Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Стоматологический статус подростков и динамика его изменения в пубертатный период 11
1.2. Физиологические особенности минерального обмена у подростков в пубертатный период 14
1.3. Физиологические особенности минерализации твердых тканей зубов после прорезывания у подростков пубертатного возраста 23
1.4. Особенности минерального созревания скелета и твердых тканей зубов у подростков в условиях Северо-Западного региона России 30
1.5. Выбор метода общей патогенетической терапии и эндогенной профилактики кариеса зубов у подростков пубертатного возраста 33
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования 44
2.2. Материалы и методы клинического исследования 50
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Результаты экспериментального исследования 63
3.2. Результаты клинико-лабораторного исследования 70
Глава 4. Анализ результатов исследования 121
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Библиографический список использованной литературы 134
Приложения 155
- Физиологические особенности минерального обмена у подростков в пубертатный период
- Выбор метода общей патогенетической терапии и эндогенной профилактики кариеса зубов у подростков пубертатного возраста
- Результаты экспериментального исследования
- Анализ результатов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема профилактики и лечения кариеса зубов у детей и подростков является до настоящего времени одной из актуальных и приоритетных задач детской стоматологии. Практическая значимость данного вопроса определяется высокой распространенностью и интенсивностью кариеса постоянных зубов у детей и подростков и недостаточной эффективностью путей его предупреждения (Касибина А.ФД987; Луцкая И.К.,1989; Кузьмина Э.М.,1995,1999). В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество публикаций по применению различных методов и средств профилактики кариеса зубов у детей, однако большая часть работ посвящена детям младшего школьного возраста (Федоров ЮА, Кошовская В.А.,1979; Ковязина СБ., 1979; Овруцкий Г.Д., 1984; Синицин Р.Г. с соавт.,1984; Елизарова В.М., Петрович Ю.А.,1997). Имеющиеся единичные работы по применению комплексных противокариозных методик у школьников 11-15 лет (Жорова Т.Н.,1989; Казарина Л.Н.,1990; Fesseler А.,1994; Horowitz H.S,1990; HaU A.F. et al.,1997) не отражают полного представления о возможностях, а иногда и необходимости продолжения проведения профилактических мероприятий у подростков.
Тогда как подростковый возраст характеризуется присутствием специфических факторов риска, которые могут способствовать развитию кариозной болезни. Во-первых, этот период отличается наличием в полости рта большого количества постоянных зубов с незаконченной минерализацией; во-вторых, подростковый возраст совпадает с периодом полового созревания, который характеризуется физиологической перестройкой, затрагивающей все обменные процессы, в том числе и минеральный (Котова СМ., Карлова Н.А,2001). По мнению М. Buttner (1998) этот период у девочек приходится на возраст 11-13 лет, а у мальчиков - на 12-14 лет.
Поэтому применение только местных общепринятых способов профилактики и стабилизации кариеса- рациональный гигиенический уход за полостью рта, противокариозная диета и местная фторпрофилактика, будет недостаточно. Одним из направлений оптимизации минеральная обмена веществ, влияющего на построение резистентных тканей зуба, является, с нашей точки зрения, использование усовершенствованных биофармацевтических форм препаратов кальция и их сочетание с витамином Д, которые нашли широкое применение в педиатрической практике с целью восполнения повышенных потребностей растущего организма подростка в пластическом материале в период интенсивного роста и минерального «созревания» скелета (Берман Р.Е., Воган В.К.,1987; Зазулевская Л.Я., Климова СВ.,2000; Котова
рос национальная!
6И6ЛИОТЄКА
СМ. с соавт.,2001; Щеплягина Л.А. с соавт.,2003). Однако их влияние на темпы минерализации твёрдых тканей зубов изучено не было.
Таким образом, создание схемы комплексной программы профилактики и стабилизации кариеса для подростков пубертатного возраста, включающей как методы местной фторпрофилактики, так и эндогенное назначение комбинированных лекарственных препаратов, содержащих кальций и витамин Д, будет актуально для клинической стоматологической практики.
Повышение эффективности профилактики кариеса у лиц подросткового возраста путем клинико-экспериментального обоснования эндогенного применения препарата «Кальций - Дз Никомед» в комплексной профилактике и лечении кариеса в период активного минерального «созревания» твердых тканей зубов.
-
Изучить стоматологический статус подростков 12-15 лет, проживающих в городах Северо-Западного региона России (Санкт-Петербург и Псков).
