Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на физиологию твердых тканей зубов и их фторирование (Обзор литературы) 7
1.1 Современные взгляды на физиологию эмали и дентина зубов 7
1.2 Методы фторирования, используемые для профилактики первичного кариеса 11
1.3 Теория реминерализации твердых тканей зубов А. Кнаппвоста 16
1.4 Глубокое фторирование по методу А. Кнаппвоста 20
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 3 CLASS 2
2.1 Материал исследования 32
2.2 Методы исследования 34
2.3 Методы лечения 39
2.4 Методы статистической обработки результатов исследований 43
ГЛАВА 3. Результаты клинико-экспериментального исследования 44
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных методом глубокого фторирования зубов 59
4.1. Результаты лечения и проведения профилактики у больных с некариозными поражениями твердых тканей зубов 59
4.2. Результаты лечения и проведения профилактики у больных с кариесом зубов 71
4.3. Результаты лечения и проведения профилактики у больных с некариозными поражениями твердых тканей зубов и кариесом в отдаленные сроки наблюдения. 80
Заключение 89
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
Приложения 113
- Современные взгляды на физиологию эмали и дентина зубов
- Методы фторирования, используемые для профилактики первичного кариеса
- Результаты лечения и проведения профилактики у больных с некариозными поражениями твердых тканей зубов
- Результаты лечения и проведения профилактики у больных с кариесом зубов
Введение к работе
Несмотря на значительные достижения терапевтической стоматологии на современном этапе, проблема профилактики и лечения кариеса, гиперестезии твердых тканей зубов сохраняет свою актуальность (Ю.М. Максимовский с соавт., 1998). Широкая распространенность патологии, разнообразие клинических вариантов, сложность и трудоемкость традиционных методов лечения, а также частота осложнений диктуют необходимость разработки новых подходов в терапии кариеса и гиперестезии твердых тканей зубов (Н.М. Букреева 1990, П.А. Леус, 1990.).
Клиническим обоснованием эффективности метода глубокого фторирования является образование субмикроскопических кристалликов фосфата кальция в порах разрыхленной зоны эмали или твердой субстанции зуба. Эти субмикроскопические кристаллики фосфата кальция лежат внутри воронок эмали глубиной около 10 микрон, упакованные в кремневую кислоту, и тем самым защищенные от механического воздействия. Эти кристаллики создают оптимальную среду ионов фтора, которые в совокупности с минеральными солями слюны обеспечивают долговременную ре-минерализацию, усиливая ее почти в 100 раз.
Наличие ионов меди, обладающих постоянно возобновляющейся бактерицидной активностью, значительно уменьшает способность микробов образовывать зубной налет, что также играет немаловажную роль в профилактике кариеса (A. Knappwost, 1998, R.J. Simonsen, 1987).
Существующий недостаток научной информации о клинической эффективности метода, показаниях к его применению и особенностях использования пока ограничивают внедрение глубокого фторирования в широкую стоматологическую практику. По нашим данным в Москве его применяют лишь около 10 - 11 % детских стоматологов и всего 0,5 % взрослых врачей-стоматологов терапевтического профиля.
Это определило актуальность проблемы, необходимость углубленного изучения профилактики и лечения кариеса и гиперестезии твердых тканей зубов методом глубокого фторирования. Результаты исследований позволят определить эффективность метода и разработать показания и противопоказания к его применению.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Совершенствование методов профилактики и лечения кариеса, гиперчувствительности зуба методом глубокого фторирования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. В клинико-экспериментальном исследовании оценить динамику реминерализации эмали и дентина под действием глубокого фторирования с помощью методик определения дентинной жидкости и электропроводности твердых тканей зуба.
Разработать методику клинического использования препаратов методом глубокого фторирования.
Провести сравнительный анализ эффективности профилактики и лечения кариеса и гиперестезии твердых тканей зубов.
