Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Клиническое значение прецизионного оттиска для успешного лечения при протезировании с опорой наимплантаты 11
1.2. Виды оттискных материалов 13
1.3. Современные оттискные ложки 18
1.4. Технологии получения оттисков при протезировании с опорой на дентальные имплантаты 20
1.4.1. Методики получения оттисков 22
1.4.2. Выбор метода получения оттиска 24
1.4.3. Сравнение прямого и непрямого методов переноса оттискных трансферов при получении оттисков 26
1.5. Методика шинирования оттискных трансферов 27
1.6. Восстановление эстетики зубных рядов при протезировании с опорой на имплантаты 29
1.6.1. Формирование контура десневого края после второго этапа внутрикостной дентальной имплантации 30
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Лабораторные методы исследования 33
2.1.1. Определение физико-механических свойств оттискных материалов 33
2.1.1.1. Методика определения воспроизведения деталей поверхности 35
2.1.1.2. Методика определения изменения линейных размеров 36
2.1.1.3. Методика определения консистенции 39
2.1.1.4. Методика определения эластичного восстановления (восстановление после деформации) 40
2.1.1.5. Методика определения деформации сжатия 42
2.1.1.6. Определение текучести оттискного материала с помощью методики фирмы ЗМ ESPE 44
2.1.2. Методика сравнения точности передачи пространственного расположения аналогов имплантатов при получении оттисков различными методами и материалами 45
2.1.2.1. Сравнительное исследование качества оттисков при использовании различных оттискных материалов 47
2.1.2.2. Сравнительное исследование качества оттисков при использовании открытых индивидуальных оттискных ложек, изготовленных из различных материалов 49
2.1.2.3. Сравнительное исследование прямого и непрямого методов получения оттисков при протезировании с опорой на имплантаты 50
2.1.2.4. Сравнительная оценка точности шинирования оттискных трансферов различными методиками 51
2.1.2.5. Определение положения аналогов имплантатов на экспериментальных моделях 53
2.1.3. Методика определения прочности при изгибе и модуля упругости при изгибе материалов для изготовления индивидуальных ложек 55
2.1.4. Методика оценки прочности адгезионного соединения оттискного материала с образцами материалов для изготовления индивидуальных ложек 57
2.1.5. Методика сравнения глубины проникновения оттискных материалов между оттискным трансфером и маргинальной десной при получении оттиска прямым методом 59
2.1.6. Методика оценки соответствия контура десневого края искусственной десны экспериментальной модели и оттискного трансфера при индивидуализации его различными материалами 64
2.2. Клинический материал исследования 71
2.3. Методы исследования и лечения 74
2.3.1. Клинические методы исследования 74
2.3.2. Метод ортопедического лечения 75
2.3.3. Лазерная допплеровская флоуметрия 82
2.3.4. Рентгенологические методы исследования 88
2.3.5. Методы статистической обработки данных 90
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты лабораторных исследований 91
3.1.1. Изучение физико - механических свойств оттискных материалов 93
3.1.1.1. Исследование точности воспроизведения деталей поверхности 93
3.1.1.2. Определение изменений линейных размеров 94
3.1.1.3. Определение консистенции 95
3.1.1.4. Определение эластичного восстановления (восстановление после деформации) 95
3.1.1.5. Исследование деформации сжатия оттискных материалов 96
3.1.1.6. Определение текучести оттискного материала 97
3.1.2. Определение точности передачи пространственного расположения аналогов имплантатов при получении оттисков различными методами и материалами 100
3.1.2.1. Сравнительное исследование качества оттисков, полученных при использовании различных оттискных материалов 101
3.1.2.2. Сравнительное исследование качества оттисков, полученных при использовании открытых индивидуальных оттискных ложек, изготовленных из различных материалов 103
3.1.2.3. Сравнительное исследование прямого и непрямого методов получения оттисков при протезировании с опорой на имплантаты 103
3.1.2.4. Сравнительная оценка точности шинирования оттискных трансферов различными методиками 103
3.1.3. Определение прочности при изгибе и модуля упругости при изгибе материалов для изготовления индивидуальных ложек 107
3.1.4. Изучение прочности адгезионного соединения оттискного материала с образцами материалов для изготовления индивидуальных ложек 109
3.1.5. Влияние вида оттискного материала на глубину его проникновения между оттискным трансфером и маргинальной десной при получении оттиска прямым методом 111
3.1.6. Сравнительная оценка соответствия контура десневого края и оттискного трансфера при индивидуализации его различными материалами 115
3.2. Результаты клинического обследования при протезировании с опорой на имплантаты 119
3.3. Состояние микрогемодинамики в слизистой оболочке маргинальной
десны на этапах ортопедического лечения 132
Глава 4. Обсуждение собственных результатов
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список литературы
- Сравнение прямого и непрямого методов переноса оттискных трансферов при получении оттисков
- Методика определения эластичного восстановления (восстановление после деформации)
- Методика сравнения глубины проникновения оттискных материалов между оттискным трансфером и маргинальной десной при получении оттиска прямым методом
- Сравнительная оценка точности шинирования оттискных трансферов различными методиками
Введение к работе
Актуальность темы
Дентальная имплантация - одно из самых прогрессивных направлений в современной стоматологии. Внедрение в клиническую практику имплантатов в качестве опорных элементов ортопедических конструкций позволяет уменьшить применение съемных протезов или значительно улучшить их фиксацию в полости рта (Гветадзе Р.Ш., 2001; Параскевич В.Л., 2002; Misch C.E., 2010).
