Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на этиологию, патогенез, клинику и лечение верхушечного периодонтита (обзор литературы) 10
1.1. Характеристика микрофлоры корневого канала и периапнкальных тканей при периодонтите 10
1.2. Медикаментозные средства и методы обработки корневых каналов 19
1.3. Физические методы лечения верхушечного периодонтита 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Биофизические аспекты излучения диодного лазера 41
2.2. Экспериментальные методы исследования 48
2.2.1. Определение антибактериальной активности бактериотоксической светотерапии in vitro 48
2.2.2. Экспериментальное изучение влияния бактериотоксической светотерапии на удаленных зубах крупного рогатого скота 53
2.2.2.1. Микробиологическое исследование 53
2.3. Клинико-лабораторные методы исследования 57
2.3.1. Характеристика групп больных и методика лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита 57
2.3.2. Рентгенологическое исследование костной ткани периапикальной области зубов 64
2.3.3. Лабораторные методы исследования 65
2.3.3.1. Лазерная допплерография микроциркуляции тканей пародонта 65
2.3.3.2. Микробиологическое исследование очагов воспаления 70
2.4. Методы статистической обработки 72
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 73
3.1. Определение антибактериальной активности бактериотоксическои светотерапии 73
3.2. Результаты экспериментального изучения влияния бактериотоксическои светотерапии на удаленных зубах крупного рогатого скота 77
ГЛАВА 4. Результаты лечения обострившегося хронического периодонтита с использованием бактериотоксическои светотерапии 80
4.1. Клиническая оценка результатов лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита 80
4.2. Отдаленные результаты лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита по данным рентгенологического исследования 88
4.3. Состояние микроциркуляции тканей пародонта 94
4.4. Результаты микробиологических исследований 100
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования и заключение 116
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Медикаментозные средства и методы обработки корневых каналов
- Определение антибактериальной активности бактериотоксической светотерапии in vitro
- Характеристика групп больных и методика лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита
- Отдаленные результаты лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита по данным рентгенологического исследования
Введение к работе
Актуальность. Проблема лечения осложнений кариеса в современной стоматологии остается актуальной, несмотря на постоянно совершенствующийся инструментарий и расширяющийся с каждым годом арсенал лекарственных препаратов для лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита (А.Д. Гарагуля с соавт., 2006; В.Г. Бургонский, 2003; В. Н. Царев с соавт., 2005; С. С. Бонсор с соавт., 2006; P. M. Bartold et al., 2003).
Перспективным направлением лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита является использование лазерных технологий. Антибактериальное воздействие лазера в комплексе с его уникальными биостимулирующими свойствами может быть достигнуто при использовании эффекта селективного подавления патогенной микрофлоры, сенсибилизированной специальными препаратами, активируемыми лазерным светом относительно небольшой (0,1–1 Вт) мощности (В. И. Масычев, О. Н. Рисованная, 2004).
Под действием лазерной энергии происходит активация фотосенсибилизатора, предварительно введенного в зону воспаления, с выделением синглетного кислорода и свободных радикалов, разрушающих мембрану микробной клетки, что ведет, в свою очередь, к ее гибели (Е. Ф. Странадко с соавт., 2002; М. П. Толстых с соавт., 2004; В. А. Дуванский с соавт., 2004). Этот эффект получил название бактериотоксического светового эффекта (БТС-эффект), а метод лечения – бактериотоксической светотерапии (БТС-терапии) (О.Н. Рисованная, 2005).
Цель БТС-терапии – избирательное воздействие на микроорганизмы без тепловой коагуляции зоны светового воздействия. Ее применение для подавления патогенной микрофлоры имеет значительные и решающие преимущества перед традиционными методами: эффективность не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам, отсутствует устойчивость микроорганизмов к агентам реакции (синглетный кислород, свободные радикалы). Существует возможность локализации области воздействия. Применение БТС-терапии эффективно как при острой, так и при хронической инфекции. При этом важен подбор эффективного фотосенсибилизатора, способного обеспечить высокую селективность фотохимических процессов, а также режимов активации фотосенсибилизаторов лазерным светом. В изученной нами литературе мы не обнаружили данных об использовании в эндодонтии методов стерилизации, основанных на лазерном воздействии.