Определить действие лекарственных препаратов методом глубокого фторирования на электровозбудимость пульпы зубов, показатели кисло-тоустойчивости и скорости реминерализации эмали при профилактике и лечении кариеса.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
В настоящей работе впервые изучены:
влияние одно- и многократных процедур глубокого фторирования зубов на количество выделяющейся дентинной жидкости и электропроводность твердых тканей зубов; влияние глубокого фторирования на показатели кислото-устойчивости эмали и скорость ее реминерализации при минеральной герметизации фиссур зубов;
возможности глубокого фторирования в профилактике повышенной чувствительности и кариеса зубов;
В работе предложен метод повышения эффекта глубокого фторирования за счет введения жидкости № 1 из состава эмаль- или дентин-герметизирующего ликвида путем флюктуофореза.
Проведено сравнение эффективности препаратов для глубокого фторирования и других известных десенситаизеров в устранении симптомов гиперэстезии.
Выявлено комплексное действие препаратов для глубокого фторирования на твердые ткани и электровозбудимость пульпы зубов.
Определены и расширены показания к использованию глубокого фторирования зубов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Результаты исследования позволили получить объективные данные о влиянии процедур глубокого фторирования на показатели проницаемости эмали и дентина, что представляет интерес для профилактической и терапевтической стоматологии.
На основании полученных данных предложены конкретные рекомендации по применению глубокого фторирования с целью устранения повышенной чувствительности зубов, профилактики первичного и рецидивного кариеса.
Расширены показания к использованию глубокого фторирования за счет обоснования его эффективности при витальном отбеливании зубов. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Процедуры глубокого фторирования приводят к достоверному уменьшению дентинной экссудации и снижению электропроводности твердых тканей при кариозных и некариозных поражениях зубов.
Эффект глубокого фторирования может быть усилен проведением флюктуофореза жидкости № 1 из состава эмаль- или дентин-герметизирующего ликвида.
Глубокое фторирование, обладая комплексным действием на ткани зуба, нормализует электровозбудимость пульпы зубов при кариесе и некариозных поражениях.
АПРОБАЦИЯ.
Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции частнопрактикующих врачей-стоматологов (Лондон, 05.2002).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр стома
тологического профиля МГМСУ « » 2002 г.
По теме диссертации опубликовано 4 работы. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 138 источников, в том числе 84 отечественных и 54 зарубежных.
Диссертация изложена на 117 страницах, содержит 9 рисунков и 21 таблицу. Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ, зарегистрирована под номером 01990010694 и проходит по проблеме 30.02, шифр 006-063.
Выражаю глубокую благодарность моему учителю и научному руководителю, заведующему кафедрой факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, профессору Юрию Михайловичу Максимовскому за постоянную заботу, неоценимую помощь и поддержку в работе над диссертацией.
Современные взгляды на физиологию эмали и дентина зубов
Эффективность методов лечения и профилактики гиперэстезии твердых тканей зубов, кариеса в значительной степени основана на знании механизмов обмена веществ в твердых тканях. Исследования в области морфологии и физиологии зуба позволили М. Brannstrom сформулировать гидродинамическую теорию чувствительности дентина, которая в настоящее время получила широкое распространение и признание в стоматологической науке и практике [91].
В эмали и дентине различают два вида жидкости: кристаллизационную воду, образующую гидратную оболочку кристаллов, и воду, способную свободно перемещаться [69, 70].
Минеральные и органические вещества поступают в эмаль и дентин прорезывающегося зуба из слюны и пульпы. Эмаль и дентин пропитаны жидкостью - зубным ликвором [125]. Как доказано, ликвор движется центробежно из пульпы, несколько меняя свой химический состав при переходе из дентина в эмаль. Физиологическая роль ликвора обеспечивается как составляющими компонентами, так и возможностью его движения. Дентинная жидкость содержит общего азота - 64,3 мг%, остаточного азота - 49,4 мг%, белка - 124 мг%, что качественно близко к белковому составу плазмы крови и межтканевой жидкости. Дентинная жидкость имеет высокий процент содержания щелочной фосфатазы, а концентрация натрия и калия составляет 700 и 800 мг%, то есть выше, чем в плазме крови. Содержание сахара в дентинной жидкости - 45 мг% [126]. В дентинном ликворе обнаружено 92 мг/л кальция, 42 мг/л фосфора, 27,7 мг/л хлоридов. Дентинная жидкость имеет щелочную реакцию, содержит энзимы, антитела, протеины, углеводы, гормоны, ферменты, жиры и соли [94, 102, 105, 116].
