Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Исторические аспекты р етенции нижних моляров 11
1.2. Современное состояние вопроса удаления ретенированных нижних третьих моляров 14
1.3. Оптимизация репаративного остеогенеза при удалении ретенированных нижних третьих моляров 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1. Экспериментальные исследования на животных 26
2.2. Клинический раздел 31
2.2.1. Антропометрический и рентгенологический метод исследования, математическая модель тактики хирургического лечения 33
2.2.2. Цитологический и микробиологический методы исследования 42
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 44
Глава 3. Экспериментальные данные 48
3.1. Репаративный остеогенез в границах искусственно созданного дефекта ости лопатки у крысы в норме и с пластикой брефоостематриксом 48
3.2. Микробиологическая оценка антимикробного эффекта лиофилизированного брефоостеоматрикса насыщенного с помощью низкочастотного ультразвука антибиотиком линкомицином 59
Глава 4. Методы хирургического вмешательства при удалении ретенированных нижних третьих моляров 66
4.1. Особенности хирургической техники при удалении ретенированных нижних третьих моляров с пластикой костного дефекта челюсти деминерализованным брефоостеоматриксом 67
4.2. Удаление ретенированного нижнего третьего моляра по методу автора 73
4.3. Хирургическое лечение больных с ретенцией нижних третьих моляров общеизвестными методами 78
Глава 5. Сравнительны анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов в зависимости от метода хирургического вмешательства 83
5.1. Результаты лечения пациентов с использованием брефоостеоматрикса и общеизвестных хирургических способов 83
5.2 Результаты лечения пациентов с использованием нового метода хирургического вмешательства 86
5.3. Результаты лечения пациентов с ретенированными нижнимитретьими молярами после традиционных хирургических методов лечения 89
5.4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с ретенцией нижних третьих моляров различными методами и анализ ошибок 93
5.5. Цитологический мониторинг 105
Заключение 115
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Современное состояние вопроса удаления ретенированных нижних третьих моляров
- Антропометрический и рентгенологический метод исследования, математическая модель тактики хирургического лечения
- Репаративный остеогенез в границах искусственно созданного дефекта ости лопатки у крысы в норме и с пластикой брефоостематриксом
- Особенности хирургической техники при удалении ретенированных нижних третьих моляров с пластикой костного дефекта челюсти деминерализованным брефоостеоматриксом
Введение к работе
Актуальность темы
Ретенция отдельных зубов нередкое явление в практике врача-стоматолога (Хорошилкина Ф.Я., 1970; Малыгин Ю.М., 1982; Персеи Л.С, Жигурт Ю.И., 1994; Bishara S.E, 1992; Sabri R. 1992; Chambas Ch., 1993; Jacobs S.G., 1996 и др.).
Ретенированные нижние третьи моляры встречаются в 13-16% случаев (Магид Е.А., 1965; Житницкий Г.Д., 1970; Бычков А.И., 1993), не имеют характерного топографо-анатомического положения в челюсти и проявляют тенденцию к позднему и медленному прорезыванию. Значительные затруднения при их естественном прорезывании, как правило, завершаются хирургическими вмешательствами (Горзов И.П., 1975; Биберман Я.М. и соавт. 1984).
Методика оперативного вмешательства - удаление ретенированных нижних третьих моляров достаточно хорошо разработана (Магид Е.А., Шейнберг В.М., Житницкий Г.Д., 1970; Драновский Г.Е., 1970; Горзов И.П., 1975; Петрикас Г.А., 1980; Бычков А.И., 1993; Григорьян А.С.,2000). Тем не менее, операция удаления ретенированного нижнего третьего моляра часто оказывается сложной из-за анатомических особенностей расположения, разнообразия формы и количества корней, патологических изменений в окружающих тканях. В настоящее время широко применяется методика операции, предложенная Г.Д. Житницким в 1966 году. Выполнение операции сопровождается значительным повреждением костных и мягких тканей. После удаления ретенированных нижних третьих моляров образуются вторичные костные дефекты различной формы и величины. Лунка после такого вмешательства заживает вторичным натяжением. Воспалительные осложнения в послеоперационном периоде составляют от 14 до 35% (Tyeraberg А., 1980; Patoja R., 1988), что, естественно, утяжеляет те чение послеоперационного периода и удлиняет сроки реабилитации пациентов. В целях профилактики и лечения осложнений после удаления рете-нированных нижних третьих моляров при затрудненном их прорезывании применяются различные медикаментозные средства общего и местного воздействия, направленные прежде всего на купирование воспаления в ране (Кац А.Г., 1972; Биберман Я.М. с соавт., 1976; Солнцев A.M., Колесов B.C., 1982-1985; Бычков А.И., 1994).
