Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты применения метода дентальной имплантации при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов (обзор литературы) 12
1.1. Анатомо-функциональпая перестройка в зубочелюстной системе при дефектах зубных рядов 12
1.2. Методики лечения пациентов с дефектами зубных рядов 15
1.3. Конструктивные решения, виды и методы дентальной имплантации 19
1.4. Имплантация при неблагоприятных анатомических условиях 25
1.5. Стандарты и критерии эффективности дентальной имплантации 34
ГЛАВА 2. Материал и методы клинического исследования 41
2.1. Материал клинического исследования 41
2.2. Основные принципы и методы обследования пациентов перед операцией дентальной имплантации 43
2.2.1. Клиническое обследование 43
2.2.2. Рентгенологические методы исследования 46
2.2.3. Метод количественной, динамической оценки состояния пародонта опорных зубов и остеоинтеграции имплантатов с использованием аппарата Periotest 51
2.2.4. Исследование кислородного снабжения тканей 54
2.2.5. Оценка состояния регионарного кровообращения и микроциркуляторногорусла в зоне имплантации 58
2.2.6. Статистические исследования 61
2.3. Методики лечения концевых дефектов зубных рядов и использованием субпериостальных и эндооссальных имплантатов 62
2.3.1. Техника операции при применении субпериостальных имплантатов 62
2.3.2. Техника операции при установке виутрикостных пластиночных имплантатов 69
2.3.3. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы при субпериостальной и эндооссалъной имплантации 72
ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение 75
3.1. Результаты клинических наблюдений 75
3.2. Оценка эффективности использования тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпериостальной и эндооссальной имплантации 77
3.3. Рентгенологическая оценка результатов дентальной имплантации 79
3.4. Исследование подвижности дентальных имплантатов 88
3.5. Динамика состояния микроциркуляторного русла в зоне имплантации 91
3.6. Оценка кислородного снабжения тканей окружающих имплантат 96
3.7. Анализ эффективности использования субпериостальных и эндооссальных имплантатов при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов 100
Заключение 104
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Анатомо-функциональпая перестройка в зубочелюстной системе при дефектах зубных рядов
- Имплантация при неблагоприятных анатомических условиях
- Техника операции при применении субпериостальных имплантатов
- Рентгенологическая оценка результатов дентальной имплантации
Введение к работе
Актуальность проблемы: Анализ состояния стоматологической помощи в нашей стране и в мире показывает, что частичным или полным отсутствием зубов страдают до 75% населения. В то же время исследования последних лет показывают, что, несмотря на снижение процента пациентов с полным отсутствием зубов, неуклонно увеличивается процент пациентов с концевыми дефектами зубных рядов [2, 27, 63, 107]. По предположениям и прогнозам специалистов, число людей с полным отсутствием зубов будет непрерывно уменьшаться, однако потребность в протезировании, в том числе и непосредственном, при частичных дефектах зубных рядов будет расти [115, 176].
Специалисты отмечают, что дефекты зубных рядов сопровождаются выраженными адаптационными и компенсаторными процессами во всей зубочелюстной системе. Изменения прогрессируют с увеличением протяженности дефекта и времени после удаления зубов [131, 134, 190]. Наблюдаемое при потере зубов снижение показателей, отражающих функциональный уровень кровоснабжения опорных тканей, имеет отчетливо выра- -женный структурный субстрат. Протезирование способствует улучшению функциональных параметров кровообращения, причем их восстановление практически до контрольных уровней происходит быстрее при протезировании несъемными конструкциями [1,81].
Становится очевидным, что адентия, неадекватно компенсированная съемным протезированием, приводит не только к нарушению функции зубочелюстной системы, атрофии альвеолярных костей, но и к нарушению функций основных систем организма человека [11, 30]. Функциональная адаптация опорных тканей протезного ложа к жевательному давлению находится в прямой зависимости от их анатомо-физиологических особенностей и от конструктивных особенностей применяемых протезов.
Съемный протез выступает в полости рта как неадекватный раздражитель, который способствует развитию атрофических процессов опорных тканей [3, 35, 64], уменьшая объем полости рта и нарушая топографию артикуляционных пунктов, необходимых для образования различных звуков [29]. Из-за перечисленных выше факторов от 20 до 30% пациентов вообще не пользуются ранее изготовленными съемными протезами [27, 63].