При центрифугировании коронок зубов была получена светло-желтая, крайне адгезивная жидкость в количестве 0,00424 мл за 24 - 48 часов, легко коагулирующая при воздействии воздуха, органических растворителей или тепла. Жидкость гомогенна, не имеет клеток и орга-нелл. Установлено, что дентинная жидкость не является производной цитоплазмы, а образуется экстрацеллюлярно, то есть плазма, проходя через фенестры сосудов, превращается в дентинную жидкость на одон-тобластическом уровне, не проходя через отростки одонтобластов [95, 134].
Свободная вода занимает до 20 % объема дентина и способна перемещаться в дентинных трубочках со скоростью 4 мм/ч. Центробежный ток дентинного ликвора обеспечивается внутрипульпарным давлением [98]. Измеренное прямым и непрямым методами давление внутри пульпы составляет около 24 мм рт.ст. и направлено кнаружи. Теоретически рассчитано, что дентинные трубочки опорожняются в течение суток 10 раз. Кроме пульпарного тканевого давления на дентинный ликвор воздействуют капиллярные силы, развивающиеся в дентинных трубочках. Они настолько существенны, что теоретически способны поднять столб жидкости на 7 м. Возможно, что именно они и объясняют болевую чувствительность обнаженного дентина [124].
По мнению И.К. Луцкой (1998), реакция эмали зуба на те или иные внешние раздражители далеко не всегда бывает достаточно понятна. Возможность объяснить чувствительность эмали, по аналогии с дентином, гидродинамическими механизмами требует формулировки исходных положений. Это значит, что требуется более детальное изучение путей передачи информации от поверхности эмали к пульпе и наоборот [59].
Свободные пространства в эмали представлены различного рода микропорами [11]. На поверхности эмали ретинированных зубов они обнаруживаются в виде чашеобразных углублений. В ряде случаев определяются крупные поры, соответствующие диаметру эмалевой призмы [58].
Изучался пассивный транспорт ионов К+, Na+, Са2+, С1-, F- через эмаль зуба с учетом ее пористой структуры. С помощью метода низкотемпературной адсорбции азота получены данные о радиусах пор. Их размеры дают возможность крупным молекулам и ионам проникать через эмаль. Доказано, что благодаря пористой структуре эмали устанавливается связь между внутренней средой зуба и окружающими его растворами электролитов [123]. Хлорсодержащие электролиты образуют электрические потенциалы положительной полярности, а фторсодержа-щие - отрицательной. Часть ионов фтора адсорбируется стенкой зуба, образуя флюорит (CaF2) и фторапатит, а часть ионов проникает на всю глубину эмали, вытесняя гидроксил-ионы и гидрофосфат-анионы (НРО4 ") При этом происходит подщелачивание внутреннего раствора NaCl (рН изменялся с 5,41 до 7,41). Кроме того, во внутреннем растворе появляются фосфат-анионы. На долю микропор (г 1,5 нм) в эмали приходится 5,44 10"4 см3/г. (Менее 10 % от объема всех пор). Поэтому эмаль зуба следует относить к мезопористым объектам (1,5 нм г 50,0 нм). Основной объем микропор приходится на диапазон их радиусов 3 -т- 15,0 нм. Размеры пор позволяют крупным молекулам проникать через стенку зуба, однако скорость транспорта невелика [41, 107].
