Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1 . Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России 10
1.1.1 .Особенности течения туберкулеза легких на современном этапе 12
1.1.2.Основные принципы лечения туберкулеза легких 13
1.2.Проявления туберкулеза в полости рта 18
1.2.1.Распространенность и особенности клинического течения кариеса у больных туберкулезом легких 20
1.3. Патогенез туберкулеза и пути проникновения туберкулезной инфекции в ткани полости рта 26
1.3.1.Особенности патогенеза кариеса зубов и факторы, способствующие его развитию 31
1.3.2.Классификация кариеса и индексы оценки поражения 32
1.3.3.Особенности профилактики кариеса 34
ГЛАВА II. Характеристика собственного материала 39
2.1. Клиническая характеристика больных находившихся под наблюдением и включенных в исследование 39
2.2.Методы клинического изучения стоматологического статуса 43
2.3.Химиотерапия туберкулеза легких 46
2.4.Микробиологические исследования смешанной слюны полости рта и содержимого кариозных полостей зубов у больных туберкулезом легких 47
2.5.Профилактика кариеса зубов у больных туберкулезом легких 50
2.6.Методы лечения кариеса у больных туберкулезом легких 53
2.7.Статистические методы обработки полученных результатов исследования 56
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 58
3.1. Стоматологический статус больных туберкулезом при поступлении 58
3.2.Влияние лечения и профилактики кариеса на состояние зубов в период терапии туберкулеза легких 68
ГЛАВА IV. Результаты микробиологических исследований смешанной слюны и кариозных полостей зубов у больных туберкулезом легких в процессе лечения и профилактики кариеса зубов 82
ГЛАВА V. Влияние лечения и профилактики кариеса зубов на повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких 93
Заключение 103
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России
- Патогенез туберкулеза и пути проникновения туберкулезной инфекции в ткани полости рта
- Клиническая характеристика больных находившихся под наблюдением и включенных в исследование
- Стоматологический статус больных туберкулезом при поступлении
Введение к работе
Актуальность исследования.
В мире ежегодно регистрируется около 8 миллионов новых случаев заболевания туберкулёзом. В последнее десятилетие наметилось ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу, что проявилось в увеличении заболеваемости и утяжелении течения. Одним из факторов, повлиявшим на данную ситуацию в нашей стране явилось изменение характера выявления. В связи с сокращением профилактических флюорографических обследований населения более 50 % больных туберкулёзом выявляется в учреждениях общей лечебной сети по обращаемости [61,67,68,71]. Нередко это приводит к запоздалой диагностике процесса.
Позднее выявление сочетается с отягощённостью туберкулёза сопутствующими заболеваниями, в том числе и стоматологической патологией, приводящей к снижению качества механической обработки пищевых продуктов [76,85].
В проведённых ранее исследованиях было установлено, что стоматологические заболевания у больных туберкулёзом лёгких характеризуются распространённостью и тенденцией к прогрессированию, что ведёт к утрате зубов и осложняет течение туберкулёзного процесса [23, 77, 78, 91].
И.М. Вайдинером (1989г.) также показано, что у больных туберкулёзом лёгких, имеющих одонтогенный очаг, специфический процесс характеризуется более выраженными симптомами интоксикации, сдвигами в крови, деструкцией в лёгких, изменениями иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. При устранении одонтогенного очага улучшалось клиническое течение и показатели иммунной системы. Известно, что особенности клинического течения и исходов туберкулёза, распространённости экссудативного компонента, формирование
деструкции в лёгких зависят от многочисленных и взаимосвязанных факторов. Это определяется нарушением иммунологического статуса, состоянием реактивности организма, изменением обмена веществ [35,103,115]. При этом возрастает роль патогенетических методов лечения, в том числе коррекции стоматологической патологии.
Одним из факторов, способствующих повышению эффективности лечения туберкулёза является полноценное питание, которое зависит не только от состава пищи, но и качества её обработки в полости рта [113, 126, 133].
Однако, приведенные результаты касаются работ, проведённых в 80 - 90 годы прошлого столетия, после чего произошли значительные изменения в методах противотуберкулёзного и стоматологического лечения. В настоящее время остаются недостаточно изученными вопросы распространения кариеса у больных туберкулезом, зависимость течения кариеса от клинической формы и остроты туберкулезного процесса, влияние лечения и профилактики кариеса на эффективность лечения основного заболевания.
Таким образом, исследование распространённости и особенностей развития и клинического течения кариеса у больных туберкулёзом лёгких, его современное лечение и профилактика будут способствовать повышению эффективности противотуберкулёзной терапии, повышению качества жизни и восстановлению трудоспособности.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности лечения и профилактики кариеса у больных туберкулёзом лёгких. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить распространённость и особенности клинического течения кариеса зубов у больных туберкулёзом лёгких.
