Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Композитные пломбировочные системы и факторы, воздействующие на них в полости рта (обзор литературы) 9
1.1. Общая характеристика композитных пломбировочных материалов химического и светового отверждения 9
1.2. Физико-химические свойства и биологическая активность различных поколений адгезивных систем для композитных материалов 14
1.3. Факторы кариесогенной ситуации в полости рта пациента и их влияние на сохранность пломб из композитных материалов 17
Резюме 24
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и использованных методов исследования 27
2.1. Организация исследования и общая характеристика обследуемых 27
2.1.1. Тип исследования 27
2.1.2. Критерии включения 27
2.1.3. Критерии исключения 28
2.1.4. Исходная характеристика участников исследования 28
2.1.5. Дизайн исследования 31
2.1.6. Критерии досрочного прекращения исследования 32
2.2. Методы стоматологического исследования 32
2.2.1. Индивидуальный уровень интенсивности кариеса . 32
2.2.2. Индекс гигиены полости рта 32
2.2.3. Оценка состояния пародонта 33
2.2.4. Оценка качества пломб 34
2.2.5. Электрометрическое исследование пломб 36
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 37
2.3.1. Методы статистического анализа 37
2.3.2. Методы оценки вероятности изучаемых событий . 40
ГЛАВА 3. Характеристика отдельных клинических показателей при изменении качественного состояния композитных пломб из различных композитных материалов 44
ГЛАВА 4. Анализ влияния изучаемых факторов на состояние пломб из композитных материалов 61
ГЛАВА 5. Прогноз срока сохранности пломб из композитных материалов 73
5.1. Расчет срока службы композитных пломб 74
5.2. Прогноз риска развития клинически неприемлемого состояния композитных пломб 78
Обсуждение результатов исследования 84
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Общая характеристика композитных пломбировочных материалов химического и светового отверждения
- Факторы кариесогенной ситуации в полости рта пациента и их влияние на сохранность пломб из композитных материалов
- Анализ влияния изучаемых факторов на состояние пломб из композитных материалов
- Прогноз риска развития клинически неприемлемого состояния композитных пломб
Введение к работе
Актуальность исследования
Наиболее распространенным методом лечения кариеса зубов в настоящее время является замещение дефекта твердых тканей различными материалами [12, 75]. С этой целью чаще всего применяются композитные пломбировочные материалы. Несмотря на некоторые недостатки, обусловленные физико-химическими свойствами, в настоящее время композитные пломбировочные материалы занимают доминирующее положение на рынке, обеспечивая оптимальное соотношение по показателю цена/качество [9, 70, 72, 74]. Они востребованы пациентами и врачами в силу высоких эстетических качеств и надежности и, как правило, являются материалами первого выбора [143, 158, 207,227,237].
Одной из важных характеристик качества стоматологических услуг является прогнозирование этапа необратимых изменений - неприемлемого состояния пломбы [139]. Важно, что критическим является не сам факт изменений, а период времени, через который они наступают. Поскольку стоматологическое лечебное мероприятие рассматриваются как процедура, сочетающая лечение с оказанием услуг, важным аспектом взаимоотношений врача и пациента является объективное определение периода сохранности установленной пломбы у конкретного пациента, позволяющее персонифицировать срок ее службы [31].
Несмотря на то, что вопрос о гарантиях на стоматологическом приеме обсуждается постоянно [9, 26, 43, 82, 115], до сих пор не были выявлены критерии, которые позволяли статистически значимо прогнозировать период сохранности конкретного пломбировочного материала у конкретного пациента. У практического врача отсутствует инструмент объективного определения срока службы композитных пломб в условиях амбулаторной стоматологической практики. Настоящее исследование посвящено попытке с позиции доказательной медицины клинически обосновать сроки сохранности композитных пломб при лечении кариеса и его осложнений.
Цель исследования
Доказать зависимость сохранности пломб из композитных материалов от комплекса действующих на них факторов и на основе этого разработать технологию расчета срока службы композитных пломб.
Задачи исследования;
1. Определить зависимость сроков сохранности пломб от вида композитного пломбировочного материала.
2. Выявить факторы, оказывающие влияние на сохранность композитных пломб, и изучить характер их клинического воздействия.