Увеличение количества микропор в эмали способствует гиперчувствительности, что характерно при начальном кариесе, кислотном некрозе, когда пористость эмали может возрастать до 25 % [96]. Это происходит, поскольку в процесс движения вовлекается больший объем жидкости, значительнее увеличение скорости перемещения, существеннее механическое раздражение, передающееся на клетки - одонтобласты и нервные окончания.
В клинике современные методы лечения повышенной чувствительности эмали и дентина основаны на купировании гидродинамического механизма, а именно: уменьшении тем или иным способом активности реагирования зубного ликвора на внешние раздражители. В частности, используются лаки для запечатывания микропространств (микропор в эмали, трубочек в дентине), либо препараты, уменьшающие объем микропространств путем повышения минерализованности эмали.
Менее эффективным способом является шлифовка шейки зуба. E.G. Absi, М. Addy и D. Adams (1995) в исследовании in vitro определили, что шлифовка поверхности дентина на зубах с выраженной гиперэ-стезией с помощью шлифовальных головок может приводить к закупорке части дентинных трубочек. Вместе с тем, сочетание этой процедуры с обработкой зубов водой или кислотосодержащими растворами значительно снижает полученный эффект [87].
Методы фторирования, используемые для профилактики первичного кариеса
Довольно широкое распространение получил метод, так называемого, локального фторирования простыми фторидами [65, 72, 76, 80, 100, 101]. В настоящее время используются преимущественно простые фториды: натрия, аммония, цинка, кальция и др., а также их смеси. Например, препарат «Controcar» («Lege Artis», Pharma GmbH) содержит в 1 мл суспензии 50 мг фторида натрия вместе с этилметилкетоном Канадского бальзама. К сожалению, лечебный эффект этих препаратов довольно ограничен. Так, обработка интактных зубов приводит к снижению частоты кариеса только на 28 - 32 % [89]. По данным К. Schroers (1994), у больных с гиперчувствительностью шейки зубов с высоким и средним уровнем дискомфорта в 40 - 50 % случаев не удается достичь полного снятия симптомов [Цит. по: 2]. Обработка эмали этими веществами, входящими в состав лаков или гелей, приводит к химической реакции с эмалью и образованию крупнокристаллического фтористого кальция, который свободно лежит на Поверхности эмали [66]. Из-за очень малой его растворимости концентрация насыщения ионов фтора на поверхности эмали составляет 10"3 М/л. Ее достаточно для компенсации дефицита ОН"-ионов при рН = 4. Внутрь воронок зоны размягчения кристаллы не проникают, так как намного превышают диаметр входа воронки (величина кристаллов - 10 мкм). Поскольку кристаллы лежат на поверхности эмали, они быстро снимаются с нее при приеме пищи или полоскании полости рта. Действие этих фторидов поэтому слишком слабое и кратковременное, недостаточное для того, чтобы эффективно стимулировать процесс реминерализации [130].
При нанесении этих препаратов на поверхность зуба, например, фтористого натрия, они реагируют с гидроксиапатитом с образованием труднорастворимого фтористого кальция:
Са 10(РО4)б(ОН)2 + 20 Na F 10 CaF2 + 6 Na3P04 + 2 NaOH (1)
Диаметр кристаллов фтористого кальция - около 1 мкм, что в 100 раз больше диаметра входа в воронки эмали. Поэтому кристаллы лишь небольшое время остаются на поверхности эмали, пока не будут стерты, например, при жевании.
Компания «Dentsply» разработала для профилактики и лечения гиперэстезии дентина препарат «Сил энд протект», являющийся смесью метакрилатных смол и других компонентов на ацетоновой основе. Этот растворитель низкой вязкости позволяет препарату проникать в дентин и прикрепляться к нему без предварительного протравливания кислотой. После нанесения материала растворитель удаляется воздушной струей, и защитное покрытие полимеризуют светом. При этом препарат создает в устьях дентинных канальцев масляный слой[16, 61, 78, 99].
