Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Совершенствование методов комплексного лечения пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов с использованием брекет-системы и винтовых имплантатов (обзор литературы) 09
1.1. Эпидемиология 09
1.2. Особенности клинической картины зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов 11
1.3. Лечение нарушений окклюзии зубных рядов 14
1.4. Преимущества метода имплантации зубов 15
1.5. Применение имплантатов при ортодонтическом лечении 19
1.6. Проблема времени нагрузки имплантатов 22
1.7. Факторы, влияющие на стабильность имплантатов 26
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Клиническое обследование 36
2.3. Изучение параметров гипсовых моделей зубных рядов 36
2.4. Рентгенологическое исследование 37
2.5. Методика дентальной имплантации 39
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Результаты клинических исследований 46
3.3. Анализ диагностических моделей челюстей 47
3.4. Результаты рентгенологических исследований 48
3.5. Алгоритм комплексного лечения пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов 49
3.6. Анализ результатов лечения по разработанному алгоритму 69
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования и заключение 88
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 100
- Особенности клинической картины зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов
- Проблема времени нагрузки имплантатов
- Методика дентальной имплантации
- Алгоритм комплексного лечения пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов
Введение к работе
Актуальность темы. От 30 до 55% взрослого населения с аномалиями и деформациями зубных рядов нуждаются в проведении ортодонтического лечения (Смердина Л.Н. и соавт., 2000; Дмитриенко СВ. и соавт., 2004; Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 2005 и др.). Потеря хотя бы одного зуба у взрослых приводит к нарушениям окклюзионных соотношений зубных рядов, сопровождается перегрузкой тканей пародонта, что не позволяет достичь оптимальных результатов ортопедического лечения без предварительной коррекции аномалий и деформаций зубных рядов (Лосев Ф.Ф., Чукунов CO., 1994; Голубенцева Н.С., Шулькина Н.М., 2000). Для внедрения современных методов ортодонтического лечения взрослых пациентов с аномалиями зубочелюстной системы необходимо сотрудничество ортодонта с хирургом, пародонтологом, ортопедом, терапевтом и др.
Возросшие на современном этапе развития стоматологии требования к эстетике лица и улыбке пациента требуют проведения ортодонтического лечения в комплексе лечебных мероприятий по подготовке к протезированию (Ронкин К., 2003; Мягкова Н.В., Бимбас Е.С, 2003; Скляров И.А., Жерехов Д.В., 2004; Spalding P., Cohen D., 2001). Замещение дефектов зубного ряда с использованием метода имплантации является оптимальным по сравнению с традиционной ортопедией, так как не вызывает перегрузку пародонта опорных зубов, что имеет в последующем также профилактическое значение (Матвеева А.И., 2005).
Использование дентальных имплантатов позволяет повысить качество протезирования пациентов с дефектами зубных рядов (Матвеева А.И., 1996; Миргазизов М.З., 1999; Гветадзе, 2000; 2006).
Однако в отечественной и зарубежной литературе недостаточно широко освещены вопросы о возможности использования постоянных внутрикостных имплантатов и фиксированных на них ортопедических коронках с брекетами при ортодонтическом лечении взрослых. Остаются
актуальными вопросы наличия достаточного объема костной ткани и пространства между зубами для имплантации (Лосев Ф.Ф., 2000; Федоровская Л.Н., 2002). Возникает вопрос о возможности одновременного проведения ортодонтического лечения, имплантации и протезирования для оптимального распределения функциональной нагрузки на ткани пародонта зубных рядов.
Актуальность изучения вышеизложенных вопросов, определяющих тактику врача-ортодонта, а также дальнейшее совершенствование методов комплексного лечения пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов, явилось целью настоящего исследования. Цель исследования:
Совершенствование методов ортодонтического лечения пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов с использованием брекет-системы и винтовых имплантатов для достижения оптимальных результатов протезирования.
Задачи исследования:
Изучить состояние зубочелюстного комплекса у пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов на основе данных клинико-рентгенологического исследования.