3. Изучить силу влияния фактического срока службы пломбы и изучаемых факторов на качественное состояние композитных пломб.
4. Создать методику персонифицированного расчета срока службы композитных пломб.
Научная новизна
1. С позиций медицины, основанной на доказательствах, выявлены факторы, способные при изолированном и совместном воздействии влиять на сохранность пломб из композитных материалов.
2. Установлено, что определенные градации выявленных факторов являются предикторами изменения срока сохранности композитной пломбы, при этом их влияние усиливается с увеличением срока, прошедшего с момента постановки пломбы.
3. Обоснован способ количественной оценки влияния изучаемых факторов на сохранность композитных пломб, при этом установлено, что доля каждого фактора в суммарном влиянии имеет индивидуальное числовое значение.
4. Разработаны формулы расчета прогнозируемого срока службы композитных пломб в зависимости от вида пломбировочного материала и количественных и качественных характеристик выявленных факторов.
Теоретическое и практическое значение
Полученные данные способствуют более глубокому пониманию процесса функционирования системы «организм - пломбировочный материал» как многоуровневого комплексного взаимодействия деструктивных и реконструктивных факторов, включающего корригируемые и некорригируемые звенья.
У участников исследования - жителей крупного индустриального центра Западной Сибири выявлены факторы, значимо влияющие на срок сохранности пломб из композитных материалов, и на их основе разработаны формулы, позволяющие объективизировать процесс персонифицированного расчета срока службы поставленных пломб. Результаты выполненного исследования являются теоретической основной для разработки новых методов и способов пролонгации периода сохранности пломб из композитных материалов.
Разработанная на основании исследования компьютерная программа «Персонифицированный расчет срока службы и гарантийного срока для пломб из композитов» может быть использована органами здравоохранения при организации диспансерного наблюдения, выполнении персонифицированных лечебных и профилактических мероприятий у взрослого контингента стоматологических больных.
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии ОмГМА, Новосибирской государственной медицинской академии, Алтайского государственного медицинского университета и Красноярской государственной медицинской академии. Используются в диагностическом и лечебном процессе в МУЗ Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 1 г. Омска, ООО Региональный центр семейной медицины г. Омска.
Положения, выносимые на защиту
1. Срок сохранности композитных пломб зависит от вида пломбировочного материала.
2. Качественное состояние композитных пломб зависит от действующих на них факторов и срока, прошедшего с момента постановки пломб.
3. Изменение срока сохранности композитных пломб в результате действия на них различных факторов может быть измерено количественно.
Апробация работы
Материалы исследования представлены на X и XI Международных симпозиумах «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск: 2004, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной открытию стоматологического факультета при ТюмГМА (Тюмень, 2005), доложены на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии (Омск, 2005).
Публикации
По теме работы опубликовано 5 научных работ.
Общая характеристика композитных пломбировочных материалов химического и светового отверждения
Композиты представляют собой комплекс органической матрицы, основу которого составляет смола BisGMA с ее модификациями и неорганический наполнитель. Матрица является смесью мономеров с различными добавками (инициаторы, коинициаторы и стабилизаторы). В настоящее время используются мономеры (UDMA, BisGMA, TEGDMA и тетрафункциональные мономеры) со строго определенными физико-механическими свойствами [3, 167].
UDMA является длинноцепочечным мономером, имеющим относительно высокий молекулярный вес. Эти соединения входят в современные композиты в большом количестве и оказывают положительное влияние на такие важные свойства материалов как прочность на изгиб, цветостабильность, устойчивость к влажной среде. BisGMA представляет собой тягучий мономер с высокой вязкостью и оказывает большое влияние на качество связи частиц наполнителя с полимерной матрицей. TEGDMA, являясь короткоцепочечным мономером, выполняет функции растворителя и облегчает образование полимерной сети. Этот мономер оказывает положительное влияние на такие качественные характеристики материалов как пластичность и устойчивость к истиранию.
Кроме перечисленных выше бифункциональных мономеров, применяются также и тетрафункциональные, помогающие целенаправленно увеличивать плотность ячеек образованной полимерной сети. Оптимальное соотношение бифункциональных и тетрафункциональных молекул позитивно сказывается на механических свойствах материала и показателях усадки [234].