Фирма «Heraeus Kulzer» для борьбы с повышенной чувствительностью дентина при кариесе, обнажении шейки зуба и после препарирования зуба под искусственную коронку рекомендует препарат «Gluma desensitizer». Препарат содержит 2-гидроксиэтилметакрилат, глютараль-дегид и дистиллированную воду. Действие препарата основано на уменьшении проницаемости дентина путем выделения протеинов плазмы и вызванного этим закрытия периферийных дентинных канальцев. Вследствие этого блокируется внутриканальная жидкость, движение которой и вызывает болезненные ощущения.
Фирма «Voco» выпускает препарат для снижения чувствительности зубов «Bifluorid 12», который представляет собой фторсодержащий лак, в состав которого входят фториды натрия и кальция. В рекламе фирмы указывается на 96 % эффект при лечении гиперчувствительности пришеечной области зубов [16].
Для борьбы с гиперэстезией применяют монофторфосфат, который по мнению ряда исследователей более эффективен, чем фториды натрия и кальция (рис. 1.2) [20, 21, 22, 56, 104].
СЕ. Jerome (1995) приводит описание двух клинических случаев, когда для снижения чувствительности дентина с большим успехом была использована паста, содержащая нитрат калия. Эту пасту пациенты самостоятельно апплицировали на поверхности зубов в домашних условиях [111]. И. Попова (2002) использовала для борьбы с гиперэстезией двухступенчатый десенситайзер (DVSense 2) (CENTRTX). Применяемая на первом этапе жидкость содержит воду, фосфат калия, карбонат калия и натрий метилпарабен. Жидкость, используемая на втором этапе, содержит воду, хлорид кальция, хлорид стронция и бензоат натрия. Мето дика применения проста. Поврежденный дентин должен быть тщательно высушен и продезинфицирован. Чистой кисточкой на поверхность дентина в течение 10 сек. обильно наносится первая жидкость. Она насыщает канальцы и обезболивает дентин. Далее другой чистой кисточкой наносится вторая жидкость, и тщательно втирается в течение 10 сек. И первая и вторая жидкости начинают действовать немедленно, закрывая и изолируя дентинные канальцы микрокристаллическим составом, образованным солями. Одновременно соли калия снижают нервную активность, уменьшая проводимость боли. Цвет зубов не меняется, потому что жидкости чистые и бесцветные. Они не раздражают ткани полости рта и не вызывают аллергии. По заключению автора эффект препарата -96,2 % положительного результата по снижению гиперэстезии [73].
R. McAndrew и S. Kourkouta (1995) в сравнительном исследовании in vitro на зубах с гиперэстезией дентина оценивали действие на дентинные трубочки чистки зубов и чистки зубов с предшествующей или последующей их обработкой апельсиновым соком. Оказалось, что в первом случае при изучении дентина в электронном микроскопе наблюдалось максимальное закупоривание трубочек. При совместном применении сока и чистки зубов такого эффекта не наблюдали. Отсюда авторы делают вывод о том, что чистка зубов при гиперэстезии дентина не должна предшествовать или следовать за употреблением в пищу кислых продуктов [119].
У детей применяют для обтурации дентинных трубочек при лечении кариеса мелкодисперсный гидроксиапатит [3, 19].
Недостаточная эффективность перечисленных препаратов особенно убедительно проявляется в отношении фиссурного кариеса, рецидив которого при локальном фторировании составляет около 20 %. В связи с этим получил распространение метод профилактической герметизации фиссур композиционными материалами [33, 34, 48, 82, 83]. При этом по данным ряда авторов (I. Bravo, 1997; М. Wagner et al., 1994; М. Houpt et al., 1987; RJ. Simonsen, 1987), эффективность профилактики кариеса достигает 85 - 93 %. Однако показатель ретенции, то есть процент полностью интактных покрытий, как правило, значительно ниже, через 2,5 года - в среднем 70 %, через 9 - 10 лет - 55 - 58 % [93]. Особого внимания заслуживает публикация J. Gans и соавт. (1999). В ней более подробно представлены полученные авторами показатели ретенции при использовании 2 разных выделяющих фтор герметиков. Так, через год после нанесения в условиях относительной сухости (без коффердама), полностью интактными были 42,3 % и 26,1 % покрытий, соответственно. Даже в случаях с использованием коффердама в 30 % наблюдений имела место частичная или полная потеря герметиков, нарушение краевого прилегания. При несвоевременной коррекции эти дефекты герметика сопровождаются быстрым развитием слабоминерализованного, мягкого дентинного кариеса, распространяющегося вплоть до пульпы, приводя к необходимости сильно инвазивной терапии, в дальнейшем - к потере зуба.
