Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Анализ литературы 11
1.1 Эпидемиология кариеса зубов у детей 11
1.1.1 Теории возникновения кариеса 15
1.1.2. Особенности лечения кариеса зубов у детей раннего и дошкольного возраста 21
1.2 Применение метода ART при лечении кариеса молочных зубов 23
1.3 Стеклоиономерные цементы (СИЦ) и применение их в стоматологии 27
1.3.1. Фторидсодержащие материалы 32
1.3.2. Серебросодержащие материалы 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика исследуемого стеклоиономерного цемента «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра 39
2.2 Методика исследования стеклоиономерных цементов «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра с помощью растровой электронной микроскопии 40
2.3 Методы определения физико-механических свойств 40
2.3.1. Определение прочности при сжатии 40
2.3.2. Определение времени твердения
2.4 Микробиологические методы исследования 45
2.5 Клинические методы исследования 45
2.6 Методика оценки поведения детей по методике G.Z. Wright (1987) 49
2.7 Методики оценки качества пломб 49
2.7.1 Метод исследования анатомической формы пломб 50
2.7.2 Метод оценки краевого прилегания пломб з
2.8 Статистическая обработка результатов исследования 51
ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение 57
3.1.Рецептура стеклоиономерного цемента "Аквион ART", модифицированного фторидом серебра 57
3.2 Результаты исследования стеклоиономерных цементов «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра с помощью растровой электронной микроскопии 58
3.3. Результаты физико - механических испытаний стеклоиономерных цементов «Ketac Molar», «Кемфил», «Аквион »ART» и «Аквион »ART», модифицированного фторидом серебра 59
3.3.1 Анализ результатов определения прочно сти при сжатии 59
3.3.2 Анализ результатов исследования времени твердения
3.4 Результаты микробиологического исследования 61
3.5 Результаты клинических методов исследования 63
3.6. Результаты исследования динамики поведения детей по методике G.Z. Wright (1987) 64
3.6.1 Оценка поведения детей при санации полости рта с применением традиционной методики 64
3.6.2 Оценка поведения детей при санации полости рта с применением атравматической методики 65
3.7. Клинические результаты применения стеклоиономерного цемента "Аквион ART" и "Аквион ART", модифицированного фторидом серебра 67
3.7.1 Результаты исследований анатомической формы пломбы 67
3.7.2. Результаты исследований краевого прилегания пломб 71
Заключение 76
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Литература
- Особенности лечения кариеса зубов у детей раннего и дошкольного возраста
- Методика исследования стеклоиономерных цементов «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра с помощью растровой электронной микроскопии
- Результаты исследования стеклоиономерных цементов «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра с помощью растровой электронной микроскопии
- Оценка поведения детей при санации полости рта с применением традиционной методики
Особенности лечения кариеса зубов у детей раннего и дошкольного возраста
В регионах с различной степенью радиационного загрязнения почв в результате аварии на Чернобыльской АЭС, по данным Е. А. Скатовой, у детей в возрасте от 3 до 7 лет распространенность кариеса временных зубов достигает 100% [ПО].
В различных регионах Республики Хакасия СЮ. Чаптыков отметил у детей 3 и 6 лет зависимость показателей распространенности и интенсивности кариеса временных зубов от содержания фтора в питьевой воде. При низком содержании фтора - 0,3 мг/л, заболеваемость кариесом зубов у детей 3-х лет составляет 67,2 %, у детей дошкольного возраста в пределах 84,6 % - 95,5 % [128].
В г. Волгограде также выявлена высокая пораженность кариесом молочных зубов у детей. И.В. Афонина, установила, что распространенность кариеса молочных зубов составляла у трехлетних 61,1%, шестилетних -85,4%, при интенсивности поражения зубов 1,57+0,03 и 4,82+0,03 соответственно [7].