Успех лечения с применением дентальных имплантатов зависит от многих факторов, среди которых получение оттиска, воспроизводящего все особенности клинической ситуации ротовой полости, является одним из важнейших ортопедических этапов (Зицманн Н., Шерер П., 2005; Bortoli S., Consolo U., Rossi R., 2009). Несмотря на стремительные темпы прогресса в области CAD/CAM технологий, большинство существующих сегодня систем используют гипсовые модели, следовательно, требуют качественного оттиска.
Небрежное получение оттиска может привести к погрешностям при изготовлении конструкции с опорой на имплантаты и развитию таких осложнений, как ослабление и поломка винтовых соединений, нарушение краевого прилегания, накоплению зубных отложений с последующей реакцией со стороны как мягких, так и костной тканей (Робустова Т.Г. , Загорский В.А., 2011). Повышенные требования к точности фиксации внешних реставраций с опорой на имплантаты связаны с тем, что в отличие от естественных зубов вокруг остеоинтегрированных имплантатов нет периодонтальной связки, и поэтому они обладают практически «нулевой» физиологической подвижностью (Andreoni D., Maiorana C., Abbondanza T., 2005; Mish C.E., 2010).
Главные задачи при получении оттиска - получение максимально точного отображения на рабочей модели положения лабораторного аналога имплантата, соответствующего положению имплантата в челюсти пациента, и состояния рельефа слизистой оболочки в области установленных имплантатов (Фрадеани М., 2007; Wong K.M., 2009). Точное воспроизведение контуров мягких тканей в области дентальных имплантатов является одним из ключевых моментов для высокоэстетического ортопедического лечения (Хаан В., 2010).
Выбор оттискного материала должен быть основан на понимании его возможностей и ограничений, на соответствии его физико - механических свойств технике получения оттиска, что является одним из ключевых моментов при изготовлении всех видов протезных конструкций с опорой на имплантаты (Craig R., Powers J., Wataha J., 2000).
Вышеизложенное обосновывает актуальность проведенных исследований по изучению оттискных материалов, методов получения оттисков, точных показаний к их выбору и методике применения при протезировании с опорой на имплантаты.
Цель исследования: повышение эффективности ортопедического лечения за счет оптимального выбора методик и материалов для получения оттисков при изготовлении протезов с опорой на дентальные имплантаты.
Задачи исследования:
-
Исследовать физико - механические свойства оттискных материалов и материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек, применяемых для получения оттисков при протезировании с опорой на имплантаты.
-
Определить методику получения оттиска и оттискной материал, обладающих оптимальными характеристиками для точного воспроизведения пространственного расположения аналогов имплантатов.
-
Провести на экспериментальных моделях сравнительную оценку влияния метода получения оттиска и вида оттискного материала на глубину его проникновения между оттискными трансферами и искусственной десной.
-
Определить оптимальный материал для индивидуализации оттискного трансфера и изучить особенности динамики изменений микроциркуляторных показателей в слизистой оболочке маргинальной десны на этапах ортопедического лечения при использовании данной методики.
-
Обосновать, исходя из проведенных исследований, практические рекомендации по выбору материалов и методик для получения оттисков при изготовлении протезов с опорой на дентальные имплантаты.
Научная новизна
Впервые выполнен сравнительный анализ по основным физико-механическим свойствам оттискных материалов разных типов, применяемых при протезировании с опорой на имплантаты.
Впервые изучено на экспериментальных моделях влияние различных оттискных материалов и методик получения оттисков на показатели их качества: точность воспроизведения пространственного расположения аналогов имплантатов, соответствующего положению имплантата в челюсти пациента и глубину проникновения материала между оттискным трансфером и маргинальной десной.