-
Изучить темпы и особенности минерального созревания твердых тканей зубов в пубертатный период на основе анализа физико-химического состава, морфологических и структурных особенностей различных участков интактной эмали недавно прорезавшихся зубов.
-
Оценить влияние эндогенного применения витаминнокальциевого препарата «Кальций - Дз Никомед» на показатели резистентности и процессы «созревания» эмали зубов у подростков.
-
Дать клиническую оценку профилактической эффективности препарата «Кальций -Дз Никомед» при включении его в комплекс мер профилактики и стабилизации кариеса у подростков в пубертатный период.
-
Впервые на большом фактическом материале дана оценка стоматологического статуса подростков в возрасте 12-15 лет, проживающих в г.г. Северо-Западного региона России (Санкт-Петербург и Псков) за период с 2001 по 2004 годы.
-
Впервые изучены темпы и особенности минерализации эмали постоянных зубов у подростков в период интенсивного роста на различных участках коронки, а также в различных слоях эмали в течение 5 лет после прорезывания зуба.
-
Впервые изучена эффективность влияния эндогенного приема препарата «Кальций - Дз Никомед» на показатели резистентности и
темпы минерализации эмали зубов у подростков пубертатного возраста, а также определена его роль в комплексе мероприятий по профилактике и стабилизации кариозной болезни у школьников 12-15 лет. 4. Впервые изучена кариеспрофилактическая эффективность витаминно-минерального препарата «Кальций - Дз Никомед» в зависимости от степени активности кариеса и пола подростков.
1. Оценка стоматологического статуса подростков пубертатного
возраста, проживающих в г.г. Санкт-Петербург и Псков,
свидетельствует о высокой распространенности и интенсивности
кариеса в Северо-Западном регионе России.
-
Минерализация эмали постоянных зубов продолжается в течение 5 лет после прорезывания и носит волнообразный характер: с периодами ускорения - в 1-й и на 4-ом году; и периодом замедления на 2-3 год после прорезывания зуба в полость рта.
-
Использование местной фторпрофилактики кариеса является недостаточным условием стабилизации кариозного процесса в подростковом возрасте.
-
Введение витаминно-минерального препарата «Кальций -Дз Никомед» в комплекс кариеспрофилактических мероприятий способствует повышению функциональной и структурной резистентности эмали, что приводит к стабилизации и редукции кариеса у подростков 12-15 лет.
-
Противокариозная эффективность витаминно-минерального препарата «Кальций -Дз Никомед» зависит от степени активности кариеса зубов и пола подростков.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
-
Выявленная в ходе исследования высокая заболеваемость кариесом зубов школьников 12-15 лет, проживающих в городах Северо-Западного региона России (Санкт-Петербург, Псков) подтверждает необходимость проведения активных кариеспрофилактических мероприятий у подростков.
-
Предложен эффективный комплекс профилактических и кариесстабилизирующих мероприятий, который могут получать подростки при участии родителей и врача-гигиениста.
-
Установлена высокая эффективность эндогенного применения витаминно-минерального препарата «Кальций - Дз Никомед» в схеме комплексной профилактики и стабилизации кариеса зубов у подростков 12-15 лет.
4. Определен подход к индивидуальному назначению витаминно-минерального препарата «Кальций - Дз Никомед» в зависимости от пола и степени активности кариозного процесса.
Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе детских стоматологических учреждений г.г, Санкт-Петербурга, Пскова и Калининграда; в учебном процессе на кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СП6ТМУ им. акад. И.П. Павлова: со студентами, интернами и клиническими ординаторами; в лекционных материалах стоматологического учебно-образовательного центра «Медицина» г. Калининград и для слушателей курсов повышения квалификации.
Материалы исследования доложены на IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка» (С-Пб, 2001 г), на III Областной научно-практической конференции «Здоровье и питание. Рациональное питание как фактор, определяющий долголетие, работоспособность и достижения в спорте» (Псков, 2002г), на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» (В. Новгород, 2003г), на Международной конференции «Новые технологии в стоматологии», посвященной 1100-летию г. Пскова (Псков, 2003г), на IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (С-Пб, 2004).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
СТРУКТУРА РАБОТЫ
Физиологические особенности минерального обмена у подростков в пубертатный период
Подростковый период - это период наиболее активного физиологического развития и перемен. Обычно он начинается в возрасте около 10 лет у девочек и 12 лет у мальчиков (Берман Р.Е., Воган В.К.,1987). Именно в этом возрасте наблюдается интенсивный рост, увеличение массы тела и степени зрелости костной ткани. Всё это происходит на фоне активной гормональной перестройки организма, связанной с периодом полового созревания подростков.
