Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Исходы эндодонтического лечения осложнений кариеса, недостатки и пути их устранения (обзор литературы) 11
1.1 Качество эндодонтического лечения 11
1.2 Эндодонтические перфорации, этиология и классификация 14
1.3 Диагностика и лечение эндодонтических перфораций 22
1.3.1 Диагностика перфораций твердых тканей зуба 22
1.3.2 Прогноз лечения зуба с эндодонтической перфорацией. 23
1.3.3 Современные методы и материалы лечения эндодонтических перфораций 27
1.4 Профилактика перфораций твердых тканей зуба 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Материалы исследования 40
2.2 Объекты исследования 42
2.3 Методы исследования 44
2.3.1 Аналитический метод 44
2.3.2 Рентгенологический метод 46
2.3.3 Клинический метод 48
2.3.4 Статистический метод 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1 Неблагоприятные исходы эндодонтического лечения и их причины 53
3.2 Корневые перфораций твердых тканей зубов, особенности локализации и возможные причины возникновения 70
3.3 Результаты ретроспективного исследования случаев повторного эндодонтического лечения зубов с перфорацией твердых тканей 82
3.4 Классификация перфораций твердых тканей зубов, алгоритмы «выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба», «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией». 105
3.5 Клиническая эффективность эндодонтического лечения зубов с корневой перфорацией 115
ГЛАВА 4. Заключение 137
Выводы 150
Практические рекомендации: 151
Список литературы
- Эндодонтические перфорации, этиология и классификация
- Рентгенологический метод
- Корневые перфораций твердых тканей зубов, особенности локализации и возможные причины возникновения
- Классификация перфораций твердых тканей зубов, алгоритмы «выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба», «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией».
Эндодонтические перфорации, этиология и классификация
На протяжении всего существования врачевания оказание качественной и эффективной медицинской помощи остается одной из актуальнейших проблем в отечественном здравоохранении, что особенно заметно в стоматологии [123, 2, 3, 122, 53, 128, 179, 64, 87, 114, 184, 70].
Одним из наиболее сложных разделов современной терапевтической стоматологии является лечение осложнений кариеса [34, 119, 127], и поскольку заболевания пульпы и периодонта в настоящее время достаточно распространены, большое значение имеет качество оказываемого эндодонтического лечения [149,218], которое определяет положительный прогноз в плане длительного функционирования зуба наряду с высококачественной реставрацией [5, 250].
С применением всего разнообразия современных медикаментозных и аппаратурных средств эндодонтия достигла впечатляющих результатов, однако они несоизмеримы с количеством нерешенных проблем [131, 28, 176, 90,71].
Известно, что залогом эффективности эндодонтического лечения являются качественная механическая обработка, дезинфекция и обтурация системы корневых каналов. Однако в клинической практике при эндодонтическом лечении встречается значительное число ошибок [101, 121, 122,55,118,181]. Вывод о неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения делают Исмоилов А.А. и Тураев Н.Г. (2012), указывая на недостаточное владение специалистами современными технологиями [59]. Зубы с полной качественной обтурацией всех корневых каналов встречаются в 5,4% случаев. [65]. По результатам Е.В.
Боровского [1999, 2003], количество зубов с удовлетворительным пломбированием корневых каналов среди однокорневых зубов составляет всего 16,7%, среди многокорневых – 2%. В молярах качественно запломбированы корневые каналы лишь в 4% подвергшихся эндодонтическому вмешательству зубов. [25, 29, 24]. Мамедова Л.А. (2006) на основании рентгенологического исследования определила, что только в 13,4% случаев корневые каналы запломбированы удовлетворительно [99]. Кучер В.А. (2012) установила, что из 1824 зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, лишь в 761 все этапы эндодонтического лечения выполнены качественно, без осложнений и неблагоприятных исходов. Поэтому, лишь в 42,72% случаев эндодонтическое лечение зубов можно расценивать как успешное в ближайшие и отдаленные сроки [83].
