Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Современные методы лечения ретенции нижних третьих моляров 10
1.2 Оптимизация репаративных процессов при удалении ретенированных нижних третьих моляров 19
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика клинического материала 30
2.2. Методика получения смеси алл окости и богатой тромбоцитами плазмы 33
2.3. Материал и методы рентгенологического исследования 36
2.4. Метод математического исследования компьютерной модели нижней челюсти 38
2.5. Материал и методы микробиологического исследования 40
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 42
Глава 3. Математическое исследование напряженно -деформированного состояния нижней челюсти с односторонним дефектом в области удаленного третьего моляра методом конечных элементов 44
Глава 4. Методы лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров 62
4.1. Методика использования озонотерапии 62
4.2. Костнопластические методы при удалении нижних третьих моляров 65
4.2.1. Эффективность традиционного хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров 65
4.2.2. Методика пластики костного дефекта смесью аллокости и богатой тромбоцитами плазмой (БоТП) 69
4.2.3. Использование аутокости и богатой тромбоцитами плазмы для заполнения костного дефекта после удаления нижних третьих моляров 75
Глава 5. Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров 83
5.1. Ведение больных в послеоперационном периоде 83
5.2. Результаты микробиологического исследования у больных с ретенцией нижних третьих моляров 84
5.3. Сравнительный анализ динамики послеоперационного течения больных с ретенцией нижних третьих моляров 90
Заключение 103
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Оптимизация репаративных процессов при удалении ретенированных нижних третьих моляров
- Математическое исследование напряженно -деформированного состояния нижней челюсти с односторонним дефектом в области удаленного третьего моляра методом конечных элементов
- Методика пластики костного дефекта смесью аллокости и богатой тромбоцитами плазмой (БоТП)
- Сравнительный анализ динамики послеоперационного течения больных с ретенцией нижних третьих моляров
Введение к работе
Актуальность исследования
Ретенция нижних третьих моляров является распространенной патологией и составляет 13,8-16,2% стоматологических заболеваний (Хорошилкина Ф.Я., 1999; Андреищев А.Р., 2007; Стадницкая Н.П., 2009; Иорданишвили А.К., 2011; Graber T.M., 2001; Bonetti G.A., 2008; Gbotolorun O.M., 2008). Данная патология нередко сопровождается различными воспалительными осложнениями. До настоящего времени остается высоким процент нагноения костной раны после удаления нижних третьих моляров, который составляет 14-35% (Бычков А. И., 1993; Foose D.H. et. al., 1997; Knapp E., 2001; Bjork A., 2003).
Ряд авторов отмечает значительную бактериальную обсемененность зубочелюстного сегмента, соответствующего нижнему третьему моляру, что диктует необходимость использования дополнительных средств санации послеоперационной раны (Бычков А. И., 1993; Olive R. J., 2002).
Значительные сложности возникают при горизонтальном положении нижних третьих моляров. Поэтому хирургическое вмешательство по их удалению необходимо проводить в условиях операционной в амбулаторной практике или в стационаре. При этом требуется тщательное обследование и планирование оперативного вмешательства с использованием современных методов рентгенодиагностики (Bello S.A, 2011; Katakam S.K. et al., 2012; Damodar N.D., 2013).
При лечении больных с нарушением прорезывания нижних третьих моляров используются различные консервативные и хирургические методы (Hashemi H.M., 2012; Koyuncu B.O., 2012). Однако, несмотря на их разнообразие, не решен ряд вопросов, связанных с данной патологией. Требуют дальнейшей разработки малотравматичные и эффективные хирургические методы при неправильном расположении нижних третьих моляров, а также методы профилактики и лечения воспалительных осложнений.
До настоящего времени не решены вопросы выбора оптимальных костно-пластических материалов для восполнения дефекта костной ткани, недостаточно изучены процессы репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров путем совершенствования хирургических и консервативных методов.
Задачи исследования
1. Разработать способ хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров с одномоментной костной пластикой и его планирование.
2. Исследовать напряженно-деформированное состояние нижней челюсти в области послеоперационного дефекта.
3. Изучить особенности микробной флоры полости рта больных с ретенцией нижних третьих моляров.
4. На основании микробиологических исследования разработать методику профилактики и лечения воспалительных осложнений у больных с ретенцией нижних третьих моляров.
5. Проследить заживление костной раны в послеоперационном периоде после различных вариантов хирургического лечения.
6. В сравнительном аспекте изучить исходы лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров.
Научная новизна
Впервые проведен анализ математического исследования напряженно-деформированного состояния нижней челюсти с односторонним дефектом в области удаленного третьего моляра методом конечных элементов. Выявлено уменьшение прочности костной ткани нижней челюсти: компактной кости в 3,3 ± 0,3 раза, в губчатой – в 2,5 ± 0,2 раза.