Впервые проведен сравнительный анализ материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек по таким параметрам, как прочность при изгибе и модуль упругости при изгибе; изучено изменение прочности адгезионного соединения оттискного материала с образцами материалов, используемых для изготовления индивидуальных ложек, при использовании адгезива и без него.
Впервые на экспериментальной модели разработана оригинальная методика изучения методом фотометрии точности передачи пространственного расположения аналогов имплантатов при различных способах получения оттиска.
Впервые определен оптимальный материал для индивидуализации оттискного трансфера и изучены особенности динамики изменений микроциркуляторных показателей в слизистой оболочке маргинальной десны на этапах ортопедического лечения при использовании данной методики.
Впервые выявлены особенности микрогемодинамики в слизистой оболочке маргинальной десны при установке расширяющих формирователей десны различного диаметра, сопровождающиеся снижением уровня кровотока (на 64-220%), его активности (на 47-86%), что свидетельствует о развитии ишемии в микроциркуляторном русле на фоне вазоконстрикции, которая купируется через 7-10 дней.
Практическая значимость
На основании результатов проведенных исследований определены преимущества и недостатки применения различных видов оттискных материалов, оттискных ложек и методов получения оттиска, используемых при протезировании с опорой на имплантаты.
Изучено влияние вида оттискного материала и метода получения оттиска на степень проникновения оттискного материала между оттискным трансфером и маргинальной десной.
На основании результатов лабораторных исследований разработана тактика ведения больных с учётом дифференцированного подхода к выбору оттискного материала и методики получения оттиска в зависимости от анатомо-функционального строения тканей протезного ложа и от количества имплантатов, локализации и направления их оси.
Личный вклад автора
Автором лично проведены клинические и лабораторные исследования, подготовлены публикации по выполненной работе. При участии автора были проведены динамические исследования состояния микроциркуляции в тканях маргинальной десны у дентальных имплантатов.
Научные положения, выносимые на защиту
-
На воспроизведение пространственного расположения дентальных имплантатов и точность отображения контура маргинальной десны при получении оттисков оказывает влияние используемый оттискной материал и метод получения оттиска.
-
Усовершенствованная методика получения оттиска, с помощью индивидуализированного оттискного трансфера позволяет воспроизвести топографические особенности мягких тканей, окружающих дентальный имплантат, сохраняя анатомо-функциональные свойства тканей протезного ложа.
-
По данным ЛДФ установлено, что в слизистой оболочке маргинальной десны снижается уровень микроциркуляции (на 64-200%) , что свидетельствует о развитии ишемии в микроциркуляторном русле, степень выраженности которой зависит от диаметра расширяющего формирователя десны и купируется через 7-10 дней.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на III научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (г.Москва, 2012 г).
Диссертационная работа апробирована 19 июня 2012 года на совместном заседании сотрудников отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения современных технологий протезирования, отделения сложного челюстно-лицевого протезирования, отделения функциональной диагностики, отделения разработки и физико-химических испытаний стоматологических материалов ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в центральной печати - 7.
Объем и структура диссертации
Сравнение прямого и непрямого методов переноса оттискных трансферов при получении оттисков
Применение дентальных имплантатов позволяет повысить эффективность протезирования пациентов с дефектами зубных рядов за счет использования несъёмных протезов в тех случаях, когда ранее это не представлялось возможным (14; 109).
Отсутствие внутренних напряжений и прецизионность конструкций на абатментах остеоинтегрированных имплантатов представляют собой два важнейших фактора обеспечения долговечности стоматологических протезов с опорой на имплантаты. Соблюдение этих условий позволяет не только гарантировать пассивную посадку готового протеза, но и предотвратить образование микрозазоров между его внутренней поверхностью и абатментами опорных имплантатов (163). Наличие таких зазоров приводит к тому, что под воздействием функциональных нагрузок конструкция начинает совершать колебательные движения с постепенно возрастающей амплитудой, что в конечном итоге может привести к расшатыванию имплантатов или разлому фиксирующих винтов (145; 229).
Основными условиями точности ортопедических конструкций с опорой на имплантаты являются - получение прецизионного оттиска и изготовление рабочей модели, имеющей минимальные размерные погрешности и отображающей все индивидуальные особенности клинической ситуации (65).
При снятии оттиска для изготовления протезов на имплантатах возникают трудности, заключающиеся в том, что следует найти такие технологии, которые бы позволили воспроизвести мягкие ткани вокруг имплантатов вместе с трехмерным отображением самого имплантата.
