперименте полировочных паст приведена в таблице 4.1. Имитацию удаления зубного камня с поверхности супраструктур в эксперименте проводили с использованием аппарата Suprasson Р-Мах (Satelec, Germany-France) Аппарат Suprasson Р-Мах (Satelec, Germany-France) - ультразвуковой аппарат с диапазоном от 27 до 32 кГц. Аппарат комплектуется универсальным титановым наконечником для всех областей применения ультразвука, с внешней системой ополаскивания и специальным блоком Stenjoint для подвода жидкости к наконечнику, а также набором съемных головок для выполнения различных функций. Система удаления зубного камня (скалер) обеспечивает управляемые линейные движения головки инструмента и сверхтонкое распыление на торце наконечника. В качестве насадок к аппарату использовались: 1. Головка универсальная (Suprasson Р-Мах) - это традиционная кюрета из нержавеющей стали для удаления твердых зубных отложений (рис 4.6); 2. Кюрета Implacer Columbia 4R/4L (H.-Friedi, USA) - это кюрета изготовлена из сверхпрочного пластика Plasteel, что, по данным производителя, обеспечивает снятие зубных отложений без повреждения титановых поверхностей супраструктур и имплантатов (рис. 4.7); Обработка поверхностей супраструктур в эксперименте проводилась в течение 3-х минут. Имитацию удаления смешанных зубных отложений с поверхности супраструктур в эксперименте проводили по следующим схемам: 1. Удаление зубного камня традиционной кюретой из нержавеющей стали (Suprasson Р-Мах), полировка поверхности супраструктуры пастой Detatrin Z с щеткой Latchype; 2. Удаление зубного камня традиционной кюретой из нержавеющей стали (Suprasson Р-Мах), полировка поверхности супраструктуры пастой Super Polisch с щеткой Latchype; 3. Удаление зубного камня традиционной кюретой из нержавеющей стали (Suprasson Р-Мах), полировка поверхности супраструктуры пастой Super Polisch с колпачком Pro-cup; 4. Удаление зубного камня традиционной кюретой из нержавеющей стали (Suprasson Р-Мах), полировка поверхности супраструктуры пастой Detatrin Z с колпачком Pro-cup; 5. Удаление зубного камня кюретой Implacer Columbia 4R/4L (H.-Fraedy, USA), полировка поверхности супраструктуры пастой Super Polisch с щеткой Latchype.