Однако, количество исследований, посвященных профилактике воспалительных и атрофических процессов остается недостаточным и относятся они, в основном, к местному воздействию на раны антисептических и антибактериальных средств (Khairat О., 1966; Alexander Y.B.,1976). Техника операции, инструментарий, применяемый в процессе удаления зубов меняются незначительно.
Подобное положение связано с неизбежными трудностями, возникающими при удалении ретенированных нижних третьих моляров. При хирургическом вмешательстве затруднительно обеспечить атравматичность костных и мягких тканей ввиду сложного топографо-анатомического положения зуба. Следует констатировать, что постэкстракционная рана всегда инфицирована. Так, A.G.MacGregor, D.Hart (1969), M.Sefer, A.Baanchis (1979), проведя микробиологические исследования лунок зубов, обнаружили в посевах рост до 7 видов микроорганизмов как аэробов, так и анаэробов. Названные факторы нарушают процессы регенерации в мягких и костных тканях и диктуют необходимость вспомогательных средств и мер, при операции удаления ретенированных нижних третьих моляров. В частности, необходимо проводить адекватную санацию костной раны и создать благоприятные условия для ре-паративного остеогенеза.
Таким образом, в связи с изложенным и с учетом нерешенности данного вопроса представляется актуальным поиск путей купирования воспалительных процессов, оптимизации хирургического вмешательства и профилактики нагноения костной раны и атрофических процессов после хирургического вмешательства.
Цель исследования
Клинико-экспериментальное обоснование нового метода хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров.
Задачи исследования:
1. Разработать тактику хирургического вмешательства у пациентов с ретенцией нижнего третьего моляра на основании антропометрических, рентгенологических и математических результатов исследований
2. Провести микробиологическую оценку антимикробного эффекта лиофилизированного брефоостеоматрикса, насыщенного линкомицином.
3. Обосновать возможность применения брефоостеоматрикса для предупреждения атрофических процессов альвеолярного отростка нижней челюсти после удаления ретенированных нижних третьих моляров по результатам эффективности в клинических и экспериментальных исследованиях.
4. Разработать и внедрить в клиническую практику новый малотравматичный способ удаления ретенированного нижнего третьего моляра в сочетании с альвеолопластикой брефоостеоматриксом.
5. Дать сравнительную оценку клинико-анатомических и функциональных результатов лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров, оперированны различными методами.
Научная новизна
Впервые на основании антропометрических, рентгенологических и математических данных исследований выведен алгоритм диагностики и принятия решения (удаление/сохранение зуба) по первичным измеряемым параметрам R— расстояние между дистальньтм краем коронки третьего нижнего моляра и передним краем ветви челюсти; р — угол наклона нижнего третьего моляра по отношению к соседнему зубу.
Разработан новый малотравматичный метод удаления ретенированного нижнего третьего моляра (патент РФ №2247540 приоритет отЗ февраля 2003г.).
С целью профилактики атрофических и воспалительных осложнений после удаления ретенированного нижнего третьего моляра предложено проведение альвеолопластики брефоостеоматрикса с антимикробным эффектом.
В эксперименте на животных впервые на модели дефекта костной ткани лопатки крыс с помощью морфологических методов научного анализа изучен характер регенераторных процессов в различных компонентах костной ткани после аллогенной брефоостеопластики.
С помощью микробиологической оценки впервые доказан пролонгированный антимикробный эффект брефоостеоматрикса, насыщенного антибиотиком линкомицином с использованием низкочастотного ультразвука.
С позиции доказательной медицины на основании расчета показателей предотвращения истинного неблагоприятного клинического исхода оценивалась эффективность предложенного автором способа хирургического лечения. Неблагоприятным клиническим исходом считали случаи воспалительных осложнений в после операционном периоде (альвеолит, ретромолярный абсцесс, острый очаговый остеомиелит).
