Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные принципы терапии больных со злокачественными опухолями предусматривают комплексеое лечение с сочетанным или последовательным применением различных методов воздействия на опухолевый процесс /Chiesa F, 1993/. Суммарный эффект использования этих методов (хирургического, лучевого, химио-терапевтического, иммунотерапии) определяется, по крайней мере, двумя факторами - влиянием примененного метода непосредственно па опухоль и на состояние противоопухолевого иммунитета. Направленность, а главное интенсивность такого влияния может вариировать в широком диапазоне /Cvitcovic Е. et al., 1991/. Оно может сопровождаться выраженным пнтотокспческим, цнтостатическим действием и не оказывать существенного влияния па противоопухолевый иммунитет. В таких случаях проводимое лечение, обычно, оказывается эффективным. Когда же примененный метод воздействия, в силу тех или иных причин, не оказывает заметного цптотоксического, питостатического действия, но при этом существенно угнетает противоопухолевый иммунитет, дальнейшее использование его не только бесполезно, но и вредно, так как способствует прогрессирующему росту опухоли /Деденков А.Н. с соавт., 1987/. В промежутке между этими двумя крайними вариантами воздействия того или иного метода противоопухолевой терапии может встречаться неопределенное большое число вариантов, различающихся по величине и направленности воздействия непосредственно на опухоль и противоопухолевый иммунитет. Наличие большого количества таких вариантов обусловлено как индивидуальной чувствительностью опухоли к используемому методу лечения, так и индивидуальной реакцией имунной системы больного, зависящей от ее исходного состояния, от вида терапевтического воздействия и режима его применения. Это обстоятельство во многом объясняет весьма "пестрые'' результаты лечения больных злокачественными опухолями даже при использовании одной и той же схемы проведения лечебных мероприятий, а также существование порой противоположных подходов к решению вопроса о выборе рациональной лечебной тактики /Воробьев Ю.И., 1993; Гремилов В.А.,
1955. 1962 гг., Дарьялова СЛ. с соавт. 1989; Пачес А.И. с соавт., 1988; Чиссов В.И., 1989; Dimery I.W., Hang W.K., 1993 и др./.
В связи с этим, учитывая необходимость мониторинга в процессе лучевого лечения, химиотерапии больных раком слизистой оболочки полости рта и языка, весьма актуальна разработка объективных и достоверных критериев оценки эффективности проводимого лечения. Разработка и внедрение в клиническую практику таких критериев открывает широкую перспективу совершенствования методов индивидуального планирования противоопухолевого лечения и его своевременной коррекции с учетом данных мониторинга за его эффективностью. Наличие таких критериев в распоряжении клинициста приобретает особое значение в наши дни, когда арсенал доступных для него средств и способов противоопухолевого лечения быстро расширяется, и возникает необходимость объективной оценки эффективности их использования в "чистом виде", а также в различных сочетаниях с другими фармакологическими препаратами и физическими методами воздействия на опухоль.
Цель исследования. Разработать методику прогнозирования результата противоопухолевого леченая и оценку его эффективности по данным мониторинга, приемлемую для индивидуального планирования противоопухолевого лечения и своевременной коррекции его у больных раком слшистой оболочки полости рта и языка. Для достижения этой цели потребовалось решить следующие задачи.
-
Оценить эффективность применения базовых схем лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка.
-
На основании данных анализа эффективности базовых схем лечения обосновать стандарты лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка с учетом локализации опухоли и стадии заболевания.
-
Усовершенствовать методику забора материала у больных раком слизистой оболочки полости рта, язька для проведения патогасто-логического и цитологического исследования с целью диагностики и мониторинга за эффективностью проводимого лечения.
-
Изучить возможность использования метода проточной цито-метрии для решения вопросов диагностики, прогнозирования и оценки
эффективности проводимого лечения у больных раком слизистой оболочки полости рта и языка.
-
Дать сравнительную оценку прогностической ценности отдельных клинических, патогастологических и цитологических показателей у больных раком слизистой оболочки полости рта и языка.
-
Разработать пакет математических программ (моделей), пригодных для прогнозирования результата лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка.
-
Разработать объективные критерии оценки эффективности проводимой лучевой терапии и химиотерапии на основании данных мониторинга у больных раком слизистой оболочки полости рта и языка.
