Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления об аномалиях положения зубов (обзор литературы) 10
1.1. Распространенность аномалий положения зубов 10
1.2. Этиопатогенез аномалий положения зубов 12
1.3. Диагностика аномалий положения зубов 16
1.4. Методы лечения аномалий положения зубов 22
1.5. Резюме 33
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 36
2.1. Клинический метод исследования 36
2.2. Биометрическое изучение моделей челюстей. 37
2.3. Фотометрический анализ профиля лица 37
2.4. Цефалометрия - изучение ТРГ головы в боковой проекции
2.6 Социологический опрос 43
2.7 Статистические методы 44
ГЛАВА III. Диагностика нарушений при положении верхних клыков вне зубной дуги 46
3.1. Анализ клинических нарушений у детей с положением верхних клыков вне зубной дуги 46
3.2. Анализ развития лицевого скелета у детей с положением верхних клыков вне зубной дуги 55
3.3. Анализ зубо-альвеолярных дуг с положением верхних клыков внезубной дуги 56
ГЛАВА IV. Повышение эффективности лечения и социального статуса детей с положением верхних клыков вне зубной дуги 62
4.1. Клинические результаты ортодонтического лечения детей с положением верхних клыков вне зубной дуги без удаления зубов 62
4.2. Развитие лицевого скелета у детей с положением верхних клыков вне зубной дуги после ортодонтического лечения с удалением или сохранением зубов 77
4.3. Анализ мягкотканого профиля у детей с положением верхних клыков вне зубной дуги после ортодонтического лечения с удалением или сохранением зубов 82
4.4 Развитие окклюзии зубных рядов у детей после ортодонтичскоо лечения с удалением или сохранением зубов 89
4.5. Изучение влияния ортодонтического лечения на социальные характеристики 95
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 103
Практические рекомендации 103
Список использованной литературы 1
- Диагностика аномалий положения зубов
- Фотометрический анализ профиля лица
- Анализ развития лицевого скелета у детей с положением верхних клыков вне зубной дуги
- Развитие лицевого скелета у детей с положением верхних клыков вне зубной дуги после ортодонтического лечения с удалением или сохранением зубов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Данные литературы свидетельствуют о росте распространенности зубочелюстных аномалий среди детей. В их структуре аномалии положения зубов (I класс по Энглю) составляют 60-89%, чаще других неправильно, а именно вне зубного ряда, прорезаются клыки верхней челюсти [Русакова И.В., 2008; Козлов Д.С., 2009; Чуйкин СВ. и соавт., 2010].
Положение клыков вне дуги оценивается как вестибулярное, а размеры и форма зубоальвеолярных дуг часто не учитываются. Этому способствует выделение в классификациях нозологической формы «вестибулярное положение клыков верхней челюсти» [Хорошилкина Ф.Я., 2006; Персии Л.С., 2007]. Однако в литературе нет сведений об оценке позиции клыков, относительно неизменных в процессе развития анатомических точек головы.
В связи с этим представляется актуальным изучение деформаций челюстно-лицевого комплекса, приводящих к прорезыванию верхних клыков вне зубного ряда, а также разработка метода оценки их положения.
При коррекции положения верхних клыков в 25-35 % случаев удаляются верхние первые премоляры, а для компенсации - нижние зубы [Алимский А.В., 2009; Джуркова А., 2002; Zimmer В. 2004; Zachrisson B.U., 2006]. Развивается искусственная редукция зубочелюстной системы, сдерживается дальнейший рост челюстей, нарушаются эстетические параметры лица [Зеленин К.Г., 2004; Basciftci A.F., 2003; Ciger S. et al, 2005; Conley R.S. et al, 2006; Flores С et al, 2006; Kiekens R.M.A. et al, 2006; ProffitW.R., 2008].