Наглядным подтверждением резкого «скачка» роста в период пубертата является график (Tanner JM et al Standarts from birth to maturity for height, weight, height velocity, and weight velocity in British children, 1965. Arch Dis Child 41:454, 1965), который демонстрирует изменение роста мальчиков и девочек с рождения до 18 лет и два скачка роста -постнатальный и пубертатный. Кривые роста для мальчиков и девочек одинаковы до 9 лет. С этого возраста до 12 лет ежегодный рост девочек значительно усиливается, а затем значительно снижается и заканчивается примерно в 15,5 лет. Ежегодный рост мальчиков с 9 до 12,5 продолжается незначительно увеличиваться, а с 12,5-13 лет резко усиливается, что продолжается до 14-14.5 лет, затем также резко уменьшается и прекращается в возрасте 17,5-18 лет. По оси абсцисс - увеличение роста (см /год); по оси ординат - возраст (годы).
Формирование и минерализация костей скелета и твердых тканей зубов начинаются с периода внутриутробного развития и наиболее активны в пубертатный период. По современным данным (Котова СМ., Карлова Н.А., Максимцева И.М., Жорина О.М.,2002), критическими периодами для роста, дифференцировки скелета и формирования генетически запрограммированного пика костной массы являются первые три года жизни ребенка и пубертат. Упущенные возможности в эти периоды нарушают оптимальное физиологическое развитие костной ткани в дальнейшей жизни, исключая накопление максимальной костной массы. Костная ткань представляет собой динамическую систему с высокой метаболической активностью; в ней постоянно осуществляются процессы синтеза и резорбции. С одной стороны, эти процессы обеспечивают обновление и поддержание структуры костной ткани, а с другой - способствуют выполнению метаболической функции скелета по контролю минерального обмена (Ньюмен А., Ньюмен М.,1964).
На протяжении периода с 10 до 16 лет идет интенсивное накопление минеральных веществ организмом подростка, поэтому особенностью жизнедеятельности костной ткани в этом возрасте является преобладание темпов костеобразования над резорбцией, результатом чего является интенсивный рост и минеральное созревание скелета и твердых тканей зубов, пик активности которых приходится на 12-14 лет (Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Богатырева А.О.,2003). Отложение кальция в кость в предподростковом возрасте составляет 140-165 мг в день и возрастает до 400-500 мг/сутки в пубертатный период (Зазулевская Л.Я.,Климова СВ.,2000). Одновременно, происходит развитие внутренней архитектоники ч всех элементов, входящих в состав костной ткани и твердых тканей зубов, т.е. минеральное созревание.
В педиатрии период пубертата является критическим для роста и дифференцировки скелета. Педиатры относят детей в возрасте 12-15 лет в «группу риска», что связано с появившейся в последние годы тенденцией к росту частоты травматических повреждений костей и статистически достоверным, неуклонным ростом заболеваемости опорно-двигателыюго аппарата у подростков, т.е. проявлением «остеопенического синдрома» (Котова СМ., Карлова Н.А., Максимцева И.М., Жорина О.М.,2002). Остеопения - это собирательный термин, обозначающий низкие значения массы костной ткани без учета причин, вызывающих данный симптомокомплекс и без детализации характера структурных изменений (Котова СМ. с соавт.,2001). Низкие значения костной массы, как правило, являются результатом нарушения созревания, метаболизма и/или дисбаланса в системе синтеза и резорбции костной ткани. Формирование скелета у детей и подростков - очень динамический процесс, требующий достаточного количества пластического материала и совершенной системы регуляции метаболизма костной ткани (Звартау Э.Э.,Зазерская И.Е., Ниаури Д.А.,2001). Метаболизм костной ткани тесно связан с метаболизмом кальция и регулируется сложным взаимодействием множества факторов, обеспечивающих строгое соответствие непрерывно протекающих процессов синтеза и резорбции.
Регуляция метаболизма кальция у детей и подростков.