-
На основании результатов проведенного исследования сформулировать принципы индивидуального подхода к планированию противоопухолевого лечения и его коррекции с учетом данных прогнозирования и оценки эффективности проводимой терапии.
Научная новизна проведенного исследования заключается в слудующем. Впервые в онкостоматологип научно обосновала возможность использования в качестве объективного критерия при оценке эффективности проводимой лучевой терапии, химиотерапии у больных раком слизистой оболочки полости рта и языка с целью решения вопроса о необходимости коррекции плана лечебных мероприятий дашшх иммуноморфологаческого, цитологического исследования (в частности, полученных методом проточной цитометрни), характеризующих как выраженность регресса опухоли, так и изменение пролиферативпого статуса опухоли под влиянием ионизирующего излучения или какого-либо противоопухолевого препарата.
Показана также неправомочность использования с той же целью (оценка эффективности проводимого лечения) таких общепринятых клинических показателей, как уменьшение размеров "опухолевого инфильтрата", ослаблепие выраженности болевого синдрома.
Впервые продемонстрирована возможность использования с целью диагностики и прогаозирования результата лечения у больных раком слизистой оболочки полости рта и языка метода проточной цито-метрип.
-б-
На основании многофакторного анализа разработан пакет программ по прогнозированию исхода лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка, предназначенный для индивидуального планирования лечебных мероприятий у этой группы больных.
Сформулированы принципы научно-обоснованного подхода к планированию лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка с использованием впервые полученных данных в ходе проведенного исследования.
Практическая ценность проведенного исследования состоит в том, что внедрение в практическое здравоохранение научно обоснованных принципов подхода к индивидуальному планированию лечебных мероприятий с учетом данных прогнозирования позволит улучшить результаты лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка.
Разработанные критерии эффективной оценки эффективности проводимой лучевой противоопухолевой терапии, химиотерапии позволяют своевременно осуществить коррекцию плана лечебных мероприятий и тем самым снизить вероятность возникновения осложнений, повысить в целом эффективность лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка.
Предложенная методика мониторинга открывает широкие перспективы для объективной сравнительной оценки эффективности применения традиционных и новых препаратов, методов и способов лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка как на этапе их клинической апробации, так и на этапе широкого внедрения в учреждения практического здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту.
-
Разработанный на основе многофакторного анализа пакет программ для прогнозирования исхода лечения может быть использован при составлении индивидуального плана лечебных мероприятий у больных раком слизистой оболочки полости рта и языка.
-
Использование предлагаемых критериев объективной оценки эффективности лучевой терапии и химиотерапии позволяет своевременно внести необходимые коррективы в план лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка.
3. Метод проточной питометрии позволяет получить ценную дополнительную информацию, необходимую для реализации индвидуально-го подхода к составлению базового плана лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и языка и своевременного внесения необходимых коррективов в план лечения.
Публикация и апробация работы. По тематике диссертации опубликовано 19 работ, в том числе - одна монография.
Материалы и основные положения диссертации доложены на пленарном заседании научного общества стоматологов г. Санкт-Петербурга и области, на заседаниях секции хирургической стоматологии научного общества стоматологов г. Санкт-Петербурга и области (1991-1996 гг.), на симпозиуме "Онкологические аспекты в стоматологии" (г. Санкт-Петербург, 1993 г.), заседании проблемной комиссии "Основные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение" (г. Санкт-Петербург, 1996 г.), на 2-й международной конференции че-люстно-лицевых хирургов (г. Санкт-Петербург, 1996 г.)
Внедрение результатов исследований. Полученные в диссертационной работе предложения и результаты исследований апробированы, внедрены в деятельность городской больницы №8 г. Санкт-Петербурга, в городской онкологический диспансер г. Санкт-Петербурга, областную клиническую больницу и областной онкологический диспансер г. Рязани, базовою стоматологическую поликлинику г. Рязани, областную клиническую больницу г. Волгограда.
Результаты исследований используются в лекциях и на практических занятиях со студентами стоматологического факультета СПбГМУ им. академика И.П.Павлова и РГМУ им. академика И.П.Павлова.
По теме диссертации зарегистрировано 5 рационализаторских предложений.
Объм и структура Диссертация изложена на 567 страницах машинописи (из них 295 страниц текста), состоит из введения, 6 глав, заключения, вьшодов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 402 рисунками. Библиография включает 92 отечественных и 242 зарубежных публикаций.
