Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
-
Клиника концевых дефектов зубных рядов 10
-
Проблема протезирования при концевых дефектах зубного
ряда 12
-
Экспериментальное изучение биомеханики съемных протезов при концевых дефектах 19
-
Влияние способа фиксации протеза на распределение функциональной нагрузки 22
-
Применение замковых креплений для съемных
протезов 26
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
-
Общая характеристика клинического материала 37
-
Методика построения расчетной конечно - элементной математической модели системы протез - протезное ложе при концевом дефекте зубного ряда 42
-
Постановка задачи теории упругости 43
-
Численное решение задачи методом конечных элементов 47
-
Критерии оценки уровня напряженности материальных сред...50
-
Построение расчетной конечно - элементной модели 51
-
Выбор расчетной схемы 52
-
Построение геометрической модели съемного протеза и протезного ложа 53
2.3. Методика создания программы экспертной системы «Замковые
крепления» 68
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 71
3.1 Результаты моделирования системы протез - протезное ложе при применении замковых креплений для фиксации съемных протезов....71 3.1.1. Результаты математического моделирования смещения
протеза 72
3.1.2. Результаты моделирования напряжений в системе протез -
протезное ложе 75
-
Результаты моделирования интенсивности напряжений 75
-
Результаты моделирования среднего гидростатического давления в системе протез- протезное ложе 81
-
Результаты моделирования вертикальных напряжений в альвеолярной части челюсти 85
-
Результаты моделирования напряжений в слизистой оболочке протезного ложа 90
-
Результаты распределения напряжений в опорных зубах 96
-
Результаты моделирования напряжений в периодонте 101
-
Результаты моделирования усилий в протезе и опорных коронках 105
-
Результаты моделирования напряжений в частичном съемном протезе 108
-
Результаты моделирования напряжений в матрице замкового крепления 112
-
Результаты разработки и внедрения экспертной системы выбора конструкции замкового крепления для съемных протезов 113
-
Ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов съемными протезами с замковыми креплениями 115
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 120
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 137
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 138
Введение к работе
Распределение жевательного давления в системе протез - протезное ложе при протезировании концевых дефектов зубных рядов являются одной их самых спорных и до конца не решенных проблем в современной ортопедической стоматологии. Особенно это относится к применению самых современных конструкций крепления съемных протезов - замковым креплениям (аттачменам). Существующие сегодня взгляды по этому вопросу можно условно разделить на несколько теоретических концепций.
Первая концепция обосновывает целесообразность использования жестких замковых креплений в протезах без дистальной опоры, поскольку использование полулабильных и лабильных соединений протеза с опорными зубами приводит к увеличению нагрузки на альвеолярный гребень и его резорбции (Marxkors R., 1982). Кроме того, возникающая вслед за этим дизокклюзия зубных рядов вызывает парафункции жевательных мышц и артропатии.
Вторая концепция основана на другой точке зрения, согласно которой при концевых дефектах следует применять полулабильные замковые крепления. Сторонники ее считают, что применение жестких замковых креплений может привести к перегрузке опорных зубов, их наклону в сторону дефекта, перелому коронковой части зуба, расцементировке искусственных коронок и появлению подвижности опорных зубов (Kobes L.. 1982). Поэтому при концевых дефектах следует применять полулабильные замковые крепления, обладающие способностью более равномерно распределять жевательную нагрузку на ткани протезного ложа.
Третья концепция известна под названием «концепция плавающего базиса съемного протеза». Патрица аттачмена. соединенная с базисом съемного протеза, допускает полную посадку внутри матрицы только при воздействии на протез жевательной нагрузки. При этом слизистая оболочка протезного ложа смещается, адаптируясь к базису, а вертикальный ограничитель аттачмена вступает в контакт, противодействуя функциональной нагрузке. Только в этом состоянии съемный протез в одинаковой мере опирается на зубы и альвеолярный отросток. Однако, по мнению Kerschbaum Т. (1986), оформление базиса протеза и форма альвеолярного гребня, имеют в отношении нагружения опорных зубов большее значение, чем вид крепления. Этой же точки зрения придерживается и Изабакаров И.М. (1974), который утверждал, что следует принимать во внимание только величину общей податливости слизистой оболочки протезного ложа. Так при округлой форме альвеолярной части челюсти различия в податливости слизистой оболочки и физиологической подвижности опорного зуба настолько незначительны, что их можно не учитывать.
