Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Высокоинтенсивное лазерное излучение и пути его использования в эндодонтии
1.1. Основные характеристики лазерного излучения 9
1.2. Механизмы воздействия лазерного излучения на ткани полости рта 11
1.3. Характеристика высокоинтенсивных лазеров, применяемых при эндодонтическом лечении зубов 15
1.3.1. Аргоновый лазер 15
1.3.2. Эксимерные лазеры , 16
1.3.3. Лазер на углекислом газе (карбондиоксидный лазер) 17
1.3.4. Гольмиевый лазер 19
1.3.5. Эрбиевый лазер 20
1.3.6. Эрбий-хромовый лазер 23
1.3.7. Неодимовый лазер 26
1.3.8. Полупроводниковые лазеры 29
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Материал исследования 32
2.1.1. Материал клинического исследования 3 2
2.1.2. Материал лабораторного исследования 33
2.2. Характеристика инструментов, аппаратов и материалов, использованных при эндодонтическом лечении зубов 34
2.3. Методы исследования 40
2.3.1. Клинические методы исследования 40
2.3.1.1. Этапы эндодонтического лечения 40
2.3.1.2. Оценка эффективности использования лазерного излучения при эндодонтическом лечении зубов 43
2.3.2. Лабораторные методы исследования 45
2.3.2.1. Микробиологическое исследование 45
2.3.2.2. Лазерная флуоресцентная диагностика 48
2.3.2.3. Термометрия наружной поверхности корня в процессе лазерной обработки корневого канала 50
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 . Результаты клинического исследования 56
3.1.1. Ощущения пациентов при лазерной обработке корневых каналов 56
3.1.2. Результаты эндодонтического лечения в сроки до 14 дней 58
3.1.3. Отдаленные результаты эндодонтического лечения 5 8
3.2. Результаты лабораторного исследования 62
3.2.1. Результаты микробиологического исследования 62
3.2.2. Результаты лазерной флуоресцентной диагностики 65 .
3.2.3. Результаты термометрии 67
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение 69
Выводы 75
Практические рекомендации 77
Литература 78
- Основные характеристики лазерного излучения
- Механизмы воздействия лазерного излучения на ткани полости рта
- Характеристика инструментов, аппаратов и материалов, использованных при эндодонтическом лечении зубов
- Результаты клинического исследования
Введение к работе
Актуальность исследования
Одним из важнейших условий эффективности эндодонтического лечения является качественная антисептическая обработка корневого канала [Боровский Е.В. 1999;2003; Шумский А.В., Кочкалева Е.А., Поздний А.Ю. 2003]. Основные задачи данного этапа — это удаление остатков тканей из корневого канала, растворение смазанного слоя и максимальное уничтожение микроорганизмов [Боровский Е.В. 1996; Воробьев B.C., Винниченко Ю.А. 1990; Хульсман М. 1998].
Наиболее эффективным препаратом для медикаментозной обработки признан 3-5% раствор гипохлорита натрия: он способен растворять ткани пульпы и органические компоненты смазанного слоя, а также обладает выраженным антимикробным действием [Хазанова В.В. 1997; Царев В.Н., Ушаков Р.В. 2004]. Для воздействия на неорганический компонент смазанного слоя необходимо применять гипохлорит натрия в сочетании с ЭДТА. Также для медикаментозной обработки корневого канала применяются ультразвуковые наконечники: ультразвук оказывает антимикробное воздействие и за счет нагревания повышает эффективность антисептических растворов [Пименов А.Б. 2003; Хульсман М. 1998]. Тем не менее, даже при проведении ультразвуковой обработки стенок корневого канала в сочетании с гипохлоритом натрия полностью удалить микробную флору не удается [Царев В.Н., Ушаков Р.В. 2004]. Кроме того, из-за малого диаметра дентинных трубочек и боковых ответвлений глубина проникновения антисептических растворов в дентин не превышает 100 мкм [Гуткнехт Н. 2001], тогда как микроорганизмы способны проникать в дентинные канальцы на глубину от 300 мкм до 700 мкм и более [Berkiten М., Okar I., Berkiten R. 2000;Perez F., Calas P., Falguerolles A., Maurette A. 1993].
Лазерное излучение обладает выраженным бактерицидным действием, при этом уничтожение микроорганизмов в корневом дентине возможно на глубину 500-1000 мкм в зависимости от источника лазерного излучения [Гуткнехт Н.