Через 1 год за повторным лечением зубов, ранее пролеченных по поводу пульпита, обращаются 43% пациентов, и 58% - по поводу периодонтита. По результатам анализа рентгенограмм повторное эндодонтическое лечение требуется в 60-70% ранее эндодонтически леченых зубов [51,29,72,44,45,46,68, 44]. КПД лечения осложнений кариеса не превышает 50% [46], а уровень качества эндодонтического лечения - 34% [7]. Это подтверждают данные анализа рентгенологической картины степени обтурации корневых каналов проведенного М.Н. Пыжьяновой и А.М. Соловьевой (2005), уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц не превышает 25% [133]. Исмоилов А.А. и Тураев Н.Г. (2012) при обработке данных по качеству пломбирования корневых каналов столкнулись с любопытным фактом: из 169 зубов с плохо запломбированными каналами 105 однокорневые и 64 многокорневые. [59].
Даже при идеальном заполнении корневого канала эндодонтические осложнения могут возникать как минимум в 5 случаях из 100, что может быть обусловлено перфорацией корня, избыточным выведением пломбировочного материала, поломкой инструмента в канале, резорбцией верхушки корня. [165]
Уровень качества эндодонтического лечения невысок и за рубежом. По данным Европейской ассоциации эндодонтистов, успех первичного лечения каналов составляет 80%, согласно данным Американской ассоциации от 53% до 80% [83]. Так, по данным специальной иностранной литературы только 51% зубов в штате Колумбия (США) пролечены эндодонтически качественно, 33% классифицируются как адекватно пролеченные [248]. У взрослого населения Франции признаки деструктирующих форм периодонтита обнаружены в 33% эндодонтически пролеченных зубов, причем только в 19% случаях лечение было проведено адекватно, а в 61% случаев - некачественно [250].
Чаще всего перелечиваются первые и вторые моляры верхней и нижней челюстей [59,132]. Наибольший процент осложнений связан с недостаточной обработкой и недопломбировкой [56]. Международные исследования подтверждают, что, почти в 30% случаев периапикальные поражения встречаются вследствие плохого краевого прилегания реставрации. Даже в удовлетворительно обтурированном корневом канале одонтогенные воспалительные заболевания могут возникать именно из-за нарушения краевого прилегания [31,167].
Лечение хронического периодонтита и его эффективность – актуальная проблема современной стоматологии. Частота встречаемости осложнений составляет 15-30% [237, 18] и не имеет тенденции к снижению [118, 18].
Традиционное эндодонтическое лечение предполагает дезинфекцию корневых каналов, удаление некротизированных тканей, создание условий для заживления периапикального очага гранулематозного воспаления [146,72,93].
Через 2 года после эндодонтического лечения хронического периодонтита Уваров В.М. [166] выявил полное излечение в 61,2% случаев, уменьшение очага деструкции – в 23,2% случаев, отсутствие изменений патологического очага – в 11,2% случаев. По другим данным, уменьшение размера очага деструкции кости в околоверхушечной области наблюдается в 26% случаев [105, 72]. Таким образом, лечение деструктивных форм хронического периодонтита преследует достаточно большой процент осложнений [108,40,94].
Рентгенологический метод
Аллопластический (биокомпозитный) пористый материал «Коллапан» состоит из порошка гидроксиапатита, равномерно распределенного в матрице, состоящей из коллагена II типа и антибиотика (линкомицина гидрохлорид, гентамицина сульфат, клафоран, рифампицин, метронидазол), выпускается в виде пластин, гранул и геля. Гидроксиапатит «КоллапАна» с субмикронным размером частиц и высокой удельной поверхностью соответствует гидроксиапатиту кости [112, 72]. Антибиотик постепенно от 15 до 21 суток выделяется из гранул и пластин в окружающие ткани. Материал «КоллапАн» оказывает позитивное действие на репаративный остеогенез, играет роль направляющего матрикса для аппозиционного роста кости [159, 72], обеспечивает пролонгированный антимикробный эффект. [16, 159, 72]
Клиническое применение материала «Коллапан» наряду с применением материалов «Триоксидент» и Pro Root для закрытия дефектов твердых тканей корней зубов в области бифуркации, показало, что остеостимулирующий препарат индуцирует репаративные процессы в костной ткани и ускоряет сроки ее восстановления, тем самым демонстрируя высокую клиническую эффективность его применения при данном виде патологии [106].