В связи с нарушением характера питания и дальнейшей недостаточностью минерализацией твердых тканей зубов Елизарова В.М. отметила, что у детей 1-2 года города Москвы распространенность кариеса зубов составила47,6 %, а от 2 до 3 лет-53,8 % [34].
У детей Приморского края, по данным Русакова Е.Ю, в возрасте 6 лет, распространенность кариеса равна 65,3 %, автор также установил связь с низким содержанием фторида (ниже 0,5 мг/л) в питьевой воде [107]. Из исследований Кисельниковой Л.П., при изучении первых постоянных моляров у детей 5-7 лет было показано, что кариес зубов проявляется еще до того, как зуб полностью прорезывается [50].
Динамика распространенности кариеса у детей дошкольного возраста города Воронежа в 2008 году составила 67,1 %, при этом данный показатель увеличивался в 3 раза у детей в возрасте 2-6 лет, составляя 28,2 % и 84,1 % соответственно [23]. Алексеева Н.А в 2010 году, изучая различные регионы Республики Саха, выявила, что распространенность кариеса зубов характеризуется как высокая и равна 89,27 % [3].
Эпидемиологическое обследование населения Северо- Западной России, г. Архангельск, М.Ю. Пастбин с соавт, выявил очень высокую распространенность (83,4 %) кариеса зубов у детей 12-летнего возраста, соответственно индекс КПУ равен 4,19 [35].
Высокие цифры заболеваемости кариесом приводятся и в материалах ученых зарубежных стран. Так, распространенность кариеса зубов в большинстве стран Европы достигает 95 — 99% [147], в Южной и Северной Америке — 85 — 98% [183, 232, 245]. Однако интенсивность кариеса подвержена значительным колебаниям. Так, например, у 12-летних отмечается низкая интенсивность кариеса в Латвии [193], Шотландии [207]; средняя - в Австралии [192], Новой Зеландии [205]; высокая - в Камбодже, Уганде, Индии, Иране и Сирии [156, 174, 175, 204, 212, 213, 231, 234, 235].
У детей Саудовской Аравии в возрасте 6-7 лет, по исследованиям А1-Malik M.I. и Rehbini Y.A., выявлен чрезвычайно высокий уровень распространенности кариеса зубов, который достиг 96 % при интенсивности 8,06 [138].
Согласно данным В Subedi и с соавт, в г. Катманду, Непал, было проведено ряд многочисленных исследований в целях изучения распространенности кариеса зубов у детей в двух возрастных группах. Исследование проводилось с декабря 2007 года по май 2008 года. В результате были обследованы 313 детей в возрасте 5-6 лет и 325- 12-13 лет. Выяснилось, что распространенность кариеса зубов и индекс КПУП у детей в возрасте 5-6 лет гораздо выше и составляет 69%, 3,79, нежели в другой возрастной группе- 53,23 % и 1,6 [247].
В Германии, г. Брандербург, М Deichsel и соавт, определили зависимость уровня кариозного поражения от этнической принадлежности и социально-экономических условий семьи ребенка и выявили, что распространенность кариеса у детей в возрасте 25-35 месяцев составила: 7,4 % по поверхностному кариесу, а по среднему- 5,3 % [172, 182].
Исследовав с 2008 по 2011 годы 1850 детей в г.Шанхай, Китай, C.R Li и с соавт выявили, что распространенность кариеса зубов у детей в возрасте 5 лет не меняется и составляет 63,47%, 64,00%, 64,89% и 64,44%, при уровене КПУП - 2,96, 2,99, 3,23 и 3,09 [208].
P.J. Регега с соавт, обследовав 410 детей дошкольного возраста п. Гампаха, Шри-Ланка, выявили, что 68,8% детей имеют кариозные поражения, а значения кпуп составил 4,09. Авторы определили, что распространенность кариеса зубов постепенно увеличивается, и более высокая пораженность наблюдается у девочек, нежели у мальчиков [230].