2001; Gutknecht N., van Gogswaardt D., Conrads D., Apel C, Schubert C, Lampert F.,2000]. В частности, эффективность диодного лазера с длиной волны 980 нм достигает 86% на глубине 500 мкм [Gutknecht N., Franzen R., Schippers М., Lampert F. 2004]. Особенно важно данное свойство лазера при лечении хронического язвенного пульпита (К.04.04), некроза пульпы (К04.1), апикальной гранулемы (К.04.5), так как в этих случаях микроорганизмы длительное время присутствуют в корневом канале и глубоко проникают в дентин [ Шумский А. В., Кочкалева Е. А., Поздний А. Ю. 2003]. Механизм бактерицидного действия лазера заключается в разрушении оболочки бактерий с последующим испарением [Azam Khan М. et al., 2000;
Коши., Чендлер Н.П.,2002]. Кроме того, лазерное излучение эффективно удаляет смазанный слой со стенок канала, при этом за счет высокой температуры происходит частичное оплавление твердых тканей и «запечатывание» тонких ответвлений основного канала [
Балин В.Н., Гук А.С., Кошелев В.Н. и др.,1993; Бах Г.,2006; Шарапова А. И.1995; Altundasar Е., Ozcelik В., Cehreli Z.C., Matsumoto К., 2006]. С появлением эндодонтических световодов лазерные аппараты все чаще стали применяться в повседневной стоматологической практике при лечении хронических форм пульпита и периодонтита.
Полупроводниковые лазеры с длиной волны 970 нм введены в эндодонтическую' практику относительно недавно [Schoop U., Kluger W., Dervisbegovic S., Goharkhay K., Wernisch J., Georgopoulos A., Sperr W., Moritz A.,2006], поэтому в литературе недостаточно публикаций, посвященных особенностям применения данного лазера для обработки корневых каналов зубов. В доступной литературе отсутствуют данные об изменении температуры наружной поверхности корня при лазерной обработке в зависимости от толщины стенки канала. Также целесообразно проведение исследования бактерицидного эффекта лазерного излучения с длиной волны 970 нм в сравнении с традиционными ирригантами. Поэтому клинико-лабораторное исследование, посвященное эффективности и безопасности применения полупроводникового
лазера с длинной волны 970 нм при эндодонтическом лечении зубов, является актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности и качества эндодонтического лечения зубой на основании разработки обоснованных рекомендаций по применению лазерной обработки корневых каналов.
ЗАДАЧИ
1. Оценить антибактериальную эффективность лазерного излучения с
помощью микробиологического исследования и флуоресцентной
диагностики.
Исследовать степень нагревания тканей корня при лазерной обработке в зависимости от толщины стенки канала.
Оценить эффективность эндодонтического лечения с применением лазерной обработки корневых каналов.
Выявить частоту и характер осложнений после лазерной обработки корневых каналов (постпломбировочные боли и деструктивные изменения периапикальных тканей).
Разработать рекомендации по применению лазерной обработки корневых каналов зубов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на основании микробиологического исследования и лазерной флуоресцентной диагностики установлено, что использование лазерного излучения с длиной волны 970 нм позволяет значительно повысить эффективность медикаментозной "обработки (при комплексном использовании гипохлорита натрия и лазерного излучения рост микроорганизмов наблюдался в
5% случаев, на основании лазерного флуоресцентного анализа антисептическая обработка каналов была признана успешной в 60% случаев).
Впервые на основании микробиологического исследования выявлены виды микроорганизмов, наиболее устойчивые к воздействию антисептиков (prevotella melaninogenica, enterococcus faecalis, bacteroides fragilis) и лазерного излyчeния(prevotellamelaшnogenoca).
Впервые на основании термометрии установлено, что лазерная обработка корневого канала не сопровождается высоким риском термической травмы периодонта при толщине стенки канала не менее 1,5 мм (абсолютное значение температуры наружной поверхности корня не превышает 45С).
Впервые на основании клинических исследований было установлено, что использование лазерной обработки повышает эффективность лечения язвенного пульпита, гангрены пульпы и периодонтита, и не оказывает существенного влияния на результаты эндодонтического лечения зубов с неинфицированными корневыми каналами.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Впервые на основании лабораторных исследований доказано, что максимальная эффективность антисептической обработки корневых каналов достигается при комплексном использовании 3% раствора гипохлорита натрия и лазерного излучения.
Впервые на основании клинических и лабораторных исследований установлено, что применение лазерной обработки корневых каналов наиболее целесообразно при лечении хронического язвенного пульпита, гангрены пульпы и всех форм периодонтита зубов.