Таким образом, углубленное изучение и реализация наиболее эффективных современных методик антибактериальной лазерной терапии обострившегося хронического верхушечного периодонтита является актуальной и малоизученной проблемой, что позволило нам сформулировать цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита путем применения бактериотоксической светотерапии с использованием фотосенсибилизатора «Фотолон».
Задачи исследования:
-
Изучить в микробиологическом эксперименте in vitro и на бычьих зубах антибактериальный эффект совместного действия фотосенсибилизатора в различных режимах лазерного воздействия для определения оптимального терапевтического эффекта.
-
Разработать индивидуализированные комплексные лечебно-реабилитационные схемы лазерной терапии в эндодонтии.
-
Дать сравнительную характеристику клинической эффективности антибактериального действия лазерной терапии и традиционной методики воздействия на периапикальный очаг воспаления.
-
Провести рентгенологическую оценку динамики репаративных процессов в костной ткани периапикальной области.
-
Исследовать в динамике с помощью лазерной допплеровской флоуметрии состояние микроциркуляции тканей пародонта в проекции периапикального патологического очага в процессе эндодонтического лечения и после него.
-
Провести микробиологическое исследование содержимого корневых каналов у пациентов основной и контрольной групп до и после лечения.
Научная новизна. Впервые разработано устройство для лазерной эндодонтической терапии. Впервые в эксперименте in vitro изучено влияние использования фотосенсибилизатора «Фотолон» и диодного лазера с длиной волны 662 нм с помощью оптического проводника для лазерной светотерапии на подавление микрофлоры корневых каналов. Впервые в эксперименте на бычьих зубах изучен бактерицидный эффект при использовании фотосенсибилизатора «Фотолон» и диодного лазера с длиной волны 662 нм с помощью оптического проводника для лазерной светотерапии на микрофлору в дентинных канальцах корней бычьих зубов. Впервые разработаны индивидуализированные комплексные лечебно-реабилитационные схемы лазерной терапии обострившегося хронического верхушечного периодонтита; с помощью клинических методов проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита с использованием БТС-терапии и традиционной методики эндодонтического лечения; с помощью лазерной допплеровской флоуметрии исследовано состояние микроциркуляции в тканях пародонта в процессе эндодонтического лечения; на основании исследования качественного и количественного состава микрофлоры полости рта определен бактерицидный эффект БТС-терапии.
Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований разработана и внедрена усовершенствованная клиническая концепция применения БТС-терапии при лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита. Это позволяет повысить эффективность лечения периапикальных очагов, воздействовать на антибиотико-резистентные штаммы патогенных микроорганизмов, не вызывая при этом дисбактериоза и общего негативного влияния на макроорганизм.
Применение БТС-терапии позволило добиться длительной ремиссии, что подтверждает возможность достижения долговременного положительного результата лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов. Доказана эффективность использования фотосенсибилизатора «Фотолон» и российской лазерной техники.
Обоснована целесообразность клинического использования разработанных алгоритмов БТС-терапии, а также клинико-лабораторных методов исследования для оценки и прогнозирования результатов лечения обострившихся хронических верхушечных периодонтитов. Определены оптимальные параметры лазерного воздействия с учетом индивидуального плана комплексного лечения пациента.
Внедрение в практику результатов исследования. Научные факты, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, реализованы в работе врачей - стоматологов Клиники лазерной стоматологии (г. Краснодар), стоматологической поликлиники Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ), стоматологической поликлиники ЗАО «Стоматология» (г. Владикавказ), стоматологической поликлиники ООО «Дента Клиник» (г. Владикавказ). Полученные результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами кафедры ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар), кафедры стоматологии факультета последипломного образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Метод бактериотоксической светотерапии, заключающийся в использовании фотосенсибилизатора «Фотолон» и диодного лазера, обеспечивает эффективное лечение обострившихся хронических верхушечных периодонтитов.
-
Достижение положительного клинического результата противовоспалительной терапии обеспечивается методом БТС-терапии с использованием обоснованных в эксперименте in vitro характеристик лазерного излучения и концентрации фотолона.
-
Бактериотоксическая светотерапия обострившихся хронических верхушечных периодонтитов активизирует репаративные процессы в костной ткани периапикальной области.