При наличии показаний проводится хирургическое лечение с закрытием либо удалением участка зуба в области перфорации. Хирургическое вмешательство на пародонте показано только в том случае, если установлено, что терапевтическое лечение, либо невозможно, либо бесполезно [60,146]. В основном, при труднодоступных старых перфорациях. Устойчивые клинические симптомы и деструкция костной ткани так же являются показанием к необходимости хирургического вмешательства [47].
По данным специальной литературы в настоящее время существует несколько методов хирургического лечения хронического периодонтита осложненного перфорацией: комбинированный метод, при котором дефект сначала закрывают ортоградно, а затем, хирургическим путем удаляют избыток материала из периодонта [98, 82, 76]; резекция верхушки корня; гемисекция; ампутация корня; премоляризация; реплантация; удаление зуба [47, 206, 107, 30, 98, 23, 242, 278, 82, 76].
Лечение латеральных перфораций полости зуба представляет собой обнажение шейки зуба хирургическим путем и пломбирование подобно лечению полостей V класса. Если перфорация располагается в апикальной трети корня, её обычно устраняют путем резекции верхушки корня (1998) [47, 43, 76,14].
Таким образом, специальная литература указывает на необходимость внедрения высоких технологий в повседневную практику врачей стоматологов. В понятие высоких технологий входит наличие на приеме микроскопа или бинокулярной оптики, использование 3D- компьютерной томографии, эндодонтического мотора и эндонаконечника, роторных NiTi машинных инструментов, ультразвукового аппарата, прибора для фотодинамической терапии, возможность проведения качественной ирригации, озонотерапии, лазеротерапии, а также прибора для пломбирования каналов горячей гуттаперчей в технике вертикальной конденсации. Комплексное применение данных технологий позволяет гарантировать успех лечения [134]. В доступной нам литературе недостаточно данных об эффективности использования коффердама при закрытии перфораций, но обозначена необходимость его применения для всех видов стоматологических вмешательств. Недостаточно данных указывающих на необходимость проводить медикаментозную обработку перфорационного отверстия средствами, отличающимися от средств для обработки КК. Недостаточно данных об эффективности использования ультразвука при лечении перфораций. Недостаточно данных о необходимости проводить временную корневую обтурацию активно-стерильным гидроксидом кальция в области перфорации, но есть данные о необходимости его использования для пролонгирующего комплексного воздействия на систему корневых каналов и периапикальную область, особенно в сложных и неординарных клинических случаях повторного эндодонтического лечения. В литературе имеются данные о множестве материалов и методик для закрытия перфорационных отверстий, но нет указаний для выбора их относительно конкретных клинических случаев и их эффективности в отдаленный период. А в случае неэффективности терапевтического лечения прибегают к хирургическим методам лечения, что чаще всего и происходит.
Профилактика перфораций твердых тканей зуба Ряд авторов утверждают, что для того, чтобы безопасно обнаружить устья корневых каналов и не «сотворить» перфорацию, нужно помнить следующее: цвет дна – серый; цвет стенок - бело-жёлтый, переход от серого к жёлтому – устье. Можно использовать краситель [31, 43, 77]. Данные о соотношении между анатомическими ориентирами помогут врачу снизить риск перфораций, минимизировать объем иссечения твердых тканей коронки при поиске УКК и облегчить сам процесс их поиска [173]. Следует помнить, что в течение жизни пациента под воздействием различных факторов, а также в результате образования вторичного и третичного дентина значительно меняется форма пульповой камеры и каналов. Отталкиваясь от ожидаемой анатомии, микроскоп позволяет увидеть кальцификации, цветовые изменения, естественные соотношения, фиссуры, ответвления, а также рельефнее представить их форму. Благодаря микроскопу обеспечивается большая аккуратность и точность работы [120].
Правильная оценка характера и уровня искривления корня и корневого канала является наиболее эффективной профилактикой перфораций корня и перелома инструмента в канале [129, 116,85,135].