Желание пациентов пользоваться несъемными зубными протезами, даже при значительной потере зубов, может быть реализовано только посредством дентальной имплантации [44, 53, 57, 68, 134, 188]. По данным A.M. Давлетханова и А.И. Рюмина (2004), большая часть пациентов (67,6%), нуждающихся в ортопедическом лечении с использованием имплантатов, находятся в наиболее трудоспособном возрасте 25 - 40 лет. Развитие теоретической базы дентальной имплантации и наработка большого клинического материала позволяют утверждать, что эта методика может решить значительную часть проблем реабилитации больных с дефектами зубных рядов.
На сегодняшний день проблема выбора оптимальной формы дентальных имплантатов окончательно не решена. Свыше 90% используемых в настоящее время дентальных имплантатов - это внутрикостные (эндооссальные) устройства из титана и его сплавов [86, 87, 112]. Накопленный в мировой дентальной имплантологии клинический опыт предлагает использование нескольких базовых методик при замещении концевых дефектов зубных рядов, которые в большинстве случаев заключаются в использовании двухэтапных винтовых или цилиндрических имплантатов. Также возможны варианты установки пластиночных имплантатов с включением в протез двух и более зубов [68, 134, 147].
Хотелось бы подчеркнуть роль пластиночных имплантатов, которые, по мнению некоторых авторов [173, 179] принято считать устаревшими и имеющих главным образом историческую ценность. Между тем уникаль-
ная форма «блейд-имплантатов» позволяет задействовать отделы челюстей, малоперспективные для других конструкций. При необходимости тело и шейка имплантата в ходе операции могут быть значительно изогнуты без ущерба для их прочности, что облегчает и хирургический, и ортопедический этапы лечения. В целом, если оценивать имплантаты с позиции пластичности и возможности адаптации к различным «анатомическим нюансам» челюстей, можно убедиться, что пластиночные конструкции превосходят в этом отношении все другие системы, по крайней мере, эндо-оссальные [68, 77, 96, 97].
Однако при уменьшении объема альвеолярного отростка вследствие атрофии костной ткани снижается возможность применения внутрикостной имплантации из-за высокой степени вероятности повреждения нижнеальвеолярного нерва, перфорации дна верхнечелюстного -синуса, что может привести к развитию синусита и образованию синусоидальных свищей [172, 180, 210]. При значительной атрофии альвеолярных отростков в дис-тальных отделах верхней челюсти применяют операцию синус-лифтинга, с помощью которой можно создать место для имплантатов за счет поднятия дна верхнечелюстного синуса [134, 165]. Недостатком данной методики является травматичность оперативного вмешательства и возможность возникновения послеоперационных синуситов в случае повреждения слизистой оболочки синуса при ее отслойке и установке имплантатов [76, 112, 134]. Кроме того, анатомо-топографические особенности верхней челюсти - наличие воздухоносных полостей, низкая плотность костной ткани, неблагоприятное воздействие гравитации на протезные конструкции и их опорные элементы - обусловливают длительные (до 5-6 месяцев и более) сроки лечения больных и в 10-23,4% случаев - неудовлетворительные результаты имплантации [137, 188,289, 291].
На нижней челюсти при значительной атрофии альвеолярных отростков может проводиться костная пластика, а также транспозиция нижнеаль-
веолярного нерва. Накопленный опыт показывает, что использование методик восстановления альвеолярного отростка и транспозиции нижнеальвеолярного нерва при данной патологии нежелательны или невозможны ввиду возникающих осложнений [158]. Таким образом, хирургический подход для реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей должен быть малотравматичным и достаточно эффективным. Достичь этого позволяют субпериостальные имплантаты (СИ).
Субпериостальная имплантация показана при концевых дефектах зубных рядов с выраженной атрофией альвеолярного отростка и на беззубых челюстях, особенно в тех случаях, когда невозможно изготовить устойчивые съемные протезы или выполнить эндооссальную имплантацию [5, 15, 180, 214]. Несмотря на неоспоримые преимущества и возможную широту использования в различных клинических ситуациях, субпериостальная имплантация в нашей стране не нашла широкого применения. В первую очередь это обусловлено не всегда удовлетворительной фиксацией субпериосталыюго имплантата, а также трудоёмкостью оперативного и конструктивного решения [68, 134].