2. Определить частоту обнаружения микобактерий и вторичной флоры в смешанной слюне и содержимом кариозных полостей у больных туберкулёзом на фоне специфической терапии.
Определить значение комплексного лечения и профилактики кариеса у больных туберкулёзом лёгких.
Изучить влияние лечения и профилактики кариеса на эффективность терапии туберкулёза лёгких.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Установлено, что высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов у больных туберкулезом легких, зависит от тяжести и длительности течения основного заболевания и от личностных особенностей больного туберкулезом легких: злоупотребление алкоголем, интенсивное курение, пренебрежение средствами и несоблюдением гигиены полости рта.
Убедительно доказано, что у больных туберкулезом легких отмечается более тяжелое клиническое течение кариеса, проявляющееся множественным поражением, как поверхностей, так и зубов, и острым течением.
Научно обосновано, что своевременное лечение и профилактика кариеса с использованием, впервые разработанного специального, противокариозного профилактического комплекса существенно снижает дальнейшее его распространение и количество вторичной микрофлоры в смешанной слюне.
Впервые установлено наличие микобактерий туберкулеза в смешанной слюне
и содержимом кариозных полостей в течение всего периода обнаружения
микобактерий туберкулеза в мокроте, что свидетельствует о постоянной опасности
инфицирования микобактериями туберкулеза врача стоматолога
противотуберкулезного диспансера.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Разработана тактика врача - стоматолога при комплексной терапии кариеса
зубов у больных туберкулезом легких, которая повышает эффективность лечения
кариеса и снижает его интенсивность. Предложен специальный
противокариозный профилактический комплекс, который способствует уменьшению распространенности кариеса у больных туберкулезом легких. Показана необходимость основных мер защиты врача - стоматолога противотуберкулезного диспансера в связи с опасностью инфицирования микобактериями туберкулеза. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. У больных туберкулезом легких имеется высокая распространенность и
интенсивность кариеса зубов.
У больных туберкулезом легких с бактериовыделением в мокроте возбудитель туберкулеза определяется в смешанной слюне и содержимом кариозных полостей. В процессе химиотерапии туберкулеза, лечения и профилактики кариеса количество возбудителя туберкулеза и вторичной микрофлоры снижается.
Своевременное и качественное лечение кариеса, применение специального противокариозного профилактического комплекса приводит к существенному снижению прироста кариеса зубов, стабилизации кариозного процесса и повышает эффективность лечения туберкулеза.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты данной работы внедрены в практику противотуберкулезного клинического диспансера №12 г. Москвы. Материалы диссертации используются в преподавательской деятельности кафедр терапевтической стоматологии и фтизиопульмонологии МГМСУ.
Апробация работы. Основные материалы диссертации представлены на VIII Российском съезде фтизиатров, Москва - 2007 год, и в научных публикациях. Апробация работы произведена на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры фтизиопульмонологии МГМСУ и врачей ПТКД № 12 УЗ СВАО города Москвы 19 июня 2008 года. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 публикации в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России
Туберкулез легких - одна из самых актуальных проблем здравоохранения в РФ. В нашей стране эпидемиологическая ситуация по туберкулезу начала ухудшаться с 1991 года. В течение 10 лет отмечался ежегодный рост заболеваемости, смертности и распространенности туберкулезной инфекции: заболеваемость населения туберкулезом с 1991 по 2002 г. возросла на 150 %, смертность за этот же период увеличилась в 3 раза, показатель распространенности вырос на 18,8 %. По основным статистическим показателям заболеваемости туберкулезом Россия в этот период была сопоставима с уровнем середины 60-х [39, 61, 62, 70, 71, 103, 104, 105, 109].
За последние годы при сохранении напряженной эпидемиологической ситуации, связанной с распространенностью туберкулеза, проведенные Минздравом и Минюстом России в 2002 - 2004 гг. мероприятия позволили добиться ее некоторой стабилизации. Показатель заболеваемости в 2003г. составил 83,2 на 100 тыс. населения; в 2004г. - 83,1 на 100 тыс. и в 2005г. - 83,3 на 100 тыс. населения. Также за истекший период не было выявлено увеличения числа бациллярных форм среди больных с впервые установленным диагнозом «туберкулез легких»: в 2003г. - 27,84; 2004г. - 28,94 и 2005г. - 28,95 человек на 100 тыс. населения [61,62,70,71,103,104.105]. Значительный прогресс достигнут в профилактике и лечении туберкулеза в местах лишения свободы, где показатель заболеваемости был снижен более чем в два раза: с 4055 на 100 тыс. осужденных в 1997 до 1614 в 2004. Если еще в 2001г. 30 % от общего числа больных туберкулезом в России выявлялись среди заключенных, то в 2004 - уже только 12% [68,69,70,71].