Практическая значимость
Впервые на основании антропометрических и рентгенологических исследований создана математическая модель, которая позволяет практическому врачу обосновать тактику и способ хирургического лечения пациентов при ретенции нижних третьих моляров.
Показана целесообразность использования алгоритма принятия решения «удаление/сохранение» зуба - при ретенции у пациентов нижних третьих моляров для исключения диагностических ошибок.
Разработан новый малотравматичный метод хирургического вмешательства у пациентов с ретенцией нижних третьих моляров (патент РФ №2247540 приоритет от 3 февраля 2003, авторы Киселева Т.А., Брайловская Т.В.). Сочетание этого метода с альвеолопластикой брефоостеоматриксом, насыщенным антибиотиком линкомицином, создает оптимальные условия для репаратив-ного остеогенеза в послеоперационном периоде, предотвращает атрофию альвеолярного отростка нижней челюсти и оптимальные условия для ортопедического лечения. Получены удостоверения на 3 рационализаторские предложения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Новый малотравматичный метод удаления ретенированных нижних третьих моляров в сочетании с альвеолопластикой брефоостеоматриксом с антимикробным эффектом.
2. Математическая модель обоснования тактики хирургического лечения пациентов с ретенцией нижнего третьего моляра с целью исключения диагностических ошибок.
3. Репаративный остеогенез в губчатом и компактном компонентах костной ткани лопатки крысы под влиянием аллогенного брефоостеоматрикса в эксперименте.
4. Клинико-анатомическая и функциональная сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2002,2003). Материалы диссертации были представлены на XII Международном конгрессе Европейской ассоциации тканевых банков (BRUGGE BELGIUM, 2003), П-ом Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии» и конференции «Теория и практика клеточных биотехнологий» (Самара, 2004), межкафедральном совещании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, кафедры микробиологии с иммунологией и вирусологией Самарского государственного медицинского университета, Центральной научно-исследовательской лаборатории СамГМУ (Самара, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ в центральной и местной печати.
Получен 1 Патент РФ №2247540 приоритет от 3 февраля 2003 г. (авторы Киселева Т.А., Брайловская Т.В.) и 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, в которых анализируются данные экспериментального раздела работы, результаты лечения пациентов с ретенцией нижних третьих моляров различными хирургическими методами, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками. Указатель литературы содержит 158 источников, из них 98- отечественных и 60 - иностранных авторов.
Современное состояние вопроса удаления ретенированных нижних третьих моляров
У пациентов с частичной ретенцией коронка зуба не полностью покрыта слизистой оболочкой. При полной ретенции коронка зуба может быть покрыта только слизистой оболочкой и частично слоем кости или же полностью слоем кости (Магид Е.А. , 1968; Борисюк П.П., 1977; Girod S.C., Gerlach K.L., Krueger G., 1993; Checchi L., Alessandri Bonetti G., Pelliccioni G.A., 1996; Yama-oka M., Furusawa K., Tambo A., Imai S., 1997; Erdem D., Ozdiler E., Memikoglu U.T., Baspinar E., 1998; Waite P.D., Reynolds R.R., 1998; Knapp E., 2001).
Положение ретенированного зуба может быть вертикальным. В этом случае у пациентов ось зуба совпадает с вертикальной линией. Если ось ретенированного зуба образует с вертикалью угол, меньший прямого, то употребляют термин "угловое положение", причём медиально - или дис-тально-угловое, смотря по тому, куда наклонен зуб: вперёд или назад. Положение при наклоне зуба кнаружи или вовнутрь называют щёчно-угловым или язычно-угловым. Определение "горизонтальное положение" употребляют в том случае, когда ось зуба образует с вертикалью прямой угол. Горизонтальное положение может быть: сагиттальным, поперечным, косым. Редко встречается такая разновидность ретенции, когда коронка зуба повёрнута в сторону тела челюсти, а корни - к альвеолярному краю (Робустова Т.Г, 1990). Следует согласится с мнением Ю.И. Вернадского (1970), Я.И. Гутнера (1971), K.D. Karinen (1991), которые считают, что нижний третий моляр следует сохранять, если он расположен вертикально и ему достаточно места в альвеолярном отростке челюсти. И.П. Горзов (1975) указывает, что между коронкой и ветвью должно быть менее 5 мм. Важно, чтобы в костной ткани не было патологических изменений, а в анамнезе не было рецидивов воспалительного процесса, И.П. Горзов предлагает удалять костный навес при правильном положении зуба, с последующим динамическим наблюдением.