-
Противовоспалительный эффект бактериотоксической светотерапии связан как с бактерицидным действием активированного лазерным излучением фотосенсибилизатора, так и с патогенетическим воздействием низкоэнергетического лазера, что приводит к нормализации микроциркуляции в тканях пародонта, уменьшению отека тканей.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две работы в журналах, рецензируемых ВАК, а также один патент на полезную модель.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении», посвященной 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» (Москва, 2006), VI научной конференции молодых ученых СОГМА (Владикавказ, 2007).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар, 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах компьютерного текста Time New Roman. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 48 рисунками. Состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 222 источника, из которых 80 - отечественных и 142 - иностранных. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 626 «Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика основных стоматологических заболеваний». Номер государственной регистрации 01200701784.
Медикаментозные средства и методы обработки корневых каналов
Традиционно успех эндодонтического лечения складывался из трех составляющих: механической, медикаментозной обработки корневого канала и его пломбирования. Понимание патологических процессов, протекающих в пульпе и тканях верхушечного периодонта, указывает, что ключ к успеху эндодонтического лечения в первую очередь лежит в качественной механической и медикаментозной обработке системы корневого канала, удалении патологически измененных тканей, микроорганизмов и продуктов воспаления.
В академическом исследовании, опубликованном в 1985 г., Bystrom et al. провели сравнение стерилизующей эффективности трех разных методов эндодонтической обработки инфицированных каналов и установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев, в то время как замена NaCl на 5%-ный раствор гипохлорида натрия приводит к стерильности каналов в 50% случаев, а дополнение последней схемы однократным временным пломбированием канала гидроксидом кальция повышает процент стерилизации каналов до 97% [109]. Со времени исследования Bystrom et al. прошло более 20 лет; сегодня мы знаем гораздо больше о свойствах микроорганизмов, связанных с пульпо-периодонтальной патологией: от вирулетности до подвижности, от способности проникать в дентинные канальцы до чувствительности к различным антисептикам. Антимикробные препараты при эндодонтическом лечении применяются либо локально (аппликации в корневой канал), либо посредством парэнтерального лечения (инъекции).
Существует два основных способа введения антисептиков: лекарственное средство помещается в корневой канал на ватных турундах или канал может наполняться препаратом. Последний способ позволяет более эффективно применять лекарственные средства, поскольку достигается более полный контакт с микроорганизмами [38].
Самым дискутируемым вопросом в эндодонтии остается целесообразность и методология применения лекарственных средств, которые должны соответствовать следующим требованиям: обладать бактерицидным, бактериостатическим и десенсибилизирующим действием; не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов; оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы; не терять эффективности в присутствии органических веществ; быть химически стойкими и сохранять это свойство при продолжительном хранении; по возможности не иметь запаха и специфического вкуса; способствовать регенерации и быть толерантными к тканям периодонта [4].
Существует значительный арсенал антисептических средств, которые используются для лечения больных с апикальным периодонтитом [34]. Растворы для промывания и внутриканальные медикаменты используются внутри корневого канала для очищения и дезинфекции дентинных стенок [138]. Однако микрофлора корневых каналов довольно быстро приспосабливается и теряет чувствительность к этим препаратам. Таким образом, важным условием эффективной терапии апикального периодонтита является определение чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам [91]. А такая высокая изменчивость этой микрофлоры вызывает необходимость поиска новых антибактериальных средств для лечения периодонтита. А.Д. Гарагуля и соавт. провели исследование, целью которого было изучение антимикробного действия мирамистина при лечении апикальных периодонтитов в сравнении с другими антисептическими препаратами. В результате исследования установлено, что наиболее высокую активность и широкий спектр действия имеет мирамистин. Значительно меньшая антибактериальная активность характерна для диоксидина, хлоргексидина, этония. Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование мирамистина в качестве эффективного средства антимикробной терапии при различных формах апикальных периодонтитов [20].
В настоящее время для обработки корневых каналов зубов широко используется препарат «Алкагель», прошедший клинико-лабораторные испытания в ГУ ЦНИИМ. Клинико-лабораторное изучение препарата «Алкагель» выявило его выраженную антибактериальную активность во всех испытуемых концентрациях. В то же время препарат обладает кровоостанавливающим действием, не токсичен для слизистой оболочки полости рта и периапикальных тканей даже при длительном воздействии [22].