Роль желудочно-кишечного тракта. Кальций, являясь важным пластическим материалом, не синтезируется в организме, следовательно, обеспеченность им всецело зависит от абсорбции в кишечнике (Гусев Н.Б.,1987). Кальций содержится в пищевых продуктах в виде труднорастворимых солей, соединений с белками, жирными кислотами и т.д. Под влиянием соляной кислоты и протеолитических ферментов желудочного сока происходит переход этих соединений в растворимые формы, что облегчает в дальнейшем абсорбцию катиона в кишечнике (Звартау Э.Э. с соавт.,2001). Кальций всасывается по всей длине кишечного тракта, однако наиболее интенсивно эти процессы протекают в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки. Структурные особенности тонкой кишки - наличие складчатости, ворсинок, щеточной каймы, обеспечивают огромную поверхность контакта с пищевыми ингредиентами. У детей и подростков всасываемость кальция с пищей составляет 60-70%, что в два раза превышает показатели всасываемости у взрослых (Щеплягина Л.А. и соавт.,2003). Однако эта величина непостоянная и зависит от множества факторов. Для оптимального всасывания кальция необходимо достаточное количество полиненасыщенных жирных кислот, незаменимых аминокислот триптофана, валина, лизина, а также Сахаров. Давно установлена стимулирующая роль лактозы (Тутельян В.А. с соавт.,2001). Среди лиц с метаболическими заболеваниями скелета велик процент не употребляющих молочные продукты. Специфическое влияние на процессы всасывания оказывает лимонная кислота, как мощный антирахитический фактор (Dambacher M.A.,Radspieler Н., 1997).
Среди минеральных элементов, оказывающих влияние на абсорбцию кальция в кишечнике, необходимо отметить магний, фосфор и фтор. Так, очень важны оптимальные соотношения кальция с фосфором и магнием. Избыточное по отношению к кальцию поступление фосфора приводит к образованию в кишечнике труднорастворимого трехосновного фосфата кальция, нарушая метаболические процессы (Коломиец В.В., Пархоменко Т.А., 1996; Benoff S., Jacob A., Hurley I.R.,2000). Оптимальным считается соотношение кальций - фосфор в диете 1:1,5. По данным ВОЗ положительный баланс кальция, фосфора и магния у детей школьного возраста был установлен при соотношении кальций - магний 1:0,5-0,3.
Выбор метода общей патогенетической терапии и эндогенной профилактики кариеса зубов у подростков пубертатного возраста
Процессы физиологического созревания и реминерализации эмали зубов оптимизируются на фоне общих мероприятий, улучшающих обеспечение организма минеральными солями, витаминами и микроэлементами (Боровский Е.В., Леонтьев В.К.,1992). Поэтому одним из важнейших путей повышения резистентности организма и твердых тканей зубов к действию кариесогенных факторов является использование биологически активных веществ (витаминов, микроэлементов и аминокислот) (Федоров Ю.А.,1979). Эффективность биологически активных веществ значительно повышается при использовании их в комплексе с минеральными соединениями. Они обеспечивают полноценное формирование зачатков зубов в период внутричелюстного развития, а также способствуют насыщению слюны кальцием, фосфатами и другими микроэлементами, тем самым усиливают ее реминерализирующее действие, повышают кислотоустойчивость эмали зубов и нейтрализующие буферные свойства ротовой жидкости (Сунцов В.Г.,2001).
Одним из направлений патогенетической профилактики кариеса зубов является нормализация и улучшение функций слюнных желез. Состав слюны обеспечивает нормальную функцию органов полости рта, в том числе зубов (Кузьмина Э.М.,1980; Зеновский В.П.,1984; Vogel G.L. et al.,1998). При множественном и активно текущем кариесе наблюдается изменение состава и свойств ротовой жидкости, что снижает интенсивность процессов минерализации твердых тканей зубов (Боровский Е.В.,1983; Stosser et al.,1983). В результате чего происходят изменения по двум линиям патогенеза кариеса: снижение резистентности твердых тканей зубов и повышение активности кариесогенных факторов полости рта (Kashket S., Yaskell Т., 1992). Поэтому, мероприятия по нормализации и улучшению деятельности слюнных желез подразделяются на две группы: стимуляция желез путем регуляции состава пищи и пищевых нагрузок и прием лекарственных средств, стимулирующих секрецию слюны и повышающих её минерализующий потенциал (Chow L.C. et al., 1994). Данное направление в профилактической стоматологии актуально и перспективно, однако не учитывает возрастных физиологических особенностей организма.