Несмотря на отмеченные позитивные тенденции, заболеваемость туберкулезом в России по - прежнему остается высокой (для сравнения, в странах Европы показатель заболеваемости за этот период составил 7 - 10 на 100 тыс. населения), и туберкулез легких занимает первое место как причина смертности среди инфекционных заболеваний [68, 70, 103,104, 105].
Значимой проблемой является также тот факт, что в России среди всех впервые выявленных больных туберкулезом примерно 10% составляют больные с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) - это один из самых высоких показателей в мире. Современная химиотерапия у таких пациентов малоэффективна и зачастую бесперспективна, что представляет опасность не только для самого больного, но и для здоровья общества [68, 69, 70, 103, 104,105, 108, 109].
В стране опасность туберкулезной инфекции выражается в высокой степени инфицированности детей - свыше 1% (на отдельных территориях - 14 - 25 %), что в 10-20 раз выше, чем в развитых странах мира. Это создает предпосылки для сохранения высокого уровня заболеваемости туберкулезом населения в будущем [69,70,71,98,105,106].
Высокий уровень заболеваемости ведет и к экономическим потерям, так лица в возрасте от 20 до 39 лет составляют 44,8% от общего числа впервые выявленных больных, лица работоспособного возраста (от 20 до 59 лет) - 80,6%. Среди инвалидов 90% - лица трудоспособного возраста (от 20 до 59 лет) - 80,6% [105]. Снижение профилактической работы и активного выявления больных приводит ежегодно к недовыявлению 25 - 30% больных туберкулезом, что пополняет источники распространения инфекции среди здорового населения [70,71,80,86,103,105].
Таким образом, несмотря на тенденцию к улучшению основных статистических показателей, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России остается напряженной и является одной из наиболее значимых и неотложных проблем общественного здравоохранения.
В связи с этим, проблема стоматологического лечения больных туберкулезом легких остается весьма актуальной, чему и посвящено наше исследование.
Патогенез туберкулеза и пути проникновения туберкулезной инфекции в ткани полости рта
Открытие Робертом Кохом в 1881 году микобактерий туберкулеза послужило началом к изучению, как самого возбудителя форм его изменчивости, так и вызываемых ими поражений в различных органах и тканях. Основным моментом в понимании патогенеза туберкулеза является исследование цикла развития микобактерий туберкулеза и выяснении роли в патологическом процессе каждой формы.
Наиболее точная картина цикла размножения микобактерий была получена с помощью электронной микроскопии [217]. Установлено, что впервые 24 часа инкубации микобактерий подвергаются фрагментации на зерна и частицы различных размеров, часть из которых чрезвычайно малы [137]. В последующем мельчайшие частицы вновь агрегируются, объединяясь в скопления, формирующие через 48 часов овоидные тела, которые в последующем, вакуолизируются, почкуются и дают начало формированию округлых цистоподобных тел, содержимое которых претерпевает ряд превращений. В результате в них формируются палочковидные кислотоустойчивые микобактерии. Весь цикл развития и воспроизведения продолжается в течение 7-9 суток (Л -трансформация микробной клетки), что соответствует латентной стадии заболевания туберкулезом. Морфологическая перестройка, в результате которой Л-формы достигают размеров 100 -1500 микрон, сопровождается изменением их биологических свойств, метаболизма и вирулентности [5,7,15,21,34]. Установлено, что Л - формы могут снова превращаться в бактериальные формы или продолжать размножение в виде Л - формы [6,8,29,47,70].
Особенностью Л - формы микобактерии является ее способность оставаться в таком виде десятки лет. Происходит это в связи с тем, что Л - форма имеет резко сниженную метаболическую активность и энергетическую потребность и нуждается в минимальном доступе кислорода. При снижении защитных сил организма Л - формы микобактерии туберкулеза могут вернуться в бактериальную форму с присущей ей вирулентностью и способностью вызывать прогрессирование заболевания [26, 29, 34]. Поэтому популяция Л - формы неоднородна по своим биологическим свойствам и различается по степени стабилизации.