Гипохлорит натрия 0,5%-ный раствор гипохлорита натрия (NaOCl), известный также как раствор Dakin (1% раствор гипохлорита натрия, разбавленный 1%-ным бикарбонатом натрия), успешно применялся в качестве раневого дезинфицирующего средства во время Первой мировой войны [118]. Гипохлорит натрия является эффективным антимикробным средством против эндодонтической флоры и, в основном, применяется в качестве жидкости для промывания при инструментальной обработке корневого канала [178]. Антимикробная эффективность раствора возникает благодаря его способности окислять и подвергать гидролизу белки клетки и, в той же степени, осмотически вытягивать жидкость из клеток благодаря своей гипертоничности [214]. Гипохлорит натрия имеет рН примерно 11-12, и, когда он контактирует с тканевыми белками, за короткое время образуются азот, формальдегид и ацетальдегид, и пептидные связи разрываются, что приводит к разрушению белков [97]. Во время этого процесса водород в аминогруппах (-HN-) замещается хлором (-NC1-), образуя, таким образом, хлорамин, который играет важную роль в антимикробной эффективности. Некротическая ткань и гной, благодаря этому, растворяются, и антимикробный агент может лучше проникать и очищать инфицированные области. Увеличение температуры раствора значительно усиливает антимикробный и растворяющий ткани эффекты гипохлорита натрия. Как следствие этих свойств, NaOCl высокотоксичен в больших концентрациях и имеет склонность вызывать раздражение ткани в месте контакта [150].
Различные концентрации NaOCl (например, 0,5, 1, 2,5 или 5,25%) применяются в качестве растворов для промывания корневого канала. Клинические испытания показали, что гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до 5% имеет схожую клиническую эффективность во вспомогательном механическом очищении корневого канала [214]. Так как протеолитический эффект зависит от количества легко доступного хлора, который расходуется во время процесса взаимодействия с оставшимися неорганическими веществами, частым промыванием раствором с более низкой концентрацией можно достигнуть почти такого же протеолитического эффекта, как и при использовании раствора с более высокой концентрацией. Следовательно, адекватная концентрация NaOCl, пригодная для эндодонтического промывания, может быть 0,5 - 1% с близким к нейтральному рН, так как раствор с близким к нейтральному рН обладает оптимальной антимикробной эффективностью с минимальным раздражающим действием на ткани [142].
Определение антибактериальной активности бактериотоксической светотерапии in vitro
Целью эксперимента явилось исследование действия излучения диодного лазера в сочетании с фотосенсибилизатором «Фотолон» на патогенные бактерии, являющиеся возбудителями воспалительных заболеваний полости рта, а также определение оптимальной концентрации фотосенсибилизатора и параметров лазерного воздействия для достижения бактерицидного эффекта, необходимого для ликвидации воспаления.
Чаще всего возбудителем воспалительных процессов в периодонте является Enterococcus faecalis — грамположительный факультативный анаэроб, продуцирующий различные ферменты агрессии: коллагеназу, гиалуронидазу, хондроитинсульфатазу, гепариназу и другие протеазы, что позволяет рассматривать Enterococcus faecalis как важнейший потенциальный возбудитель эндодонтической инфекции. Наличие выраженного капсульного слоя делает его устойчивым к действию антисептических средств, применяемых для обработки корневых каналов. Это и послужило основанием для выбора данной культуры в качестве экспериментальной модели.
Для осуществления эксперимента использовали музейный штамм Enterococcus faecalis. Для культивирования Enterococcus faecalis использовали 10%-ный кровяной агар (10 мл дефибринированной крови на 100 мл АГВ, рН 7,1-7,2), в который вносили добавку к питательным средам для селективного выделения и стимуляции роста микроорганизмов (Санкт-Петербург, НИЦФ). Чашки с питательной средой, засеянной анаэробами, помещали в "GENbox" фирмы bioMerieux (Франция) емкостью 2,5 литра. Анаэробные условия создавались с помощью газового генератора внутреннего действия "GENbox anaer" фирмы bioMerieux. Емкость 2,5 литра вмещает 12 чашек диаметром 90 мм. Инкубатор с засеянными чашками помещали в термостат при температуре 37С на 24 часа.