Социально-психологические исследования показали, что изменения эстетики лица имеют огромное значение для формирования личности, возможности самореализации, влияют на качество жизни человека [Оспанова Г.Б., 2000; Демина Н.А., 2001; Тумшевиц А.В., 2003; Graber Т.М., 2000]. Игнорирование эстетического аспекта ортодонтического лечения ведет к неудовлетворенности результатами лечения и конфликтам [Баринова М.Г., 2001; Brachwitz J., 2001]. Поэтому задачей врача является не только устранение морфологических и функциональных отклонений зубочелюстной системы, необходимо также учитывать изменения конфигурации лица в процессе ортодонтического лечения [Ленденгольц Ж.А., 2006; НандаР., 2009].
Критерии, лежащие в основе выбора метода лечения (с удалением или без удаления зубов) зачастую лежат в рамках возможностей ортодонтической аппаратуры [Мс Namara J.A. et al., 1998]. С появлением новой технологии - самолигирующей брекет системы «Damon» увеличились возможности лечить сложные зубочелюстные аномалии без удаления комплектных зубов [Арсенина О.И. и соавт., 2007; Damon D.H., 2002, 2007; Berger J. 2007; Eberting J.J., 2007]. Однако на практике снижения числа удалений комплектных зубов при коррекции аномалий не наблюдается.
До настоящего времени недостаточно данных об изменениях лица у молодых пациентов после коррекции аномалии I класса. Не обнаружено данных, демонстрирующих, у каких пациентов удовлетворительный результат можно получить любым из этих двух методов, а для кого решение об удалении зубов или увеличении зубных рядов является критическим для успеха лечения.
В связи с этим, определение показаний к удалению премоляров при лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями остается актуальным.
Цель работы - повысить эффективность ортодонтического лечения детей с «вестибулярным» положением клыков верхней челюсти, путем обоснованного ограничения удаления комплектных зубов.
Задачи:
Изучить деформации зубо-альвеолярных дуг при «вестибулярном» положении клыков верхней челюсти у детей.
Разработать метод определения положения клыков верхней челюсти
Сравнить пути развития лицевого скелета и мягкотканого профиля детей с положением клыков верхней челюсти вне дуги после лечения различными методами: с удалением и без удаления зубов.
Проанализировать состояние окклюзии зубных рядов после коррекции положения верхних клыков различными методами: с удалением и без удаления зубов.
Определить влияние результатов ортодонтического лечения на качество жизни пациентов, обусловленное стоматологическим здоровьем.
Научная новизна:
Оценка положения верхних клыков с помощью предложеннного нами индекса межклыкового расстояния позволила впервые установить, что верхние клыки, располагаясь вне зубного ряда, занимают правильное положение в челюсти, а их вестибулярное расположение связано с деформацией зубной дуги - сужением зубных рядов в области моляров и премоляров. В связи с этим нет оснований для выделения нозологической формы «вестибулярное положение КЛЫКОВ».
На основании обобщения результатов клинико-антропометрического исследования с использованием реконструированного нами диагностического листа, в котором положение зубов, зубные ряды, их соотношение рассматриваются одновременно с параметрами лица, впервые выделены симптомы нарушений челюстно-лицевой области, устранение которых позволяет создать условия для гармоничного развития лица и получить физиологическую окклюзию зубных рядов.
На основании комплексного изучения развития окклюзии, лицевого скелета и мягкотканого профиля у детей 13-18 лет до и после лечения доказаны преимущества коррекции положения верхних клыков без удаления комплектных зубов.
Практическая ценность работы: Правильная оценка положения верхних клыков с учетом параметров лицевого скелета и мягкотканого профиля позволяет сделать обоснованный выбор метода лечения и обеспечивает гармонию лица, оптимальную окклюзию зубных рядов и, как следствие, улучшение качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем.
Положения, выносимые на защиту:
При аномалии I класса по Энглю положение клыков верхней челюсти вне зубной дуги связано с сужением зубного ряда, клыки занимают правильное положение в основании верхней челюсти, поэтому при диагностике аномалии не следует использовать термин «вестибулярное положение КЛЫКОВ».
Удаление зубов при коррекции положения верхних клыков отрицательно влияет на развитие лицевого скелета, мягкотканный профиль, размеры и окклюзию зубных рядов.