К. Pattanaporn и с соавт, обследовав 350 детей Таиланда в возрасте 3 и 5 лет, установили, что распространенность кариеса составляет: 56% детей 3-х лет и 78 %- 5 лет, а уровень КПУП коррелирует с отношением матерей к здоровью полости рта детей [229].
М. Dashash и с соавт. выявили, что у сирийских детей в возрасте 5 лет распространенность кариеса составляет 61 %. По мнению авторов, с каждым годом уровень пораженности кариесом увеличивается [171].
Распространенность кариеса у детей, в г. Брандербург, Германия, в возрасте 25-35 месяцев составила: поверхностный кариес- 7,4 % , средний-5,3 %. М. Deichsel и соавт, определили зависимость уровня кариозного поражения от этнической принадлежности и социально-экономических условий семьи ребенка [172].
Также согласно данным Oulis CJ с соавт, обследовавших 1209 детей в возрасте 5 лет г. Афины, Греция, установили, что распространенность кариеса у 5 летних детей варьирует от 62,2 до 64 %. Авторы определили зависимость уровня кариозного поражения от социально - демографических параметров [228].
Методика исследования стеклоиономерных цементов «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра с помощью растровой электронной микроскопии
Известно, что стеклоиономерные цементы значительно отличаются от других видов цементов: цинк-фосфатных, поликарбоксилатных рядом преимуществ по физико- механическим характеристикам, так как имеют большую прочность на разрыв и сжатие, обеспечивают хорошее краевое прилегание. Кроме того, эти материалы образуют химическую связь как с дентином, так и с эмалью зубов, причем микротвердость в поверхностных и подповерхностных слоях тканей зуба значительно увеличивается, поэтому для улучшения этих качеств предлагается рецептура модифицированного стеклоиономерного цемента «Аквион ART» производства ЗАО «ВладМива» г. Белгород (рис. 1).
Стеклоиономерный цемент «Аквион ART», модифицированный фторидом серебра, представляет собой порошок стеклоиономерного водоотверждаемого цемента, который состоит из алюмофторсиликатного стекла и сухой полиакриловой кислоты. Замешивается данный порошок на дистиллированной воде (модифицированной фторидом серебра), с образованием быстротвердеющего пломбировочного материала. 2.2. Методика исследования стеклоиономерных цементов «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра, с помощью растровой электронной микроскопии
Для исследования структур стеклоиономерных цементов «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра, использовали растровую электронную микроскопию. В основе метода растровой электронной микроскопии (РЭМ) лежит упругое рассеивание пучка электронов при взаимодействии с исследуемым объектом. Изображение формируется потоком рассеянных электронов с энергией 50-200 кэВ. Рассеяние происходит на поверхности образцов и при помощи системы магнитных линз, проецируется на матрицу ПЗС-камеры в качестве системы регистрации изображений, и таким образом получают цифровые результаты. Для исследования был использован сканирующий электронный микроскоп JEOLJSM 6380 LV, позволяющий получить изображение поверхности в топографическом контрасте, а также контрасте по атомному номеру, и микроанализаторы - для проведения анализа химического состава объектов на поверхности исследуемых образцов.
Одной из важнейших характеристик материала для пломбирования зубов является значение прочности на сжатие. Его предельные значения и методики исследования регламентируются ГОСТом Р-51744-2001. Исследование стеклоиономерных цементов «Аквион ART», «Аквион ART», модифицированный фторидом серебра и их зарубежных аналогов «Ketac Molar» и «Кемфил» проводилось на базе технической лаборатории ООО «Целит» г. Воронеж.
Для приготовления образцов цементов использовались специальные формы (рис.2), представляющие собой две разъёмные части, при соединении которых образуется цилиндр высотой 6 мм и диаметром 4 мм, две металлические пластины и винтовые зажимы.