Впервые на основании клинических и лабораторных исследований определены возможные осложнения антисептической обработки корневых каналов с применением лазерного излучения с длиной волны 970 нм и разработаны рекомендации по их профилактике.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Лазерное излучение с длиной волны 970 нм обладает выраженным
>
антимикробным действием и значительно повышает эффективность антисептической обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении зубов с инфицированной системой корневых каналов.
2. Антисептическая обработка корневых каналов с применением лазерного
излучения с длиной волны 970 нм не сопровождается риском
термического повреждения тканей периодонта при отсутствии
противопоказаний.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены и используются в практической работе, а также внедрены в учебный процесс кафедр терапевтической, ортопедической стоматологии ММА им. И.М.Сеченова для обучения студентов стоматологического факультета, интернов и клинических ординаторов, для курсантов факультетов последипломной подготовки и профессионального усовершенствования.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендации, списка литературы и приложений, изложенных на 108 листах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 162 источника, из них отечественных-54, зарубежных-108.
Основные характеристики лазерного излучения
Лазер, или оптический квантовый генератор, — это источник оптического когерентного излучения, характеризующегося высокой направленностью и большой плотностью энергии [23]. Само слово laser - это аббревиатура слов английской фразы Light Amplification by Stimulated Emisson of Radiation, то есть усиление света в результате вынужденного излучения.
В лазерах происходит преобразование различных видов энергии в энергию оптического излучения [23, 30]. Лазер имеет в своей структуре 3 составных компонента: активную среду (или рабочее тело), систему накачки и оптический резонатор. В качестве активной среды могут быть использованы полупроводниковые структуры, активированные кристаллы, атомные и молекулярные газы, жидкие и полимерные материалы и др. [7]. Энергия накачки подводится к активной среде либо непосредственно в виде электрической энергии либо после ее преобразования в некогерентный свет. В результате взаимодействия энергии накачки с активной средой происходит ее возбуждение - атомы и молекулы активной среды переходят в состояние с более высокой энергией. В результате создается инверсная заселенность, то есть концентрация частиц на верхних энергетических уровнях превышает концентрацию частиц на нижних. Именно инверсная заселенность обеспечивает возможность появления излучения [30]. Оптический резонатор представляет собой 2 зеркала, расположенных параллельно на торцах активной среды и обеспечивающих достаточное число проходов пучка света через активную (усиливающую) среду. Благодаря тому, что пучок света многократно проходит через активную среду, возникает преобладание актов индуцированного излучения над спонтанным, а также происходит усиление излучаемого сигнала [23].
Основными свойствами, характеризующими лазерное излучение, являются [7,23,30,36,40]: - Когерентность. Электромагнитные волны, зарождающиеся в разных частях генератора, удаленных друг от друга, оказываются когерентны между собой, то есть имеют одинаковую частоту (длину волны) излучения и постоянную разность фаз. - Монохроматичность. Лазерный пучок состоит из параллельных световых лучей одинаковой длины волны, поэтому полуширина спектральной линии лазерного излучения может достигать очень маленьких значений (менее 10 нм). Поляризация — сохранение направления колебания вектора электрического и магнитного поля. Поляризация повышает эффективность взаимодействия излучения с материалом среды и делает интенсивность излучения управляемой без выключения лазера. - Высокая интенсивность. Благодаря этому свойству лазерное излучение оказывает выраженное воздействие на различные материалы, в том числе на биологические ткани [13, 36]. Физической величиной, характеризующей интенсивность излучения является мощность Р. В клинической практике важной величиной является плотность мощности P/S, то есть мощность, приходящаяся на единицу поверхности.
Узконаправленность сигнала (малый угол пространственного распределения сигнала), что позволяет сфокусировать лазерное излучение в пятно очень малого размера.
В зависимости от рабочего вещества различают газовые, твердотельные, жидкостные и полупроводниковые лазеры.
Способ накачки (инверсии) дифференцирует лазеры как газоразрядные, инжекционные, химические и лазеры с оптической накачкой.
В зависимости от рабочего вещества и способа накачки инверсия квантовой системы может существовать непрерывно или некоторое время. Таким образом, лазеры делятся на непрерывные и импульсные. Также возможны комбинации непрерывного и импульсных режимов работы.
В практической стоматологии имеет значение классификация лазеров по названию рабочего вещества (С02; YAG:Er; YAG:Nd и т.д.). Каждому рабочему веществу соответствует строго определенная длина волны лазера. Длина волны обратно пропорциональна частоте излучаемого сигнала, которая напрямую связана с энергией излучения. Таким образом, чем меньше длина волны, тем выше частота и энергия излучения [20].