Результаты лечения и проведения профилактики у больных с некариозными поражениями твердых тканей зубов
Из 85 больных с некариозными поражениями зубов 32 человека имели повышенную стираемость твердых тканей. Все они были старше 30 лет. По клинико-анатомической классификации М.И. Грошикова у И наших пациентов имелась I степень стираемости, характеризующаяся незначительным стиранием эмали бугров и режущих краев коронок зубов. У остальных (21 пациент) имелась стираемость II степени, при которой мы наблюдали стертость эмали бугров клыков, премоляров и моляров и режущих краев резцов с обнажением поверхностных слоев дентина. Стираемости твердых тканей III степени у обследованных нами пациентов не было.
Обнажение шеек зубов и корней имело место у 14 больных. При этом у 8 человек такое обнажение имелось по причине рецессии десны, вызванной неправильным гигиеническим уходом за зубами, короткой уздечной губы или воспалительным процессом в десне, сопровождавшимся альтерацией. Дефекты такого рода в подавляющем большинстве случаев мы отмечали в области резцов, клыков и премоляров. У остальных 6 больных имелось обнажение корней зубов в результате прогрессирующего дистрофического процесса в тканях пародонта и челюстей (пародонтоз, старческая атрофия костной ткани челюстей).
У 4 больных пародонтозом, кроме того, мы выявили клиновидные дефекты в области вестибулярных поверхностей резцов, КЛЫКОВ и премоляров. Эти дефекты были, как пришеечными, так и коронковыми. А у одного пациента, кроме того, в области премоляров верхней челюсти имелись корневые клиновидные дефекты (по классификации А.С. Бурлуцкого).
Четверо обследованных нами мужчин и одна женщина имели дефекты твердых тканей в области верхних резцов, диагностированные нами, как эрозии.
Из числа пациентов, проходящих подготовку к ортопедическому лечению, мы обследовали и провели лечение 11 человек, которым врачи-ортопеды обработали опорные зубы под искусственные коронки. Все эти зубы не подвергались депульпированию и в дальнейшем использовались в качестве опоры для мостовидных протезов. Здесь, в случае с препарированными под коронки зубами, как и в случае с глубоким кариесом, нанесению жидкости № 1 предшествовало туширование жидкостью № 2 для дополнительной защиты пульпы гидроокисью кальция от проникновения в нее образующихся при глубоком фторировании и еще не распавшихся фторидных комплексов.
Кроме того, совместно с Н.Г. Карапетян мы обследовали 20 пациентов, которым проводилось витальное отбеливание зубов с помощью отбеливающих систем, содержащих препараты перекиси водорода или карбамида. В число этих пациентов входили 6 человек таких, кто проводил самостоятельное отбеливание зубов в домашних условиях под наблюдением врача. Всех пациентов, включенных в группу «В1» объединяло то, что они жаловались на гиперэстезию твердых тканей зубов. При повышенной стираемости, обнажении шеек и корней зубов мы чаще всего диагностировали генерализованную форму гиперэстезии. При эрозиях, препарировании зубов под искусственные коронки - ограниченную форму по классификации Ю.А. Федорова (1981) [17].