На сегодняшний день большое количество разнообразных клинических ситуаций при протезировании с опорой на имплантаты диктуют врачу - стоматологу необходимость индивидуального подхода к выбору материала и методики получения оттиска (88). Появились методики немедленной имплантации после удаления зуба, которые позволяют уменьшить сроки реабилитации и достичь более полноценной остеоинтеграции. При этом возникает необходимость в получении точного оттиска сразу после операции установки дентальных имплантатов (109). В таких случаях оттискные материалы должны быть биосовместимыми, чтобы исключить патологические изменения, они должны обладать специфическими свойствами, из которых самыми важными являются рентгенконтрастность, стерильность и отсутствие цитотоксичности. При выборе оттискного материала и метода снятия оттиска следует учитывать цель данного этапа протезирования - достичь максимальной точности, практической целесообразности и сократить временные затраты (139).
При одновременном снятии оттиска с отпрепарированных зубов и дентальных имплантатов появляются новые трудности. Прецизионность оттиска выражается, в первую очередь, в точном и детальном отображении тончайших структур в области зубодесневой бороздки. Для правильного изготовления края коронки по отношению к шейке зуба на оттиске необходимо получить отчетливое отображение этой области (5; 23; 48; 52).
Таким образом, знание врачом-ортопедом физико-механических свойств оттискных материалов, особенностях работы с ними, возможностях их применения, условиях хранения и дезинфекции позволяет получить прецизионный оттиск и является обязательным условием качественного ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты
Используемый оттискной материал является одним из важнейших факторов, влияющих на точность оттиска. Выбор оттискного материала должен быть основан на соответствии свойств материала технике получения оттиска, избранной врачом в данной клинической ситуации (6).
В настоящее время для получения оттисков широко применяются оттискные материалы из группы безводных эластомеров: полиэфирные, А-и К-силиконовые материалы (17; 53; 71; 87; 95; 130).
Большое практическое значение вязкости для оттискных материалов объясняет принцип их классификации. По ISO 4823:1992 их классифицируют на материалы: высокой, средней и низкой вязкости. В переработанной спецификации №19 АДА добавлен тип - очень высоковязкий (48).
Полиэфирные оттискные массы используются с 1972 года и являются одной из перспективной групп эластомеров. Они состоят из основной пасты и отвердителя. Основная паста содержит полиэфир с реактивными аминовыми группами на концах, различные наполнители и размягчители, а паста отвердителя - ароматические эфиры сульфокислота. При их взаимодействии происходит расщепление кольца азиридина и образование полимерной сетки (88). Реакция полимеризации проходит по типу полиприсоединения, т.е. без выделения побочных веществ, что является причиной хорошей конечной стабильности. На скорость полимеризации влияют повышенная влажность и температура (24; 49; 97; 134).
В ряде работ рекомендуется использовать полиэфирные оттискные материалы при протезировании с опорой на имплантаты (17; 100; 126; 127; 158; 193), тогда как в работе (174) не выявлено существенных различий этих материалов от поливинилсилоксановых. Полиэфирные материалы обладают отличным отображением рельефа тканей протезного ложа, устойчивы к деформации. Основное их преимущество - выраженная гидрофильность, что имеет немаловажное значение, так как не всегда удается добиться сухости воспроизводимой поверхности (3; 73; 206). Johnson G.H. с соавторами (1998) провели сравнение in vitro способности к воспроизведению деталей поверхности полиэфирами в сухих и влажных условиях: воспроизведение улучшалось в присутствии влаги (161). Превосходя А-силиконы и С-силиконы по показателям восстановления объёма после деформации (99,6 %), полиэфирные материалы могут с успехом применяться даже при наличии значительных поднутрений без необходимости их дополнительного блокирования (24; 66).
Полиэфирные материалы вследствие эластичности и оптимальной твердости по Шору рекомендуются при протезировании полной адентии с опорой на несколько имплантатов. Жесткость материала препятствует смещению оттискных колпачков, однако при частичной адентии она может затруднять извлечение готового оттиска из полости рта. В этом случае предпочтение следует отдавать аддитивным силиконам, поскольку их эластичность выше (131).
В настоящее время для смешивания основной и катализирующей масс применяют новые системы автоматического замешивания, позволяющие предотвратить образование пузырьков. При этом значительно сокращается время замешивания: около 30 сек. требуется, чтобы заполнить среднего размера оттискную ложку (47).