От длины волны лазерного излучения также зависит область его применения [19, 20]. Каждая ткань организма имеет свой определенный спектр поглощения, то есть существуют характерные длины волн, на которых коэффициент поглощения максимален.
Механизмы воздействия лазерного излучения на ткани полости рта
При взаимодействии света с веществом наблюдаются следующие явления: пропускание, поглощение и отражение [23, 36]. С точки зрения лазерной медицины наиболее важным является процесс поглощения.
Ткани организма являются непрозрачной рассеивающей средой с высоким коэффициентом поглощения. Поглотителями света являются такие вещества как вода, гемоглобин, меланин и др. Эти вещества также в литературе называют природными эндохромофорами [30]. В процессе поглощения света происходит выделение тепла (фототермический эффект). Также могут наблюдаться образование плазмы, раздробление тканей (фотоакустические эффекты) и запуск химических реакций, разрушение химических связей в молекулах (фотохимические эффекты). В биологических тканях наиболее выражены фототермические эффекты [36]. Именно благодаря нагреванию тканей в результате поглощения излучения лазеры нашли широкое применение как в хирургии, так и в консервативной медицине [39, 40].
В зависимости от количества выделяемой тепловой энергии в тканях может наблюдаться как согревание (то есть физиотерапевтическое воздействие), так и деструкция (то есть хирургический эффект). Для физиотерапевтических процедур чаще используют низкочастотные лазеры, а для хирургических вмешательств — высокочастотные, так они обладают более высокой энергией излучения [7, 11, 19, 40]. Также на количество выделяемой энергии влияет мощность излучения, время воздействия, объем и плотность биоткани. В практической лазерной хирургии имеют значение следующие закономерности [19,20,30]: - чем меньше объем тканей, в котором выделяется энергия, тем больше нагревается биоткань; - чем больше глубина проникновения излучения в ткань, тем меньше ее температура; - объем нагреваемой ткани и, соответственно, ее температуру, можно регулировать изменением диаметра лазерного пятна; - затрачиваемая на нагрев биоткани энергия может регулироваться мощностью лазера и временем его воздействия. Глубина проникновения лазерного излучения зависит от состава ткани, то есть от наличия в ней тех или иных эндохромофоров, которые определяют спектр поглощения биоткани. Ниже приведен спектр поглощения основных эндохромофоров [30]: - вода - от 200 до 20000 нм, максимумы поглощения около 1000, 1500, 1900 и 3000 нм; - меланин — наблюдаются пики поглощения в спектре от 300 до 1000 нм, максимумы около 400 и 800 нм; - гемоглобин - наблюдаются пики поглощения в диапазоне от 300 до 1500 нм, максимумы около 400, 800 и 1000 нм; - оксигемоглобин - наблюдаются пики поглощения в диапазоне от 300 до 1500 нм, максимумы около 300, 400 и 1000 нм; - протеины - наблюдаются пики поглощения в диапазоне от 200 до 400 нм, максимум — около 200 нм.
Хромофор, максимум поглощения которого наиболее близок к длине волны лазера, будет определять объем нагреваемой ткани и, следовательно, степень воздействия лазерного излучения [36]. Такой хромофор называют также доминирующим хромофором. Чем выше коэффициент поглощения ткани для данной длины волны, тем меньше глубина проникновения излучения и тем меньше объем нагреваемых тканей. Также необходимо учитывать, что для нагревания большего объема тканей необходима и более высокая мощность лазерного излучения.
В хирургии при необходимости коагуляции большого объема тканей используют лазеры с большой глубиной проникновения (например, YAG:Nd -глубина проникновения 6-8 мм), а при необходимости точечной коагуляции -лазеры с маленькой глубиной проникновения (например, С02 - глубина проникновения — 0,05 мм). Излучение, глубоко проникающее в ткани, обладает большим гемостатическим потенциалом благодаря возможности коагуляции крупных сосудов [20].
При постепенном нагревании в результате воздействия лазерного излучения в мягких тканях наблюдаются следующие изменения [13, 15, 19]: - 37-43 С — значительных изменений не происходит; - 45-48 С - отек; - 45-46 С - денатурация некоторых белков; - 60-100 С — денатурация коллагена, коагуляция крови, дегидратация, некроз, визуально наблюдается обесцвечивание тканей; - 100 С - начало интенсивного парообразования и испарения тканевой воды, визуально ткань приобретает белый или серый цвет; - 100-250 С - коагуляция, пиролиз, выгорание; - свыше 200 С - карбонизация твердых компонентов ткани; - свыше 250 С — испарение твердых компонентов ткани, визуально наблюдаются так называемые «перья дыма».