Для приготовления суспензии использовали 24-часовую культуру Enterococcus faecalis. Выросшую культуру снимали стерильным ватным тампоном на держателе и погружали в стерильный 0,9%-ный физиологический раствор, ротируя его для получения равномерной взвеси. Суспензию доводили до мутности стандарта 0,5 McFarland — конечная концентрация 145,5 х 10 КОЕ / мл (колониеобразующих единиц). Приготовленную описанным выше способом суспензию бактериальных клеток в объеме 0,1 мл помещали в стерильную одноразовую пластиковую чашку диаметром 40 мм и подвергали обработке в соответствии с условиями проводимого эксперимента.
Для подсчета числа КОЕ использовали метод секторных посевов и калиброванной петли (Castell W.R., М. Lefford). Для этого петлей диаметром 2 мм (вместимостью 0,005 мл) производили посев на сектор А (30-40 штрихов). После этого петлю прожигали и производили 4 штриховых посева из сектора А в сектор I и, аналогичным образом, из сектора І в сектор II, и из сектора II в сектор III, каждый раз прожигая петлю. Чашки инкубировали при 37С в течение 24 часов, после чего подсчитывали число колоний, выросших в разных секторах. Определение количества бактерий в исследуемом образце по числу выросших колоний производили согласно таблице (С.Д. Воропаева, А.С. Анкирская) [48]. Для каждой серии производился контрольный посев микроорганизмов, не подвергшихся обработке.
Бактериотоксическую светотерапию выполняли с фотосенсибилизатором фотолоном (5 мг фотолона разводили в 400 мл 0,9%-ного стерильного физиологического раствора). В качестве источника света использовали диодный лазер (ML-500 SP, Россия) с длиной волны 662 нм и оптической мощностью 2,5 Вт, работающий в постоянном и импульсном режимах. Излучение направляли через кварцевое оптоволокно на чашки Петри, при этом направление световода было строго перпендикулярно поверхности.
Для удержания торца световода во время лазерного воздействия использовалось специальное устройство [63], позволяющее регулировать плотность энергии путем изменения расстояния от торца световода до предмета воздействия (в данном случае чашки Петри с суспензией микроорганизмов) (рис. 6). Параметры вариантного излучения в эксперименте: мощность излучения на выходе 0,4 и 0,8 Вт; плотность энергии 50 и 100 Дж/см2; экспозиция облучения от 2 минут 5 секунд до 4 минут 10 секунд; режим - суперимпульсный: импульс 0,1 сек; пауза 0,1 сек.
Точную фокусировку лазерного луча осуществляли дозированным вращением гаек 3 и 4: поворот гаек на одно деление вправо или влево относительно метки 9 на лицевой поверхности держателя обеспечивает перемещение держателя, соответственно, вниз или вверх на 0,35 мм. Ослаблением винта 8 создавалась возможность поворота световода в вертикальной плоскости, что необходимо для наведения луча лазера по линии, перпендикулярной к поверхности объекта.
Первая серия эксперимента была проведена с целью изучения бактерицидной активности фотосенсибилизатора (фотолон) без лазерной активации. Суспензию бактериальных клеток в объеме 0,1 мл помещали в стерильную разовую пластиковую чашку Петри диаметром 40 мм и добавляли 0,1 мл раствора фотосенсибилизатора. Экспонировали в течение 5 минут и затем производили высев описанным выше способом, инкубировали 24 часа и подсчитывали число колоний.
Во второй серии эксперимента была изучена бактерицидная активность только лазерного излучения диодного лазера различной мощности. Исследовалось лазерное излучение мощностью 0,4 и 0,8 Вт без добавления фотосенсибилизатора. Суспензию бактериальных клеток в объеме 0,1 мл помещали в стерильную разовую пластиковую чашку Петри. Обработка проводилась в соответствии с алгоритмом (табл. 1). Микробиологические культуры готовились и рассматривались по описанным выше методикам.
Характеристика групп больных и методика лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита
Научно-исследовательская работа была выполнена на кафедре стоматологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар) в Клинике лазерной стоматологии (г. Краснодар). В серии клинических, рентгенологических, микробиологических исследований, а также при изучении микроциркуляции изучен материал при обследовании до лечения и в динамике после лечения 100 пациентов с обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом, составивших основную группу, из них 36 мужчин (36% обследованных) и 64 женщины (64% обследованных) в возрасте от 19 до 67 лет. Пациентам основной группы в комплексное лечение ввели бактериотоксическую светотерапию с использованием разработанного нами оптического светопроводника для лазерной светотерапии тканей зуба.