Научно обоснована лечебная тактика по использованию костной пластики при удалении нижних третьих моляров. Для нормализации репаративных процессов и скорейшего заживления образовавшегося дефекта нижней челюсти необходимо использовать смесь аутокости и богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) (рационализаторское предложение № 265 от 11 сентября 2013).
Изучены особенности микробной флоры полости рта у больных с ретенцией нижних третьих моляров, что позволило обосновать метод озонирования костной раны для профилактики воспалительных осложнений (рационализаторское предложение № 266 от 11 сентября 2013).
Использование метода компьютерной денситометрии позволило изучить регенерацию костной ткани. У пациентов, которым удаление нижних третьих моляров производили по традиционному методу (группа контроля), средняя плотность костной ткани через 4 месяца после операции составила 163 ± 44 ЕД по шкале Хаунсфилда, через 6 месяцев – 359 ± 37 ЕД, через 8 месяцев – 511 ± 28 ЕД. У больных, оперированных с использованием смеси аллокости и БоТП (группа II), средняя плотность костной ткани через 4 месяца после операции составила 333 ± 47 ЕД по шкале Хаунсфилда, через 6 месяцев – 501 ± 39 ЕД, через 8 месяцев – 699 ± 35 ЕД. У больных, оперированных по предложенному нами способу (группа III) средняя плотность костной ткани через 4 месяца после операции составила 393 ± 47 ЕД по шкале Хаунсфилда, через 6 месяцев – 561 ± 36 ЕД, через 8 месяцев – 773 ± 51ЕД.
Как видно из приведенного исследования, полученные данные расширили представление о регенерации кости после удаления ретенированных нижних третьих моляров и позволили научно обосновать тактику лечения и реабилитации таких больных. В основных группах происходило более быстрое увеличение плотности костной ткани. Достигнуты более высокие анатомические и функциональные результаты лечения больных по предлагаемой автором методике по сравнению с традиционными.
Практическая значимость работы
Предложен эффективный способ профилактики воспалительных осложнений методом озонотерапии, позволяющий сократить сроки послеоперационной реабилитации и количество осложнений.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый костнопластический способ хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров при их горизонтальном положении, который снижает травматичность операции, уменьшает сроки заживления лунки зуба, позволяет оптимизировать процессы репаративного остеогенеза.
Показана целесообразность применения метода компьютерной томографии и специальной программы расшифровки томограмм «CDI Assistant» для диагностики, планирования операции и контроля процессов остеогенеза в послеоперационном периоде.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Костнопластические методы хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров.
2. Математическое моделирование с помощью метода конечных элементов изменения напряженно-деформированного состояния нижней челюсти после удаления нижних третьих моляров.
3. Обоснование клинической эффективности метода озонотерапии в профилактике и лечении воспалительных осложнений у больных с ретенцией нижних третьих моляров.
4. Результаты лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров в сравнительном аспекте.
Внедрение результатов в практику
Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, дорожную стоматологическую поликлинику ОАО НУЗ «РЖД», ГБУЗ СО «ССП №3».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на республиканской конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Л. А. Кольцовой (Казань, 2012), на семинаре «Актуальные вопросы хирургической стоматологии» (Самара, 2012), в сборнике научных трудов, посвященном 45-летию стоматологического образования в СамГМУ «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2011).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии института последипломного образования ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 26 июня 2013г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 – в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ. Получено 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 47 рисунками. Библиографический список содержит 123 отечественных и 116 иностранных авторов.
Оптимизация репаративных процессов при удалении ретенированных нижних третьих моляров
Современный уровень развития биологии, техники и медицины позволяет при повреждениях и разрушениях опорных и покровных тканей организма проводить их реконструкцию с помощью препаратов биологического и синтетического происхождения. К началу XXI века биоимплантология окончательно сформировалась как самостоятельное, интенсивно развивающееся научно-практическое направление, являющееся приоритетным в здравоохранении многих стран мира.
На сегодняшний день изучен эмбриогенез, возрастные особенности, гистологические и биохимические аспекты роста и регенерации костной ткани, её изменений при различных заболеваниях. Базируясь на этих данных, созданы препараты для восполнения костных дефектов и устранения деформаций костей, обладающие остеоиндуктивным и остеокондуктивным действием, и тем самым предназначенные для обеспечения регенерации костной ткани (Аржанцев П. 3. и соавт., 1986; Островский А., 1999; Муслимов С.А., 2000; Волова Л.Т., 2004; Кудрявцева Т.В., 2005).