Разработать алгоритм комбинированного использования брекет-системы и винтовых имплантатов при ортодонтическом лечении и протезировании пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов.
Определить показания и противопоказания к предложенному способу лечения.
Проанализировать результаты лечения пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов по данным клинико-рентгенологического исследования.
Научная новизна Выявленные с использованием клинико-рентгенологических методов диагностики существенные изменения в состоянии структур жевательного
7 аппарата, окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов свидетельствуют о научно обоснованной необходимости ортодонтического лечения путем комбинированного применения брекет-системы и винтовых имплантатов.
Впервые предложен алгоритм выбора способа лечения комбинированного применения брекет-системы и винтовых имплантатов.
Впервые проанализированы результаты параллельного использования брекет-системы и винтовых имплантатов при ортодонтическом лечении и протезировании пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов.
Разработан алгоритм диагностики, выбор тактики и способа лечения у пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов, изучено влияние комбинированного применения брекет-системы и винтовых имплантатов на состояние зубных рядов у пациентов с нарушением окклюзии. 6
Устранение нарушения окклюзии зубных рядов путем комбинированного применения брекет-системы и винтовых имплантатов приводит к улучшению качества жизни пациентов.
Практическая значимость
Впервые на основании клинико-рентгенологического исследования определены показания к комбинированному использованию брекет-системы и винтовых имплантатов при ортодонтическом лечении и протезировании пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов.
Разработанный комплексный подход к лечению пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов, определение показаний к лечению с использованием брекет-системы и винтовых имплантатов позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки, уменьшить число рецидивов и осложнений.
Определены показания, оптимальные сроки и методы ортодонтического лечения пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов.
8 Научно разработанные рекомендации с учетом объективных критериев клинико-рентгенологической диагностики при ортодонтическом лечении пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов позволяют обосновать выбор тактики и способа лечения, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи пациентам с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов, повышению качества ортодонтического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Наличие различной степени выраженности несимметричного сужения и деформации зубных рядов, скученности зубов, недостатка места в зубном ряду для имплантата и дисбаланс окклюзионных соотношений у пациентов после потери отдельных зубов требуют дифференцированного подхода к выбору способа лечения комбинированного применения брекет-системы и винтовых имплантатов для достижения стабильных результатов лечения.
Научно обосновано применение разработанного алгоритма комбинированного применения брекет-системы и винтовых имплантатов, что позволяет оптимизировать комплексное лечение пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов, нормализовать анатомо-функциональное состояние зубочелюстной системы, предупредить усугубление патологии и развитие осложнений.
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ (Директор - д.м.н., проф. А.А. Кулаков): в отделении ортодонтии (зав. - д.м.н., проф. О.И. Арсенина), отделении рентгенологии (зав. - д.м.н., проф. Н.А. Рабухина); в «Стоматологическом центре 32» г.Орёл.
Особенности клинической картины зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов
Клиническая картина зубочелюстных аномалий у взрослых более богата симптомами, по сравнению с таковой у детей и подростков. Клиника осложняется присоединением к первичной аномалии вторичных деформаций окклюзии, развившихся вследствие потери зубов, несвоевременного протезирования, заболеваний пародонта (Е.С. Бимбас, 2001; Н.В. Мягкова, 2004). Для зубочелюстных аномалий у взрослых характерны ярко выраженные лицевые признаки и значительные функциональные нарушения (например, нарушения жевания, речи, носового дыхания) (Х.А. Каламкаров, 1996; А.И. Пылков, 2003; М.К. McGuire, 2003).