Коррекция положения верхних клыков без удаления зубов позволяет получить оптимальные размеры зубных рядов и их окклюзию. Это обеспечивает гармонию развития лицевого скелета, мягкотканого профиля лица и положительно сказывается на качестве жизни, обусловленном стоматологическим здоровьем.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, внедрены в практику лечебных учреждений г. Екатеринбурга: МСП УГМА, АНО «Объединение «Стоматология» - филиал №4, МАУ «Стоматологическая поликлиника № 12», ЗАО «Клиника косметической стоматологии Приор-М».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на съездах Профессионального общества ортодонтов России (2005, 2007гг.), на конференциях врачей «Клуб ортодонтов» (Екатеринбург, 2008, 2009, 2010гг.), на съезде Ассоциации ортодонтов Украины (Киев, 2010г.), на Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала» (Екатеринбург, 2010г.).
Публикации. По мтеме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 126 отечественных и 120 зарубежных источников. Работа иллюстрирована схемой, 14 таблицами, 17 рисунками, клиническими примерами.
Диагностика аномалий положения зубов
Для диагностики зубочелюстных аномалий, количественной оценки диспропорций, планирования и прогнозирования результатов лечения предложены различные методы. Их можно подразделить на две группы: в первую входят методы, основанные на взаимосвязи между костными структурами черепа и окклюзионными соотношениями (цефалометрический анализ телерентгенограмм); вторую составляют методы оценки мягкотканого профиля (анализ профиля мягких тканей по телерентгенограммам, фотометрический анализ) [14, 43, 129, 134, 187].
Телерентгенография - один из объективных методов диагностики аномалий ЗЧС, позволяет производить непосредственные измерения костей, поскольку они видны сквозь мягкие ткани на рентгенограмме, но также позволяет следить за развитием индивидуума с течением времени. Применение данного метода позволяет провести цефалометрию и определить индивидуальные особенности строения лицевого черепа человека [38, 40, 194]. С появлением метода цефалометрии появилась возможность более детально изучать морфологическое строение ЗЧС, степень выраженности аномалии [88]. Одни авторы определяют цефалометрию как метод количественного изучения пропорций различных отделов лицевого черепа, другие считают, что на основании цефалометрии можно выяснить патогенез зубочелюстных аномалий, и убеждены, что планировать комплексное лечение аномалий прикуса у пациентов различного возраста можно лишь на - основании этого метода [96, 106, 125]. Следует отметить, что с помощью телерентгенографии можно не только анализировать соотношение различных структур лицевого скелета, но также прогнозировать предполагаемый результат лечения [56, 94, 168, 183].
Другим методом оценки пропорциональности скелетных и мягкотканных структур головы является графический анализ цефалограмм. Его преимуществом является возможность наглядного отображения величины исследуемых скелетных и мягкотканных параметров лица и их совокупной оценки [37, 80, 127].
Цефалометрические данные, основное достоинство которых состоит в возможности количественной оценки роста и его изменений, не могут быть единственным критерием при планировании ортодонтического лечения. Мягкие ткани, толщина которых сильно варьирует, - основной фактор, определяющий профиль лица пациента. Поэтому оценка мягкотканого профиля лица пациента является важным компонентом ортодонтического диагноза и плана лечения. Контуры мягкотканного лицевого профиля определяются тремя взаимодействующими факторами: костными структурами черепа, в том числе соотношением челюстных костей, определяющих форму средней и нижней частей лица, окклюзионными соотношениями зубов, а также толщиной и тонусом окружающих мягких тканей [204, 218, 243].
На протяжении истории люди пытались дать оценку гармоничности строения человеческого тела, в частности лица [150, 211, 217]. Для современного «идеального лица» характерен относительно выпуклый профиль и полные губы [171, 184, 199, 200]. J.C. Quintero, в своей работе, определяет лицевую гармонию, как морфологическое совершенство, связанное с нормой [221]. Ключевым фактором гармонии является пропорция, которая может быть определена количественно и имеет практическое применение. Форма, размеры и положение отдельных структур лица координируют между собой. В. Н. Трезубов [107], изучая этнические и половые особенности лицевого скелета у пациентов 18 - 20 лет с ортогнатическим и патологическим прикусом, сделал вывод, что многие известные методики расчета телерентгенограмм отличаются субъективизмом и не дают целостного представления об аномалии. Ряд зарубежных исследователей отмечают, что диагностика нарушений строения лицевого скелета остается сложной, из-за большого числа методик анализа телерентгенограмм, которые нередко дают взаимоисключающие результаты [163, 187,201,209].