Выделяют нестабильные и условно - стабильные Л - формы, последние не превращаются в микробные формы, в связи с чем различны клинические и морфологические проявления туберкулеза в очаге поражения [23,34,67,69]. Известно, что естественный патоморфоз туберкулезных реакций протекает по неспецифическому пути [34, 35, 36]. Степень неспецифических изменений зависит от глубины изменчивости персистирующего в остаточных туберкулезных очагах возбудителя [41,47]. Доказано значение персистирующих в организме микобактерий в развитии аллергических осложнений типа неспецифического альвеолита, васкулита и гломерулонефрита [41, 47, 151, 155].
Непосредственное воздействие бактериальной формы микобактерий туберкулеза проявляется в классической специфической картине: гранулема с казеозным некрозом в центре окружена валом эпителиальных клеток и гигантских типа Пирогова — Лангханса и, расположенных по периферии очага лимфоидных элементов [98, 177]. Тканевые реакции, вызванные микобактериями туберкулеза с измененными биологическими свойствами, проявляются в параспецифических реакциях: диффузная макрофагальная реакция, узелковая макрофагальная реакция и их инфильтрации с фибриноидным некрозом [98].
В костной ткани поражения встречаются у детей и лиц пожилого возраста в виде кистообразных туберкулезных очагов [55,62,74]. В своем исследовании Nair с соавторами (1996) изучали патогенез костной деструкции в альвеолярной кости бактериального происхождения. Авторы исходили из того, что ремоделирование кости требует координирующей регуляции генеза и активации остеобластов и остеокластов. Бактерии являются причиной, которая способна разрушить этот процесс и вызвать патологический очаг в кости. К ним авторы относят Staphylococcus aureus и М. Tuberculosis, так как они резистентны к антибиотикам [177]. В полости рта бактерии являются причиной развития периодонтитов, околоверхушечных кист, артритов и остеомиелитов. К настоящему времени доказано, что также бактерии содержат или продуцируют молекулы, которые способны воздействовать на клетки костной ткани. Эти молекулы содержат липотехоические кислоты, которые являются стимуляторами резорбции кости. Кроме того, в них найдены еще остеолитические факторы, такие как цитокиноподобные. Случай туберкулезного остеомиелита описан Fukuda и соавторами (1992г.).
Клиническая характеристика больных находившихся под наблюдением и включенных в исследование
Для изучения распространенности и интенсивности кариеса зубов проведено обследование полости рта у 252 (124 мужчин и 128 женщин) больных различными формами туберкулеза легких в возрасте от 15 до 54 лет, находившихся на стационарном лечении в Противотуберкулезном клиническом диспансере №12 г.Москвы. У 88 больных диагностирована очаговая форма туберкулеза легких, у 92 - инфильтративная, у 32 - диссеминированная, у 26 - фиброзно - кавернозная и у 14 - туберкулёма легких!
Полости распада в легочной ткани установлены у 83 (32,9% больных), выделение микобактерий туберкулеза в мокроте выявлено у 78 (31,0%) человек. А также обследовано 258 (132 мужчины и 126 женщин) не страдающих туберкулезом, обратившихся за стоматологической помощью в одну из поликлиник г. Москвы. В исследование не включали лиц, занятых на производстве с вредными условиями труда, а также людей, страдающих системными заболеваниями (ревматизм, сахарный диабет, заболевания крови и ДР-) Все больные были информированы о целях обследования и лечения, на что получено согласие. Пациенты были распределены по полу и возрасту. Эти данные представлены в таблице 1. Как видно из таблицы 1, больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу и числу пациентов.
Определение влияния лечебных и профилактических мероприятий на динамику развития кариеса провели у 119 больных с очаговым и инфильтративным туберкулезом, которых в дальнейшем длительно лечили в стационаре ПТКД № 12.
При. этом выделили основную группу, состоящую из 63 больных с впервые выявленным активным туберкулезом легких, которой проводилось наряду с комплексным химиотерапевтическим лечением туберкулеза легких, лечение кариеса зубов, а также применялся предложенный нами специальный, противокариозный профилактический комплекс, подробно описанный в разделе 2.6. «Методы профилактики кариеса у больных туберкулезом легких». У больных основной группы определяли риск возникновения кариеса калориметрическим тестом, эти пациенты систематически, раз в два месяца, наблюдались у стоматолога в течение всего периода лечения в стационаре (4 - 6 .месяцев). , Контрольная группа состояла из 56 больных с впервые выявленным активным туберкулезом легких, которая получала противотуберкулезную химиотерапию, систематический осмотр стоматолога, раз в два месяца, в течение всего периода нахождения в стационаре (4-6 месяцев), но в силу разных причин эти больные отказались от лечения зубов и систематической профилактики кариеса.