Существующие способы фиксации субпериостальных имплантатов с использованием винтов, крючков, эндооссальнои пластинки, кнопочных элементов не лишены недостатков и зачастую лишь усложняют его конструкцию [96]. Помимо неудовлетворительной его фиксации, одним из наиболее распространенных осложнений в послеоперационном периоде является протрузия элементов каркаса имплантата [15, 220, 221]. С целью профилактики данного вида осложнений различными авторами предлагаются нанесение углеродного либо гидроксиапатитного покрытия на каркас СИ, а также использование капроновой сетки в виде изолирующей мембраны [181,267]. Однако использование данных методик значительно усложняет процесс изготовления СИ и не всегда приводит к ожидаемым результатам. В целом же методика субпериостальпой имплантации должна быть
универсальной, технологичной, максимально щадящей костную ткань, обеспечивающей стабильную и длительную фиксацию имплантата в альвеолярном отростке.
Таким образом, использование субпериостальных и эндооссальных пластиночных имплантатов при лечении пациентов с дефектами зубных рядов продолжает оставаться актуальным и в наше время. Однако, несмотря на успехи, в практике имплантологии встречаются осложнения, связанные с неудачным протезированием больных с дефектами зубных рядов. При этом важными задачами остаются оценка функционального состояния костной ткани вокруг имплантата и прогнозирование дальнейшей реакции окружающих тканей на его введение. Зарубежный и отечественный опыт лечения с применением имплантатов показал, что предварительный прогноз может быть сделан на основании данных обследования пациентов в течение первого года после операции. В этот период в большинстве случаев негативные реакции на имплантацию проявляются наиболее активно.
Анализ литературы свидетельствует о том, что прижизненное изучение реакции тканевого комплекса при лечении больных с применением различных систем имплантатов представляет как теоретический, так и большой практический интерес для специалистов [1, 6, 12, 32, 44, 71, 92, 126, 183, 195, 222, 270]. Наиболее часто применяемые исследования в данной области, в частности при субпериостальной имплантации, в определенной степени субъективны и носят лишь клиническую оценку эффективности проводимого лечения, не позволяющие проводить мониторинг процесса реабилитации больных. Кроме того, в современной литературе отсутствуют достоверные сведения о количественных и качественных показателях трофики тканей в зоне оперативного вмешательства при СИ. Остаются актуальными вопросы фиксации субпериостальных имплантатов, а также методы профилактики возможных осложнений при данном методе лечения.
В этой связи представляется целесообразным усовершенствование методики субпериостальной имплантации, а также сравнительное изучение эффективности использования субпериостальных и эндооссальных пластиночных имплантатов при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с концевыми дефектами зубных рядов с использованием субпериостальных и эндооссальных пластиночных имплантатов.
Задачи исследования:
Изучить функциональные и трофические особенности тканей альвеолярного отростка челюстей при планировании субпериостальной и эндооссальной дентальной имплантации.
Проследить изменения в состоянии периимплантных тканей альвеолярного отростка после проведенной субпериостальной и эндооссальной имплантации в ранний и отдаленный период.
Разработать и апробировать в клинике усовершенствованную конструкцию субпериостального имплантата.
Провести клиническую оценку эффективности использования тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпериостальной и эндооссальной имплантации.
Провести сравнительный анализ эффективности использования субпериостальных и внутрикостных пластиночных имплантатов при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов. Положения, выносимые на защиту:
1. Предложенная конструкция субпериостального имплантата обеспечивает более надежную, чем традиционные методы, его фиксацию, позволяя ускорить проведение протетического этапа лечения за счет отказа от использования временных шинирующих конструкций.
2. Применение тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина расширяет возможности использования субпериостальных имплантатов и позволяет значительно улучшить результаты комплексного лечения пациентов с концевыми дефектами зубных рядов. Научная новизна исследования. Впервые:
в стоматологии представлены результаты комплексной оценки реакции тканевых структур альвеолярного отростка на установку субпериостальных имплантатов;
установлено, что при концевых дефектах зубных рядов наблюдается снижение интенсивности кровотока и кислородного снабжения тканей альвеолярного отростка;
- создан новый вариант конструкции субпериостального имплантата
(удостоверение на рационализаторское предложение № 1493 от 03.04.2006),
обеспечивающий его стабильную фиксацию сразу после установки;
установлено, что использование тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпериостальной имплантации уменьшает число осложнений в послеоперационном периоде и сокращает сроки лечения больных;
проведена сравнительная оценка результатов использования субпериостальных и внутрикостных пластиночных имплантатов при концевых дефектах зубных рядов в ранний и отдаленный периоды, которая показала их высокую эффективность.