При воздействии на ткани высокочастотного лазерного излучения могут наблюдаться следующие хирургические эффекты [14, 19, 30]: резка (рассечение), абляция (послойное удаление ткани с поверхности), коагуляция («сваривание» тканей) и вапоризация (взрывное разрушение незначительного объема тканей в результате мгновенного закипания внутриклеточной и интерстициальнои жидкости). Лазерное излучение может быть использовано также и для абляции твердых тканей зуба [5, 18, 35]. При лазерной обработке дентина и эмали происходит высвобождение гидроксильной группы в гидроксиапатите и испарение воды гидратного слоя. При этом абляция дентина более эффективна, так как в этой ткани больше воды [34, 53]. Экспериментальные исследования воздействия излучения рубинового, гольмиевого, неодимового и других лазеров показало возможность применения, их для препарирования кариозных полостей, однако излучение этих лазеров за счет температурного воздействия приводило к растрескиванию эмали и дентина [28]. Создание эрбиевых лазерных установок, генерирующих излучение с длиной волны 2,94 и 2,69 мкм, является наибольшим успехом в решении этой проблемы [29]. Пораженные участки эффективно удаляются с обрабатываемой поверхности, при этом нагревание подлежащих тканей оказывается достаточно поверхностным. Таким образом, препарирование твердых тканей зуба излучением эрбиевого лазера с плотностью энергии 50 Дж/см2 при длине волны 2,69 мкм и частоте следования импульсов 1-3 Гц не вызывает структурных изменений твердых тканей зуба и пульпы и может использоваться как режим работы при лечении неосложненной и осложненной форм кариеса, герметизации фиссур [5, 21, 44].
Лазерное излучение также нашло применение и в эндодонтии. При эндодонтическом лечении зубов высокоинтенсивные лазеры используют для коагуляции пульпы, для расширения корневого канала и уменьшения проницаемости корневого дентина (эффект лазерной абляции твердых тканей), а также для удаления смазанного слоя и уничтожения микроорганизмов как на поверхности стенки корневого канала, так и в корневом дентине (эффект вапоризации) [22, 25, 33, 42, 103]. Кроме того, лазерные аппараты применяются для трансканальной коагуляции апикальных гранулем при лечении хронических периодонтитов [2, 43]. Низкочастотные лазеры используются в комплексном лечении пульпита и периодонтита с целью стимуляции репаративных процессов в периодонте, также лазерное излучение низкой частоты оказывает противовоспалительный и бактерицидный эффекты [24, 40, 41].
Характеристика инструментов, аппаратов и материалов, использованных при эндодонтическом лечении зубов
Для механической обработки корневых каналов применяли ручные К- и Н-файлы, а также микромоторные и ручные никель-титановые инструменты РгоТарег(см. рис.1).
ProTaper Treatment - полновращающиеся инструменты с тремя активными режущими гранями, неагрессивной верхушкой и изменяющейся конусностью рабочей части. В набор входят 8 инструментов. Формирующие файлы (Shaper-files): SI —размер верхушки - 0,17 мм, изменяющаяся конусность от .02 до .01, SX - размер верхушки - 0,19 мм, изменяющаяся конусность от .035 до .19, S2 - размер верхушки - 0,20 мм, изменяющаяся конусность от .04 до .115. S-файлы предназначены для расширения корневого канала по методу CrownDown. Финишные файлы (Finishing-files): Fl, F2, F3, F4 и F5 - диаметр верхушки 0,20, 0,30, 0,35, 0,40 и 0,50 мм соответственно, конусность - .07, .08, .09, .06 и .05. Данные инструменты предназначены для формирования апикальной части корневого канала. Инструменты РгоТарег могут быть как микромоторными, так и ручными, выпускаются наборы инструментов с длиной 21, 25 и 31 мм.
Эндодонтический микромотор ATR Tecnika обеспечивает вращение эндодонтического инструмента по часовой стрелке. При этом скорость вращения файла и момент вращения устанавливаются автоматически при выборе инструмента для расширения канала. По желанию, врач может самостоятельно изменять указанные параметры. Аппарат также снабжен функцией «автореверс», которая включается по желанию врача: когда момент вращения достигнут, мотор автоматически начинает вращение против часовой стрелки. Кроме вращения инструмента против часовой стрелки, возможно, и вращение с альтернативным возвратно-поступательным движqниeм. Программное обеспечение позволяет работать с инструментами РгоТарег, ProFile, System GT.