Методика определения эластичного восстановления (восстановление после деформации)
Различают стандартные, индивидуальные и полуиндивидуальные (ложки Шрейнмейкерса) оттискные ложки (32). Примером стандартной является ложка Wintray, которая имеет сегменты в области окклюзии, соответствующие расположению имплантатов, которые можно снять, выкрутив крепежные болтики. Данную ложку нельзя использовать при сильном увеличении угла наклона имплантата.
В большинстве случаев при протезировании с опорой на имплантаты применяется индивидуальная оттискная ложка. Изготовление индивидуальной оттискной ложки требует более долгой работы и является более дорогой процедурой. Индивидуальная оттискная ложка отличается от стандартной тем, что она дает возможность получить равномерной толщины оттискной материал, с учетом особенностей строения тканей полости рта пациента (7). Однородность толщины оттискной массы, в свою очередь, гарантирует от заметных искажений и уменьшает затраты материала, а также дает более точный и соответствующий оригиналу оттиск (31; 40; 90; 114; 180; 197; 210). Однако другие авторы считают, что преимущество индивидуальных ложек проявляется только в сочетании с определенным оттискным материалом или с их дополнительным усовершенствованием (118; 168).
Индивидуальные ложки изготавливают в полости рта или в зуботехнической лаборатории различными методами: формирование вручную, методом прессования, методом литья, светоотверждения, вакуумно-температурной штамповки (63).
Наибольшее распространение получили индивидуальные ложки из самотвердеюшей пластмассы, изготавливаемые в зуботехнической лаборатории по модели, полученной с помошью предварительного оттиска (14). Однако этот метод не может считаться перспективным. Края ложек при изготовлении данным способом в результате линейной усадки в процессе экзотермической реакции полимеризации очень часто отходят от границ в области переходной складки, наблюдаются деформации поверхности, нарушается толщина ложки: в одних случаях края получаются утолщенными, в других, наоборот, источенными (44). При этом относительно эффективно оттискными массами компенсируются неточности (72).
Светоотверждаемые (или фотоотверждаемые) полимеры в виде пластин, повторяющие форму верхнего или нижнего зубных рядов, для оттискных ложек являются прекрасной альтернативой самотвердеющим материалам (115).
Фотополимеризация обладает большими преимуществами во всех отношениях, т.к. оттискную ложку из этих материалов можно полностью сформировать до того, как приступить к ее отверждению под действием ультрафиолетового света. К недостаткам такой индивидуальной ложки в период её припасовки отнесены: повышенная твёрдость, связанная со структурной характеристикой светополимеризующихся материалов, также при сошлифовании краёв ложки образуется значительное количество мелкодисперсной пылевидной массы, затрудняющей припасовку ложки (44).
Следующим недостатком является необходимость в аппаратуре для отверждения ультрафиолетовым светом, а также более высокая стоимость отдельных фотоотверждаемых листов материала (50). Толщина оттискного материала, которая устанавливается с помощью слоя воска, должна быть однородной и всего несколько мм. Gordon G.E. (1990) предложил толщину 3 мм, Smith P.W. и соавт. (1999) -толщину 1,5 мм, Castellani D. и соавт (1997) - 1,5-2 мм. Ortensi L. (2000) считает, что эта толщина должна быть 3-4 мм (129; 154; 188; 209).
Ряховский А.Н., Мурадов М.А. на основании проведенного исследования выявили преимущество использования индивидуальных ложек с пространством 3 мм по сравнению с ложками с пространством до 1 мм (71). По их данным, это связано с тем, что более тонкий слой оттискного материала не способен выдержать без остаточной деформации нагрузки, возникающие при выведении оттиска из полости рта.
В работе. Tjan A.H.L. с соавт. (1997) полагают, что толщина материала не влияет на точность оттиска (222). Маркскорс Р. (2006) утверждает, чтобы избежать пластической деформации толщина оттискного материала должна быть в 4 раза больше глубины поднутрения (178). Burns J. с соавторами (2003) находят, что идеальным пространством для открытой ложки является 2,5 мм (121).
Технологии получения оттисков при протезировании с опорой на дентальные имплантаты Создание любой ортопедической конструкции характеризуется спланированной последовательностью клинических и зуботехнических этапов, в ходе которых требуется получение оттисков (8; 29; 55).
Существуют различные варианты классификации оттисков при протезировании с опорой на имплантаты по методу их получения, предложенные отечественными учеными (8; 11; 88) и зарубежными (95; 149).
В основе одной из последних классификаций, предложенной Ряховским А.Н. (2002), лежит принцип этапности получения оттиска, а также количества слоев, из которых состоит оттиск (71). Согласно данной классификации современные методы получения оттиска можно разделить на 2 большие группы: одноэтапные и двухэтапные.