Другим направлением в профилактической стоматологии является системное применение солей кальция и фосфатов. Идея использования препаратов кальция и фосфора в профилактике кариеса не нова. По данным Ю.А.Федорова (1971), неорганические фосфорно-кальциевые комплексы, вводимые в рацион питания, способствуют снижению показателей кариеса зубов у детей дошкольного и младшего школьного возраста, а также у взрослых лиц с повышенным риском подверженности кариесу. В литературе имеются данные об использовании различных комбинаций минерально-витаминных комплексов для эндогенной профилактики кариеса зубов и повышения неспецифической резистентности организма. Однако, анализ отечественной стоматологической литературы, посвященной профилактике стоматологических заболеваний полости рта, свидетельствует о том, что наиболее распространенными схемами системной профилактики кариеса являются применение препаратов кальция в комплексе с витаминами группы В, морской капустой и т.д.. Так, при применении у дошкольников в составе пищи в течение одного месяца в году добавок витаминов В і (2 мг), глицерофосфата кальция (0,5 г), витамина Вб была выявлена (Кошовская В.А.,1974) редукция кариеса постоянных зубов более 50%, на 20-25% снизилась нуждаемость в санации полости рта. На состояние временных зубов добавки практически не влияли. Снизилась частота общесоматических заболеваний. В качестве природного источника микроэлементов Ю.А. Федоров, В.А. Кошовская (1979) использовали для профилактики кариеса у детей морскую капусту (0,5 г) в сочетании с глицерофосфатом кальция (0,5 г) внутрь. В течение нескольких лет была зарегистрирована редукция кариеса около 50%, причем этот эффект имел тенденцию к нарастанию со временем. Аналогичные данные приводят Смоляр Н.И. с соавт. (1980), Федоров Ю.А., Цыбуленко Н.В. (1984); Жидких В.Д. (1984). Ю.А. Федоров (1979) считает, что микроэлементы и витамины способствуют повышению неспецифической резистентности организма и активизируют процессы реминерализации. Однако, Е.В. Боровский, П.А. Леус (1979) и ряд зарубежных авторов (Deroisy R., Collette J., Albert A., et al.,1998) убеждены в том, что витамины, за исключением «Д», не обладают антикариозными свойствами, а из микроэлементов такими свойствами обладают только молибден и ванадий, которые в виде фармакологических препаратов не выпускаются. Выраженным кариеспрофилактическим действием по некоторым данным (Овруцкий Г.Д.,1979,1984, Ковязина С.Б.,1979) обладают биологически активные средства (оротат калия, нуклеинат натрия, метилурацил и др.), повышающие неспецифическую реактивность организма и регулирующие его иммуно-биологическое состояние. По мнению ряда зарубежных авторов (Deroisy R., Zartarian М., Meurmans L., et al.,1997), подобный эффект также наблюдается при эндогенном курсовом приеме глицерофосфата кальция, что связано с выраженными адаптогенными свойствами этой кальциевой соли.
Однако выбор препарата кальция для профилактики кариеса имеет ряд особенностей. По данным (Ekman М., Reisenstein P., Teigen SW., et al., 1991) эффективность различных кальциевых солей для системного применения не одинакова. При эндогенном назначении кальциевых препаратов важно учитывать содержание элементарного кальция в используемой соли. Так оптимальным источником кальция для системного применения, как видно из таблицы, является карбонат кальция (Зазулевская Л.Я., Климова С.В.,2000; Котова СМ. с соавт.,2002).
Как мы уже отмечали ранее, обязательным условием нормального всасывания кальция из ЖКТ является обеспеченность витаминами и, в первую очередь, витамином Д. Он улучшает депонирование кальция костной тканью и твёрдыми тканями зубов, регулирует уровень всасывания кальция в кишечнике, а также обладает противокариозной активностью.
Для определения потребности организма в кальции и витамине Д ВОЗ приняла термин «предлагаемая практическая норма». Она определяется как потребление таких количеств кальция и витамина Д, которые удовлетворяют потребности подавляющего большинства людей в условиях современной экологии и с учетом климатического фактора, являясь безопасной для организма. В зависимости от возраста рекомендуются следующие нормы потребления кальция и витамина Д (США, US RDA,1994).
Результаты экспериментального исследования
Результаты экспериментального изучения динамики изменений содержания кальция и фосфора в поверхностных и глубоких слоях эмали, а также на различных участках коронки первых верхних премоляров в различные сроки после прорезывания зуба представлены в таблицах 1 и 2.