К настоящему времени накоплен большой опыт клинического использования различных видов костно-пластических материалов в челюстно-лицевой хирургии (Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., 1979; Сысолятин П.Г., 1984; Архипов В.Д. с соавт., 1985; Мингазов Г.Г., Хафизов А.А., 1992; Зуев В.П., Дмитриева Л.П., Панкратова А.С., 1996; Волова Л.Т., 1997; Трунин Д.А. и соавт., 2002, 2007; Рыбаков П.А., 2006). К ним предъявляют ряд требований: биоинертность, временная стабильность при минимальном коэффициенте резорбции, пространственная стабильность, прочность, эластичность, отсутствие токсичности, высокая наукоемкость и технологичность (Байматов М.Б., 1995; Григорьян А.С. и соавт., 1999; Glowachi J., Kaban L.B., 1981; Sempuku Т., Ohgushi H., Okumura M., 1996; Tolstunov L., 2012). На данный момент нет ни одного трансплантационного материала, который бы отвечал всем этим требованиям. Практически все материалы обладают своими достоинствами и недостатками. В процессе исследований изменений, происходящих в костной ткани под действием различных имплантатов, на основании выраженности индукционного потенциала была создана классификация Edward S. Cohen (1988).
1. Остеоиндуктивные материалы - способные вызывать остеогенез;
а. Аутогенный костный материал.
б. Аллогенный костный материал.
2. Остеокондуктивные материалы - способные выполнять роль пассивного матрикса для образования новой кости;
а. Аллогенные материалы.
б. Аллопластические материалы.
в. Ксеногенные материалы.
3. Остеонейтральные материалы - абсолютно инертные материалы, способные заполнять костные пространства и не являющиеся опорой для новой кости.
4. Материалы для направленной регенерации тканей - то есть способные к контактному подавлению, к предотвращению пролиферации эпителия.
а. Нерассасывающиеся мембраны.
б. Рассасывающиеся мембраны.
Некоторые материалы относятся одновременно к разным группам, это говорит о том, что они обладают одновременно свойствами, присущими этим группам. В то же время препараты, относящиеся к одной группе, не всегда могут быть использованы в одинаковых клинических ситуациях, так как на показания к их применению влияет не источник их происхождения, а механизм резорбции.
Аутогенные трансплантаты являются «золотым стандартом» в костной пластике по сей день, благодаря своей остеогенной активности, биосовместимости и быстрому заживлению (Jensen J., Sindet-Pedersen S., 1991; Моу P.K., Lundgren S., Holmes R.E., 1993; Доймер M., 1998; Whitman D.H., 1997; Schlegel K.A. et al., 2003; Simon D., Manuel S., Geetha V., 2004; Lee C.Y., 2005). Донорский участок может находиться в полости рта либо вне её. Результаты применения данных трансплантатов свидетельствуют о высоком потенциале остеоиндуктивных возможностей собственной кости.
Аллотрансплантаты широко применяются в стоматологии в виде лиофилизированной костной ткани, деминерализованной лиофилизированной костной ткани, брефокости, в виде формалинизированной ткани.
Сравнительное изучение биопластических свойств аллоимплантатов показало, что наиболее резко их пластическая активность снижается при консервации в растворе диоцида и формалина (Савельев В. И., 1993; Грудянов А.И., Ерохин А. И., 1998). Формалинизированные имплантаты бактериально устойчивы, обладают остеоиндуктивными свойствами, но оказывают выраженное местное раздражающее действие (Григорьян А. С. и соавт., 1999; Ласкин Ю.Б., 2008).
Большой интерес у исследователей вызывает деминерализованная костная ткань (ДКТ), имеющая отличительные пластические свойства, способствующая быстрому замещению дефекта в организме реципиента собственной органотипичной костной тканью (Urist M.R., 1968; Савельев В. И., Родюкова Е. Н., 1985; Быстрый К. Н. и соавт.,1989; Волова Л.Т., 2001).
Ценным биологическим материалом является деминерализованный костный матрикс из костей плодов - брефокость. На положительные качества брефокости указывают многие авторы (Гаджиев С. А., Борисов Г. П., 1983; Андриянов В. Л. и соавт., 1986; Розколупа А. А., 1989; Трунин Д.А., Кириллова В.П., Волова Л.Т., 2002; Брайловская Т. В., 2005).
Эмбриональная кость обладает относительно лёгкой резорбцией незрелого коллагена и аморфного фосфата кальция, устойчива к микрофлоре в ране. Брефоимплантаты обладают пониженной антигенностью, большой пластичностью, высокой остеокондуктивной способностью (Костандян Л. И. и соавт., 1976; Плотников Н. А. и соавт., 1984; Трунин Д.А., 1992; Yamaoka М., Ishizuka М., Takahashi М., 2010).