Важной целью ортодонтического лечения является достижение оптимальной эстетики, на которую влияет состояние мягких тканей губ и других анатомических областей лица. Большинство авторов изучали параметры лицевого скелета и профиля лица при аномалиях окклюзии, при которых имеется явное нарушение развития зубочелюстной системы [41, 171, 173, 230]. Аномалии положения зубов уже на ранних этапах формирования прикуса сопровождаются значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями. При этом вопросы эстетики лица пациентов явно недооцениваются [81, 104, 149, 159].
В случаях правильного соотношения челюстей, но при наличии аномалий положения зубов, считается, что нарушения эстетики лица отсутствуют, и цель лечения состоит только в выравнивании зубных рядов. Анализ показывает, что в литературе недостаточно данных об изучении параметров лицевого скелета после коррекции аномалий положения зубов и деформаций зубных рядов с применением различных методов коррекции аномалий: с удалением и без удаления зубов.
Фотометрический анализ профиля лица
Анализ профиля лица проводился по фотографиям пациентов, выполненных при естественном положении головы. Нами изучены фотографии 59 пациентов после коррекции аномалий с помощью несъемной аппаратуры. Из 59 человек в 33 случаях ортодонтическое лечение проводилось без удаления комплектных зубов, у 26 - с удалением первых премоляров. Для оценки профиля использовались общепринятые точки и линии (рисунок 2.3.1, таблица 2.З.1.).
Франкфуртовская горизонталь FH Линия, проходящая через точки Orbitale и Porion На фотографиях были измерены углы, образованные линиями между анатомическими точками, всего изучено 413 угловых значений, по 7 на каждой фотографии:
1. Лицевой угол (угол профиля лица). Лицевой угол позволяет определить класс (по Энглю) профиля пациента. Он формируется мягкотканными точками Glabella, Subnasale и Pogonion. Среднее его значение 168,7±4,1 град. Если угол увеличен, это говорит о профиле III класса. Ретрузия верхней челюсти, вертикальный дефицит верхней челюсти и протрузия нижней челюсти могут приводить к увеличению этого угла. Если угол уменьшен, это говорит о профиле II класса. К таким изменениям угла может приводить протрузия верхней челюсти, вертикальный избыток верхней челюсти, ретрузия нижней челюсти. Этот угол остается сравнительно постоянным у лиц с нормальным ростом.
2. Назолабиальный угол. Это угол, сформированный верхней губой и перегородкой носа. Этот угол подвержен значительному влиянию при ортодонтическом и хирургическом лечении. Все процедуры должны удерживать этот угол в эстетических пределах 102±8 град. Увеличение этого угла может наблюдаться при вздернутом носе или ретрузии верхней губы. Назолабиальный угол может использоваться для оценки передне-заднего положения верхней челюсти. Острый угол позволяет провести ретракцию резцов верхней челюсти или смещение всей верхней челюсти назад; увеличенный угол говорит о ретрузии верхней челюсти и требует перемещения верхней челюсти вперед или протрузионного наклона резцов или того и другого. Назолабиальный угол остается в процессе роста с 7 до 17 лет сравнительно постоянным. У мальчиков он изменяется с 113,7 до 109,8 град. (3,9 град.). У девочек изменения составляют с 111,4 град до 108,3 (3,1 град.).
3. Нижняя высота лица. Нижняя треть лица (от основания носа до мягкотканной точки Menton) является чрезвычайно важным параметром для диагностики и планирования ортодонтического вмешательства. Нормальная величина высоты нижней трети лица составляет 53-56% к общей высоте лица (от мягко-тканной точки Glabella до мягко-тканной точки Menton). Это процентное соотношение остается постоянным в процессе роста. Чрезвычайно важно контролировать вертикальный размер у пациентов с чрезмерным вертикальным ростом нижней трети лица.