Частичная адентия нередко приводит к изменениям пропорций лица и лицевого скелета, нарушению архитектоники костной ткани, атрофии периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей и прогрессирующей атрофии самих альвеолярных отростков, нарушению функционирования мышечного аппарата челюстно-лицевой области; сопровождается деформациями окклюзионной поверхности, функциональной перегрузкой тканей пародонта, развитием патологической стираемости зубов, нарушением биомеханики зубочелюстной системы и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, что приводит к возникновению зубочелюстных аномалий или осложняет уже имеющиеся (Г.Б. Оспанова, 2000; Е.С. Бимбас, Н.В. Мягкова, 2000, 2001; Л.С. Персии, 2000; Ф.Я. Хорошилкина, 2001; А.И. Пылков, 2003; О.В. Сологуб, 2004; М. Hori и соавт., 1991; J. Fanghanel и соавт., 2006).
Частичное отсутствие зубов непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Утрата зубов обусловливает нарушение пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта (М.З. Миргазизов, 2001). Частичная адентия является не только медицинской, но и социальной проблемой: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, изменения внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут быть причиной изменения психоэмоционального состояния и развития нарушений психики (Г.Б. Оспанова, 2002; В.И. Стародубов, 2004; D. Adolfi и соавт., 2005).
Потеря отдельных зубов и образование дефекта в зубной дуге приводит к смещению зубов в различных направлениях и к деформации окклюзионной кривой - феномену Попова-Го дона. Согласно теории артикуляционного равновесия Годона, зубочелюстная система представляет собой единое целое, в котором каждый зуб находится под влиянием замкнутой цепи сил, удерживающих его в одном и том же положении. Вектор функциональной нагрузки, действующей на зуб, постоянен только при условии интактного зубного ряда. При утрате целостности зубного ряда возникает момент силы, который вызывает наклон зубов (В.Н. Копейкин и соавт., 2002; Е.Н. Жулев, 1998). При потере зубов изменение вектора функциональной нагрузки и возникновение так называемой «патологической функциональной нагрузки» приводит к быстрому развитию вторичных деформаций зубных рядов (Н.В. Мягкова, 2004).
При дефекте в зубном ряду, вызванном потерей основного и побочного антагониста, чаще всего возникает изменение положения зуба в вертикальном направлении. К вертикальному перемещению зубов приводит зубоальвеолярное удлинение за счет гипертрофии альвеолярной кости. Зубоальвеолярное удлинение чаще наблюдается на верхней челюсти, так как она быстрее подвергается перестройке по сравнению с нижней, имеющей мощную кортикальную пластинку. Симптомом выраженной деформации зубного ряда является блокирование движения нижней челюсти в сагиттальном направлении, обусловленное нарушением окклюзионных соотношений. Перемещение зубов в сагиттальной плоскости может происходить в двух направлениях: мезиальном и дистальном. Мезиальное перемещение зубов встречается часто и в большинстве случаев на нижней челюсти. Дистальное перемещение зубов встречается реже, чем мезиальное. Симптоматика при этом менее богата (Е.С. Бимбас, 1999, 2001; В.Н. Копейкин, 2004).
Клиническая картина при деформациях зубных рядов зависит от многих факторов: возраста больного, числа утраченных зубов, давности их удаления, вида прикуса.
Чем больше времени прошло с момента удаления зубов и чем значительнее дефект зубного ряда, тем грубее деформация. На скорость развития деформации оказывает влияние возраст пациента. У детей и подростков она развивается быстро, в пожилом возрасте медленнее. Самые грубые деформации наблюдаются у больных зрелого возраста, у которых зубы были удалены в детстве или в юношестве (А.И. Пылков, 2003).
Характер клинической картины зависит также от вида окклюзии. Н.В. Мягкова (2004) исследовала частоту возникновения вторичных аномалий окклюзии после потери постоянных зубов у пациентов с различными видами окклюзии и установила звено патогенеза вторичных деформаций при потере зубов у взрослых пациентов с аномальным прикусом. Автором выявлено, что вторичные деформации при потере зубов у пациентов с аномалиями окклюзии возникают быстрее, чем у пациентов с нейтральной окклюзией, чаще всего вторичные деформации наблюдаются при дистальной окклюзии, и степень их выраженности значительнее (Н.В. Мягкова, 2004).