Свойства полимеризованного композитного материала во многом зависят от качества и количества неорганического наполнителя. Введение в состав композитных материалов наполнителя имеет цель максимально заполнить полимерную сеть для минимизации усадки пломбировочной массы, а также для придания материалу необходимых прочностных качеств [4].
Классификации композитных материалов основаны на различных принципах. Так, существуют классификации по способу отверждения (химически- и светоотверждаемые), по клиническому назначению (для пломбирования передних зубов, для пломбирования жевательных поверхностей, универсальные). Классификация композитов в зависимости от размера частиц наполнителя была предложена F. Lutz R. и W.Philips в 1983 году [44, 70, 71]. Она предусматривает следующие их виды: макрофилированные (макронаполненные) композиты; минифилированные (мининаполненные); микрофилированные (микронаполненные); гибридные композиты; мелкодисперсные гибридные композиты (микрогибриды).
Различный диаметр частиц наполнителя придает материалам характерные качественные свойства (прочность, износостойкость, полируемость, прозрачность), что обусловливает выбор материала, наиболее соответствующего конкретной клинической ситуации [30, 33, 171, 177, 181, 182, 193, 194]. Доминирующее положение в клинической практике занимают микрогибриды, приближаясь, по мнению ряда авторов, к идеальным композиционным материалам [18, 70, 132, 222, 223].
В настоящее время в различных клинических и экономических ситуациях используются все классы пломбировочных материалов. Так, один из первых композитов, появившихся в арсенале стоматолога - «Evicrol» - применяется с 70-х годов XX века и по сей день. Этот материал представляет собой композит химического отверждения модели «порошок-жидкость», является макрофилом, увеличение силы сцепления материала с эмалью достигается путем повышения микро-шероховатости последней кислотным травлением, адгезивной системы материал не имеет. «Evicrol» дешев, прост в применении, что и обусловливает его широкое использование. Недостатками материала являются слабая адгезия к твердым тканям зуба, в особенности к дентину, а также плохая полируемость, и как следствие, шероховатость пломбы, что является условием для ретенции зубного налета, развития вторичного кариеса, изменения пломб в цвете, присоединения воспаления десны. Кроме того, короткое «рабочее время» не позволяет воссоздать естественную анатомию зуба при объемных реставрациях, материал обладает низкой цветостабильностыо [129].
Большое количество композитов химического отверждения принадлежит к группе материалов модели «паста-паста» и представлены как макрофилами, так и гибридами [27]. Пастообразное состояние смешиваемых компонентов делает материалы более удобными в применении, а несколько большее по сравнению с «Evicrol» «рабочее время» позволяет лучше выполнить моделирование пломбы. Подобные композиты применяются в сочетании с адгезивными системами, представленными, как правило, бондами (очень слабо наполненной смолой), обеспечивающими связь материала преимущественно с эмалью после предварительного протравливания. Сила сцепления с дентином при этом очень слабая, что является существенным недостатком [8, 36, 135].
С развитием стоматологической индустрии все большее применение находят светоотверждаемые композиты. Усовершенствования фирм производителей стоматологической продукции касаются преимущественно этой группы материалов и ведутся в разных направлениях. Модернизируются как органическая матрица, так и неорганический наполнитель, что имеет целью уменьшение полимеризационной усадки, улучшение физико-механических, эстетических, эксплуатационных свойств материалов. Совершенствуются такие качества, как механическая прочность, пространственная стабильность, цветовоспроизведение, цветостабильность, полируемость, износостойкость [6, 30,33,93,136].
Все современные композиты светового отверждения применяются с гидрофильными адгезивными системами последних (IV-VII) поколений, обеспечивающими адекватное сцепление как с эмалью, так и с дентином, что в определенной степени нивелирует полимеризационную усадку [125]. Контролируемая полимеризация фотополимеров позволяет выполнять высокоэстетичные реставрации, воспроизводящие сложный микрорельеф поверхности зуба [66, 74, 92, 140, 166].