Полученные данные показали, что средние показатели содержания кальция и фосфора в поверхностных и глубоких слоях эмали на всех изученных участках ретенированных зубов (1-я группа) одинаковы: в пришеечной области для кальция этот показатель равнялся 37,51+0,253 мас.%, для фосфора - 17,32+0,137 мас.%, в области экватора -соответственно 37,43+0,212 и 17,35+0,201 мас.%, в эмали фиссур зубов -37,5±0,241 и 17,46+0,196 мас.% (р 0,05).
При сравнении средних значений содержания Са и Р на трёх изученных участках коронок первых премоляров (зубов) максимальная концентрация кальция (38,19+0,233 мас.%) и фосфора (17,74+0,183 мас.%) обнаружена нами в поверхностных слоях эмали. По мере удаления от поверхности содержание кальция (36,77+0,216 мас.%) и фосфора (17,03+0,175 мас.%) достоверно уменьшалось (р 0,05).
Во И-ой группе выявлено статистически достоверное (р 0,05) по сравнению с группой Ї повышение средних показателей содержания кальция в эмали во всех изучаемых зонах: в пришеечной области на 0,95 мас.% и составило 38,46+0,218 мас.%, в области экватора на 1,02 мас.% и составило 38,45+0,237 мас.%, в области фнесуры зуба на 0,88 мас.% и составило 38,38+0,207 (таблица 1). Анализ послойного распределения кальция в эмали зубов показал статистически достоверное по сравнению с 1-ой группой (р 0,05) увеличение его концентрации во всех слоях изучаемых областей эмали через 0,6-1 год после прорезывания зуба. Подтверждением тому служит накопление кальция в поверхностных слоях до 39,69+0,219 мас.%, а в глубоких до 37,17+0,192. При оценке накопление фосфора в эмали тех же областей и слоев для зубов Н-ой группы нами было отмечено увеличение средних значений содержания данного элемента по сравнению с 1-ой группой в эмали пришеечной области на 0,48 мас.%, что составило 17,8+0,151 мас.%; в области экватора зуба на 0,63 мас.% и составило 17,98+0,164 мас.%; и в области фиссуры зуба на 0,63 мас.% и составило 18,09+0,178 мас.% (таблица 2). Повышение уровня фосфора происходит в эмали всех изучаемых нами слоев, накопление в поверхностных слоях происходит в среднем до 18,32+0,159 мас.%, а в глубоких -до 17,61+0,162 мас.%.
Нами не было выявлено статистически достоверных различий между содержанием кальция и фосфора в эмали пришеечной зоны, области, соответствующей экватору и фиссурам зубов для Н-ой и Ш-сн групп (р 0,05), что свидетельствует о возникшей тенденции к приостановке накопления изучаемых элементов в указанных областях у детей в возрасте 12-13 лет, т.е. через 2 года после прорезывания зуба. Средний показатель содержания кальция в пришеечной области соответствовал 38,82+0,204 мас.%; в области экватора - 38,92+0,21 мас.%; а в области фиссур -38,91+0,216 мас.% (таблица 1). Анализ послойного распределения кальция в эмали зубов III группы показал статистически недостоверное по сравнению со Н-ой группой (р 0,05) увеличение его концентрации в эмали поверхностных слоев изучаемых областей (средние цифры для 3-х поверхностей составили 39,85+0,182 мас.% - в пришеечной; 39,76+0,193 мас.% - в экваториальной зоне и 40,02+0,184 мас.% - в области фиссур). Однако нами было выявлено достоверное увеличение (р 0,05) содержания кальция в глубоких слоях эмали всех исследуемых областей зубов III группы (см. таблицу 1). В области эмалево-дентинной границы содержание кальция увеличилось по сравнению со Н-ой группой в среднем на 0,73 мас.% и составило 37,79+0,208 мас.% - для пришеечной зоны; 38,08+0,217 мас.% - для экваториальной области и 37,81+0,231 мас.% - для области фиссур (таблица 1). При оценке накопления фосфора в эмали изученных областей и слоев для зубов III группы была выявлена приостановка этого процесса. Средние значения содержания фосфора в пришеечной области соответствовали 18,13+0,164 мас.%; в области экватора - 18,46+0,157 мас.%; а в области фиссур - 18,57+0,211 мас.% (таблица 2). Анализ послойного распределения фосфора в эмали зубов также показал недостоверное по сравнению со Н-группой (р 0,05) увеличение его концентрации в эмали поверхностных слоев изучаемых областей (18,34+0,171 мас.% - в пришеечной; 18,78+0,196 мас.% - в экваториальной зоне и 18,88+0,223 мас.% - в области фиссур). В глубоких слоях эмали всех исследуемых областей зубов III группы (см. таблицу 2) нами, также как и в случае с кальцием, было выявлено достоверное увеличение (р 0,05) содержания фосфора. Так в области эмалсво-дентинной границы содержание фосфора увеличилось в сравнении со И-ой группой в среднем на 0,50 мас.% и составило 17,92+0,134 мас.% - для пришеечной зоны; 18,14+0,139 мас.% - для экваториальной области и 18,26+0,178 мас.% - для области фиссур.