Т. В. Брайловская (2005) получила хорошие результаты при использовании аллогенного брефоостеоматрикса, насыщенного линкомицином при лечении больных с ретенцией нижних третьих моляров. Благодаря ультразвуку антибиотики входят в структуры костных биоимплантатов, и сохраняют свою активность in vivo не менее 1 недели после трансплантации.
Однако некоторые авторы отмечают низкую биомеханическую прочность брефо-препаратов и относительно быстрое рассасывание в кости. Отсутствие синхронизации процессов резорбции материала и формирования костной ткани является недостатком данной группы препаратов (Schwartz Z., Somers А., MellonigJ.T.,1998).
Петрович Ю. А. с соавт. (1992), описывая преимущества лиофилизированных материалов, отмечали в то же время, что нежелательна их пересадка в заведомо инфицированное ложе.
В литературе встречаются разные, порой противоположные данные об остеоиндуктивном потенциале этих материалов. Остеоиндуктивные свойства деминерализованной лиофилизированной кости из различных банков тканей или от разных доноров могут сильно отличаться. Биологическая активность таких материалов зависит от возраста донора - чем моложе донор, тем более выражен остеоиндуктивный потенциал материала (Трунин Д.А., Волова Л.Т., Беззубов А.Е., 2007).
Ряд исследователей доказывают эффективность применения ксенокостных имплантатов в качестве пластического материала в челюстно-лицевой хирургии (Федяев И. М. и соавт., 1984; Богатов А. И., 1994; Lekovic V., Camargo P.M., Weinlaender M., 2002). Ксеногенные имплантаты представляют собой материал, полученный из костей крупнорогатого скота путём использования высоких температур и воды или с помощью относительно низких температур и химических растворителей. Положительные результаты были получены при использовании материалов данной группы при лечении радикулярных кист челюстей и проведении синуслифтинга (Никольский В.Ю. и соавт., 2007).
К.И. Сапунов (2010) производил пластику костного дефекта после удаления ретенированного нижнего третьего моляра препаратом «Остеопласт-м» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост». «Остеопласт-м» -деминерализованный коллаген, получаемый из костной ткани свиней, быков, лошадей. Восстановление костной ткани в эксперименте происходило в 1,9 раза быстрее, чем при заживлении раны под кровяным сгустком.
В клинической практике широкое применение нашел также гидроксиапатит (ГАП). ГАП - хорошо известный биоматериал для имплантации в костную ткань, который по своему минеральному составу близок к натуральной кости, так как фазовый состав минеральной части живой кости представлен кристаллами гидроксиапатита. Керамические материалы нетоксичны и обладают высокой биосовместимостью (Григорьян А.С. и соавт., 1992; Каширина О.А., 1994), не вызывают аллергических реакций и реакций отторжения (Hoogendornetal., 1984; Jensen 1985; Weinlanderetal., 1987). ГАП применяют в виде порошка, гранулята и блоков, как в неотожжённом виде, так и в форме высокотемпературной керамики (Григорьян А.С. и соавт., 1992; Holmes R.E., Hegltr Н., 1987; Deeb Е.М., Roszhoulski М., 1988). «Высокотемпературный» гидроксиапатит обладает меньшей остеопротекторной способностью, служит основанием (кондуктором), на котором происходит воссоздание собственных костных структур. Его рекомендуют использовать при закрытии небольших костных дефектов. Низкотемпературный гидроксиапатит имеет большой остеокондуктивный эффект, который может дополняться остеоиндуктивным действием костного морфогенетического белка (Безруков В.М., Григорьян А.С, 1996).
Математическое исследование напряженно -деформированного состояния нижней челюсти с односторонним дефектом в области удаленного третьего моляра методом конечных элементов
При нарушении прорезывания нижних третьих моляров широко используются хирургические методы лечения. Следует отметить, что при глубоком расположении нижнего зуба мудрости, его дистопии, при наличии кистозных новообразований, после удаления зуба образуется значительный костный дефект в области оперативного вмешательства.
Реализация жевательного процесса, как одной из основных функций зубочелюстной системы, начинается в первую очередь с механической обработки пищи во рту. Соответственно, жевательный аппарат человека, обеспечивающий эту жизненно важную функцию, следует рассматривать как механическую систему, имеющую весьма сложное строение. Основные его части - верхнюю и нижнюю челюсти с подвижным соединением между собой посредством височно-нижнечелюстного сустава в первом приближении можно рассматривать как силовые элементы, состоящие из упруго деформируемых костных структур, обладающих вполне определенной механической жесткостью. Таким образом, процесс жевания с точки зрения механики сводится к взаимодействию упругих твердых тел со сложной геометрией и различными физико-механическими свойствами, следовательно, использование математического моделирования и конечно-элементного анализа для исследования биомеханических процессов в нижней челюсти вполне правомерно.