Причины отказа больных туберкулезом легких от лечения зубов и профилактики кариеса были следующими: 23 больных отказались от лечения зубов и профилактики кариеса, так как они не считают его серьезным заболеванием, угрожающим их здоровью и ухудшающим качество их жизни; 21 больной отказался от лечения зубов и профилактики кариеса, объяснив это намерением в период нахождения в стационаре сосредоточиться на лечении основного заболевания - туберкулеза; 12 больных отказались от лечения и профилактики кариеса на период нахождения в противотуберкулезном стационаре, сославшись на наблюдение после выписки только у «личного» стоматолога.
Для более обоснованного сравнения влияния лечебных и профилактических мероприятий на динамику кариеса у больных туберкулезом легких, в основную и контрольную группу были включены только пациенты, страдающие наиболее частыми формами туберкулеза легких: инфильтративной и очаговой.
Данные о распределении больных основной и контрольной групп по формам туберкулеза представлены в таблице 2.
Стоматологический статус больных туберкулезом при поступлении
Проведено стоматологическое обследование полости рта у 252 больных туберкулёзом лёгких, находившихся на стационарном лечении в Противотуберкулёзном клиническом диспансере № 12 города Москвы в 2005 - 2007 годах. Одновременно наблюдали течение кариеса зубов у 258 здоровых лиц, обращавшихся в стоматологическое отделение городской поликлиники г. Москвы. Характеристика больных туберкулёзом и здоровых лиц, представленная в ГЛАВЕ II, показала идентичность обследованных по полу и возрасту.
При изучении распространенности кариеса зубов установлено, что у больных туберкулезом легких из 252 обследованных кариес зубов выявлен у 239 больных, что составило 94,8%.
При изучении распространенности кариеса зубов у здоровых лиц кариес зубов установлену236из258 91,4%(Р 0,05) (рисунок 1). Таким образом, распространённость кариеса была выше у больных туберкулёзом по сравнению со здоровыми.
Распространённость кариеса у больных туберкулёзом и здоровых в зависимости от пола представлена в таблице 4. Из таблицы 4 видно, что распространенность кариеса у больных туберкулёзом не зависела от пола. Известно, что кариес больше распространён среди мужчин. Исчезновение разницы по данному показателю связываем со значительным числом среди больных туберкулёзом женщин социально дезадаптированных и злоупотребляющих алкоголем, что оказывало влияние на обменные и иммунные процессы и повышало поражаемость зубов кариесом. Интенсивность поражения зубов обследованных представлена в таблице 5. КПУ - суммарное количество кариозных, пломбированных и удалённых зубов на одного человека (больного туберкулёзом или здорового). К - количество кариозных зубов на 1 человека. П — количество пломбированных зубов на 1 человека. У - количество удалённых зубов на 1 человека.
Из таблицы 5 видно, что поражаемость зубов по показателю КПУ во всех возрастных группах была выше у больных туберкулёзом в отличие от здоровых. Анализ структуры показателя КПУ обследованных представлен на рисунке 2.
Из рисунка 2 следует, что удельный вес кариозных, пломбированных и удалённых зубов у больных туберкулёзом был также выше, чем у здоровых. Распределение обследованных по количеству кариозных зубов в зависимости от пола представлено в таблице 6.
Из таблицы 6 видно, что разницы в соотношении мужчин и женщин среди больных туберкулёзом и здоровых по количеству кариозных зубов на 1 человека не было, что подтверждают изложенные выше данные об одинаковой распространённости кариеса при туберкулёзе и отсутствии зависимости от пола. Характеристика стоматологического статуса больных туберкулезом легких и здоровых лиц представлена в таблице 7.
Из таблицы 7 видно, что число больных с множественным кариесом было существенно выше у больных туберкулёзом лёгких в отличие от здоровых, что подтверждает большую подверженность первых кариесу зубов. Так, поражение от 6 зубов и более установили у 157 ( 62,2±3,1%) больных туберкулёзом, у здоровых - 98 ( 37,9±3,0% ), Р 0,05.
Таким образом, одной из особенностей кариеса у больных туберкулёзом лёгких является множественное поражение зубов. Это отражено и при графическом распределении значений КПУ у больных туберкулёзом лёгких и здоровых (РисунокЗ).
Из таблицы 8 видно, что распространенность кариеса не различалась у больных в зависимости от длительности течения туберкулёза лёгких. Однако интенсивность кариеса по показателю КПУ на одного человека бьша выше при длительном течении процесса (от года и более). Таким образом, длительное воздействие интоксикации может оказывать отрицательное влияние на количество пораженных зубов.