Исходя из жалоб больного, данных зондирования, электроодонтометрии и теста с дихлордифторметаном, определяли степень гиперэстезии. При этом у обследованных нами пациентов имелись как первая, так вторая и третья степени гиперэстезии. У 49 человек с I степенью гиперэстезии имелась выраженная реакция на температурные раздражители, а порог электровозбудимости пульпы в области обследованных зубов колебался в диапазоне 5-8 мкА.
Двадцать пациентов со II степенью гиперэстезии имели болезненную реакцию как на температурные, так и на химические раздражители, а порог электровозбудимости пульпы зубов составлял 3-5 мкА. У 16 пациентов была диагностирована III степень гиперэстезии с выраженной болевой реакцией на все виды раздражителей, включая тактильные. А порог электровозбудимости зубов составлял 1,5-3,5 мкА.
Таким образом, пациенты группы «В1» имели различной степени выраженную гиперэстезию твердых тканей зубов и, видимо, по этой причине, с готовностью согласились пройти курс лечения методом глубокого фторирования.
Лечение повышенной чувствительности зубов проводили методом глубокого фторирования, как описано в главе 2, с использованием эмаль-или дентин-герметизирующего ликвида. У каждого больного выделяли «опытные» и «контрольные» зубы. В области последних лечебные манипуляции не проводили в течение месяца наблюдения. При этом старались, чтобы эти зубы находились с разных сторон или на разных челюстях. Лечебную процедуру осуществляли дважды с интервалом в 1 - 3 недели, а в последующем повторяли 1-2 раза в год. Весь период наблюдения за больными составлял 3 года.
На первом этапе исследования нам было интересно оценить влияние двукратного глубокого фторирования на выраженность симптомов гиперэстезии в ближайшие сроки после лечения. Поэтому обследование больных проводили в срок, не превышающий месяц после проведения второй процедуры, но не ранее недели после нее.
При проведении процедур глубокого фторирования мы отметили, что в тех случаях, когда повышенная чувствительность зубов носила выраженный характер (II и III степени гиперэстезии) нанесение первой жидкости из состава эмаль- или дентин-герметизирующих ликвидов было болезненным для пациентов. Кроме того, в течение первых 3-4 дней после первой процедуры глубокого фторирования примерно половина из них отмечали временное усиление чувствительности зубов. Мы объясняем подобное явление тем, что первая жидкость в составе ликвидов способствует открытию и очищению пор в эмали и дентинных канальцев. Использованное нами впоследствии повторное нанесение второй жидкости из состава ликвидов (мелкодисперсной гидроокиси кальция) при проведении процедуры глубокого фторирования способствовало предупреждению этого нежелательного эффекта в дальнейшем.
В результате обследования больных в ближайшие сроки после лечения (двукратная процедура глубокого фторирования с интервалом в 1 - 3 недели) мы обнаружили, что, судя по жалобам пациентов, в области зубов, подвергшихся лечению, полностью исчезли или заметно ослабли симптомы повышенной чувствительности у 72,6 % человек. В случае повышенной стираемости устранение или уменьшение субъективных симптомов в области обработанных эмаль- или дентин-герметизирующими ликвидами составило 69,7%. А в области зубов с обнажением шейки или корня - 74,0 %; с эрозиями и клиновидными дефектами - 66,7 %; отпрепарированных под искусственные коронки - 60,7 % и в области зубов, подвергавшихся отбеливанию - 91,7 %.
Результаты лечения и проведения профилактики у больных с кариесом зубов
С применением глубокого фторирования мы провели лечение 182 зубов с кариесом и 12 моляров с глубокими фиссурами у 92 больных группы «В2». С целью контроля, традиционно, то есть без использования глубокого фторирования, вылечили 114 зубов, пораженных кариесом, и 7 моляров с глубокими фиссурами (таблица 2.3, с. 33). В основном лечению подвергались зубы, пораженные хроническим кариесом, однако, у 11 пациентов мы диагностировали острое течение патологического процесса. Клиническая картина кариеса была типичной, а локализация разнообразной. У части больных (преимущественно в случаях начального и поверхностного кариеса) кариес протекал бессимптомно. Но у большинства имелись жалобы на кратковременную боль от сладкого и температурных раздражителей.