Таким образом, лечение зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов осложняется высокой ригидностью и отсутствием роста костной ткани лицевого скелета, наличием дефектов и деформаций зубных рядов, заболеваний тканей пародонта, височно-нижнечелюстных суставов, нарушениями функционирования мышечного аппарата челюстно-лицевой области. Кроме того, ортодонтическое лечение пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями и дефектами зубных рядов в боковых отделах затруднено в связи с невозможностью или ограниченностью применения несъемной внутриротовой аппаратуры из-за отсутствия дистальной опоры (W.E. Roberts и соавт., 1989, 1991; U. Fritz и соавт., 2003; S.J.Cheng и соавт., 2004; Н. De Clerck и соавт., 2004; L. Huang и соавт., 2005). Однако широкая распространенность нарушений окклюзии и дефектов зубных рядов среди взрослого населения, выраженность клинической картины и влияние аномалий на качество жизни пациентов, а также возникновение вторичных деформаций при потере зубов диктует необходимость неотложного протезирования и/или ортодонтического лечения.
Проблема времени нагрузки имплантатов
От размеров, особенностей конструкции, предполагаемой функции имплантата зависят сроки приложения сил к нему (Р. Стреель, 1997; А.С. Дудко и соавт., 2000; Е. Andersen и соавт., 2002; W.E. Roberts, 2002; G. Seortecci, 2002). Вопрос оптимального времени нагрузки имплантатов до сих пор является нерешенным (W.E. Roberts, 2002).
Одноэтапная имплантация была предложена P.D. Lederman в 1979 году и получила научное подтверждение в процессе дополнительных многочисленных исследований, утверждающих, что процесс оссификации состоит из 2 стадий. Остеоинтеграция имплантата начинается сразу после установки - происходит распознавание чужеродного тела, взаимодействие с ним, образование грануляционной ткани, - и продолжается на поздней стадии, когда формируется фиброзная ткань и костные пластинки (J. Fanghanel и соавт., 2006). Полная остеоинтеграция достигается путем погружения имплантатов (двухэтапная имплантация), а фиброзная оссификация возникает при вживлении непогруженных имплантатов, которые вскоре после этого нагружаются протезом (одноэтапная имплантация).
Сторонники ранней нагрузки имплантатов пишут о том, что при хорошей первичной фиксации и создании ранней нагрузки на имплантат происходит стимуляция гликозоаминогликанов и агрегация протеогликанов, что способствует более ранней минерализации костной структуры в области имплантата (Дж. Хан, 2004; А.А. Мосейко, 2005; J. Fanghanel и соавт., 2006).
A. Piatelli и соавт. (1998) показали более прочную остеоинтеграцию между костью и имплантатом при немедленной нагрузке по сравнению с ненагруженным имплантатом, что связывали со стимуляцией формирования кости под влиянием микроперемещений зубов. Кроме того, одноэтапная имплантация позволяет сократить сроки лечения, а также снизить дискомфорт для пациента от ношения съемных аппаратов (В.Ю. Никольский, 2002; Р.А. Schnitman и соавт., 1997; Дж. Хан, 2004; L. Cooper, D.A. Felton, 2002; J.Y. Кап, и соавт., 2003; P. Astrand и соавт., 2004, R.G. Tupac, 2003).
Одноэтапная хирургическая процедура и немедленное нагружение имплантата на нижней челюсти в момент установки показали неплохие клинические результаты в работах Ф. Гуалинис (2000), Р.А. Schnitman и соавт. (1997), К. Randow, и соавт. (1999), К. Horiuchi, и соавт., (2000), I. Ericsson и соавт. (2001), Е. Andersen, и соавт. (2002), К. Fischer и соавт. (2004), М. Groisman (2005), М. Abboud и соавт. (2005).
В.Л. Параскевич (1998) при одноэтапной имплантации находит как положительные, так и отрицательные стороны. И.Ю. Петров (1997), А.А.Кулаков и соавт. (1999) считают двухэтапную имплантацию более предпочтительной. J.Y. Кап и соавт. (2003) считают, что для достижения остеоинтеграции необходим неосложненный период заживления после установки имплантата. P. Engstrand и соавт. (2003) сообщают, что при немедленной нагрузке имплантатов протезами, результаты были хуже по сравнению с отсроченной нагрузкой.