Полное представление о всевозможных вариантах строения корневых каналов, а особенно сложного строения с точки зрения обработки дает врачу шанс не создавать осложнений в виде перфорации твердых тканей корня [280, 233, 234, 269, 241, 201, 190, 230, 243, 278, 225, 117,195, 198, 233, 203, 199, 212, 205, 257, 259, 226, 258, 251, 85, 197]. Например, во время препарирования с целью обеспечения доступа на нижних резцах надо быть очень осторожным, чтобы не получить латеральную перфорацию.
Корневые перфораций твердых тканей зубов, особенности локализации и возможные причины возникновения
Нами были изучены особенности топографии перфораций твердых тканей зубов, и их возможная этиология на примере 354 случаев патологического сообщения полости зуба с тканями периодонта. Проанализированы данные 142 радиовизиограмм и 300 конусно-лучевых компьютерных томограмм пациентов, проходивших лечение в сети стоматологических клиник «Садко» г. Нижний Новгород, «Кранэкс» г. Иваново и кафедры стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава.
Обнаруженные корневые перфорации были разделены по локализации и с учетом особенностей анатомии структур зуба. Установлены следующие места локализации: область фуркации, область стенки КК, область апикального отверстия. При этом фиксировались особенности анатомии в области перфораций: количество корней, количество каналов, наличие дентинного плеча, наличие изгиба КК, угол изгиба КК, положение изгиба КК относительно перфорации, форма поперечного сечения КК, наличие сформированного ложного КК, уровень до которого обработан основной КК, наличие инородных тел в КК и области перфорации, наличие пломбировочного материала в КК, наличие облитерации.
Было выявлено 39 (11%) перфораций в области фуркации, 105 (30%) перфораций стенки корневого канала и 209 (59%) перфораций апикального отверстия (АО). (Рис. 3.2.1)
Распределение корневых перфораций по локализации Из 39 фуркационных перфораций 56% (22) не сообщались с устьем корневого канала (Рис.3.2.2), а 44% (17) были объединены с устьевой частью КК (осложненная фуркационная перфорация) (Рис.3.2.3). Такие перфорации чаще обнаруживались у медиальных (7;46%) и дистальных корней (7;47%), в оральных корнях (1;7%) встречались редко.
Чаще всего перфорации в области фуркации корней зубов встречались на верхней челюсти. В первых молярах верхней и нижней челюсти – 44% (17) и 26% (10), соответственно. Во вторых молярах – 15% (6) и 13% (5) на нижней и верхней челюсти, соответственно. Была обнаружена фуркационная перфорация в группе 1.5; 2.5, что составило 2% (1). (Рис 3.2.4)
Перфорации боковой стенки КК распределились следующим образом: в апикальной трети было выявлено 42% (44) перфораций, в средней трети 40% (42) и в устьевой трети 18% (19). (Рис.3.2.5)
Перфорации устьевой трети КК были обнаружены в молярах верхней и нижней челюсти, в центральных резцах и клыках верхней челюсти. Перфорации средней трети КК (Рис.3.2.7) были выявлены практически во всех зубах кроме 1.1, 2.1; 1.2, 2.2; 3.1, 4.1; 3.3, 4.3. Перфорации апикальной трети стенки корневого канала не встречались только в 1.5, 2.5; 3.1, 4.1; 3.2, 4.2; 3.4, 4.4 (Рис.3.2.8).
Из 209 обнаруженных случаев перерасширения апикального отверстия большая часть приходится на группу зубов 3.6, 4.6 – 77 случаев, а также на первые моляры и клыки верхней челюсти 42 и 24 случая, соответственно. Реже перфорации АО выявлялись в зубах 1.5, 2.5 – 18 случаев и в остальных группах зубов. (Рис.3.2.9)
В исследовании учитывали степень обработки КК, в котором была сделана перфорация. При перфорации в устьевой трети в 14 случаях был пройден корневой канал, а в 5 – нет. В средней трети в 19 случаях КК пройден, а в 23 - не пройден. В апикальной трети преобладали не пройденные корневые каналы (31 случай), и только 13 случаев с пройденными КК. (Рис.3.2.10)
Так же мы учитывали такую особенность возникновения перфорации твердых тканей зуба, так создание ложного канала (ЛК). В 87 случаях перфорации стенки КК из 105 было выявлено наличие ложного канала. Для информативности наличие ЛК было распределено в зависимости от уровня перфорации и степени обработки КК. При всех локализациях перфорации чаще всего присутствует ложный канал (Рис.3.2.11, Рис.3.2.12).