При температуре 24±1С формы термостатировались, далее для облегчения извлечения образцов обрабатывались силиконовой смазкой. Замешивание цементов проводилось по инструкции производителя. Использовались образцы исходного материала «Ketac Molar», «Кемфил», «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированный добавлением фторида серебра. В течение 60 секунд после замешивания формы аккуратно, во избежание попадания воздушных пор, заполнялись стеклоиономерным цементом с избытком. Излишки убирали шпателем, сверху и снизу форм устанавливали металлические пластины и помещали в зажимы. Не позднее чем через 2 минуты после смешивания компонентов материала формы с пластинами и зажимами помещали в камеру влажности с параметрами 37±1С и относительной влажностью не менее 30% на 1 час. По истечении времени формы извлекались из зажимов и края образцов тщательно шлифовали наждачной бумагой. После этого извлекали образцы из форм, оценивали на предмет сколов и пор и помещали их в дистиллированную воду, в камеру влажности при тех же параметрах на 24 часа (рис. 3).
Приготовленные по вышеуказанной методике образцы подвергали испытаниям на сжатие на разрывной машине ИР 5040 (рис. 4).
Большое значение при пломбировании молочных зубов в клинике детской стоматологии имеет такой показатель, как время твердения материала. Промежуток времени с момента окончания замешивания, который необходим материалу для окончательного отверждения, называется временем твердения (п.7.11 ГОСТа Р 51744-2001). От значений этих характеристик зависит объем манипуляций при пломбировании молочных зубов.
Исследование проводилось на базе технической лаборатории ООО «Целит» г. Воронеж. Были использованы стандартные стеклоиономерные цементы «Кемфил», «Ketac Molar», «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированный фторидом серебра.
Предварительно термостатировали металлическую форму (рис.5) при температуре 23±1С, помещали форму на алюминиевую фольгу.
Рисунок. 5. Форма для определения времени твердения. Исходные стеклоиономерные цементы «Ketac Molar», «Кемфил» «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированный фторидом серебра, замешивали согласно инструкции производителя и заполняли форму полученной массой. Через 60 секунд после окончания смешивания форму вместе с фольгой и материалом помещали в камеру влажности с параметрами 37±1С и относительной влажностью не менее 30%. Через 90 секунд после окончания смешивания цилиндр диаметром 1±0,1мм и длиной не менее 5мм с приложенной к нему массой 400±5г осторожно опускали на поверхность замешанных стеклоиономерных цементов строго перпендикулярно этой поверхности и оставляли в таком положении на 5 секунд.
Результаты исследования стеклоиономерных цементов «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра с помощью растровой электронной микроскопии
Можно предположить, что изучаемый признак имеет распределение, в целом соответствующее нормальному, и осуществить проверку гипотез относительно средних по критерию Стьюдента сравнения средних для случая, когда дисперсии переменных считаются неизвестными. 1) если полученное значение критерия больше табличного, то различия между параметрами при заданном уровне значимости и установленном числе степеней свободы достоверны, нулевую гипотезу отвергают в пользу конкурирубщей и наблюдаемое различие в выборочных средних считают проявлением различия соответствующих генеральных средних. 2) если полученное значение критерия меньше табличного, то различия между параметрами при заданном уровне значимости и установленном числе степеней свободы недостоверны. Последнее говорит о том, что различия случайны, никакого определенного вывода сделать нельзя, нулевая гипотеза остается не опровергнутой, различие в выборочных средних считают незначимым.
Используемый критерий Стьюдента сравнения средних для случаев, когда дисперсии перменных считаются неизвестными. nl=38 п2 = 41 Вычислим наблюдаемое значение критерия Тп; Задаем уровень значимости (вероятность ошибки первого рода) -а, В доверительные интервалы (2,408 ; 2,929) и (2,316; 2,855) с надежностью 95 % попадают значения до начала лечения больных основной и контрольной групп соответственно. Экспериментальное значение критерия Стьюдента сравнения средних значений до начала лечения больных основной и контрольной групп (в случае неизвестных дисперсий) Tnl = 0.447 меньше критического Tkrl = 1,665.