Подробно вопросы времени нагрузки имплантатов изложены в работах W.E. Roberts (2002), L. Huang и соавт. (2005). Авторами систематизированы показания и противопоказания для ранней и поздней нагрузки имплантатов. W.E. Roberts (2002) отмечает, что между ортодонтической и окклюзионной нагрузкой существует большая разница. Ортодонтические силы постоянные, горизонтально направленные, составляют в среднем 20 -300 г, тогда как окклюзионная нагрузка непостоянна, направлена вертикально, иногда достигает нескольких килограмм. Поэтому сроки нагрузки зависят от функции имплантата. Так, если имплантат планируется использовать только для обеспечения стабилизации опоры, сроки до его нагрузки сокращаются и дожидаться полной остеоинтеграции имплантата не нужно (W.E. Roberts, 2002). Мини- и микроимплантаты, применяемые для прямой стабилизации опоры, испытывают незначительную нагрузку (не более 300 г), поэтому их можно нагружать сразу после установки или через короткий период заживления. В этом случае обязательны достижение стабильной механической ретенции или частичной остеоинтеграции и отсутствие перегрузки имплантата (L. Huang и соавт., 2005). Если для прямой стабилизации опоры предполагается использовать винтовые имплантаты, которые должны одновременно выдерживать окклюзионную нагрузку порядка 500-1000 г, необходима предварительная остеоинтеграция: 6 месяцев на верхней челюсти и 3-4 месяца на нижней (W.E. Roberts, 2002).
Имплантаты с гладкой поверхностью требуют более тщательной оценки первичной стабильности по сравнению с зернистыми имплантатами и имплантатами, имеющими резьбу. Для гладких имплантатов необходим более длительный период перед нагрузкой (W.E. Roberts, 2002).
Для одноэтапной имплантации огромное значение имеет первичная стабильность имплантата. Она определяется качеством и количеством кости, а также микроструктурой поверхности имплантата (G.E. Romanos, 2002). СЕ. Misch и A.J. Robert и соавт. (1999) разработали схему определения необходимого периода остеоинтеграции в зависимости от качества кости: для кости плотностью D1 время остеоинтеграции составляет 4 месяца, для типа D2 - 6 месяцев, а для кости плотностью D3 и D4 - 10 и 12 месяцев, соответственно. J. A. Lindeboom и соавт. (2006) провели рандомизированное проспективное контролированное исследование ISQ (коэффициента стабильности имплантата), радиографических параметров, эстетики десны и приживаемости единичных имплантатов на верхней челюсти при их немедленной нагрузке по сравнению с ненагружаемыми имплантатами. Авторы не выявили разницы в стабильности имплантатов через 6 месяцев после установки. Проанализировав данные работ по изучению стабильности имплантатов при немедленной и отсроченной нагрузке, J. A. Lindeboom и соавт. (2006) пришли к выводу, что разница в результатах исследований связана с разными критериями включения пациентов в исследование, размерами, формой и свойствами поверхности имплантатов, а также с особенностями поведения пациентов после установки временной коронки, поскольку перегрузка имплантатов может быть причиной неудачи при немедленной нагрузке имплантата.