В исследовании учитывалось наличие изгибов КК как возможная причина возникновения перфораций. Было выявлено 83 перфораций стенки КК сопряженных с наличием его изгиба и 22 не сопряженных (Рис.3.2.13). Данное соотношение характерно для всех уровней КК и показывает необходимость изучения изгибов каналов, как этиологического фактора перфораций.
Кроме наличия изгиба корневого канала было выявлено дополнительно 5 факторов усложняющих лечение и влияющих на возникновение боковой перфорации стенки КК, а именно наличие: дентинного плеча, штифта (Рис 3.2.15), пломбировочного материала (Рис 3.2.16) или фрагмента инструмента в КК, облитерация КК или пульповой камеры (ПК).
Данные о распределении выявленных факторов по указанным выше критериям представлены в ПРИЛОЖЕНИИ 7 и наглядно показаны на рисунке 3.2.17. В устьевой трети канала перфорации были выявлены совместно со штифтом в КК в 42,86% случаев (6) или наличие дентинного плеча (4; 28,57%), а также твердого материала (2; 14,29%). Причем, наличие дентинного плеча часто затрудняло прохождение канала (4; 80% от особенностей в не пройденных каналах). В средней трети причинами возникновения перфорации твердых тканей могли быть любые из пяти выявленных этиологических факторов, но на возможность прохождения КК влияло наличие фрагмента инструмента (5; 21,71% от особенностей в не пройденных каналах). В апикальной трети не пройденного КК наблюдалось наибольшее количество предпосылок для возникновения перфорационного отверстия. Среди них преобладали: наличие в канале твердого материала (6; 19,35% от особенностей в не пройденных каналах) и наличие в канале фрагмента инструмента (5; 16,13%).
Распределение количества выявленных особенностей фактической анатомии по уровню обнаружения и прохождения канала В целях выяснения возможности визуального доступа к области перфорации, определялось её расположение относительно изгиба КК (ПРИЛОЖЕНИЕ 8; Рис.3.2.18). В большинстве случаев (13; 93%) наблюдалась возможность прямолинейного доступа до перфорации в устьевой части канала. В средней трети КК возможность визуального доступа наблюдалась реже (28; 85%). В апикальной трети прямой доступ часто был невозможен (16; в 39% возможен).
Классификация перфораций твердых тканей зубов, алгоритмы «выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба», «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией».
Всем пациентам с неуспешным эндодонтическим лечением, согласно алгоритму, было предложено провести повторное эндодонтическое лечение, при возможности и целесообразности его проведения, либо использование хирургических методов лечения.
Пациентка К., 26 лет, МКСБ №3721, обратилась с жалобами на ноющие, боли усиливающиеся при накусывании на зуб 4.6.
Объективно: зуб 4.6 покрыт искусственной коронкой, перкуссия болезненна, пальпация по переходной складке в проекции зуба болезненна. На диагностическом прицельном РВГ снимке (Рис. 3.5.8): зуб 4.6 протезирован вкладкой; корневые каналы запломбированы; деструкция костной ткани в области бифуркации; расширение периодонтальной щели и деструкция костной ткани в области верхушки медиального и дистального корня.
Для уточнения диагноза была проведена КЛКТ (Рис. 3.5.9). Обнаружена перфорация медиальной стенки дистального корня ножкой вкладки. Диагноз был уточнен с использованием «комплексной клинической классификации перфораций твердых тканей зубов»: зуб 4.6 - хронический апикальный периодонтит в стадии обострения (К04.7 - периапикальный абсцесс без свища), осложненный ятрогенной застарелой корневой перфорацией устьевой трети медиальной стенки дистального корня без формирования искусственного канала с визуальным доступом, размером перфорационного отверстия более 2 мм и возможностью полной обработки корневого канала.