В доверительные интервалы (1,347 ; 1,516) и (1,412 ; 1,53) с надежностью 95 % попадают значения после завершения лечения больных основной и контрольной групп соответсвенно. Экспериментальное значение критерия Стьюдента сравнения средних значений до начала лечения больных основной и контрольной групп (в случае неизвестных дисперсий) Тп2 = 0.778 больше критического Tkr2 = 0,776. Поэтому есть основания отвергнуть гипотезу о равенстве генеральных средних.
Можно считать, что при заданном уровне значимости ( с надежностью 78%), генеральные средние значения различны, то есть наблюдаемое различие является статистически значимым и обусловлено влиянием лечебных процедур.
Трижды используем критерий Стьюдента сравнения средних для случая, когда дисперсии переменных считаются неизвестными (сравним применение Аквиона ART с Аквионом ART+ AgF; а затем Аквион ART+ AgF с Ketac Molar). nl:=20 п2:=20 Вычислим наблюдаемые значения критерия: Tnl, Тп2, ТпЗ: Зададим уровень значимости (вероятность ошибки первого рода) а
Найдем критическое значение критерия Ткг, который распределен по закону Стьюдента с параметром (п1+п2-2). Для этого используем встроенную функцию: Tkr :=qt(l -oc,n1 + п2 -2) Ткг = 1.686 Р : = 0,01, то есть вероятность ошибочного заключения о существовании различий не превышает 1% или: вероятность случайно получить такие различия не превышает 1% Tkrl :=qt(l-,nl + n2-2) Tkrl = 2.429 Tnl Tkr Tnl Tkrl Tn2 Tkr Tn2 Tkrl ТпЗ Tkr ТпЗ Tkrl Поэтому есть основания отвергнуть гипотезу о равенстве генеральных (теоретических) средних. Можно считать, что при заданных уровнях значимости генеральные средние значения различны, то есть наблюдаемое различие является статистически значимым и обусловлено влиянием лечебных процедур.
При проверке статистических гипотез значимыми считались значения р от 0,05до 0,01. Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ БИОСТАТИСТИКА для персонального компьютера в системе Windows. Результаты исследований вычисляли и анализировали по критерию Стьюдента.
Оценка поведения детей при санации полости рта с применением традиционной методики
Данные исследования показывают отрицательное отношение детей к традиционной методике лечения кариеса зубов, так как это, безусловно, в дальнейшем приводит к стоматофобии.
Во II группе детей неудовлетворительное поведение наблюдалось только в первое посещение у 5 (6,25%) детей. Количество с удовлетворительным поведением при ART методике в первое посещение составляло 12 (15%) детей, во второе посещение не изменялось, а в третье и четвертое - у 11 ( 13,75 %) и 2 (2,5%) детей соответственно.
По сравнению с традиционной методикой, применение метода ART уже в первое посещение дало наилучшие результаты, так как хорошее поведение было отмечено у 63 (78,75%) детей. С каждым посещением количество детей увеличивалось и достигало во второе посещение - у 68 (85%) в третье - 69 (86,25%), в четвертое - 78 (97,5%) детей. Это говорит об успешности применения данного метода лечения у детей раннего и дошкольного возраста.
Клиническую сравнительную оценку состояния пломб проводили у детей через 6, 12 и 24 месяца во II группе.
В I подгруппе через 6 месяцев было осмотрено 100% пломб. В 45% и 39 % случаев сохранность анатомических форм пломб поставленных по I классу и II классу (по Блэку) соответствовала критерию А; в 9,8 % и 5,8 % пломб сохранность анатомической формы пломбы соответствовала критерию В (форма пломбы изменилась, дентин или подкладка не обнажены). Пациенты жалоб не предъявляли. Перкуссия запломбированных зубов была безболезненной.