Методика оперативного вмешательства - удаление ретенированного нижнего третьего моляра достаточно хорошо разработана. Однако операция удаления такого зуба часто оказывается сложной из-за топографо-анатомических особенностей его расположения, разнообразия форм и количества корней, патологических изменений в окружающих тканях.
Удаление ретенированного третьего моляра сопровождается повреждением костных и мягких тканей. Данная операция до настоящего времени считается сложной в амбулаторной стоматологии. По этой причине перед удалением зуба необходимо обследовать больного. Требуется и дополнительная подготовка (инструментарий, выбор метода обезболивания ) планирование оперативного доступа, хода операции.
Существуют два способа подхода: внеротовой и внутриротовой. Первый способ применяется крайне редко и только в условиях проведения операции в стационаре.
Для выполнения внутриротового способа операции предложено два типа разрезов. Разрез по П.П. Львову (1928) проходит от крыловидно-нижнечелюстной складки по касательной к нижнему третьему моляру и переходит на нижний свод к переходной складке альвеолярного отростка. Данный разрез позволяет после операции ушивать рану наглухо. Разрез по Г.Д. Жит-ницкому (1966) - имеет трапециевидную форму. Одна из линий разреза проходит от основания крыловидно-нижнечелюстной складки до ретенированно-го нижнего третьего моляра, другая - от середины коронки второго моляра по переходной складке. Данный способ в меньшей степени предоставляет возможность ушивать рану полностью (Sewerin I., Wowern N., 1990; Happonen R.P., Backstrom A.C., Ylippaavalniemi P., 1990; Koerner K.R., 1992; Goker K., Guvener 0., 1992; Erdem D., Ozdiler E., Memikoglu U.T., Baspinar E., 1998).
Обсуждается и вопрос о щадящих способах удаления кости, окружающей зуб, и препятствующих его удалению. Большинством исследователей доказывается преимущество бормашины перед долотом (Фролов М.А. 1953; Драновский Г.Е., 1968; Пинелис И.С., Пинелис Т.П., 1980; Arcuri С, Pilloni А., 1990; Pearson М.Н.,. Williams M.D, 1990; Goker К., Guvener О., 1992; Saf-darN., Meechan J.G., 1995).
Работа долотом, по общему мнению, снижает риск ожога костной ткани ,но, как справедливо указывает А.П. Зайцев (1968), после применения долота отмечается энхондральное окостенение, задерживающее регенерацию костной ткани. Во время операции долото образует микротрещины в костной ткани по ходу своего продвижения, что в известной степени объясняет механизм возможного перелома нижней челюсти. Выполнение oneрации с использованием долота связано с передачей удара на височно-нижнечелюстной сустав, что приводит к возникновению травматического артрита.
Б.Л. Павлов и М.М. Соловьев (1964), изучавшие причины переломов челюстей, установили, что из десяти переломов, полученных во время удаления зуба, восемь приходятся на удаление ретенированного нижнего третьего моляра. Причина - длительное и грубое удаление зуба с помощью долота и элеватора. Авторы предостерегают от увлечения использования элеватора Лек-люза, который развивает на рабочей части большое усилие.
В числе других осложнений встречаются случаи луночковых кровотечений, поскольку удаление ретенированного нижнего третьего моляра связано с травмой сосудов (Bell G. W., 1998; Rodgers J.M., 2000).
В то же время применение турбинной бормашины с воздушным ротором, по мнению Г.А. Петракса (1976, 1980, 1984), G.T. Bowell (1964), К. Oi-karinen, R. Rekkarinen (1990) увеличивает опасность развития подкожной эмфиземы шейно-лицевой области и средостения.