При протезировании с опорой на имплантаты в основном используется одноэтапный (однослойный или двухслойный) метод (19; 54; 87; 204). При одноэтапном однослойном методе снижается расход материала, сокращаются временные затраты на этапе получения оттиска. Однако такой оттиск не дает четкого отображения поддесневой части протезного ложа, так как не происходит динамического продвижения оттискной массы под десну, что ухудшает качество оттиска при одновременном протезировании на имплантатах и естественных зубах (23; 28). Лучший результат наблюдается при внесении основной массы материала в ложку и дополнительный - из шприца непосредственно в зубодесневой желобок (47).
«Сэндвич-техника» снятия оттиска не отличается от аналогичной методики при классическом ортопедическом лечении. Для снятия двухслойных оттисков применяют оттискные материалы, имеющие несколько степеней вязкости. Особое значение приобретает сбалансированность характеристик материалов для первого и второго слоя (28). Работа обязательно производится «в четыре руки». В случае близко расположенных трансферов, а также при обнаружении видимых поднутрений между трансферами и десневым краем, необходимо покрывать трансфер коррегирующим слоем и заполнять поднутрения с избытком, для предотвращения скопления пузырьков воздуха, препятствующих проникновению основного слоя (90). При одноэтапном двухслойном снятии оттиска происходит минимальное давление на ткани протезного ложа, поэтому смещение мягких тканей полости рта практически не происходит (236).
Методика сравнения глубины проникновения оттискных материалов между оттискным трансфером и маргинальной десной при получении оттиска прямым методом
При исследовании прочности адгезионного соединения оттискного материала с образцами материалов для изготовления индивидуальных ложек использовали методику стандартного определения прочности связи резины с металлом методом отрыва (ГОСТ 209-62). Сущность этого метода заключается в определении величины разрушающей силы для нарушения связи между склеенными поверхностями оттискного материала и образцами материалов для изготовления индивидуальных оттискных. Усилие, вызывающее отрыв, было направлено перпендикулярно плоскости склеивания.
Исследовали адгезионную прочность соединения оттискного материала Impregum Penta Soft со следующими образцами материалов для изготовления индивидуальных ложек (табл. 3): светоотверждаемый материал - Elite LC Tray; самотвердеющая пластмасса Протакрил М; термопластинчатая прозрачная пластмасса Drufoplast.
Также изучалась адгезионная прочность соединения образцов материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек с оттискным материалом с использованием адгезива Polyether Adhesive (ЗМ ESPE, США).
Из каждого исследуемого материала были изготовлены 10 дисков диаметром: Протакрил М - 22 мм, Drufoplast - 30 мм, Elite LC Tray - 25 мм (табл. 9). На каждом диске было изготовлено крепление для фиксации образца в зажимах испытательной машины. Одинаковый объем (0,5 ± 0,02) см3 замешанной оттискной массы с помощью аппарата Pentamix 2 (ЗМ ESPE, США) наносили на обезжиренную поверхность диска. Затем устанавливали второй диск, который нагружали грузом 1500 г. В таком положении образцы выдерживали 15 мин, время превышающее в 2 раза срок необходимый для отверждения оттискного материала в полости рта при 37 С, согласно инструкции производителя.
Испытание образцов проводили на испытательной машине Zwick/Roell Z 010 (Германия). Нижний диск исследуемого образца, фиксировали в зажиме, а в отверстие кронштейна верхнего диска вводили металлический крюк. Образец устанавливали таким образом, чтобы линия действия растягивающих сил совпадала с его продольной осью. Далее образец растягивали с постоянной скоростью движения траверсы 5мм/мин (рис. 25). Обе части испытанного образца подвергали визуальному осмотру для определения характера разрушения. Все исследованные образцы разрушались по плоскости склеивания, т.е. разрушение носило адгезионный характер. Для каждого исследуемого материала проводили испытание на 5 образцах (табл. 9).
Образцы исследуемых материалов для изготовления индивидуальных оттискных ложек, установленные на испытательной машине: а - образец материала Протакрил М; б - образец материала Elite LC Tray; в - образец материала Drufoplast. 2.1.5. Методика сравнения глубины проникновения оттискных материалов между оттискным трансфером и маргинальной десной при получении оттиска прямым методом
Для проведения исследования были разработаны и изготовлены 3 экспериментальные модели из высокопрочного гипса GC Fujirock ЕР (GC Europe, Хорватия), состоящие из прямоугольного основания и части, имитирующей костную ткань. В данных моделях были установлены по 3 аналога имплантатов фирмы Astra tech dental (Швеция) диаметром 3.5/4.0мм на одинаковом расстоянии друг от друга (12,5 мм) (рис. 26).