Методика дентальной имплантации
Различают четыре степени плотности кости. Исходя из этого, техника дентальной имплантации особенно на верхней челюсти различна. При первой и второй степени применяли общепринятую методику: 1) Под инфильтрационной или проводниковой анестезией делается разрез по гребню альвеолярного отростка, слизистая отсепаровывается, тем самым обнажая альвеолярный отросток. 2) Шаровидным бором делаются на кости углубления, где будут стоять имплантаты. 3) Берётся пилотный бор D 1.25 mm и делается костный канал в углублениях на нужную глубину, ориентируя канал в кости согласно хирургическому гиду. (Хирургический гид изготавливается по контрольно диагностическим моделям перед операцией). 4) Затем по очереди промежуточными фрезами костный канал расширяют до нужного диаметра. Нами использовались имплантаты D 3,75mm и D 5,00mm с самонарезающейся резьбой. 5) Берется специальная фреза зенкер, при помощи которой снимается фаска верхней части канала под углом 45 градусов. 6) При помощи имплантовода ручным способом либо при помощи наконечника на скорости 15 об. в мин. имплантат погружается в костный канал. 7) В силу того, что все винтовые имплантаты имеют внутреннюю резьбу, предусматривается винт-заглушка. Этим винтом-заглушкой имплантат закручивается, слизистая укладывается на место и наглухо ушивается. При третьей и четвёртой степени плотности кости при постановке имплантата используются дополнительно остеопластические материалы (например, BIOSS). На верхней челюсти после этапа пилотного бора предпочтительно расширить костный канал при помощи остеотомов, тем самым, уплотняя кость в радиальном направлении. Так же в канал при четвертой степени плотности кости можно добавлять остеопластический материал, тем самым повысить первичную стабильность имплантата. На верхней челюсти в области гайморовых пазух при подготовке и формировании костного канала, где будет стоять имплантат, нужно соблюдать осторожность, дабы не произвести перфорацию слизистой оболочки гайморовой пазухи. Так же через этот костный канал можно сделать «мягкий» синус-лифтинг т.е. поднять дно гайморовой пазухи на нужную высоту при помощи аутокости или остеопластических материалов. После постановки имплантата, чтобы избежать резорбции костной ткани вокруг него, использовали мембрану PRJP. Она изготавливается из крови пациента путем центрифугирования. Этой мембраной укрывали имплантат сверху перед закрытием слизистой оболочкой. Методика изготовления мембраны PRP.Пациентов перед забором крови просят воздержаться от приема пищи, т.е. кровь берут натощак. У пациента производится забор крови в размере 10 куб.мл, которую делят на две порции, чтобы сохранить баланс центрифуги. Затем кровь в пробирках по 5 куб.мл помещают в центрифугу навстречу друг другу и на скорости 2700 оборотов в мин центрифугируют в течение 10 мин. После этого происходит расслоение крови на фракции: 1) плазма; 2) тромбоцитарная масса; 3) мембрана PRP. Эта мембрана отжимается и высушивается при помощи марлевых шариков, после чего готова к применению. Мембрану использовали как для укладывания поверх остеопластического материала, так и в совокупности для поднятия гайморовой пазухи (синус-лифтинг). Тромбоцитарную массу также использовали при проведении мягкого синус-лифтинга, увеличения ширины и длины альвеолярного гребня, смешивая ее с аутокостью, либо искусственным материалом BIOSS. Так же можно использовать искусственные резорбируемые и нерезорбируемые мембраны. На нижней челюсти в области жевательных зубов при четвертой степени атрофии костной ткани и значительного снижения альвеолярной высоты людям старше 50 - 60 лет иногда делали репозицию нижнечелюстного нерва. Это делается, для того чтобы установить адекватный по диаметру и длине имплантат. Также для закрытия или восстановления костного дефекта использовали аутокость, забор которой делается либо специальным костным скребком в области подбородка, либо забор кости производится в ретромолярной области нижней челюсти. Методика забора аутокости. Использовали два способа. Первый способ забора при помощи специального скребка, который устроен по принципу бритвенного станка с контейнером для сбора кости. Делали разрез по переходной складке нижней челюсти в области моляров для того, чтобы обеспечить доступ к кортикальному слою тела нижней челюсти. Затем скребком производили движения, направленные под углом 30 к кортикальному слою кости. На конце скребка помещалась фреза, изготовленная из высококачественной стали с алмазной крошкой. После забора кости, контейнер с аутокостью отсоединяли от скребка, кость использовали для дальнейшей работы, затем рану ушивали.