Наиболее безопасным и надежным, по мнению Я.М. Бибермана и со-авт. (1984), а также Y. Horowitz, A. Hirshberg (1987), W. Carl, G. Goldfard, R. Finley (1995), L .Checchi, G. Alessandri Bonetti, G.A. Pelliccioni (1996), является применение обычной механической установки с работой на кости при низких оборотах с использованием охлаждения растворами антисептиков.
Воспалительные осложнения в послеоперационном периоде после удаления ретенированнх нижних третьих моляров встречаются нередко и составляют, по мнению отдельных авторов, от 14 до 35% (Tyernberg А., 1979; ArgandonaY., 1988).
В целях профилактики и лечения воспалительных осложнений, возникших после удаления ретенированного нижнего третьего моляра зуба, применяют различные медикаментозные средства общего и местного воздействия, направленные, прежде всего, на купирование воспаления в ране, на стимуляцию реактивности организма и регенерацию костной ткани (Кац А. Г., Би-берман ЯМ. и соавт., 1984; Андриасян Л.Т., 1989).
Чаще для этих целей используется марлевая полоска, пропитанная различными медикаментозными и биологически активными препаратами: биологический тампон - БАТ (Филатов А.Н., 1954), хлорфенолкамфарой (Bethamann W., 1967), йодоформом (Драновский Г.Е, 1970), гемостатическая антибактериально-анестезирующая паста (Сидорчук Г.К., 1973), порошок PC (Бутылин A.M., 1977), гетерогенная йодоформная брюшина с эктерицидом (ХаскинМ.Б., 1980).
Антропометрический и рентгенологический метод исследования, математическая модель тактики хирургического лечения
Нами проведено микробиологическое исследование материала 50 больных с использованием техники аэробного и анаэробного культивирования. Посев взятого материала и изучение проводили в центральной бактериологической лаборатории Клиник СамГМУ. Материал для исследования брали из кармана слизистой оболочки, нависающим над нижним третьим моляром. Забор осуществлялся стандартным тампоном, который немедленно помещали в транспортную среду Стюарта (Orion Diagnostica, Espoo Finland). При анализе структуры ассоциаций микрофлоры полости рта учитывали штаммы, выделенные в диагностическом количестве - 105 колониеобразую-щих единиц в 1 мл - КОЕ. (С.Д. Воропаева, З.М. Андреева, 1987; Р.В. Ушаков, В.Н. Царев, 1991).Время доставки клинических материалов не превышало 2-х часов. Для выделения аэробных микроорганизмов и факультативных анаэробов образцы инкубировали в аэробных условиях при 37С в течение 24-48 часов. Для облигатно-анаэробных микроорганизмов - в микроанаэростате с использованием газовой смеси: N2 - 80%. СО2 - 10%. Н2 - 10% в течение 5-7 суток. Посев материала производили на желточно-солевой агар, агар Эндо, 5% - гемар (Difco, usa) с гемином и менадином, секторальным методом по Youid (1965) для количественной оценки обсемененности материала. Через 24-48 часов (для факультативных бактерий) и 5-7 суток (для анаэробов) культивирования проводили подсчет числа колоний и их микроскопическую характеристику. Для получения чистых культур использовали 5% гемагар, полужидкую среду AC (Difco) и скошенный сердечно-мозговой агар. Идентификацию производили на основании культурных и биохимических свойств. Идентификацию культур осуществляли с помощью мультитеста API-20 (France), API-A - для анаэробов, API-staph - для стафилоккокков, API-strept -для стрептококков, API-E - для кишечной группы. Цитологический метод Исследование раневого процесса в динамике дает объективное представление о правильности проводимого лечения и целесообразности выбора лекарственного препарата для лечения раны (Костюченок Б.М., 1981). Наибольшее распространение получил метод отпечатков, который успешно применяется и в практике хирургической стоматологии (Семченко Г.И., 1982; ОленникИ.И., 1986).
Суть метода: обезжиренное стекло частью его поверхности прикладывается к исследуемому участку раневой поверхности и слегка придавливается, затем отнимается от раневой поверхности строго перпендикулярно к ней. Это условие необходимо для того, чтобы получить отпечаток, а не мазок. Отпечатки делаются не только с краев, но и обязательно из глубины раны. Препараты сушатся 5-10 минут на воздухе и затем фиксируются в течение 15 минут в смеси Никифорова (95% спирт и эфир в соотношении 1:1). Одновременно готовили два мазка для предварительной оценки микрофлоры (прямое мик- роскопирование) и клеточного состава раны. Мазки окрашивали по Граму и Романовскому-Гимзе.