Практическая значимость результатов исследования. Разработанный комплекс функциональных методов обследования при планировании дентальной имплантации (ультразвуковая допплерография, полярография, цифровая ортопантомография с вычислительным анализом цифрового изображения и построением денситограмм) позволяет определить показания и оптимальные сроки к установке субпериостальных и эндооссальных имплантатов.
Предложенная схема использования аппарата Periotest в различные сроки после субпериостальной имплантации позволяет проводить количественную и динамическую оценку подвижности имплантатов, а также определить оптимальные сроки к началу ортопедического лечения и прогнозировать его результаты.
Разработанный способ подготовки костного ложа при субпериостальной имплантации обеспечивает более надежную его фиксацию по сравнению с традиционными методиками и позволяет отказаться от использования временных шинирующих протезов, что значительно сокращает сроки лечения больных.
Предложенная методика использования тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпериостальной и эндооссальной имплантации оптимизирует течение послеоперационного периода, уменьшает число возможных осложнений и сокращает сроки лечения больных.
Анатомо-функциональпая перестройка в зубочелюстной системе при дефектах зубных рядов
Известно, что многие стоматологические заболевания приводят к повреждению не только органов зубочелюстной системы, но и к выраженным в различной степени нарушениям функций речевого аппарата, пищеварительной системы, органов дыхания. Кроме того, при дефектах зубных рядов возникают проблемы не только анатомо-функционального плана, но и социальной реабилитации [187].
Анализ состояния стоматологической помощи в нашей стране и в мире показывает, что частичная вторичная адентия встречается у 40 - 75% взрослого населения [63]. Наиболее распространенными причинами вторичной адентии являются осложненные формы кариеса и заболевания пародонта (от 75 до 96%). В 2 - 14% случаев к возникновению вторичной адентии приводят травмы зубов и челюстей, оперативные вмешательства по поводу хронических воспалительных процессов, новообразований челюстно-лицевой области [29, 70]. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента, обусловливая нарушение жизненно важной функции организма — пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера [44]. Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловливать изменение психоэмоционального состояния, вплоть до нарушений психики. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как феномен Попова-Годона, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома [202].
Понятие «потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «частичная вторичная адентия» и «частичное отсутствие зубов» (в отличие от адентии - нарушения развития и прорезывания зубов — К 00.0), по сути, являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов «частичное отсутствие зубов» и «частичная вторичная адентия» является также понятие дефекта зубного ряда, означающего отсутствие одного или нескольких зубов [189].
Несмотря на современные профилактические мероприятия, достижения терапевтической и хирургической стоматологии в лечении осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта, число пациентов с дефектами зубных рядов уменьшилось лишь в ряде стран [164].
В то же время исследования последних лет показывают, что, несмотря на снижение процента пациентов с полным отсутствием зубов, неуклонно увеличивается процент пациентов с концевыми дефектами зубных рядов. По предположениям и прогнозам специалистов, число людей с полным отсутствием зубов будет непрерывно уменьшаться, однако потребность в протезировании при частичных дефектах зубных рядов и в непосредственном протезировании будет расти [72].
В нашей стране в последние годы наблюдается рост заболеваемости кариесом и его осложненных форм. Это ведет к увеличению числа пациентов с дефектами зубных рядов в возрасте 30-40 лет и увеличению числа пациентов с полным отсутствием зубов в возрасте старше 50 лет [63].
Потеря зубов значительно ускоряет физиологическую, связанную с возрастом, атрофию альвеолярных отростков и челюстей в целом [81]. Уменьшение функциональной нагрузки вызывает снижение величины биоэлектрических потенциалов и интенсивности кровообращения кости, что ингибирует остеогенную потенцию и активизирует резорбцию костной ткани. Это приводит к уменьшению ёмкости микроциркуляторпого русла с редукцией капиллярной сети и повышения сосудистой проницаемости [1]. После снижения кровоснабжения первые признаки атрофии кости и остео-пороза могут отмечаться уже через 2-3 недели.