Второй способ забора кости применяли при необходимости использования костного блока для аутопластики. В ретромолярной области нижней челюсти по краю m. Masseterieus проводили разрез, осуществляя доступ к fosse retromolaris и L.oblicvae. После этого при помощи хирургических фрез и физиодиспенсера при 400 об. в мин выпиливали необходимый по размерам костный блок. Рану ушивали. Костный блок подготавливали таким образом, чтобы принимающее ложе альвеолярного участка кости было конгруэнтно с костью. После этого блок фиксировали минивинтами и сверху закрывали резорбируемой мембраной (bio-gaid).
Алгоритм комплексного лечения пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов после потери отдельных зубов
Через 3 месяца после операции были установлены формирователи десен. Еще через 3 недели было проведено протезирование на имплантатах с восстановлением окклюзионных контактов зубных рядов и высоты резцового перекрытия. С небной стороны передних зубов верхней челюсти и с язычной стороны нижней челюсти были сделаны ящикообразные пропилы и установлены ретеционные шины (стекловолокно). По данным медицинского анамнеза и результатам клинико-лабораторных исследований противопоказаний к проведению стоматологической имплантации выявлено не было. При обследовании стоматологического статуса также не было выявлено противопоказаний к проведению имплантации. Состояние тканей пародонта согласно значениям индекса CPITN было 0,8 ± 0,3. Подвижность зубов не превышала I степень подвижности. Пациенты осматривались ортодонтом каждые 2-4 недели в течение всего ортодонтического лечения. На протяжении всего лечения миниимплантаты оставались неподвижными и успешно выполняли свою опорную функцию. Определяющими в выборе тактики ортодонтического лечения и типа внутрикостной опоры были результаты исследования диагностических моделей, а именно: протяженности включенного дефекта зубного ряда. Если оно составляло 7,5 мм, то проводилось ортодонтическое закрытие дефекта зубного ряда. Если оно составляло более 7,5 мм или при концевых дефектах, зубной ряд восстанавливался имплантатом, который вначале использовался в качестве ортодонтической опоры, а затем проводилось протезирование. Выбор такой тактики основывался на следующем: минимальный размер имплантата составляет 3,5 мм, размер «безопасной» зоны между имплантатом и рядом стоящими зубами должен составлять по 2 мм с каждой стороны (3,5 мм + 2 мм + 2 мм = 7,5 мм). Анализ данных рентгенологического исследования в прогрессе лечения Ни в одной из групп отторжения имплантатов не произошло. Динамические наблюдения свидетельствовали, что развитие процессов остеоинтеграции не зависело от того, осуществлялась ли установка имплантатов до начала ортодонтического лечения или после его окончания (рис.3.33.-3.3 6.). Никакого различия в сроках окончания процессов остеоинтеграции в связи с ортодонтическим лечением, проведенным до установки имплантатов также не отмечалось. Обращает на себя внимание тот факт, что в подавляющем большинстве случаев процессы остеоинтеграции вокруг имплантатов, установленных на нижней челюсти, заканчивались к концу 3-5-го месяца, а на верхней челюсти - к концу 5-8-го месяца. При этом у пациентов 1-й группы сроки наступления остеоинтеграции были меньше на 1 мес, свидетельствующие о том, что наступление сроков остеоинтеграции тесно связано с состоянием общего здоровья пациента, плотности костной ткани, протяженностью дефекта и обширностью хирургического вмешательства, что представлено в табл. №3. Таким образом, анализ данных табл.3 свидетельствует, что наступление сроков остеоинтеграции тесно связано с состоянием общего здоровья пациента, плотности костной ткани, протяженностью дефекта и обширностью хирургического вмешательства. Ортопедическое лечение у всех пациентов осуществлялось до окончания ортодонтических мероприятий. Осложнений не наблюдалось. Ни в одном случае протезирования с использованием внутрикостных дентальных имплантатов не помешало, не замедлило ортодонтических мероприятий.
Похожие диссертации на Совершенствование методов комплексного лечения пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов с использованием брекет-системы и винтовых имплантатов