Для постановки диагноза и контроля за результатами лечения применяли радиовизиографический метод исследования. Предложенный метод основан на использовании специального датчика- матрицы с множеством детекторов, накапливающих электростатический заряд при экспонировании в рентгеновских лучах. Нами был использован радиовизиограф IRIX 70 ССХ, Trophy, Франция.
Исследование проводилось рентген-лаборантом в рентгенологическом кабинете. Для определения длины корневого канала, помимо радиовизиографического метода, использовали электронно-аналоговый метод исследования, основанный на обнаружении расположения апекса посредством резкого повышения проводимости при приближении файла к самой узкой части корневого канала. В качестве измерительного устройства был использован апекс-локатор Root ZX, J.Morita&Co.
В качестве эндолубриканта использовали гель для расширения корневых каналов RC-Prep (Premier, США), содержащий натриевую соль этилен- диамид-тетрауксусной кислоты (ЭДТА) и пероксид карбамида. Гель рекомендуется производителем для частичного растворения корневого дентина и способствует лучшему его удалению.
Для ирригации корневых каналов использовали Parcan (Septodont, Франция) - 3% стабилизированный раствор гипохлорита натрия, который обеспечивает максимальное растворение органического компонента смазанного слоя. 17% раствор ЭДТА в жидкой форме Largal (Septodont, Франция) -для удаления смазанного слоя. Также применяли 0,05% раствор хлоргексидина ( Галено Фарм ,ОАО «Фармацевтическая фабрика Санкт-Петербурга»). Непосредственно перед пломбированием проводили лазерную обработку каналов с помощью аппарата SiroLaser (Sirona, Германия).
Мощность лазера - до 7 Вт. Луч наведения - длина волны 635 или 650 нм (красная область спектра), мощность - до 1 мВт. Лазер может работать как в непрерывном, так и в импульсном режиме с частотой 1-10 кГц. Длительность импульса варьирует от 100 мс до 69 сек с интервалом 50 мс. Область применения данного аппарата достаточно широка: хирургические вмешательства на мягких тканях, гемостаз, заболевания слизистой оболочки полости рта, обработка пародонтальных карманов, а также антисептическая обработка корневых каналов зубов. Для эндодонтического лечения фирма-производитель рекомендует непрерывный режим работы лазера и мощность 1,5 Вт, предлагаются 2 режима: «подавление микроорганизмов» и «гангренное подавление микроорганизмов».
После каждого использования световод обрезают ножницами. Управление лазером может осуществляться как с помощью переключателя, расположенного на наконечнике, так и с помощью ножной педали. Для защиты глаз врача, ассистента и пациента рекомендуются специальные очки.
Для временного пломбирования корневых каналов при лечении периодонтита использовали материал на основе гидроксида кальция Calasept (Nordiska Dental, Швеция). Препарат представляет собой стерильную суспензию гидроксида кальция в изотоническом растворе, для рентгеноконтрастности в состав также включен сульфат бария. Материал выпускается в шприцах с набором стерильных канюль. Для пломбирования корневых каналов использовали стандартные гуттаперчивые штифты конусности .02 и размера 015-040 по ISO, а также гуттаперчивые штифты из набора ProTaper Obturation (рис. 6), конусность и размер которых соответствует конусности и размеру финишных файлов системы ProTaper.
Для пломбирования каналов использовался АН Plus (Dentsply) - герметик на основе эпоксидных смол. Модифицированный состав материала обеспечивает его полную полимеризацию и отсутствие выделения остаточного мономера. В набор входят две пасты («А» и «В»), активация процесса полимеризации начинается после смешивания компонентов в соотношении 1:1. Рабочее время при комнатной температуре — 4 ч, время полимеризации в корневом канале — 8 1. Раскрытие полости зуба с помощью бора Говарда, создание хорошего доступа к устью канала (каналов) и удаления пульпы или распада содержащегося в нем, проводили его расширение. 2. Определение проходимости корневого канала и его рабочей длины проводили с использованием таблиц усредненных данных длины корневых каналов, апекс-локатора и радиовизиографического исследования. Рабочая длина устанавливалась в 1 мм от рентгенографической верхушки. 3. Механическая и медикаментозная обработка.корневых каналов: Ручные инструменты применяли по схеме StepBack (снизу вверх, от меньшего размера к большему), с соблюдением строгой последовательности применения инструментов. Корневой канал расширяли как минимум до размера 030 по ISO. Систему РгоТарег с. микромотором ATR Tecnika использовали для расширения изогнутых корневых каналов по следующей схеме: - определение рабочей длины и смазывание стенок канала эндолубрикантом с помощью ручного К-файла; - при тонком или искривленном канале — предварительное его расширение ручными К-файлами до размера 020 по ISO; - расширение устьевой части канала формирующим файлом S1; - при необходимости - обработка искривленного участка канала файлом SX; - повторный контроль рабочей длины с помощью ручного инструмента и апекс-локатора; - обработка корневого канала по всей длине инструментом S1; - обработка корневого канала по всей длине инструментом S2; - формирование апикальной части канала финишными файлами (корневой канал расширяли как минимум до F3); Для использования файлов S1 и SX применяли программу РТ1 аппарата ATR Tecnika, для файлов S2 и F1 — программу РТ2, для файлов F2 и F3 — программу РТЗ. Ручные протейперы применяли по методике «сбалансированной силы», последовательность применения инструментов аналогична таковой при работе микромоторными протейперами. После каждой смены инструмента корневой канал промывали раствором Рагсап с помощью эндодонтического шприца Monoject и смазывали эндолубрикантом.