Для решения вопросов реабилитации больных и выбора наиболее безопасной функциональной нагрузки на нижнюю челюсть (НЧ) с односторонним послеоперационным дефектом в области удаленного третьего моляра, оценки ее эффективности, необходимо иметь данные о перераспределении механической нагрузки в челюстных костях. Вместе с тем, достоверная информация о напряженно-деформированном состоянии (НДС) нижней челюсти с учетом особенностей топографии образовавшегося одностороннего дефекта позволит оценить ее прочностные способности на период восстановления нормального функционирования зубочелюстной системы.
Наиболее доступным и информативным методом изучения биомеханики НЧ является трехмерное математическое моделирование напряженно-деформированного состояния при разных клинических условиях (Чуйко А.Н. с соавт., 2006, 2008; Олесова В.Н., Магамедханов Ю.М., 2009).
Для создания геометрической модели интактной НЧ был использован командный файл построения модели в ANSYS и некоторые результаты расчетов литературных источников (Ревякин А.В., 2005). Создана математическая модель НЧ с односторонним дефектом в области удаленного третьего моляра (рис. 6). Размеры дефекта соответствуют объему, занимаемому корнем удаленного 48 зуба вместе с опорными тканями (стенка альвеолы и периодонт). Модель полностью отражает анатомо-топографическое строение и соотношение кортикального и губчатого слоев костей НЧ в норме и НЧ с восстановленной топографией дефекта в области отсутствующего 48 зуба.
Одним из наиболее важных этапов в конечно-элементном анализе является построение на модели сетки из конечных элементов, т. е. разделение всей модели на небольшие участки (конечные элементы), связанные между собой в узлах. Созданные модели разбивались на тетраидальные конечные элементы, количество которых в результате оказалось около 80 тысяч. Степень разбиения везде задавалась одинаковая кроме периодонта, стенок альвеолы и зубного цемента. Для них степень разбиения была повышена в 10 раз. В итоге для разных конечных элементов, определяемых соответствующими геометрическими объемами, задавались упругие свойства, а совпадающие узлы сшивались.
Следующий шаг - выбор схемы нагрузки на нижнюю челюсть и задание граничных условий. Для получения наиболее достоверных результатов необходимо задать такие граничные условия, которые наиболее адекватно отражали бы биомеханические процессы, обусловленные воздействием функциональных нагрузок на нижнюю челюсть.
Поскольку, с точки зрения механики, нижнюю челюсть можно рассматривать как арочную консоль с двумя точками полулабильного крепления в области суставных головок, то НДС НЧ формируется под воздействием активных сил, т. е. сил жевательных мышц, прикрепленных к ней, в первую очередь благодаря усилию мышц, поднимающих нижнюю челюсть (жевательной, височной и медиальной крыловидной), распределенной нагрузки на зубной ряд и под действием пассивной силы, возникающей как реакция опоры на поверхности суставных головок. Информация о величине сил поднимающих мышц выглядит следующим образом: абсолютная сила собственно жевательной мышцы - 24,2 кг; височной мышцы - 28,0 кг; медиальной крыловидной мышцы - 15,6 кг (Ревякин А.В., 2005).
Известно, что глотание, заканчивается центральной окклюзией (тонус максимального сжатия челюстей). Общее количество глотательных движений челюсти в сутки доходит до 1500, что во много раз превосходит количество движений нижней челюсти при жевании, поэтому функциональная перегрузка пародонта при глотании не менее опасна, чем при одностороннем жевании.
Распределение внешней нагрузки на зубной ряд исследуемых моделей нижней челюсти в положении центральной окклюзии достаточно хорошо исследовано и определяется следующим соотношением: Pn = k п 67 где: Рп - сила, действующая на искусственный зуб с номером п (п = 1,2..7,8); к - линейный коэффициент равновесия сил, действующих на НЧ, критерием выбора которого является минимум перемещений зубного ряда по направлению внешней нагрузки (Ревякин А.В., 2005).
В случае одностороннего бокового жевания механическую нагрузку задавали следующим образом: на жевательную поверхность коронок 45 и 46 зубов, действует распределенная вертикальная нагрузка по 20 кг; а на поверхность 44 и 47 зубов - соответственно по 10 кг.