Группу контроля составили 35 человек — 20 женщин и 15 мужчин. Пациенты этой группы получили комплексное лечение обострившегося хронического верхушечного периодонтита по традиционной методике с использованием гипохлорита натрия и ЭДТА (RC-PREP) (U.S.A., Premier Dental Products Co.) для устранения смазанного слоя с последующим пломбированием корневых каналов гуттаперчей с использованием силера и методики латеральной конденсации. Характер общесоматической патологии был идентичен в основной группе и группе контроля. Пациентам контрольной группы были проведены клинические и диагностические методы исследования, аналогичные основной группе. Данные этих исследований были использованы при анализе полученных результатов в основной и контрольной группах.
Пациенты основной группы были распределены на 2 подгруппы в соответствии с имеющимся у них заболеванием: хронический гранулирующий периодонтит, хронический гранулематозный периодонтит. Все пациенты основной группы были распределены по возрастным группам, наибольшую из которых составили пациенты в возрасте 40-49 лет — 42 человека (42 %) (табл.2, рис.12).
Анализ состояния общесоматического статуса выявил, что сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта имела место у 45 человек (45%), из них — хронический гастрит у 20 человек (20%), хронический холецистит у 17 человек (17%), хронический колит у 8 человек (8%). 10 человек (10%) имели заболевания сердечно-сосудистой системы. 33 человека (33%) отмечали наличие аллергии на различные лекарственные вещества, включая антибиотики. Из клинического исследования были исключены пациенты с эндокринной патологией (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы). Все больные проходили лечение в стадии устойчивой ремиссии после предварительной консультации с врачами-интернистами.
Регистрация данных о стоматологическом статусе проводилась с помощью медицинской карты, куда вносились сведения о возрасте, поле, данные об общесоматических заболеваниях и о состоянии зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также результаты проведенных исследований.
Стоматологическое обследование включало опрос больного и сбор анамнеза заболевания. При этом выяснялся характер жалоб больного: длительность заболевания, наличие болей в области определенных зубов, их характер. При опросе получали сведения о проводимом ранее лечении и его результатах. При сборе анамнеза оценивались гигиенические навыки по уходу за полостью рта: когда и сколько раз в день больной чистит зубы и имеющиеся ортопедические конструкции, способ чистки, какие пасты, щетки и ополаскиватели использует и как часто их меняет.
Клиническое обследование начиналось с внешнего осмотра челюстно-лицевой области и пальпации лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, шейных). Во время обследования полости рта определялся вид прикуса, количество зубов, их расположение в зубном ряду; наличие аномалий зубов и прикуса (дистальный, мезиальный, глубокий, открытый, перекрестный прикусы), кариозных и некариозных поражений; оценивалась подвижность, стираемость зубов, оголение их шеек, наличие запаха изо рта. Фиксировалось наличие зубных протезов и их качество, состояние имеющихся пломб, наличие кариозных полостей. Учитывалось также наличие травматических узлов, скученности зубов, диастем и трем, определялось наличие вторичной деформации зубных рядов (феномена Попова-Годона), выявлялись над- и поддесневые зубные отложения. Измерялась высота прикрепления уздечек верхней и нижней губы, глубина преддверия полости рта и наличие слизистых тяжей. Возможность травматической окклюзии оценивалась с помощью Articulating Paper.
При осмотре и пальпации слизистой оболочки десны определяли ее цвет, отечность, наличие свищевых ходов, гноетечение. В карте полученные данные фиксировались многократно: до лечения, после проведения эндодонтической лазерной терапии с использованием оптического эндодонтического светопроводника и в отдаленные сроки наблюдения: через 1, 6 месяцев и 1год.
Лечение обострившегося хронического верхушечного периодонтита проводили по следующей методике. После открытия системы корневого канала, экстирпации пульпы или ее остатков, избегая проталкивания инфицированных тканей за апикальное сужение, определялась точная рабочая длина с помощью тонких К-файлов № 8-15, которые подбирались в зависимости от величины канала, его формы и степени сужения.