4. Угол верхней губы. Измеряется от точки Subnasale к точке А, затем к наиболее антериальной точке на контуре верхней губы. Повышенный тонус губ может привести к уплощению этого угла. В норме значение угла составляет 136,9 ± 10 град.
5. Угол нижней губы. Измеряется от антериальной точки нижней губы до мягко-тканной точки В и мягко-тканной Pogonion. Среднее значение 122±11,7 град. Уменьшение этого угла может наблюдаться в случаях класса II и при вертикальном недоразвитии верхней челюсти. Другими факторами, приводящими к углублению контура нижней губы, могут быть ретрузия нижних резцов, экструзия верхних резцов, слабый тонус губы. Уплощение нижней губы наблюдается в случаях класса III и чрезмерном вертикальном развитии верхней челюсти. Ретрузионное перемещение нижних резцов может приводить к увеличению этого угла.
6. Угол профиля. Измеряется как угол между линией, которая проходит через точки Subnasale и Pogonion и перпендикуляром Рп (перпендикуляр к линии Н из точки N). Нормальное значение угла 10 град.
7. Угол подбородка. Измеряется как угол между линией Subnasale / Pogonion и линией нижнего мягко-тканного контура нижней челюсти. В среднем равен 100 ±7 град. Этот угол важен при наличии анте-постериальных нарушений.
8. Проанализировано положение губ относительно ротовой касательной (линия Subnasale - Pogonion), которая в норме разделяет красную кайму верхней губы пополам и касается нижней губы в точке Li (Рис. 2.3.2.).
При обследовании детей с деформациями зубных рядов, в процессе их лечения, а также после его окончания и при оценке отдаленных результатов лечения использовали различные рентгенологические исследования. Для оценки состояния зубов, и окружающих тканей использовали панорамную рентгенографию (ОПТГ) челюстей, по показаниям - близкофокусные внутри ротовые рентгенограммы зубов.
Проведено исследование 59 ОПТГ челюстей до лечения с целью изучения состояния зубов, выявления аномалий количества зубов, наличия зачатков третьих моляров и их расположение, параллельность корней зубов. В процессе лечения, перед установкой окончательной, стальной дуги всем пациентам также выполнялась ОПТГ для определения параллельности корней зубов. 2.4. Цефалометрия - изучение ТРГ головы в боковой проекции
Боковые ТРГ головы были выполнены на одном аппарате. Идентификации снимков достигали за счет точности соблюдения методики: постоянное фокусное расстояние «трубка — объект», использование цефалостата. Все ТРГ были изготовлены в привычной окклюзии. Изучение морфологических особенностей строения ЧЛО в профиль проводили по комплексной методике, в основе - методика Schwarz с дополнениями ряда других авторов. Изучаемые параметры ТРГ сравнивали с данными нормы по В.Н. Трезубову [126]. Для анализа ТРГ использовали протрактор «ORMCO». Всего произведено 1003 угловых измерений. В таблице 2.4.1 и на рис. 2.4.2 представлены изучаемые параметры лицевого скелета.
Анализ развития лицевого скелета у детей с положением верхних клыков вне зубной дуги
Пациентка Алена К., 14 лет. Лицо с легким удлинением гнатической части, выпуклое со свободным смыканием губ. Зубные ряды сужены, верхний в большей степени и укорочен; верхний зубной ряд V -образный; нижний - равномерно суженный; положение клыков верхней челюсти вне зубной дуги; скученное положение резцов. Сагиттальное соотношение зубных рядов - I класс по Энглю. Вертикальное перекрытие в норме. Перекрестное соотношение зубных рядов справа.
Вышеназванные особенности клинических данных и представленные клинические примеры позволяют говорить, что диспропорция зубов и зубных рядов обусловлена наследуемым соотношением «формы — функции». Положение верхних клыков вне зубной дуги может быть также связано с взаимодействием начального положения зубных зачатков и окружающего давления, направляющего процесс прорезывания зубов, что также является следствием особенностей функций генетической природы. Развитие нижнего зубного ряда обусловлено влиянием размера верхней зубоальвеолярной дуги.