Возникающая реакция опоры в модели нижней челюсти распределена по наружной поверхности суставных головок. Анализ анатомо-морфологического строения ВНЧС позволил смоделировать его в виде, повторяющей форму, суставной головки с равномерно распределенной нагрузкой по ее поверхности и мягкой прокладки между ними.
При этом считали, что каждая из составляющих структур нижней челюсти (компактное и губчатое вещество, периодонт, твердые ткани зубов) являются изотропной, упругой средой, а рассматриваемые деформации в них подчиняются закону Гука.
Информация о механических свойствах костных структур нижней челюсти также была заимствована из литературного источника (Олесова В.Н., 2009), где представлены результаты экспериментального исследования модуля упругости Юнга (Е), предела прочности влажной кости на сжатие (а)с и растяжение (СУР), коэффициента Пуассона ( ju ) губчатого и компактного вещества различных фрагментов нижней челюсти: области резцов, клыков, премоляров, моляров. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что область упругой деформации по шкале сжимающей нагрузки образцов костной ткани занимает в среднем около 70% от той максимальной величины, при которой происходило их разрушение. Следовательно, в пределах этой области будет справедливо предположение о действии закона Гука, а, следовательно, и легитимность математических моделей и результатов расчета, полученных методом конечных элементов.
Для анализа деформаций, возникающих в костных структурах НЧ под воздействием функциональных нагрузок, были рассмотрены схемы перемещения ее составляющих по направлениям трех взаимно перпендикулярных осей X, Y, Z.
Для анализа напряженного состояния твердого тела в теории упругости существуют шесть величин - три нормальных (аХ/ а CTZ) И три касательных (тху/ xzx; xyz) составляющих напряжений. В пределах данного исследования для анализа НДС НЧ ограничивались результатами расчетов: з1— главных максимальных напряжений; а3 - главных минимальных напряжений и jj - интенсивность напряжений. Последняя величина позволила определить, насколько состояние материала в окрестности данной точки близко к предельному, упругому или начальному состоянию пластичности, в соответствии с известной энергетической теорией прочности, или теорией энергии формоизменения (Семенников В. И., Тюманюк А. Н., 1983). С целью получения более подробных результатов в дальнейшем для различных составляющих исследуемых моделей (компактное и губчатое вещество, периодонт, твердые ткани зубов) были выбраны определенные диапазоны величин (нижний и верхний пределы) рассматриваемых перемещений и напряжений, соответствующие их механическим свойствам. Для наглядности различия диапазонов была использована цветовая шкала. При этом в область серого цвета попадают элементы с большими значениями исследуемых величин, чем указаны в рассматриваемом диапазоне, обозначенном в цветовой шкале, а элементы с меньшими значениями попали в область синего цвета.
Методика пластики костного дефекта смесью аллокости и богатой тромбоцитами плазмой (БоТП)
Во II группе наблюдения при оперативном лечении 46 больных с ретенцией нижних третьих моляров использовалась смесь лиофилизированной аллокости (марка «Лиопласт») и богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) в соотношении 1:1).
Топографо-анатомическое расположение удаляемых зубов было следующим: вертикальное положение (18 больных), с наклоном в медиальном направлении (15 больных) и с наклоном в дистальном направлении (13 больных).
Хирургическое вмешательство производили строго в соответствии с показаниями.
Срочными показаниями к удалению ретенированных нижних третьих моляров являлись: нагноившаяся фолликулярная или одонтогенная киста, обострение хронического периодонтита, острый перикоронит, острый гнойный ретромолярный периостит. К плановым показаниям относились: хронический воспалительный процесс за 8 зубом, хронический периодонтит 8 зуба, удаление по ортодонтическим показаниям, неэффективность эндодонтического лечения зуба, значительное разрушение коронки зуба, неврологические нарушения, включая неврит нижнего альвеолярного нерва и боли в соседних зубах.
Протокол операции: под проводниковой и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%, скальпелем производили разрез в ретромолярной области от основания крыловидно-челюстной складки по направлению ко второму нижнему моляру, продолжали его внутрибороздковым разрезом до середины коронки второго моляра. Далее проводили вертикальный разрез по направлению к переходной складке под углом 40-50. Далее мобилизовали полный слизисто-надкостничный лоскут, обнажали альвеолярную часть нижней челюсти в зоне нахождения третьего моляра. Производили щадящее удаление костной ткани с вестибулярной стороны и над нижним третьим моляром. Далее зуб секционировали с помощью турбинной бормашины и бора при непрерывном охлаждении (физиологический раствор) и удаляли по частям. Кюретажной ложкой из раны удаляли костные опилки, патологическую грануляционную ткань.
Для профилактики воспалительных осложнений послеоперационную рану обрабатывали с помощью аппарата OzonyMed по предложенной методике.