Цитологическое исследование использовали у пациентов для контроля регенерации ран в полости рта. Цитологический мониторинг проводили на 1, 3, 6, 9, 12 дни с начала обращения. Сроки взятия анализа для цитологического исследования (3, 6, 9, 12 сутки) устанавливались произвольно и связывались с существенными изменениями в гистогенезе ран полости рта.
Материалом для цитологического исследования служил соскоб из раны в области оперативного вмешательства. Выбирались участки с наиболее выраженными клиническими признаками. Полученный инфицированный материал равномерно наносился на обезжиренное (смесью Никифорова — 95% спирт и эфир в соотношении 1:1) предметное стекло. Высушивался на воздухе.
Мазок отправлялся в цитологическую лабораторию и окрашивался гематоксилин-эозином: краска наливалась на стекло на 15-20 минут, затем стекло погружалось в банку с водопроводной водой на 10 минут; окраска эозином: краска наносилась на стекло на 30 секунд, затем смывалась водопроводной водой, мазок высушивался.
При статистической обработке полученных результатов использовался пакет прикладных программ «Statistica for Windows, Release 5.0 Stat Soft, Inc.». Рассчитывались выборочные параметры: M - среднее, m - ошибка среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. При оценки эффективности вмешательства из статистических программ, использовались Review Manager и Epilnfo 6.0., а в них - четырехпольные таблицы, сами программы позволяли вычислять в автоматическом режиме взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Шпигель А.С., 2004).
Прежде всего определялся истинный неблагоприятный клинический исход, который необходимо предотвратить. Исход - клинически значимое явление у пациентов в основных и контрольной группах, признак, который служил объектом интереса исследователя. Неблагоприятным исходом считали случаи воспалительных осложнений в после операционном периоде (аль-веолит, ретромолярный абсцесс, острый очаговый остеомиелит). Производили расчет случаев, как с применением аллогенных костно-тканевых материалов после удаления ретенированных нижних третьих моляров ,так и с использованием разработанного нами нового метода хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров. Изучали влияние на вероятность развития неблагоприятного исхода. Для этого составляли таблицу сопряженности, в которой приводили возможные исходы исследования по изучению эффективности лечебного воздействия (табл. 8).
Репаративный остеогенез в границах искусственно созданного дефекта ости лопатки у крысы в норме и с пластикой брефоостематриксом
Гистогенез в обеих группах протекает аналогично. К концу 1 месяца начитается формирование пластинчатой зрелой костной ткани губчатой формации. Ал-логенный брефоостеоматрикс оказывает стимулирующее влияние на пролиферацию камбия надкостницы и других клеток предшественников компактной костной ткани, выстилающих их стенки в гаверсовых каналах, перициты сосудов.
Восполнение костной ткани губчатого строения аллогенной деминерализованной брефокостью, создает оптимальные условия для ее репаративно-го остеогенеза.
Микробиологическая оценка антимикробного эффекта лиофи-лизированного брефоостеоматрикса насыщенного с помощью низкочастотного ультразвука антибиотиком линкомицином
В операциях при наличии воспаления для эффективного купирования патологических процессов и восстановления утраченных костных структур особую актуальность приобретает возможность использования биопластических материалов с выраженной антимикробной направленностью. Сочетание в трансплантате биопластических свойств и антимикробного эффекта способствует благоприятному течению репаративного процесса. Создание биоматериалов, обладающих заданными антимикробными свойствами, снижает нагрузку лекарственными препаратами на организм, а с другой стороны позволяет целенаправленно действовать на инфицированную зону. В процессе консервации костных трансплантатов часто используют растворы антибиотиков, что придаёт пересадочному материалу устойчивость к инфекциям и делает пригодным для использования в условиях хронического воспалительного процесса (П.Г. Сысолятин, 1995).