Результаты клинического исследования
Как видно из этой таблицы, 25 пациентов из 79 не отмечали каких-либо ощущений во время проведения процедуры лазерной обработки. У 51 возникло ощущение легкого тепла, не вызывающего чувство дискомфорта.
Один пациент пожаловался на острую боль во время лазерной обработки корневого канала. У этого пациента мы наблюдали ожог тканей периодонта. Вероятно, причиной данного осложнения послужило кратковременное воздействие лазерного излучения на периодонт через широкое апикальное отверстие у пациента 20 лет (диагноз - апикальная гранулема зуба 1.3). Так как эндодонтическое лечение проводилось без анестезии, в первые несколько секунд после включения лазера пациент пожаловался на острую боль, обработку прервали, корневой канал обильно промыли дистиллированной водой. После лечения пациент отмечал боли при накусывании в течение 10 дней.
В 2 случаях пациенты отмечали при обработке корневого канала болевые ощущения, которые мы связываем с перегреванием периодонта, произошедшим вследствие проникновения тепла через тонкую стенку корневого канала (рис. 12). В одном случае стенка канала была истончена в устьевой трети в результате извлечения внутриканальной части сломанной литой культевой штифтовой вкладки, в другом случае корневой канал был чрезмерно расширен при извлечении пломбировочного материала в рамках повторного эндодонтического лечения.
Во избежание термической травмы периодонта необходимо отказаться от лазерной обработки корневых каналов в следующих случаях: широкое апикальное отверстие (незакрытая верхушка корня, внешняя резорбция корня, расширение апикального отверстия в процессе механической обработки канала), наличие трещин и перфораций, истончение стенки корневого канала (гиперинструментация корневого канала, извлечение внутриканальных постов, внутренняя резорбция корня).
При оценке результатов эндодонтического лечения в ближайшие сроки было установлено, что 37% пациентов исследуемой группы и 38% пациентов контрольной группы отмечают боли или неприятные ощущения после эндодонтического лечения (табл. 4)
Болезненная перкуссия выявлена в 12 случаях при повторном клиническом исследовании через 7-10 дней после эндодонтического лечения (5 случаев в исследуемой группе и 7 случаев в контрольной группе).Таких осложнений как изменение конфигурации лица, гиперемия и отечность слизистой оболочки в области переходной складки не наблюдалось. При сравнительном анализе результатов лечения в сроки до 14 дней не было выявлено статистически значимого различия частоты и выраженности болей после эндодонтического лечения в исследуемой и контрольной группах на уровне значимости Р=0,05 (фактическое значение t не превышает 1,96).
Таким образом, можно сделать вывод, что лазерная обработка корневых каналов не оказывает существенного влияния на частоту возникновения и степень выраженности боли после эндодонтического лечения. Отдаленные результаты эндодонтического лечения отражены в табл. 5 и нарис. 13. Таблица 5 Отдаленные результаты эндодонтического лечения Группа зубов Диагноз Исследуемая группа зубов Контрольная группа зубов Лечение эффективно Лечение неэффективно Лечение эффективно Лечение неэффективно неинфицированные корневые каналы (ортопедические показания, травма зуба) 17 (100%) 0 (0%) 15 (100%) 0 (0%) Инфицированные корневые каналы (острый пульпит, пульпарный абсцесс, хронический пульпит, хронический гиперпластический пульпит) 35 (97,2 %) 1(2,8%) 29 (90,6%) 3 (9,4%) Инфицированные корневые каналы, распад пульпы в канале (хронический язвенный пульпит, гангрена пульпы) 24(96%) 1(4%) 17 (74%) 6 (26%) Инфицированные корневые каналы и периодонт (хронический апикальный периодонтит, апикальная гранулема, периапикальный абсцесс со свищем, периапикальный абсцесс без свища) 75 (90,4%) 8 (9,6%) 59(77,6%) 17 (22,4%)4
Анализ результатов, полученных в ходе клинического исследования, показал: эндодонтическое лечение с использованием лазерного излучения было признано успешным в 94% случаев. В контрольной группе данный показатель составил 82,2%. При депульпировании зубов по ортопедическим показаниям лечение в обеих группах признано успешным, осложнений не наблюдалось.