Через 12 месяцев было осмотрено 96% пломб. В 37% наблюдений сохранность анатомической формы пломб I класса (по Блэку) соответствовала критерию А; в 12 % случаев соответствие пломбы критерию В; в 4% случаев состояние соответствовало критерию С. Пломбы, поставленные по II классу, отвечали критериям А и В в 35% и 8% случаев соответственно; критерию С в 4% наблюдений. При этом пациенты предъявляли жалобы на чувствительность от любых видов раздражителей, анатомическая форма пломбы была нарушена.
Через 24 месяца было осмотрено 47,6% пломб по I классу и 52% по II классу. При осмотре было выявлено ,что у 22% пломб по I кассу и 24% по II классу состояние соответствовало критерию А; в 17% и 13% критерию В; а в 8,6% и 15% критерию С.
В результате клинических наблюдений во II подгруппе через 6 мес. также было осмотрено 100% пломб из стеклоиономерного цемента «Аквион» ART, модифицированного фторидом серебра. В 58% и 37,6 % случаев сохранность анатомических форм пломб поставленных по I и II классу (по Блэку) соответствовала критерию А; в 3% пломб I класса (по Блэку) сохранность анатомической формы пломбы соответствовала критерию В.
Через 12 месяцев было осмотрено 54,6 % пломб I класса (по Блэку) и 45,2%- II класса (по Блэку). В 51,5 % наблюдений сохранность анатомической формы пломб I класса (по Блэку) соответствовала критерию А; в 3 % случаев соответствие критерию В. Пломбы, поставленные по II классу (по Блэку) отвечали критериям А и В в 39% и 6,25% случаев соответственно. Пациенты также не предъявляли жалоб на различные виды раздражителей, перкуссия безболезненна.
Через 24 месяца осмотрено 52,8% пломб I класса(по Блэку), и 46 % второго класса (по Блэку). Было выявлено что у 48% I класса и 38% II класса (по Блэку) состояние пломб соответствовало критерию А, а в 4,8% и 8% критерию В.
Клинические исследования краевого прилегания пломб из стеклоиономерных цементов «Аквион ART» и «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра проводили через 6, 12 и 24 месяца наблюдений.
Через 6 месяцев наблюдений результаты клинического исследования краевого прилегания пломб в I подгруппе показали, что в 100 % случаев нарушения краевого прилегания не наблюдалось как в I, так и II классах (по Блэку).
Через 12 месяцев обнаружено нарушение краевого прилегания, что соответствовало критерию В (зонд при движении задерживается, есть видимая щель, в которую проникает зонд, дентин и подкладка не обнажены), составило 21,8% случаев I класса ив 10,5 % случаев II класса(по Блэку). При осмотре через 24 месяца в I подгруппе отмечено значительное изменение по всему краю между пломбой и стенкой полости с проникновением в направлении пульпы, в 15,6% и 15,78 % случаев, что соответствует критерию С.
В результате клинического исследования нарушения краевого прилегания пломб из стеклоиономерного цемента «Аквион ART», модифицированного фторидом серебра, как через 6, 12 и 24 месяца не отмечалось.
Таким образом, обобщая данные литературы и результаты исследований, можно сделать вывод, что лечение кариеса зубов с применением ART методики значительно лучше воспринимаются детьми дошкольного возраста, так как формирует у детей доверительное отношение к врачу-стоматологу, не требует анастезии, исключает применение стоматологической установки, что особенно пугает маленьких детей. В сочетании с атравматической методикой рекомендуется для пломбирования зубов применять стеклоиономерный цемент «Аквион ART» модифицированный фторидом серебра, так как добавление фторида серебра в состав стеклоиономерного цемента улучшает качество пломбировочных материалов, происходит повышение прочности на сжатие, улучшение времени твердения и исключает возникновение вторичного кариеса, что особенно важно в детской стоматологии.