Специалисты отмечают, что дефекты зубных рядов приводят к выраженным адаптационным и компенсаторным процессам во всей зубочелюст-ной системе. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются: нарушение функции жевания, речи и анатомоэстетических норм, деформации зубных рядов, нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава. Кроме того происходит возникновение двух групп зубов: нефункционирующей (лишенной антагонистов) и функционирующей (имеющей антагонистов), при этом последняя находится в условиях повышенной нагрузки [35,232].
Клинико-инструментальные и рентгенологические обследования, проведенные Панченко A.M. и Постолаки И.И. (1989), а также изучение диагностических моделей с дефектами зубных рядов I-IV классов по Кеннеди показали, что функциональная перегрузка зубов и травматическая окклюзия в той или иной мере развилась у 81,5% пациентов. Состояние тканей пародонта находится в прямой зависимости от функционального состояния зубочелюстной системы и значительно изменяется после нарушения целостности зубных рядов. Изменения прогрессируют с увеличением протяженности дефекта и времени, прошедшего после утраты зубов [190].
Наблюдаемое при потере зубов снижение показателей, отражающих функциональный уровень кровоснабжения опорных тканей, имеет отчетливо выраженный структурный субстрат. Протезирование способствует улучшению функциональных параметров кровообращения, причем восстановление соответствующих параметров практически до контрольных уровней происходит быстрее при протезировании несъемными конструкциями [1,81, 164].
Имплантация при неблагоприятных анатомических условиях
В последние годы все большее внимание уделяется проблемам использования имплантатов в сложных анатомических условиях, обусловленных дефицитом необходимой для установки имплантатов костной ткани челюстей. Шире стали использоваться экспериментально-клинические исследования, а также методы математического моделирования с применением вычислительной техники, разработаны различные методики увеличения объема, позволяющие создать оптимальные условия для установки имплантатов [295]. Однако несмотря на достигнутые в дентальной имплантологии успехи, проблема реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей продолжает оставаться актуальной [5, 13, 35, 220].
Неблагоприятные для имплантации анатомические условия чаще наблюдаются при наличии дефектов костной ткани альвеолярных отростков, которые могут наблюдаться во время или формироваться после удаления зубов, а также при выраженной атрофии беззубых отделов челюстей. Результатом атрофии, в частности, является уменьшение ширины и высоты альвеолярного отростка нижней челюсти, что осложняет проведение стандартных методик дентальной имплантации [158, 268].
Известно, что альвеолярная кость, лишенная своей основной опорной функции, всегда подвергается атрофии после удаления зубов. Особенно атрофия выражена при осложненном заживлении лунки [149]. Aires I. (2002) пришел к выводу, что в течение 3 лет после удаления зуба при отсутствии протезирования объем альвеолярной кости уменьшается на 40-60%. Затем этот атрофический процесс продолжается, и убыль кости составляет от 0,5 до 1% ее объема в год. Для решения проблемы неблагоприятных для имплантации анатомических условий существует несколько подходов [59, 187, 213, 291]: 1 - адаптация внутрикостных частей имплантатов к конкретной анатомической ситуации; 2 - использование имплантатов, специально предназначенных для применения в условиях недостаточной высоты кости (субкортикальные, дисковые, трансмандибулярные имплантаты); 3 - применение методик, рассчитанных на обхождение анатомических препятствий; 4 - дополнительные оперативные вмешательства, направленные на создание адекватных анатомических условий с использованием методик направленной регенерации кости; 5 - субпериостальная имплантация. Анатомо-топографические особенности верхней челюсти - наличие воздухоносных полостей, низкая плотность костной ткани, неблагоприятное воздействие гравитации на протезные конструкции - обусловливают длительные (до 5-6 месяцев и более) сроки лечения больных и в 10-23,4% случаев - неудовлетворительные результаты имплантации [201, 218]. При уменьшении объема альвеолярного отростка верхней челюсти вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани снижается возможность применения внутрикостной имплантации из-за высокой степени вероятности перфорации дна верхнечелюстного синуса, что может привести к развитию синусита [5, 95, 165, 210]. Среди костнопластических операций, с целью создания условий для внутрикостной имплантации на верхней челюсти, особой популярностью у имплантологов пользуются операции по увеличению объема костной ткани в вертикальном направлении за счет перемещения дна верхнечелюстного синуса вверх, получившие названия «синус-лифтинг» (sinus-lifting) [56,73,128,160,204,247]. Существует достаточно много вариантов операции, которые в зависимости от методики оперативного вмешательства подразделяются на две группы: «закрытый» и «открытый» синус-лифтинг [66, 200, 248]. Недостатком классического открытого синус-лифтинга является травматичность оперативного вмешательства и возможность возникновения послеоперационных синуситов в случае повреждения слизистой оболочки синуса при ее отслойке и установке имплантатов [73, 155, 240]. Не лишен аналогичных недостатков и метод так называемого «мягкого» синус-лифтинга, при котором трепанацию дна верхнечелюстного синуса и введение препаратов, обладающих остеопластическими свойствами, проводят «вслепую» [138]. Восстановление объема атрофированного альвеолярного отростка путем его костной пластики и операции синус-лифтинга [165, 151] удлиняет общие сроки лечения больных до 8-10 месяцев и более. Кроме того, по данным ряда авторов [56, 204], «многоступенчатые» варианты лечения большинство пациентов с частичной адентией воспринимают крайне негативно, а необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств часто затмевает для них перспективу достижения самого лучшего эстетического результата.