На загипсованные аналоги прикручивались 3 одинаковых формирователя десны для каждой экспериментальной модели. Использовались формирователи десны трех видов: Uni формирователь десны 3.5/4.0 мм, расширяющие формирователи десны диаметром 4.5 мм и 5.5 мм (высотой 4 мм) (рис. 27, 28, 29).
Экспериментальная гипсовая модель с установленными расширяющими формирователями десны диаметром 4.5 мм. Далее моделировалась из воска искусственная десна, высота десневого края - 3 мм, она отмечалась с помощью глубиномера фирмы Astra tech dental. На этом этапе с экспериментальных моделей для изготовления шаблонов (контрформы) снимались оттиски материалом Speedex Putty (Coltene Whaledent, Швейцария). После отверждения оттискной массы, модели отделялись от шаблонов. Затем с моделей снимались изготовленные из воска десневые маски. Шаблоны заполнялись материалом Esthetic Mask automix (DETAX, Германия), обладающим физико-механическими характеристиками, приведенными в таблице 5, и устанавливались на модели.
Возврат в исходноесостояние последеформации Линейноеизменениеразмеров Твердость по Шору Рабочее время
После отверждения десневых масок согласно инструкции производителя (7 минут) силиконовые шаблоны отделялись от моделей. Таким образом, было изготовлено 3 экспериментальных модели с различными контурами десневого края, в зависимости от вида формирователя десны (рис. 30).
Экспериментальные гипсовые модели с десневыми масками, изготовленными по форме формирователей десны трех видов: Uni формирователя десны 3.5/4.0 мм, расширяющих формирователей десны диаметром 4.5 мм и 5.5 мм.
Исследуемые оттискные материалы приведены в таблице 2.
При снятии оттисков были использованы стандартные трансферы для открытой ложки фирмы Astra tech dental (диаметром 3.5/4.0 мм). На каждом оттискном трансфере твердотельным лазером серии UM (Diode Pumped Nd:YAG) были отгравированы 2 циркулярные насечки на расстоянии 3 мм и 2,5 мм от края трансфера со стороны шестигранника. Насечки служили ориентиром для определения глубины проникновения оттискного материала (рис. 31). Рис. 31. Оттискной трансфер с насечками; винт для фиксации трансфера.
Для получения прецизионных оттисков (однослойных и двухслойных) на уровне имплантатов одноэтапным прямым методом с описанных экспериментальных моделей использовались индивидуальные открытые ложки из светоотверждаемого материала Elite LC Tray (Zhermack, Италия), размер «окна» соответствовал беспрепятственному наложению оттискной ложки. При изготовлении индивидуальных ложек учитывалось, что толщина слоя оттискного материала должна быть 2-3мм. После наложения оттискной ложки на экспериментальную модель выдерживалось равномерное давление в течение 30 сек. По истечению времени полимеризации оттискного материала, согласно инструкции производителя, снимали оттиск и регистрировали полученные результаты. Для подсчета результатов придесневая часть оттискного трансфера была поделена на 4 равных сегмента (рис. 32). Проводилось измерение проникшего материала микроскопом МБС-10 с увеличением 20 в каждом из этих сегментов, а затем по 4 полученным значениям рассчитывалась средняя величина проникновения оттискного материала для каждого оттискного трансфера (табл. 9, рис. 33).
Сравнительная оценка точности шинирования оттискных трансферов различными методиками
Без точного оттиска добиться прецизионного качества ортопедической конструкции с опорой на имплантаты практически невозможно. Одим из важных аспектом при снятии оттиска является четкое отображение придесневой части (пространство от края шейки дентального имплантата, находящегося в костной ткани, и края десны), что позволяет в области фронтальных зубов достичь наилучшего эстетического результата, а в боковом участке создать оптимальное условие для расположения уступа на абатментах, что способствует равномерному распределению нагрузки на имплантаты (12).
В исследовании сравнивалась глубина проникновения оттискного материала между искусственной десной и оттискным трансфером. При анализе литературы было выявлено, что методы получения оттисков, которые обеспечивают высокое динамическое давление оттискного материала, теряют в размерной точности, а те методы, которые обеспечивают высокую размерную точность, не создают достаточной величины динамического давления оттискного материала (51). В результате данного исследования станет возможным определить оттискной материал, обладающий оптимальными физико-механическими характеристиками для точного отображения контура маргинальной десны.