Лунку удаленного нижнего третьего моляра заполняли смесью лиофилизированной аллокости и БоТП в соотношении 1:1 и ушивали наглухо синтетической мононитью. На область швов накладывали пленку диплен-дента, тем самым изолируя область вмешательства от полости рта, снижая вероятность повторного инфицирования микроорганизмами. Назначена медикаментозная терапия по схеме: «Цифран СТ» по 500мг. 2р./день - 5 дней, «Супрастин» 0,025 по 1 таб. на ночь - 5 дней, холод, ротовые ванночки с 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата.
Клинический пример:
25.10.2011г. больная Г., 23 лет, медицинская карта № 27811/1362 была направлена в клинику челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ из поликлиники по месту жительства с жалобами на повышение температуры тела, боли в поднижнечелюстной области справа, боли при глотании, затруднительное и болезненное открывание рта.
Объективно: лицо симметричное, кожные покровы нормальной окраски, отмечается увеличенный, болезненный, подвижный поднижнечелюстной лимфатический узел справа. Открывание рта ограничено до 3 см., болезненное. Слизистая оболочка ретромолярной области гиперемирована, болезненна при пальпации. 48 ретенирован в горизонтальном положении.
Диагноз: ретенция 48 зуба, лимфаденит подчелюстной области справа.
Проведена компьютерная томография и последующее планирование оперативного вмешательства с помощью программы «CDI Assistant» (рис.22).
28.10.2011г. после стихания воспалительных явлений под проводниковой и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%, скальпелем производили разрез в ретромолярной области от основания крыловидно-челюстной складки по направлению ко второму нижнему моляру, продолжали его внутрибороздковым разрезом до середины коронки второго моляра. Далее проводили вертикальный послабляющий разрез по направлению к переходной складке под углом 40-50. Далее мобилизовали полный слизисто-надкостничный лоскут, обнажали альвеолярный отросток в зоне нахождения третьего моляра. Производили щадящее удаление костной ткани с вестибулярной стороны и над нижним третьим моляром. Далее зуб секционировали с помощью турбинного наконечника и бора при непрерывном охлаждении раствором (физиологический раствор) и удаляли по частям. Кюретажной ложкой из раны удаляли костные опилки, патологическую грануляционную ткань.
Послеоперационный дефект обрабатывали озоном в течение 1 минуты, заполняли смесью аллокости и БоТП и ушивали наглухо синтетической мононитью. На область швов накладывали пленку диплен-дента. Назначали медикаментозную терапия по схеме: «Цифран СТ» по 500мг. 2р./день - 5 дней, «Супрастин» 0,025 по 1 таб. на ночь - 5 дней, холод, ротовые ванночки с 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата. В послеоперационном периоде производили обработку области швов на аппарате OzonyMed в течение Здней. Швы сняты на 10-е сутки (рис. 23 - 27).
Через 6 месяцев после операции проведена компьютерная томография нижней челюсти. Наблюдается полное восстановление костной структуры на всем протяжении, характерное для собственных тканей (рис. 28).
Сравнительный анализ динамики послеоперационного течения больных с ретенцией нижних третьих моляров
Сравнительный анализ клинической картины проведен на 1, 3, 5, 7 сутки после различных методов хирургического лечения больных.
Анализ жалоб и объективных данных в первые сутки после оперативного вмешательства показал их незначительное различие. Самопроизвольные боли отмечали 49,1% больных контрольной группы, 44,5 % и 40,75% больных второй и третьей групп соответственно. Отек мягких тканей отмечали у 76 % больных контрольной группы, во 2-ой и 3-ей группах - у 69,2% и 67,1% больных соответственно. Гиперемию тканей отмечали у 36,4% больных контрольной группы, во 2-ой и 3-ей группах - у 29,7% и 27,6% больных соответственно. Воспалительную реакцию отмечали у 17,7% больных контрольной группы, во 2-ой и 3-ей группах - у 15,2% и 13,8% больных соответственно.
Анализ объективных данных, полученных при обследовании больных на 3 сутки после оперативного вмешательства показал, что количество местных осложнений в послеоперационном периоде во 2-ой и 3-ей группах было значительно меньше, чем в группе контроля.