В исследованиях ряда отечественных ученых отмечается значительно большая эффективность светоотверждаемых материалов по сравнению с композитами химического отверждения [36, 135]. Наличие у композитов таких качеств, как эстетичность и универсальность в показаниях к применению, механическая прочность, биосовместимость и высокая адгезия к твердым тканям зуба позволили им стать материалами выбора в большинстве клинических ситуаций. Однако существует и ряд недостатков, присущих всем представителям класса композитов, а именно: полимеризационная усадка, низкая толерантность к влаге, отсутствие антибактериального действия [63].
Основным недостатком композиционных материалов является полимеризационная усадка, причиной которой служит уменьшение расстояния между молекулами мономера во время полимеризации [226], следствием чего является остаточная краевая проницаемость на границе пломбы и зуба, имеющаяся даже при отсутствии клинических нарушений [60, 126,].
Факторы кариесогенной ситуации в полости рта пациента и их влияние на сохранность пломб из композитных материалов
Значительный интерес в вопросе прогнозирования развития вторичного кариеса, а значит и сохранности произведенных реставраций, представляет активность кариозного процесса у конкретного пациента. Установлено, что первичный и вторичный кариозный процесс имеют одинаковые причины, патогенез, патологическую анатомию [115, 179, 188]. Патогенез кариеса включает в себя реализацию ряда механизмов [11, 64, 96]. Исследованиями ряда авторов установлено, что активность кариеса зависит как от устойчивости эмали зубов к действию неблагоприятных факторов, вызывающих кариес [17, 21, 85, 86, 111], так и от интенсивности факторов, воздействующих на эмаль. В частности установлено, что активность кариозного процесса зависит от комплекса общих и местных причин. Среди общих факторов, влияющих на активность кариеса, многие авторы выделяют неспецифическую реактивность организма, обусловленную как особенностями онтогенеза [37, 55, 94, 95, 121, 156], так и условиями жизнедеятельности организма человека [12, 48, 104, 109, 120]. На активность кариозного процесса оказывает влияние возраст пациента [110]. Это влияние объясняется различной степенью минерализации эмали зубов, а также структурными особенностями эмали в разных возрастных группах. Так, недостаточная минерализация эмали, характерная для периода после прорезывания зубов, создает благоприятные условия для быстрой деминерализации, а значит и для развития кариеса [130]. Из приведенных И.К. Луцкой (1988) данных следует, что основным признаком возрастных изменений эмали является уплотнение и снижение вариабельности ее структуры вследствие уменьшения межпризменных пространств [65]. Так установлено, что для эмали зубов детей в возрасте 10-14 лет характерна выраженность микрорельефа поверхности, на большей части которой определяются головки призменных структур. Поверхность зубов у лиц 20-40 лет характеризуется менее выраженной рельефностью - перикиматы стираются, а затем исчезают. Большую часть поверхности эмали занимают «безпризменные участки», а ниши, обнаруживаемые в эмали зубов у детей, не выявляются в интактной эмали зубов у взрослых. На шлифах зубов лиц старше 40 лет призменная структура эмали характеризуется большей гомогенностью, которая в группе лиц старшего возраста (40-70 лет) приобретает характер высокой однородности с сохранением призменной структуры во всех слоях, что согласуется с данными об изменении содержания в эмали кальция и фосфора.
Однако наряду с повышением устойчивости эмали к действию кислот с возрастом происходит снижение репаративных возможностей твердых тканей зубов. По данным А.С. Солнцева, вторичный кариес у лиц в возрасте 18-25 лет выявляется в 22,7%, а в возрасте 35-44 лет в 26,65% случаев [115].
Многочисленные клинические наблюдения показывают, что различные функциональные группы зубов неодинаково поражаются кариесом [83, 86, 87, 235]. При этом одни зубы быстро подвергаются разрушению, а другие остаются интактными [5, 64, 77, 86, 230]. Замечено, что чаще всего поражаются моляры и премоляры верхних и нижних челюстей. Реже поражаются клыки и резцы. Отмечено также, что увеличение степени пораженности зубов кариесом может быть связано с недостаточным слюноотделением, нарушением правильного расположения зубов в зубных рядах, ухудшением самоочищения полости рта, медленным «созреванием» эмали [121].