Низкочастотный ультразвук обладает рядом свойств, которые могут быть использованы для насыщения костных трансплантатов антибиотиками. Ультразвук в тканях вызывает переменное звуковое давление, акустические течения, микротоки, капиллярные волны (В.И. Лощилов, 1980). Индуцированные в биологических структурах капиллярные волны действуют, как своеобразный насос (Мозговой И.В., 1982; Кириллова В.П., 1986). Благодаря этому ускоряется введение в пористые структуры лекарственных веществ. Низкочастотный ультразвук усиливает сорбционные свойства тканевых структур, способствует депонированию лекарственных, препаратов. Усиление диффузионных процессов происходит как за счет увеличения проницаемости клеточных мембран, так и за счет возрастания скорости диффузии молекул (Филиппов О.П., 1986). С помощью ультразвука в ткани вводится значительно большее количество лекарственного вещества, чем, например, при электрофорезе (Цох P.M., 1969).
Антибиотики для фонофореза используют редко. Между тем, совместное использование их с ультразвуком является вполне обоснованным. Многие препараты устойчивы к ультразвуку. Г.А.Николаевым (1980) доказано отсутствие изменения лечебных свойств растворов ряда антибиотиков (тетрациклин, пенициллин, стрептомицин и пр.) озвученных низкочастотным ультразвуком в течение от 1 до 10 минут. В то же время, B.C. Улащик (1986) указывает, что антибактериальная активность некоторых антибиотиков под влиянием ультразвука может повышаться. Установлено, что одновременное использование ультразвука и канамицина обладает выраженным синергическим действием. В выборе антибиотиков, приемлемых для насыщения костных тканей с помощью низкочастотного ультразвука, мы руководствовались несколькими моментами. Антибиотик должен: - быть устойчив к фонофорезу; - относиться к антибиотикам широкого спектра действия; - обладать остеотропным действием; - хорошо аккумулироваться тканевыми структурами; - сохранять активность длительное время. Для изучения вегетирующей микрофлоры мы провели микробиологическое исследование с использованием техники аэробного и анаэробного культивирования. Изучение проводили в центральной бактериологической лаборатории клиник СамГМУ. Забор материала для исследования брали из кармана слизистой оболочки, нависающей над ретенированным нижним третьим моляром. Изучение видового состава возбудителей и их чувствительности к антибиотикам позволило обоснованно подойти к вопросу этио-тропной терапии. Полученные результаты приведены на рисунке 15. Далее изучалась антибиотикочувствительность вегетирующей микрофлоры. Данные представлены на рисунке 16. Учитывая полученные данные, мы остановили свой выбор на линкоми-цине. Известно, что он эффективен и в отношении грамположительных кокков, и в отношении грамотрицательных анаэробных бактерий рода Bacter-oides, часто являющихся причиной осложнений в послеоперационном периоде. Кроме
Особенности хирургической техники при удалении ретенированных нижних третьих моляров с пластикой костного дефекта челюсти деминерализованным брефоостеоматриксом
Послеоперационный период у 1-й группы (38 пациентов) протекал благоприятно. Через несколько часов после операции у всех больных из полости рта выделялась кровь с примесью слюны. Кровотечение прекращалось через 2-4 часа самостоятельно без каких-либо лечебных мероприятий
В течение первых суток после хирургического вмешательства у 41,67% больных отмечались самопроизвольные боли. Боль при глотании выявлена у 25% пациентов. Температура тела не превышала 37,0С. Наблюдался коллатеральный отек мягких тканей околочелюстной области.
Реакции со стороны регионарных лимфатических узлов поднижнечелю-стной области не выявлено у 41,67% пациентов. Лимфатические узлы пальпировались и были увеличены в размере у 29,17%, мягкие, безболезненные.
Ограничение открывания рта до 3 см выявлено у 20,83% пациентов. Гиперемия и отечность слизистой оболочки - у 29,17% . Больше всего отек диагностирован в ретромолярной области. У 33,33 % - с вестибулярной стороны, у 16,67 % - с язычной. Болезненность при пальпации выявлена у 41,67% пациентов. Болевая реакция при перкуссии второго нижнего моляра отмечалась у 25% больных. Клинические данные, полученные при обследовании больных оперированных с использованием брефоостеоматрикса после удаления ретенированных нижних третьих моляров (группа I), через сутки после операции, приведены на рисунке 33. На вторые сутки после оперативного вмешательства всем больным проводили антисептическую обработку раны 3% раствором перекиси водорода и 0,5% раствором хлоргекседина биглюконата.