Далее была использована система «прогнозирования исхода консервативного лечения зуба с корневой перфорацией». Лечение планировалось проводить согласно, разработанному нами, алгоритму «повторного эндодонтического лечения зуба с корневой перфорацией». Определили вероятность успешного лечения в 69,97% (2,71 + 0 + 1,98 + 0 + 1,4 + 0 + 0,17 + 0 + 13,04 + 7,02 + 8,28 + 5,76 + 6,2 + 6,63 + 2,07 + 6,53 + 10,75 + 4,48). Приняли решение начать лечение. После проведения адекватной анестезии, было изолировано рабочее поле, удалена коронка и культевая вкладка (Рис. 3.5.10). Сформирована и очищена полость доступа и область перфорационного отверстия (Рис. 3.5.11). Проведена обработка и временная обтурация корневых каналов и области перфорации ГОК. В следующее посещение отмечено отсутствие жалоб, перкуссия безболезненна. твердых тканей зуба» определили способ закрытия перфорации с использованием МТА и методики периодонтальной матрицы. Проведена повторная обработка и обтурация корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей. В перфорацию внесен и уплотнен материал периодонтальной матрицы (Рис. 3.5.12), проведено запечатывание перфорации МТА (Рис. 3.5.13). Затем наложена временная пломба. На контрольной РВГ оценено качество обтурации КК и перфорационного отверстия как хорошее (Рис. 3.5.14). В следующее посещение проведена проверка степени отверждения МТА и постоянная реставрация.
Объективно: по переходной складке в области 1.2, 1.1 – свищевой ход с отделяемым, в зубах 1.2, 1.1, 2.2 - крупные пломбы, в зубе 2.1 – пломбы небольшого размера. Вертикальная и горизонтальная перкуссия зубов 1.2, 1.1 слабо болезненна, подвижность I-II степени, пальпация по переходной складке в проекции их корней слабоболезненна. На диагностических РВГ (Рис. 3.5.16): в проекции корней 1.2, 1.1 наблюдается область деструкции костной ткани размером 12х14 мм с резорбцией верхушек корней. Каналы зубов 1.2, 1.1 обтурированы штифтами металлической плотности, которые в зубе 1.1 выходят за рентгенологическую верхушку корня на 5 мм, в зубе 1.2 – на 7 мм. В КК зуба 1.1 – фрагмент инструмента.
В следующее посещение отмечено отсутствие жалоб, закрытие свищевого хода, перкуссия безболезненна. По алгоритму «выбора метода закрытия перфорационного отверстия твердых тканей зуба» определили способ закрытия перфорации с использованием МТА и методики периодонтальной матрицы. Корневые каналы и область перфорации обтурированы МТА. На контрольной РВГ оценено качество обтурации КК и перфорационного отверстия как хорошее. (Рис. 3.5.18).
В следующее посещение проведена проверка степени отверждения МТА и постоянная реставрация.
Результат: Через 24 мес. пациент жалоб на боли в 1.1, 1.2 не предъявляет. На контрольной рентгенограмме в области корней 1.1, 1.2 наблюдается восстановление костного рисунка и периодонтальной щели (Рис. 3.5.19)
Объективно: зуб 4.6 покрыт искусственной коронкой, вертикальная и горизонтальная перкуссия болезненна, пальпация по переходной складке в проекции его корней болезненна. На диагностической РВГ 4.6 зуба (Рис. 3.5.20): в области верхушки дистального корня прослеживается область деструкции костной ткани размером 6х7 мм с резорбцией верхушки корня; расширение периодонтальной щели в области апекса медиального корня. Дистальный корневого канала обтурирован неоднородно. Зуб восстановлен культевой вкладкой.
Диагноз был уточнен с использованием «комплексной клинической классификации перфораций твердых тканей зубов»: зуб 4.6 - хронический апикальный периодонтит в стадии обострения (К04.7 - периапикальный абсцесс без свища), осложненный резорбтивным перерасширением апикального отверстия дистального КК с тактильным доступом, предположительно с размером перфорационного отверстия 1-2 мм и возможностью полной обработки корневого канала.
![Оптимизация анестезиологического пособия при лечении кариеса и его осложнений у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4229/177955.png "Оптимизация анестезиологического пособия при лечении кариеса и его осложнений у детей [Электронный ресурс] Казакова Лариса Николаевна")