Современные взгляды на динамику атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти представляются следующим образом: в течение первого года происходит потеря 25% костного объема, в последующие 2-3 года теряется до 40-60% [220, 254]. Кроме того в результате значительного снижения высоты костной ткани происходит изменение глубины преддверия полости рта. При мелком преддверии либо полном его отсутствии некоторые мимические мышцы прикрепляются непосредственно к гребню атрофированного альвеолярного отростка, что также создает неблагоприятные условия для установки и функционирования имплантатов. Мелкое преддверие может стать причиной ишемии и хронической травмы тканей, формирующих десневую манжетку имплантатов; вызвать воспалительный процесс, резорбцию и ускоренную атрофию окружающей имплантат костной ткани [138, 158,240].
В настоящее время существуют различные виды оперативных вмешательств, которые направлены на увеличение объема костной ткани нижней челюсти и, тем самым, создающие условия для непосредственной или отсроченной дентальной имплантации [272]. Одним из подходов к проведению имплантации является мобилизация и смещение сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале - «латерализация нижнеальвеолярного нерва» [59, 245]. Но накопленный опыт показывает, что использование методик восстановления альвеолярного отростка и транспозиции нижнеальвеолярного нерва при данной патологии нежелательны или невозможны ввиду возникающих осложнений.
Техника операции при применении субпериостальных имплантатов
Под проводниковой анестезией осуществляли разрез слизистой оболочки и надкостницы по гребню альвеолярного отростка, скелетировали альвеолярный отросток, проводили тщательный осмотр. При наличии экзостозов или чрезмерно узкого альвеолярного гребня проводили их удаление при помощи хирургической фрезы. Дисковой пилой вдоль гребня альвеолярного отростка создавали паз в компактном слое на длину, соответствующую размерам имплантата.
Окончательное формирование костного ложа производили с помощью специальных фиссурных боров. Сверление производили прерывисто, с небольшим давлением на бор и обильным орошением зоны препарирования стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Для препарирования костной ткани использовали физиодиспенсер IMPLANTMED фирмы «W&H» (Австрия) с возможностью программирования скорости вращения бора, а также интенсивности наружного и внутреннего охлаждения (рис.20).