Отдаленные результаты лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита по данным рентгенологического исследования
Трофика тканей и интенсивность обменных процессов, а также наличие или отсутствие воспаления в тканях тесно связаны с состоянием регионарных сосудов и микроциркуляции в околозубных. Трофическая функция регионарной сосудистой системы реализуется капиллярами микрососудистого русла этой системы. Их кровоснабжение зависит от функционального состояния регионарных сосудов: она уменьшается при вазоконстрикции и увеличивается при вазодилятации.
Микрососудистая сеть пародонта своими анастомозами связывает воедино всю систему регионарного кровоснабжения, в данном случае челюстную кость и мягкие ткани альвеолярного отдела челюсти. Поэтому изучение динамики интенсивности капиллярного кровотока у пациентов с обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом, проводимое с применением лазерной допплерографии, весьма информативно.
Функциональное состояние сосудов микроциркуляторного русла определяется такими свойствами микрососудов, как вазомоторная активность, проницаемость, адгезивные свойства эндотелия, тромбогенность и тромборезистентность. Скорость кровотока, количество капилляров, соотношение функционирующих и резервных капилляров, а также объем тканевой перфузии являются интегральными показателями состояния микроциркуляции. Микроциркуляторное русло первым реагирует на любые внешние и внутренние воздействия на гомеостаз. Изолированные, локальные изменения микроциркуляции наблюдаются уже на раннем этапе развития воспаления, артериальной и венозной гиперемии, ишемии. По мере генерализации патологического процесса нарушения микроциркуляции приобретают системный характер.
Всего в ходе исследования мы изучили в динамике состояние микроциркуляции у 100 человек основной группы, в комплексное лечение которых была включена БТС-терапия; 35 человек контрольной группы и 10 человек группы сравнения, которую составили 8 практически здоровых мужчин и 2 женщины в возрасте от 18 до 30 лет с интактными зубами без общесоматических заболеваний. Пациенты этой группы не курили.
Всем пациентам до начала исследования для достоверности результатов измерялось артериальное давление, частота пульса и дыхания. При изучении микроциркуляции нами определялся коэффициент вариации (Kv ), дающий общую оценку состояния микроциркуляции крови и определяемый как соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости. В нашей работе учитывался индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ). Он является отношением амплитуды низкочастотных колебаний к амплитуде высокочастотного и кардиального спектров. Проводился также детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла при исследовании структуры колебаний перфузии крови, обусловленных, в основном, действием механизмов регуляции кровотока. Модуляция кровотока осуществляется вследствие активных или пассивных колебаний сосудистой стенки. Активные для микроциркуляторного русла ритмы обусловлены метаболической (эндотелиальной), нейрогенной и миогенной активностью механизмов регуляции. Сердечные и дыхательные ритмы рассматриваются для системы микроциркуляции как пассивные факторы. Как известно, кровоток в микроциркуляторном русле почти на 70 % осуществляется за счет вазомоторики, и только около 30 % кровотока происходит за счет других механизмов. При патологии работа вазомоторного механизма нарушается и становится более заметен вклад других механизмов.
В процессе лечения и в основной, и в контрольной группах зафиксированы положительные сдвиги в гемодинамике, однако, за один год наблюдения после проведенного лечения, в группе, где использовалась БТС-терапия, улучшение микроциркуляции было существенней и наступало быстрее (табл. 12).
В основной группе пациентов через 1 месяц после лечения индекс эффективности микроциркуляции составил 0,89 п.е. Через 6 месяцев индекс эффективности микроциркуляции увеличился и составил 1,35 п.е., что указывает на уменьшение стаза, отечности и улучшение трофики. Спустя 1 год после лечения обострившегося хронического верхушечного периодонтита с применением БТС-терапии интегральный коэффициент вариации составил 25,6%, что отражает улучшение микроциркуляции, так как увеличение среднего колебания перфузии (о), в основном, связано с активацией метаболической секреции, нейрогенного и миогенного механизмов. Индекс эффективности микроциркуляции через год увеличился и составил 1,72 п.е. Исследование структуры перфузии крови показало, что модуляция кровотока осуществляется вследствие активных механизмов регуляции (рис. 32).
Похожие диссертации на Совершенствование методов лечения осложнений кариеса зубов (экспериментально-клиническое исследование)