Как и в случае с пациентами группы «В1», мы оценивали показатели, характеризующие скорость дентинной экссудации, электропроводность твердых тканей зуба, а также кислотоустойчивость эмали и скорость ее реминерализации в области фиссур зубов.
Средние значения показателя количества дентинной жидкости, выделившейся в кариозные полости зубов при среднем и глубоком кариесе в этом исследовании, Ее анализ говорит о том, что процедуры глубокого фторирования во всех случаях приводили к уменьшению дентинной экссудации. При хроническом среднем кариесе это снижение составило в среднем 25,7 %, а при хроническом глубоком кариесе - 40,2 %, то есть, на 14,5 % больше. Однако, и начальные цифры, характеризующие этот показатель до процедур фторирования, также различались в 1,2 раза.
При остром течении кариеса уменьшение средних значений показателя количества дентинной жидкости под влиянием глубокого фторирования составило: в кариозных полостях средней глубины - 36,8 %, в глубоких полостях - 43,4 %. Эти цифры выше, чем при хроническом кариесе. Следовательно, действие процедур глубокого фторирования на скорость дентинной экссудации более выражено при остром течении кариеса в сравнении с хроническим. Полученные результаты также оказались статистически достоверными во всех случаях кроме острого среднего кариеса. Но здесь число наблюдений было слишком мало. Следует также обратить внимание на то, что статистической разницы между средним и глубоким кариесом при его остром течении по изученному показателю мы не выявили. Это говорит о том, что скорость дентинной экссудации при остром течении кариозного процесса слабо меняется с увеличением глубины кариозной полости.
Таким образом, глубокое фторирование при среднем и глубоком кариесе снижает скорость десневой экссудации в кариозную полость на 26 - 43 %, а выраженность такого снижения зависит от течения кариеса и глубины полости.
Изучение электропроводности твердых тканей зубов при лечении кариеса выявило, что глубокое фторирование эмали при начальном и поверхностном кариесе, дентина - при среднем и глубоком приводит к снижению этого показателя (табл. 4.6). Обработка очага деминерализации при хроническом начальном кариесе, по нашим наблюдениям, в два раза снижала электропроводность. При поверхностном - на 47,1 %. Двукратная обработка стенок кариозных полостей дентин-герметизирующим ликвидом при хроническом среднем кариесе способствовала снижению электропроводности на 43,5 %. При глубоком кариесе - на 42,6 % (Р 0,0001).
Те же процедуры, но при остром среднем и глубоком кариесе приводили к снижению показателя электропроводности, соответственно, на 35,1 % и 44,2 %. То есть, при остром среднем кариесе эффект глубокого фторирования на электропроводность твердых тканей несколько менее выражен, чем при хроническом среднем, а при остром глубоком практически не отличается от такового при хроническом глубоком.
Сравнение полученных данных с теми, которые были выявлены в ходе клинико-экспериментального исследования (глава 3) показывают, что двукратная процедура глубокого фторирования стенок кариозных полостей влияет на дентинную экссудацию и электропроводность твердых тканей почти так же, как и однократная. Это означает, что при лечении кариеса в стадии дефекта достаточно однократного воздействия дентин-герметизирующим ликвидом.
Кариес фиссур (в том числе и не диагностированный) остается серьезной проблемой современной терапевтической стоматологии. Герметизация фиссур и ямок вряд ли может эту проблему устранить полностью, тем более что у взрослых пациентов запечатывание фиссур используется крайне редко. Применение методики глубокого фторирования для профилактики фиссурного кариеса представляется перспективным. Поэтому мы проанализировали влияние двукратного применения эмаль-герметизирующего ликвида на кислотоустойчивость эмали в области фиссур боковых зубов и скорость ее реминерализации у наших пациентов.
Полученные результаты приведены в табл. 4.7. Даже при небольшом числе проведенных исследований, оказалось, что глубокое фторирование