Для изучения лицевого скелета у детей с аномалией положения верхних клыков проведен анализ боковых ТРГ 30 пациентов. Параметры профиля лица пациентов представлены в таблице 3.2.1.
Данные таблицы показывают, что большинство параметров лицевого скелета были в пределах средних, нормальных значений, наблюдалось соответствие размеров челюстей и их соотношения. Отмечалось лишь небольшое увеличение межрезцового угла, что свидетельствует о ретрузии резцов и согласуется с позицией верхних клыков вне зубной дуги. Таким образом, при аномалии положения верхних клыков наблюдается нормальное развитие лицевого скелета, что непременно должно учитываться при выборе коррекции аномлии.
Для изучения зубоальвеолярных дуг при положении клыков верхней челюсти вне зубной дуги нами проведено изучение контрольно-диагностических моделей (КДМ) 59 пациентов до лечения: 1 группа - 33 чел., которым коррекция проводилась без удаления зубов; 2 группа -26 чел- с удалением. У всех детей наблюдался полный комплект зубов, из аномалий положения зубов, кроме вестибулярного положения клыков во всех случаях наблюдались аномалии положения резцов: оральное положение боковых резцов, вестибулярное положение центральных резцов, смещение этих зубов мезиально, поворот вокруг оси - ротация. Данные о средних размерах зубных дуг приводятся в таблицах 3.3.1, 3.3.2.
Как следует из таблицы 3.3.1, дефицит места как на верхней, так и на нижней зубной дуге во 2 группе был несколько меньше, однако, различие не достоверно (Р 0,05). Сравнение средних расстояний между буграми клыков показало небольшие, но достоверные различия между группами, во 2-й группе, как на верхней, так и на нижней челюсти оно было меньше, чем в 1 группе в пределах 1 мм (см. таб. 3.3.1).
Для определения соотношения размеров верхнего и нижнего зубного ряда вычислялся индекс межклыкового расстояния (MKI). Нормальное значение индекса определено по собственной методике (соавторы Бимбас Е.С., Петров И.А.). Отталкивались от известного, что расстояние между клыками нижней челюсти стабильная величина, измерили расстояния между верхними клыками Lo(3-3), между нижними клыками Lu(3-3) у 40 человек с ортогнатическим прикусом (см. рис. 3.3.1).
Среднее значение расстояния между верхними клыками разделили на среднее значение расстояния между клыками нижней челюсти, получили значение индекса межклыкового расстояния: Lo(3-3) : Lu(3-3) = MKI. Среднее расстояние между верхними клыками было 34,2±1,15 мм, между нижними клыками - 26,0±1,09 мм, значение индекса составило 1,31 ± 0,02.
Используя значение MKI и расстояние между клыками на нижней челюсти, вычисляли соответствующее расстояние между верхними клыками и сравнивали его с фактическим: Lo(3-3) = Lu(3 - 3) 1,31. Изучение моделей 33 пациентов 1 группы с вестибулярным положением верхних клыков показало, что фактическая величина межклыкового расстояния верхней челюсти была близка к вычисленной, и в среднем составила 35,3±0,39 мм, вычисленная через индекс - 35,64 ± 0,35. Во 2 группе (26 чел.) фактическое расстояние между верхними клыками составило 34,42±0,4 мм, вычисленное через индекс 34,45 ± 0,40. Таким образом, оценка положения верхних клыков с помощью индекса позволяет сделать заключение, что в обеих группах верхние клыки, располагаясь вне зубного ряда, занимают правильное окклюзионное положение, а их «вестибулярное» расположение связано с деформацией зубной дуги.
Изучение размеров зубных рядов в области премоляров и моляров показало, что во 2 группе незначительно, в пределах 0,8 - 1,4 мм, расстояния между премолярами и молярами были меньше, чем в 1 группе, как на верхней, так и на нижней челюсти. Как следует из таблицы 3.3.2, достоверно отличались только расстояния между верхними первыми премолярами (на 1,14 мм) и молярами (на 1,23 мм).