Самопроизвольные боли отмечали 45,3% больных оперированных традиционным методом (группа І). В группе II жалобы на самопроизвольные боли указали 29,3%) пациентов и 23,6% больных, оперированных по разработанному костнопластическому способу (группа III). Повышение температуры тела отмечалась у 15,6% больных контрольной группы. В основных группах температура тела была в пределах нормы. Послеоперационный отек мягких тканей отмечали у 27,2% больных, оперированных традиционным методом (группа І). У пациентов, которым хирургическое вмешательство производилось с заполнением лунки смесью аллокости и БоТП (группа II), послеоперационный отек наблюдался в 18,6% случаев. У больных, оперированных по разработанному способу (группа III) - в 13,6% случаев. Увеличенные, безболезненные региональные лимфатические узлы пальпировались у 13,2% больных, оперированных типичным методом. У остальных больных на 3 сутки после оперативного вмешательства региональные лимфатические узлы не пальпировались.
Воспалительная контрактура в послеоперационном периоде имела место у 24,9%) больных I группы, у 13,7% пациентов II группы и у 6,7% больных, оперированных по разработанному нами способу (III группа). Гиперемию тканей отмечали у 22,1%о больных контрольной группы, во 2-ой и 3-ей группах - у 11,3% и 8,7%о больных соответственно. Инфильтрации тканей крыловидно-челюстной складки у всех оперированных больных не выявлено.
Анализ результатов лечения больных в течение первых 3 суток после операции показал, что количество местных осложнений у пациентов II и III групп, значительно меньше, чем в группе контроля. Сравнительная оценка объективных данных, полученных при обследовании больных на 5 сутки после удаления нижних третьих моляров, показала положительную динамику заживления у пациентов, оперированных с использованием смеси аллокости с БоТП (группа И) и по разработанному нами способу (группа III). Самопроизвольные боли отмечали 15,6% больных контрольной группы, 6,7% пациентов группы. II, 4,7% пациентов группы III. В контрольной группе субфебрильная температура тела отмечалась у 7,1%, боли при глотании сохранялись у 12,6%) больных. У пациентов II и III групп повышения температуры тела и болей при глотании не выявлено. Послеоперационный отек мягких тканей сохранялся у 19,8% больных, оперированных традиционным методом (группа І), у 6,7% пациентов, оперированных с использованием смеси аллокости и БоТП (группа II) и у 3,9% больных, оперированных по разработанному нами способу (группа III).
Послеоперационная воспалительная контрактура имела место у 16,9%) больных, оперированных традиционным методом (группа контроля). У пациентов, оперированных с использованием смеси аллокости и БоТП (группа II) контрактура сохранялась у 7,7% пациентов, а в группе, оперированных по предложенному способу - у 4,5%о больных. Региональные лимфатические узлы пальпировались у 9,4 больных контрольной группы (группа І). У остальных пациентов на 5 сутки после оперативного вмешательства региональные лимфатические узлы не пальпировались.
Анализируя клинические данные, полученные при обследовании больных на 5 сутки после операции, выявлена очевидная разница течения послеоперационного периода у пациентов, оперированных с использованием смеси аллокости с БоТП и предложенного способа удаления ретенированных нижних третьих моляров (группы II и III) по сравнению с больными, оперированными традиционным методом (группа I).
На 7 сутки после операции самопроизвольные боли отмечали 12,3%) больных, оперированных традиционными методами (группа I), 4,1% пациентов оперированных с использованием смеси аллокости с БоТП (группа II) и у 3,7% больных, оперированных по разработанному нами способу (группа III). В контрольной группе субфебрильная температура тела отмечалась у 5,1%, боли при глотании сохранялись у 7,7% больных. У пациентов II и III групп повышения температуры тела и болей при глотании не выявлено. Послеоперационный отек мягких тканей сохранялся у 12,5% больных, оперированных традиционным методом (группа І), у 4,7% пациентов, оперированных с использованием смеси аллокости и БоТП (группа II) и у 2,8% больных, оперированных по разработанному нами способу (группа III). Послеоперационная воспалительная контрактура сохранялась только у 10,2% пациентов контрольной группы (группа I). Региональные лимфатические узлы пальпировались у 5,4% больных контрольной группы (группа I).
Осложнения в послеоперационном периоде выявлены у 12 больных (18,5%), оперированных традиционным методом (группа І). У 7 больных (10,8%) имело место нагноение раны и расхождение швов. У 2 больных (3,1%) развился неврит нижнелуночкого нерва, а у 3 больных (4,6%) отмечался незавершенный остеогенез в области удаленного нижнего третьего моляра через 6-12 месяцев после операции.
У больных, оперированных с использованием смеси аллокости и БоТП (группа II) осложнения выявлены у 4 пациентов (8,7%): у 3 больных (6,5%) наблюдалось нагноение раны и расхождение швов, у 1 пациента (2,2%) отмечался незавершенный остеогенез.
У больных, оперированных по разработанному нами способу (группа III) осложнения выявлены у 1 пациента (4,3%) - имело место нагноение раны у 1 больного (табл.10).