Статистически значимых различий между концентрацией кальция в эмали пришеечной и соответствующей экватору областей зубов для II, III и IV груші (р 0,05) нами не зарегистрировано. Однако в области фиссур зубов IV-ой группы отмечалось накопление кальция во всех слоях эмали, в среднем на 0,85 мас.% по сравнению с его уровнем в аналогичной области исследуемых зубов Ш-групны (р 0,05) и составило 39,76+0,181 мас.% (таблица 1). Также нами выявлено увеличение содержания фосфора в эмали фиссур зубов IV-ой группы до 19,25+0,178 мас.%, что в среднем на 0,73 мас.% больше соответствующего показателя для эмали фиссур зубов III группы (р 0,05). Статистически значимых различий между концентрацией фосфора в эмали пришеечной (18,56+0,132 мас.%) и соответствующей экватору (18,93+0,127 мас.%) областей для зубов III и IV групп нами выявлено не было (р 0,05) (таблица 2). Наибольшая концентрация кальция и достоверное накопление (р 0,05) фосфора в зубах IV-группы определялись нами лишь в поверхностных слоях эмали всех изучаемых областей (см. таблицу 1 и 2).
Зарегистрировано статистически достоверное повышение содержания кальция и фосфора в эмали пришеечной, экваториальной и области фиссур зубов V-oii группы за счет дальнейшего накопления минеральных компонентов в поверхностных слоях эмали. Так концентрация кальция (см. таблицу 1) по сравнению с его содержанием в эмали поверхностных слоев пришеечной, экваториальной зоны и области фиссур зубов IV-ой группы увеличилась в среднем на 1,39 мас.% (р 0,05) и составила 41,35+0,197 мас.%; 41,76+0,231 мас.% и 42,60+0,203 мас.% соответственно. Также выявлено дальнейшее накопление содержания фосфора (см. таблицу 2) в поверхностной зоне всех изучаемых нами областей зубов V-ой группы по сравнению с его уровнем в аналогичной области зубов IV-ой группы в среднем на 0,703 мас.% (р 0,05), и составило для пришеечной области -19,41+0,152 мас.%, экваториальной - 19,82+0,157 мас.%, области фиссур -20,67+0,192 мас.%.
Нами проведён графический анализ микрофотографий участков интактной слабоминерализовшшой эмали (менее 6 месяцев после прорезывания) и участков эмали с законченной минералшацией (более 4 лет после прорезывания). При этом обнаружено, что микроструктура эмали в ранние сроки после прорезывания (микрофотография 1) имеет заметные поры, выглядит «более рыхлой». Выявляется большее количество межпризматического пространства, по сравнению с эмалью, где процессы минерализации завершены (микрофотография 2).
Таким образом, проведенное нами экспериментальное исследование показало, что минерализация эмали постоянных зубов продолжается в течение 5 лет после прорезывания и носит волнообразный характер с достоверным снижением темпов в возрасте J2-13 лет.
Анализ результатов исследования
Анализ результатов экспериментального изучения содержания основных минеральных компонентов (кальция и фосфора) в различных слоях эмали, а также на различных поверхностях коронковой части первых верхних премоляров в течение первых 4 лет после прорезывания, подтверждает тот факт, что минерализация постоянных зубов не заканчивается в период внутриутробного развития, а продолжается на всех изученных нами участках и слоях эмали после прорезывания зуба. Полученные результаты согласуются с данными клинических и экспериментальных исследований ряда отечественных авторов (Боровский Е.В., Позюкова Е.В.,1985; Удовицкая Е.В., Парпалей Е.А.,1989; Иванова Г.Г., Леонтьев В.К., Питаева А.Н., Жорова Т.Н., 1998).