На 3 сутки у 16,67 % больных оставались самопроизвольные боли, 6,67% жаловались на боли при глотании. Температура тела у всех оперированных пациентов оставалась нормальной. Отечность мягких тканей под-нижнечелюстной и щечной областей наблюдали у 16,67% больных. Лимфатические узлы пальпировались у 12,5% больных и были увеличены, но безболезненны. Незначительное ограничение открывания рта сохранилось у 12,5% больных.
Выраженная гиперемия и отечность слизистой оболочки с вестибулярной стороны наблюдалась 20,83 % больных, с язычной - у 4,17%, ретромо-лярной области - у 25%. Пальпация слизистой оболочки в зоне операции была умеренно болезненна у 25%больных. Перкуссия второго моляра давала слабо положительную реакцию у 12,5 % пациентов (рис.33).
У всех пациентов на третьи сутки оперированных с использованием брефоостеоматрикса после удаления ретенированных нижних третьих моляров (группа I) швы оставались состоятельными. У 7,8% больных выявлен распад кровяного сгустка в костной ране. Больные жаловались на боль, гиперемию, отечность тканей, неприятный запах из полости рта. Швы распускались, лунки обрабатывались теплым раствором антисептика. Назначались противовоспалительные и антигистаминные препараты.
На 5 сутки после хирургического вмешательства самопроизвольные боли сохранились у 4,17% пациентов. На боль при глотании ни один пациент не жаловался. Температура тела у всех больных I группы была нормальной. Отек околочелюстных тканей сохранялся. Реакция со стороны лимфатических узлов отсутствовала у 91,67%) больных. У 8,33% больных лимфатические узлы были мягко- эластичной консистенции, безболезненные при пальпации. Воспалительная контрактура жевательных мышц первой степени сохранилась у 4,17% пациентов. Гиперемия и отек слизистой оболочки лунки удаленного зуба с вестибулярной стороны наблюдался у 4,17% больных, по крыловидно-нижнечелюстной складке у 8,33%. Пальпация тканей послеоперационной области была безболезненной у 16,67% больных. Изменения со стороны слизистой оболочки альвеолярного отростка с язычной стороны не выявлено. Приведенные выше данные, отражены на рисунке 31. Во время перевязки всем больным проводили антисептическую обработку послеоперационной раны. Трем больным с альвеолитом проводили антисептическую обработку лунки удаленного зуба. На 7 сутки после оперативного вмешательства самопроизвольные боли и при приеме пищи выявлены у 4,17 % больных. Остаточные явления гиперемии и отека наблюдались с вестибулярной стороны слизистой оболочки лунки удаленного зуба и ретромолярной области. Других клинических проявлений, имевших место в предыдущие сроки, нами не отмечено. Во время перевязки всем пациентам проводилась антисептическая обработка раны. У 92,2% больных оперированных с использованием брефоостео-матрикса после удаления ретенированных нижних третьих моляров (группа I) швы снимались на 7 сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением. У трех пациентов этой группы с развившимся альвеолитом лунка зуба на 7 сутки была выполнена грануляционной тканью. Дальнейшего лечения и наблюдения не требовалось. В первые сутки после оперативного вмешательства 21,1% больных предъявляли жалобы на самопроизвольные боли. Боли при глотании - отмечали 8,3% пациентов, температура тела у 4,1% уповышалась до 37,6С. У остальных - не превышала 37,0С. Коллатеральный отек околочелюстных тканей выявлен у 31,58% оперированных больных. Увеличенные, мягкие и безболезненные поднижнечелюстные лимфатические узлы диагностированы у 21,1%больных. Болезненность и затрудненное открывание рта наблюдалась у 13,16% больных. Слизистая оболочка в ретромолярной области была гиперемирована и отечна у 23,68%, с язычной стороны — у 3,16%. Пальпация поднижнечелюстной области была болезненна у 50% пациентов. Перкуссия второго нижнего моляра положительна у 13,16% больных (рис. 34). На 3 сутки после оперативного вмешательства жалобы на самопроизвольные боли предъявили 16,6% больных, незначительная боль при глотании 4,1% больных.