При эндодонтическом лечении инфицированных каналов в исследуемой группе необходимость в повторном вмешательстве возникла в 1 случае (2,8%), в контрольной группе - в 3 случаях (9,4%). При статистической обработке данных было установлено, что нет статистически значимого различия результатов лечения в исследуемой и контрольной группах (фактическое значение критерия t=l,12 l,96).
Через 12 мес полное восстановление костной ткани наступило в 80% случаев в исследуемой группе и в 70% случаев в контрольной группе. Также в исследуемой группе в 10% случаях наблюдали значительное уменьшение очага. В контрольной группе сохранение очага деструкции при выраженной положительной динамике наблюдали в 7,6% случаев. На основании анализа рентгенограмм лечение периодонтита было признано успешным в исследуемой группе в 90% случаев и в контрольной группе в 77,6% случаев. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в целом процесс выздоровления в первой группе проходил быстрее. Различие результатов признано статистически значимым на уровне Р=0,05 (t=2,05).
Таким образом, в 8 случаях в первой группе (9,6%) и в 17 случаях (22,4%) во второй терапевтическими методами лечения не удалось добиться регенерации костной ткани, возникла необходимость в хирургическом вмешательстве. На основании клинического исследования можно сделать вывод, что лазерная обработка корневых каналов повышает эффективность эндодонтического лечения язвенного пульпита, гангрены пульпы и периодонтита зубов.
Использование лазерного излучения в качестве единственного средства антисептической обработки канала недостаточно эффективно. Рост микрофлоры после обработки наблюдали в 8 пробирках (60% случаев): 5-е материалом после обработки зубов, удаленных по поводу хронических форм периодонтита, 2-е диагнозом гангрена пульпы, 1 — пульпарный абсцесс.
Эффективность гипохлорита натрия составила 60%. Рост микроорганизмов наблюдали в 6 образцах (40% случаев): 2 — хронический язвенный пульпит, 4 — апикальная гранулема.
Различие результатов в 3 сравниваемых группах признано статистически значимым при Р=0,05 (наблюдаемое значение % =11,19 превышает хкр = 5,99).
Таким образом, лазерное излучение с длиной волны 970 нм по антимикробной эффективности уступает 3% раствору гипохлорита натрия. Однако при комплексном использовании медикаментозной и лазерной обработки корневых каналов, эффективность антисептической обработки достигает 95%.
Исследование количественного и качественного состава микрофлоры дентина корневых каналов обнаруженной до начала лечения показало, что при различных формах периодонтитов в 43% случаев микрофлора представлена в виде монокультур, в 56,7% - в виде микробных ассоциаций. При пульпитах выявлено около 52,8% - монокультур, 47% - в виде микробных ассоциаций. При различных формах пульпита .преобладают энтерококки, фузобактерии. Отмечается преобладание факультативных анаэробов.
При хроническом апикальном периодонтите отмечается преобладание энтерококков. Относительно высокое содержание анаэробной флоры, которая представлена в виде ассоциаций (бактероиды, фузобактерии), выявлено при хроническом апикальном периодонтите (36,9%); при апикальной гранулеме анаэробная флора (ок.52%) в виде ассоциаций (бактероиды, фузобактерии) с участием кокковой флоры.
После медикаментозной и механической и лазерной обработки корневых каналов в исследуемой группе отсутствие роста микроорганизмов наблюдалось в 19 случаях. В одном случае остаточная флора была представлена колониями Prevotella melaninogenica, однако отмечено резкое снижение концентрации.
Установлено, что в группе контроль-1 в 60% случаев медикаментозная и механическая обработка приводит к гибели микроорганизмов, кроме того, в 22% случаев имело место снижение количественного состава микрофлоры и разрыв ассоциативных связей (микроорганизмы высеивались в виде монокультур).
В группе контроль 2 отсутствие роста микроорганизмов наблюдалось только в 40% случаев. Однако, в 48% имел место разрыв ассоциативных связей, и микроорганизмы высевались в виде монокультур. Также практически во всех образцах отмечено снижение количественного состава микрофлоры.