В.Б. Недосеко установил, что активность кариозного процесса связана с уровнем резистентности зубов к кариесу [86]. В зависимости от вовлечения в кариозный процесс различных групп зубов было предложено выделять четыре основных уровня резистентности со специфической локализацией кариозных полостей. При высоком уровне резистентности зубы кариесом не поражаются. Для среднего уровня резистентности характерно поражение кариесом жевательных зубов с типичной локализацией кариозных полостей в местах ретенции зубного налета (фиссуры, контактные поверхности). При низком и очень низком уровнях дополнительно поражаются фронтальные группы верхних и нижних зубов с вовлечением в процесс вестибулярных поверхностей зубов. Было так же отмечено, что клинические показатели состояния полости рта у лиц с различным уровнем резистентности зубов имели разные параметры - уровень гигиены, объем слюноотделения, реминерализующие свойства слюны и др. [49, 84, 86]. Уровни резистентности являются относительно стабильными состояниями, прирост кариозных полостей происходит, как правило, в пределах одного уровня [85, 86, 87], и лишь при воздействии на организм стрессовых факторов (беременность, смена климатических условий проживания) уровень резистентности может меняться на менее благоприятный [87, 88]. У лиц с ухудшением уровня резистентности изменяются значения клинических показателей, характеризующих состояние органов и тканей полости рта, в том числе скорость процесса реминерализации.
Степень пораженности зубов кариесом и его активность определяются в клинической практике и исследовательских работах при помощи индексов КПУ, КПУП [7, 19, 23, 110, 111]. В зависимости от величины прироста индекса КПУ выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы кариеса [17]. Установлено, что ухудшение качества пломб, в том числе по причине развития вторичного кариеса, значительно чаще наблюдается у лиц с низким и очень низким уровнем резистентности зубов [50, 106, 116, 117], а также у лиц с декомпенсированной формой кариеса [46, 48]. Важным фактором, определяющим кариесогенную ситуацию в полости рта, является качество гигиенического ухода, что отмечается в работах многих авторов [7, 29, 35, 36, 79, 98, 112, 138, 148, 153, 155, 174, 192]. Скопление зубного налета на поверхности зубов способствует образованию зубной бляшки и препятствует процессу реминерализации эмали. Образованию зубного налета способствует большое количество микроорганизмов, находящихся в полости рта [11, 133, 190, 202]. Известно, что количество видов бактерий ротовой полости, в том числе анаэробных, составляет от 100 до 160 [11].
Важную роль в образовании зубного налета играют также углеводы: относительно большее количество зубного налета обнаруживается у людей, употребляющих много рафинированных Сахаров [22, 59, 85, 97]. Негативное влияние рафинированных углеводов связано со снижением, вследствие их избыточного употребления, активности слюнных желез, угнетением факторов общего и местного иммунитета, неполноценным формированием твердых тканей зуба в период их закладки и после прорезывания [1,2, 105, 199].
Анализ влияния изучаемых факторов на состояние пломб из композитных материалов
У всех участников исследования при помощи двухфакторного дисперсионного анализа для качественных признаков [102] оценили статистическую силу влияния действующих факторов на состояние пломбы. В ходе анализа определялась статистическая сила: 1) изолированного воздействия фактора «А» при прочих равных условиях; 2) изолированного воздействия фактора «В» при прочих равных условиях; 3) влияния взаимодействия факторов «А» и «В» (то есть изменения силы и/или направленности влияния одного фактора под воздействием другого); 4) совместного воздействия факторов «А» и «В». В качестве фактора «А» выступали факторы, влияние которых на состояние пломбы нами было установлено, а именно: возраст пациента, уровень резистентности зубов, состояние гигиены (индекс ИГР-У), наличие и выраженность воспаления десны (индекс РМА), объем кариозной полости, класс кариозной полости, наличие повреждения пульпы, повторность лечения. Поскольку состояние пломбы ухудшается с течением времени [15], то в качестве фактора «В» был выбран срок, прошедший с момента постановки композитных пломб. Оценка влияния по фактору «В» осуществлялась в 5 градациях: 6, 12, 18, 24, 30 месяцев. В качестве результативного признака использовалась комплексная оценка состояния пломб, включающая их клинические и электрометрические параметры. Выделяли 3 градации результативного признака: 1) клинически приемлемые пломбы с показателями электрометрии 2,0 мкА (полностью приемлемые пломбы); 2) клинически приемлемые пломбы с показателями электрометрии 2,0 мкА (условно приемлемые пломбы, «группа риска»); 3) клинически неприемлемые пломбы. Сила статистической связи оценивалась по коэффициенту криволинейной корреляции {rf), по шкале: «слабая» при rj 0,3; «средняя» при 0,3 г\ 0,7; «сильная» при т] 0,7 [108].