Нами выявлен волнообразный характер минерального «созревания» эмали. Наиболее активное накопление кальция и фосфора происходит в первый год после прорезывания зуба, причем на всех исследованных участках: на уровне шейки зуба, экватора боковой поверхности и в области фиссур. Затем, в течение последующих двух лет, наблюдается замедление темпов минерализации; а в дальнейшем (через 3,5-4 года после прорезывания зубов) активность минерализации возобновляется преимущественно в области эмали фиссур.
Замедление темпов минерализации эмали постоянных зубов совпадает с периодом интенсивного роста и полового созревания подростков. Одной из причин торможения процессов «созревания» эмали может быть низкая минерализующая активность слюны в этом возрасте, что можно рассматривать как вариант адаптации слюнных желез к явлениям физиологической гормональной перестройки, происходящей в 12-13 лет.
Анализ изучения послойного распределения основных минеральных компонентов в эмали постоянных зубов в различные сроки после прорезывания показал, что поверхностные слои характеризуются более высоким уровнем минерализации, по сравнению с глубокими. Наиболее характерна выявленная тенденция для содержания кальция. Накопление изучаемых элементов наблюдалось на протяжении всех пяти лет после прорезывания зубов. Однако в глубоких слоях эмали происходило равномерное увеличение концентраций кальция и фосфора, тогда как в поверхностных отмечался волнообразный характер минерализации: с активным усилением в первый год и через 4 года после прорезывания и замедлением на 2-3 году после прорезывания зубов.
Выявленные нами особенности реминерализации различных слоев эмали связаны с особенностями гомеостаза твердых тканей постоянных зубов после прорезывания, а именно: минеральное «созревание» глубоких слоев эмали в большей степени осуществляется за счет высокой трофической функции пульпы «молодого» зуба и в меньшей степени связано с минерализующим потенциалом ротовой жидкости. Минерализация же поверхностных слоев осуществляется преимущественно за счет минеральных компонентов слюны.
Сравнительный графический анализ микрофотографий участков интактной гипоминерализованной эмали и участков эмали с законченной минерализацией показал, что для эмали в ранние сроки после прорезывания характерно не только низкое содержание массовых долей кальция и фосфора, но и более пористая и «рыхлая» структура, с большим содержанием органического матрикса в сравнении с эмалью, где процессы минерализации завершены.
В результате первичного стоматологического осмотра была зарегистрирована высокая распространенность кариеса (83,9%) среди подростков 12-13 лет, при средней интенсивности - 3,0+0,13. Состояние зубов 74% школьников соответствовало компенсированной форме кариеса. У 19,5% школьников показатели индекса КПУз соответствовали субкомпенсированной форме, а декомпенсированное течение кариозного процесса наблюдалось у 6,5% подростков.
Результаты динамического наблюдения за показателями распространенности и интенсивности кариеса у подростков демонстрируют невысокую эффективность только экзогенных способов профилактики и стабилизации кариозной болезни (рациональная гигиена полости рта и защитное покрытие твердых тканей зубов фтористым лаком) для подростков 12-14-летнего возраста. Подтверждением этому служит увеличение показателя интенсивности кариеса у школьников контрольной группы за период двухлетнего наблюдения более чем в 2 раза. Введение в комплекс местных противокариозных мероприятий курсового эндогенного приема препарата «Кальций-Дз Никомед» позволило стабилизировать течение кариозной болезни у подростков исследуемой группы, о чем свидетельствует незначительное увеличение показателя прироста интенсивности кариеса в течение двух лет наблюдения.
Преимущество применения комбинированной лечебно профилактической схемы стабилизации кариозной болезни у подростков подтверждают результаты динамического наблюдения за изменением процентного соотношения школьников с различной степенью активности кариеса зубов. Так через два года наблюдений в исследуемой группе у 16% подростков отмечалась декомпенсированная форма кариеса, против 45% - в контрольной.
Нами выявлены достоверные различия в значениях показателя прироста интенсивности кариозного процесса у детей различных полов в обеих обследованных группах. Так у мальчиков ПрИ превысил соответствующий показатель у девочек в среднем, в 1,65 раза. Подобную разницу в показателях ПрИ мы связываем с более поздним (в среднем 13-14 лет) «скачком роста» и началом физиологической гормональной перестройки у мальчиков в сравнении с девочками, у которых этот период приходится на 12-13 лет (Сарап Л.Р.,1996; Иоффе Л.А.,2003).