С помощью аналогов имплантатов проверяли соответствие сформированного ложа размерам имплантата. Определяли положение и направление головок имплантата, а также высоту головок в соответствии с прикусом и с учетом будущей супраструктуры. В сформированное ложе устанавливали имплантат с помощью имплантатоввода, который фиксировали на головке имплантата. Постукивая по рукоятке имплантатоввода хирургическим молотком, вводили имплантат в костное ложе. После установки имплантата ножницами или скальпелем иссекали участки лоскутов, которые примыкали к головке имплантата, для более точного смыкания краев раны. Рана ушивалась нерезорбируемым шовным материалом следующим образом: сначала накладывали швы в области головки имплантата, затем через каждые 2-3 мм в центробежном от нее направлении. Пациентам в послеоперационном периоде назначали гипотермию по стандартной схеме на область операции, медикаментозную терапию, включающую анальгетики, антигистаминные препараты, витамины, рекомендовали тщательную гигиену полости рта с использованием ополаскивателей и отваров трав. Перевязки и осмотры пациентов осуществляли первые 2-3 дня ежедневно, а затем через день. Швы снимали через 7-8 дней. Через 3-5 дней после снятия швов приступали к протезированию. Рис. 22. Контрольная ортопантомограмма пациентки П. (49 лет) через месяц после установки пластиночного имплантата Протезирование проводилось с использованием несъемных конструкций на цельнолитом каркасе. Оно включило в себя установку 75 мостовид-ных протезов протяженностью от 4-х до 12 единиц (рис.22). Врачебные и технические этапы изготовления протезов не отличались от общепринятых методик протезирования на имплантатах. В частности, моделировку искусственных моляров проводили с 25-30% сокращением площади жевательной поверхности по форме премоляров. С целью уменьшения боковых нагрузок на имплантат проводили уменьшение высоты жевательных бугров и крутизны их скатов. Чтобы нагрузка на имплантат действовала преимущественно в вертикальном направлении, тщательно выверяли окклюзионные и артикуляционные взаимоотношения между протезами и зубами антагонистами. Для повышения эффективности гигиенических мероприятий промывное пространство в области имплантатов делалось более широким, исключая наличие участков, недоступных для полноценной механической очистки. Пациентов обучали технике использования ирригаторов, щеток-ершиков, электрических и мануальных зубных щеток, флоссов и супер-флоссов, лечебно-профилактических ополаскивателей для полости рта, а также информировали о требуемом комплекте средств индивидуальной гигиены полости рта, методах и последовательности их использования. Два раза в год осуществляли профессиональную гигиену полости рта с определением индекса гигиены Грина-Вермиллиона (Green-Vermillion). 2.3.3. Использование тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при субпериостальной и эндооссалыюй имплантации В современной дентальной имплантологии становится все более распространенным использование для ускорения регенерации тканевых факторов роста. В нашей работе мы использовали методику F. Adda (2001), которая после центрифугирования крови обеспечивает получение тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина (FRP - Fibrine Riche en Plaquettes), содержащую плазму, лейкоцитарную и тромбоцитарную фракции крови. Перед операцией имплантации у пациента проводили забор крови из локтевой вены в количестве адекватном объему, требующемуся для данной операции, как правило, не более 4-х пробирок. Для забора крови использовали одноразовую систему с иглой 08/19 мм и вакуумные одноразовые пробирки «Vacuette Z CLOD ACTIVATOR serum» объемом 9 мл (рис.23). Для получения тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина мы использовали центрифугу «FRP», позволяющую обрабатывать от 2 до 8 пробирок на скорости от 100 до 6000 об/мин.
Рентгенологическая оценка результатов дентальной имплантации
Для изучения эффективности использования субпериостальных и эндооссальных пластиночных имплантатов все пациенты с концевыми дефектами зубных рядов были разделены на две основных группы соответственно. Пациентам первой группы (30 человек) было установлено 34 субпериостальных имплантата, пациентам второй группы (55 человек) - 67 пластиночных имплантатов по одноэтапной методике. Установку всех имплантатов и последующее ортопедическое лечение проводили одной и той же бригадой врачей в период 2002-2006 гг.
Выводы об эффективности или неэффективности имплантации основаны на результатах анализа проведенного лечения с учетом данных опроса пациентов, а также клинического и рентгенологического обследования.
При клиническом обследовании, если пациент не предъявлял жалоб на боль или дискомфорт в области имплантатов, отсутствовали подвижность протезов и имплантатов, воспалительные явления в области десневых манжеток имплантатов, сохранялись адекватная окклюзия и артикуляционные движения нижней челюсти, то такая клиническая картина обозначалась как состояние клинической стабильности имплантатов. На основании данных опроса и клинических наблюдений у пациентов основных групп в сроки от 1 до 4 лет данное состояние нами было зарегистрировано у 28 (93.33+8.93%) пациентов с субпериостальными имплантатами и у 53 (96.36+4.95%) пациентов с внутрикостными имплантатами.
Основной характеристикой состояния костной ткани является показатель её убыли. Этот параметр отражает степень вертикальной и горизонтальной резорбции, а также атрофии окружающей имплантат костной ткани. Точкой отсчета для определения скорости убыли кости служит рентгенологическая картина через год после имплантации. При этом в течение первого года допускается убыль костной ткани в пределах 1,0 мм. Причина резорбции костной ткани в первый год после установки имплантатов обычно является следствием функциональной нагрузки на имплантаты, вызывающей структурную перестройку кости, начинающуюся с её резорбции.