Оценка ширины зубных рядов по методике Пона показала, что в обеих группах наблюдалось сужение зубных рядов в области моляров и премоляров, данные представлены в табл. 3.3.3. Как следует из таблицы, во 2 группе величина сужения была более выражена как на верхней, так и на нижней челюсти, различия между группами достоверны. Таблица 3.3.3. Средняя величина сужения зубных дуг
Таким образом, изучение трансверзальных размеров верхней зубной дуги подтверждает, что расположение клыков вне зубного ряда связано с сужением зубоальвеолярной дуги верхней челюсти в области премоляров и моляров.
Определено состояние окклюзии (собстенная методика) по 10 критериям, наличие которых (при здоровом состоянии ВНЧС и нормальной функции мышц) обеспечивает физиологическую окклюзию, каждый из критериев оценили в один балл. Выбор критериев основан на теориях и понятиях о нормальной окклюзии [117].
Развитие лицевого скелета у детей с положением верхних клыков вне зубной дуги после ортодонтического лечения с удалением или сохранением зубов
По данным литературы неправильное положение зубов в сочетании с нарушениями окклюзии в структуре ЗЧА составляет от 60 % до 89 %. Чаще других аномально, а именно вне зубного ряда, прорезаются клыки [70, 103]. Обращает на себя внимание недостаток публикаций о развитии лицевого скелета, мягкотканого профиля и окклюзии зубных рядов при аномалии положения верхних клыков и после её коррекции различными методами: без удаления и с удалением постоянных зубов.
Изучение КДМ 59 пациентов до лечения показало, что при аномалии положения верхних клыков наблюдалось сужение зубных рядов в области моляров и премоляров. Между группами детей, лечение которых проведено без удаления и с удалением комплектных зубов, не выявлено существенных различий в состоянии зубных рядов до ортодонтического лечения. Не установлено достоверных различий между группами и при определении состояния окклюзии.
Оценка положения верхних клыков с помощью предложенного нами индекса межклыкового расстояния позволяет сделать заключение, что верхние клыки, располагаясь вне зубного ряда, занимают правильное положение в челюсти, а их «вестибулярное» расположение связано с деформацией зубной дуги. На этом основании мы считаем неверным выделение нозологической формы «вестибулярное положение клыков», что направляет врача по ложному пути - лечение с удалением премоляров.
Проведенный нами анализ ТРГ показал, что у детей при аномалии положения верхних клыков наблюдается нормальное развитие лицевого скелета, большинство параметров лицевого скелета были в пределах средних, нормальных значений, часть параметров - близки к норме.
В процессе ортодонтического лечения детей без удаления зубов размеры зубных рядов увеличилось по всем параметрам, как на верхней, так и на нижней челюсти, различия размеров до и после ортодонтического лечения достоверны. Особенно заметно увеличились размеры зубных рядов в области премоляров и моляров. В области клыков верхней челюсти после лечения расстояние также увеличилось на 1,5 мм, что подтверждает наше утверждение о ложности их «вестибулярного» положения. Размеры зубных рядов после лечения с удалением зубов остались прежние, или даже уменьшились, по сравнению с состоянием до лечения. В области клыков верхней челюсти после лечения расстояние незначительно увеличилось на 0,5 мм, что также говорит о ложности их «вестибулярного» положения.
Коррекция зубных дуг без удаления зубов способствовала более правильному функционированию ЗЧС: восстановлению резцового пути, который связан с положением верхних и нижних резцов (торк), созданию функциональных множественных бугрово-фиссурных контактов в боковых участках.
При сравнении данных анализа ТРГ по группам в зависимости от метода лечения было установлено, что пациенты, которых лечили без удаления зубов имели более выпуклый профиль о чем свидетельствует достоверные различия величины таких углов, как SNA, SNB, а также величина углов AN/APg, gl-sn-pg, хотя их различия не достоверны.
Увеличение значений углов SNA, SNB у детей после лечения без удаления зубов свидетельствует также об увеличении зубоальвеолярных дуг. После коррекции аномалии с удалением комплектных зубов параметры этих углов незначительно уменьшились. Наблюдались достоверные различия в размерах угла NSL/ML, характеризующего вертикальные параметры лицевого скелета.