Оценка статистической достоверности корреляционной связи проводилась по F-критерию Фишера. Корреляционная связь признавалась статистически значимой, если вероятность статистической ошибки 1-го типа (а) была 0,05. Оценка статистической силы влияния возраста (фактор «А») на качество пломб проводилась в 3-х возрастных выборках - 18-30 лет, 31-45 лет, 46 лет и старше. Выявлены статистически значимое слабой силы изолированное влияние на состояние пломбы возраста пациента и срока службы пломбы, статистически значимое умеренной силы совместное влияние этих факторов. При этом имело место взаимодействие факторов, то есть изменение направленности и/или силы влияния одного фактора под воздействием другого (рис. 2).
У участников исследования выявлена неблагоприятная тенденция изменения качественного состояния пломб, связанная с увеличением срока, прошедшего с момента постановки пломбы и возрастом. Установлено, что в исследуемой выборке более старший возраст является дополнительным фактором риска. Оценка статистической силы влияния значения индекса РМА (фактор «А») на качество пломб проводилась в 3-х градациях - Al 6,67; А2 6,67-20,83; A3 20,83 (в %). Выявлены статистически значимое слабой силы изолированное влияние величины индекса РМА и срока службы пломбы на состояние пломбы, статистически значимое умеренной силы совместное влияние этих факторов при отсутствии статистически значимого взаимодействия факторов (рис. 3).
У участников исследования выявлена неблагоприятная тенденция изменения качественного состояния пломб в динамике, связанная с увеличением срока, прошедшего с момента постановки пломбы и величиной показателя РМА. Установлено, что в исследуемой выборке большие значения РМА являются дополнительным фактором риска. Оценка статистической силы влияния значения индекса ИГР-У (фактор «А») на качество пломб проводилась в 3-х градациях - А1 - низкий и средний уровень гигиены, А2 - высокий, A3 - очень высокий. Выявлены статистически значимое слабой силы изолированное влияние на состояние пломбы величины значений индекса ИГР-У и срока службы пломбы, статистически значимое слабой силы совместное влияние этих факторов при отсутствии статистически значимого взаимодействия факторов (рис. 4).
У участников исследования выявлена неблагоприятная тенденция изменения качественного состояния пломб в динамике, связанная с увеличением срока, прошедшего с момента постановки пломбы и величиной показателя ИГР-У. Установлено, что в исследуемой выборке большие значения
ИГР-У являются дополнительным фактором риска. Оценка статистической силы влияния уровня резистентности зубов к кариесу (фактор «А») на качество пломб проводилась в 3-х градациях — А1 — средний уровень резистентности, А2 - низкий, A3 - очень низкий. Выявлены статистически значимое слабой силы изолированное влияние на состояние пломбы уровня резистентности зубов и срока службы пломбы, статистически значимое умеренной силы совместное влияние этих факторов при отсутствии статистически значимого взаимодействия факторов (рис. 5).
Прогноз риска развития клинически неприемлемого состояния композитных пломб
В повседневной практике врач-стоматолог часто сталкивается с необходимостью оценки возможного успеха или неудачи производимого им лечения. При постановке пломбы всегда желательно оценивать степень риска возникновения ее клинически неприемлемого состояния. Причем такой прогноз должен быть сделан с учетом того, что пломба выполнена из определенного материала у конкретного пациента с индивидуальным набором признаков, характеризующих клиническое состояние полости рта.