При получении оттисков с экспериментальной модели с десневой маской, изготовленной по форме Uni формирователей десны диаметром 3.5/4.0, оттискной материал практически не проник между оттискным трансфером и краем десневой маски (рис. 65).
При получении оттисков с модели с десневой маской, изготовленной по форме расширяющих формирователей десны диаметром 4.5 мм более глубокое проникновение материала было отмечено при одноэтапном двухслойном методе: у полиэфира Impregum Garant L DuoSoft/ Impregum Garant H DuoSoft и A - силикона Honigum Light/Honigum Putty Soft (табл. 14). Значения глубины проникновения среди оттискных материалов для получения одноэтапных однослойных оттисков: у А - силикона Identium Medium и полиэфира Impregum Penta Soft были несколько выше (1 мм и 0,9мм, соответственно) (р 0,05) (рис. 66).
Результаты исследований свидетельствуют о том, что при получении оттисков с экспериментальной модели с десневой маской, изготовленной по форме расширяющих формирователей десны диаметром 5.5 мм., наибольшей проникающей способностью обладает полифирный материал Impregum Garant L DuoSoft/ Impregum Garant H DuoSoft - 3,1 мм, такой же результат получен при использовании только материала низкой вязкости Impregum Garant L DuoSoft (коррегирующего слоя) (табл. 14). А-силиконовый материал Honigum Light/Honigum Putty Soft при снятии оттиска одноэтапным двухслойным методом проник на глубину 3 мм. Полученные данные показали, что материал Betasil vario implant имеет наименьшую
При протезировании с опорой на имплантаты эстетичность конструкций существенно зависит от состояния прилегающих мягких тканей: десневого края и сосочков. Для достижения наилучшего эстетического результата сочленение коронки с абатментом необходимо располагать субмаргинально, в пределах свободной десны. Поэтому необходимо получить оттиск, который максимально точно воспроизведет на модели клинические условия полости рта.
Такие характеристики слизистой оболочки маргинальной десны, как податливость, толщина, а также вязкость оттискных материалов, могут исказить рельеф поверхности мягких тканей, который изменится после извлечения оттиска из полости рта. При этом полученная рабочая модель воспроизведет некорректно рельеф слизистой оболочки, что может привести к уменьшению прецизионности оттиска и рабочей модели, ухудшению эстетических и функциональных свойств будущей конструкции при протезировании с опорой на имплантаты.
На экспериментальных моделях мы определяли свободное пространство между десневым краем исскуственной десны, смоделированной по форме расширяющих формирователей десны диаметром 4.5 мм (экспериментальная модель № 1), 5.5 мм (экспериментальная модель № 2) и стандартным оттискным трансфером для прямого метода получения оттиска фирмы Astra tech dental (Швеция) (диаметром 3.5/4.0 мм) равное 1мм и 2 мм, соответственно.
Для повышения точности снятии оттиска мы предлагаем модифицировать оттискной трансфер в соответствии с диаметром контура десневого края. В данном исследовании для модификации оттискного трансфера исследовались следующие материалы: Pattern Resin LS, Protemp 4, Re-Fine Bright, Gradia direct posterior, Estelite Flow Quick (табл. 6).
Для определения точности соответствия десневого края десневой маски и модифицированного оттискного трансфера сопоставляли виртуальные модели с помощью ЗЭ-сканера Zfx scan III.
Из полученных данных следует, что композиционный материал Protemp 4 и моделировочная пластмасса Pattern Resin LS максимально точно воспроизводят контур десневого края экспериментальных моделей, при этом пространство между краями индивидуализированных оттискных трансферов и десневой маской - 0,13 мм и 0,15 мм, соответственно. Быстротвердеющая пластмасса Re-Fine Bright вследствие большой усадки при полимеризации имеет наибольшее пространство: экспериментальная модель № 1 - 0,25 мм, экспериментальная модель № 2 - 0,23 мм (табл. 15). Материалы Gradia direct posterior, Estelite Flow Quick имеют пространства между краями индивидуализированными оттискными трансферами и десневой маской: экспериментальная модель № 1 - 0,17 мм и 0,19 мм, экспериментальная модель № 2 - 0,19 мм и 0,22 мм, соответственно (рис. 68). Различия между показателями достоверны с вероятностью более 95%.
Таким образом, композиционный материал Protemp 4 имеет наименьшее пространство между краями индивидуализированных оттискных трансферов и десневой маской, следовательно, усовершенственная методика получения оттиска с использованием оттискного трансфера индивидуализированного данным материалом позволит воспроизвести на модели клинические условия полости рта, в частности топографические особенности мягких тканей, окружающих дентальные имплантаты.