У пациентов после лечения аномалии без удаления комплектных зубов значения этих углов были выше. После коррекции с удалением зубов наблюдалось снижение высоты лица, угол NSL/ML после лечения был достоверно меньше, чем до коррекции аномалии.
В группе после лечения без удаления зубов остались в пределах средней нормы значения углов ILs/NL, Ili/ML, характеризующие положение резцов относительно базисов челюстей, а также межрезцовый угол ILs/Ili. В группе после лечения с удалением наблюдалось достоверное увеличение размеров этих углов, что свидетельствует о ретрузии верхних и нижних резцов. С ретрузией верхних резцов согласуется также более высокие значения носогубного угла у пациентов вылеченных с удалением зубов, по сравнению с теми, у кого лечение было без удаления, различия достоверны.
В процессе ортодонтического лечения произошли изменения конфигурации мягких тканей. Лицевой угол в обеих группах был в пределах нормальных значений, т.е. определялся профиль I класса по Энглю. Однако в группе пациентов, леченых с удалением премоляров, этот угол был почти на 5 град больше, чем у пациентов без удаления, различия достоверны. Вероятно, что увеличение лицевого угла при удалении премоляров связано с передней ротацией нижней челюсти, о чем также свидетельствуют достоверные различия значений нижней высоты лица в исследуемых группах, однако корреляции этих параметров не установлено. В группе пациентов леченых без удаления премоляров нижняя высота лица составила 53,3±0,29% от общей высоты лица, что соответствует норме, а после коррекции с удалением - 49,1±0,35%, что свидетельствует о значительном уменьшении нижней высоты лица в этой группе.
Удаление зубов повлияло на величину назолабиального угла. В группе пациентов после лечения с удалением премоляров среднее значение назолабиального угла не укладывалось в норму, и было больше на 11,2 градусов, чем в группе лечения без удалений (различие достоверно), что свидетельствует о ретрузии верхней губы после лечения с удалением премоляров. Анализ угла верхней губы показал, что он был больше средних значений в обеих группах, однако после лечения с удалением он был увеличен значительно, что свидетельствует о ретрузии верхней губы. Отличие от группы без удаления составило более 20 градусов (Р 0,5). С помощью метода непараметрической корреляции Спирмена установлена положительная корреляция между значениями назолабиального угла и угла верхней губы в обеих группах (в 1-й группе коэффициент корреляции fs = +0,51; во 2-й группе Г5 = +0,35). Таким образом, назолабиальный угол и угол верхней губы подвержены значительному влиянию в процессе ортодонтического лечения аномалии I класса.
Изучение угла нижней губы показало, что ортодонтическое лечение аномалии 1 класса незначительно влияет на конфигурацию нижней губы.
Угол профиля в обеих группах был в пределах нормы. Между группами различие угла было незначительно и недостоверно (Р 0,05). Мы предполагаем, что сохранение этого угла в пределах нормальных значений связано с перемещением точки «Pogonion»: при удалении зубов «Pogonion», вследствие антериальной ротации нижней челюсти несколько смещается вперед.
Анализ показал различное положение губ относительно линии Subnasale - Pogonion в обеих группах: у пациентов после лечения без удаления зубов наблюдается более выпуклый профиль губ, в группе пациентов после лечения с удалением зубов профиль губ в 65,38% случаев был ретруссивный.
Таким образом, мягкотканные структуры лица и зубоальвеолярные дуги взаимосвязаны и изменяются в процессе ортодонтического лечения. Данные анализа ТРГ и фотографий лица показывают положительные тенденции в изменении профиля лица после коррекции положения верхних клыков без удаления комплектных зубов и рецессию профиля - уплощение лицевого угла, снижение нижней высоты лица, плоский профиль губ после коррекции аномалии с удалением зубов. Поскольку с возрастом изменяется тонус мягких тканей, можно прогнозировать, что со временем отрицательные тенденции в изменении выпуклости лица, положении верхних и нижних резцов у пациентов после коррекции аномалии с удалением комплектных зубов приведут к ухудшению профиля.