Выполняя диагностические и лечебные манипуляции, врач регистрирует значительное количество признаков, характеризующих состояние леченого зуба и полости рта в целом, однако при этом возникает проблема, заключающаяся в неопределенности связей между этими признаками и оценочной формулировкой выводов. Такая ситуация требует создания модели прогноза неприемлемого состояния пломбы.
Сложности, с которыми сталкивается врач, объясняются рядом причин. Во-первых, признаки, регистрируемые в процессе обследования (например, состояние гигиены или наличие воспаления десны), не являются специфичными для того или иного состояния композитной пломбы. Во-вторых, для обоснованного прогноза нужно оценить совокупность клинических проявлений, а не отдельные признаки. В-третьих, при оценке комплекса клинических данных важно знать, какие из признаков являются более информативными, а какие обладают меньшей прогностической ценностью.
Таким образом, при прогнозировании определенного клинического состояния (в нашем случае - клинически неприемлемого состояния пломбы) в условиях неопределенности связей между этим состоянием и регистрируемыми клиническими признаками, обладающими, в свою очередь, различно диагностической ценностью, возрастает роль вероятностных методов оценки клинических данных.
Одним из таких методов является теорема Байеса [54]. В настоящее время развитие компьютерных технологий позволило использовать её в решении медицинских вопросов. Байесовские статистические методы базируются на следующих утверждениях: вероятности являются упорядоченными мнениями; любой вид обработки информации связан с пересмотром мнений в свете новой информации; теорема Байеса является оптимальным правилом, которое указывает, как именно должен быть сделан такой пересмотр. В контексте байесовского подхода все вероятности рассматриваются как условные. Субъективная мера вероятности - это число, заключенное между 0 и 1, выражающее уверенность идеализированного субъекта в истинности данного утверждения (назначаемая субъектом вероятность того, что имеет место одно из двух взаимоисключающих событий, должна быть равна сумме назначаемых им вероятностей для каждого из этих событий в отдельности) [54]. Математическое определение условной вероятности признака S при данном явлении D таково: P(SD) = P(SflD) : P(D), при P(D) Ф О, где S обозначает любые сведения о пациенте клинических терминах; D -прогнозируемое клинически неприемлемое состояние пломбы. На основе этого преобразованием построена формула: P(DS) = P(SD) P(D) : P(S), при условии, что P(D) и P(S) Ф 0; где D - клинически неприемлемое состояние пломбы; S -комплекс клинических признаков, характеризующих состояние полости рта и леченого зуба; P(DS) - вероятность (риск) развития клинически неприемлемого состояния пломбы при наличии определенного комплекса данных, характеризующих состояние полости рта и леченого зуба; P(SD) - вероятность (риск) развития клинически неприемлемого состояния пломбы при наличии комплекса персонифицированных клинических признаков. P(DS) - апостериорная (конечная) вероятность возникновения клинически неприемлемого состояния пломбы, «условная» по отношению к предыдущим сведениям. P(SD) - выражение вероятности того, что данные признаки будут обнаружены, если неприемлемое состояние пломбы действительно имеет место. Наиболее важную информацию при вычислениях по Байесу несет отношение правдоподобия (L). L = P(SDi) : P(SDj), при Щ. Эта величина характеризует информативность признака (специфичность признака для данного состояния). При L 1 анализируемый признак скорее не характерен для данного состояния, чем характерен. 81 Из таблицы следует, что у пациентов с клинически неприемлемыми пломбами наиболее часто встречались следующие признаки: использование в качестве пломбировочного материала группы (58,76% обследованных пломб неприемлемого качества), наличие поражения пульпы (51,55%), повторное лечение (51,55%), средний уровень резистентности зубов к кариесу (51,20%), удовлетворительная гигиена (46,39%). Вычисления по Байеса отношения правдоподобия позволили ранжировать диагностические признаки по принципу их диагностической значимости (табл. 23). Оказалось, что признак использования для пломбы материала группы КХО-ПЖ действительно обладает наибольшей информативностью для клинически неприемлемого состояния пломбы - ранг 1.
![Оптимизация анестезиологического пособия при лечении кариеса и его осложнений у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4229/177955.png "Оптимизация анестезиологического пособия при лечении кариеса и его осложнений у детей [Электронный ресурс] Казакова Лариса Николаевна")