При сравнении рентгенологических показателей убыли костной ткани у пациентов основных групп нами получены следующие значения (табл. 9). Убыль костной ткани в области внутрикостных имплантатов более 2 мм была зарегистрирована нами в двух случаях (2.99+4.07%) при внутри-костной и в одном случае (2.94+5.68%) при субпериосталыюй имплантации. Уровень резорбции костной ткани в пределах 1-2 мм определялся в 5 случаях (7.46+6.29%) при внутрикостной и в 4 случаях (11.76+10.83%) при субпериостальной имплантации. При этом рентгенологически определяемая маргинальная потеря костной ткани регистрировалась нами лишь в течение первых двух лет после имплантации, в дальнейшем она не превышала уровень физиологической резорбции костной ткани челюстей. Для оценки эффективности использования субпериостальных и эндооссальных имплантатов при лечении пациентов с концевыми дефектами зубных рядов нами использовались стандартизированные критерии эффективности дентальной имплантации предложенные М.Д. Перовой в 1999 году: процент положительных результатов в сроки до 3 лет составляет не менее 92% ; допустимый уровень маргинальной костной потери при стабильной искусственной опоре и плотной околоимплантатной мягкотканной манжетке находится в диапазоне значений 1.5мм - 2.4 мм по окончании периода заживления; через 3 года прирост потери костных структур не превышает 0.3мм. На основании данных критериев процент положительных результатов в срок до 3-х лет зарегистрирован у 96.67+6.42% пациентов с субие-риостальными имплантатами и у 98.18+3.53% пациентов с внутрикостными имплантатами. Анализ положительных результатов в зависимости от локализации дефекта показал, что положение имплантатов, установленных на верхней челюсти, но сравнению с нижней не отражается на уровне выживаемости внутрикостных и субпериостальных имплантатов. В отдаленные сроки нами произведено удаление одного пластиночного имплантата через 3 года функционирования, в результате его перелома в области шейки, и одного субпериостального имплантата вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани в области дефекта. Обоим пациентам в дальнейшем успешно произведена реимплантация, однако данные результаты как положительные не учитывались. Ближайшие (до 6 мес.) и отдаленные (до 4 лет) наблюдения функционирования дентальных имплантатов показали хорошие результаты. Если учесть, что из 85 пациентов основных групп 83 пациента успешно реабилитированы при помощи протезирования на дентальных имплантатах, то суммарный положительный эффект внутрикостных и субпериостальных имплантатов и протезирования в нашем исследовании составил 97.65+3.22%. Все пациенты удовлетворены функциональным и эстетическим результатом лечения. Жалоб на боль, состояние дискомфорта в области имплантатов и протезов пациенты не предъявляли. Клиническое обследование выявило, что патологические изменения тканей полости рта, подвижность протезов и имплантатов у этих пациентов отсутствуют. Современный этап развития дентальной имплантологии характеризуется интенсивными поисками способов, позволяющих расширить показания к данному методу лечения. В настоящее время накоплен большой опыт использования внутрикостных имплантатов для ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов. Разработаны оригинальные протезные конструкции с опорой на имплантаты, определены показания и ограничения к их использованию, отработана техника их введения и последующего протезирования. Однако, несмотря на достигнутые успехи, в практике имплантологии встречаются осложнения, связанные с неудачным протезированием больных с дефектами зубных рядов. При этом важными задачами остаются оценка функционального состояния тканей вокруг имплантатов и прогнозирование дальнейшей реакции окружающих тканей на их введение. Зарубежный и отечественный опыт лечения с применением имплантатов показывает, что предварительный прогноз может быть сделан на основании данных обследования пациентов в течение первого года после операции. В этот период в большинстве случаев негативные реакции на имплантацию проявляются наиболее активно. Атрофические процессы в альвеолярном отростке, происходящие после потери зубов, часто создают условия, при которых не всегда возможна реабилитация больных традиционными методами. Проблема применения дентальных имплантатов при атрофии альвеолярных отростков челюстей в проекции верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала до настоящего времени остается актуальной и требует конструктивного дальнейшего решения.