Одним из наиболее эффективных направлений исследований в этой области является изучение биомеханики частичных съемных протезов (Соснин ГЛ., 1981; Жулев Е.Н., 2000; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2004; Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., и др., 2003; Lewis A.J., 1982 с соавт. и др.). Полученные результаты показали, что распределение напряжения между опорными элементами протезного ложа в ответ на нагрузку осуществляется неравномерно и зависит от величины, направления и места приложения силы, состояния пародонта опорных зубов, податливости слизистой оболочки беззубой части челюсти. Так Лебеденко И.Ю. с соавт. (2004) установили, что качественная картина распределения деформации в слизистой оболочке протезного ложа при жестком и полулабильном креплении однотипна. При этом авторы отметили, что полулабильное крепление увеличивает напряжение в альвеолярном отростке на 23%, приближаясь к предельно допустимому значению, в то время как при жесткой системе фиксации не наблюдается увеличения нагрузки на опорные ткани. Как показали исследования Клокова А.А. (2003) при данном способе соединения происходит значительный наклон опорных зубов в сторону дефекта зубного ряда.
В то же время анализ специальной литературы показывает, что в большинстве исследований преобладает упрощенный подход к использованию физических и математических методов моделирования, обусловленный сложностью решения клинических задач, и препятствующий эффективному планированию съемных протезов с замковыми креплениями.
Особую сложность представляет выбор фиксирующих элементов съемного протеза в разных клинических условиях, во многом определяющих его функциональную ценность. Однако объективные критерии, характеризующие функциональные качества той или иной конструкции замкового крепления до сих пор отсутствуют. Это также затрудняет выбор конструкции замкового крепления в конкретной клинической ситуации. С этой проблемой тесно связаны показания для применения различных видов аттачменов, которые сегодня также практически отсуствуют или описаны недостаточно подробно.
Таким образом, в настоящее время не существует единой концепции по применению жестких, полулабильных и шарнирных фиксаторов для частичных съемных протезов. Более того, с появлением современных конструкций аттачменов, имеющих так называемые резидентные прокладки и сочетающиеся с применением литых кламмеров (система Para-mill-lock). вопросы биомеханики таких протезов, определяющие прежде всего показания к их применению, остаются не решенными и требуют специальных исследований.
Цель исследования: Клинико - биомеханическое обоснование выбора конструкции замкового крепления для повышения эффективности фиксации частичных съемных протезов.
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую картину частичной потери зубов у пациентов, нуждающихся в протезировании частичными съемными протезами с замковыми креплениями;
2. Разработать методику математического моделирования системы протез-протезное ложе;
Провести сравнительное изучение биомеханики системы протез-протезное ложе при различных видах современных конструкций замковых креплений с помощью метода математического моделирования;
Разработать компьютерную экспертную систему определения показаний к выбору конструкции замкового крепления в различных клинических условиях;
Оценить ближайшие и отдаленные результаты протезирования съемными протезами с замковыми креплениями.
Научная новизна исследования
Впервые разработана методика моделирования деформирования съемного протеза и тканей протезного ложа с применением методов и подходов теории упругости и максимально приближенная к клиническим условиям.
Впервые проведена сравнительная оценка моделирования биомеханики системы протез-протезное ложе с использованием современных конструкций замковых креплений, имеющих резидентную прокладку и литую опору Para-mill-lock;.
Впервые разработана компьютерная экспертная система определения показаний к выбору конструкции замкового крепления в различных клинических условиях.
Практическая значимость
Проведена сравнительная оценка биомеханики трех основных типов современных конструкций замковых креплений - Варио Софт 3, ВКС - ОЦ (Rein 83 Stratedgy) и ВКС - СГ методом математического моделирования и их клиническая оценка. Разработана компьютерная экспертная система определения показаний к выбору конструкции замкового крепления в конкретных клинических условиях, основанная на данных моделирования деформирования съемного протеза и тканей протезного ложа. Дана комплексная оценка клинической эффективности применения замковых креплений в частичных съемных протезах.
Основные положения, выносимые на зашиту
Методика математического моделирования системы протез-протезное ложе при концевом дефекте зубного ряда, основанная на методах и подходах теории упругости с использованием вектора перемещений, тензора деформаций и напряжений позволила максимально приблизиться к клиническим условиям.
Сравнительная оценка данных математического моделирования биомеханики частичных съемных протезов позволила обнаружить преимущества и недостатки современных конструкций замковых креплений.
Разработанная на основании результатов математического моделирования системы протез-протезное ложе и данных клинических исследований экспертная система определения показаний к выбору конструкции замкового крепления отличается высокой эффективностью и может быть рекомендована для применения в клинической практике.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены на расширенном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии 28 марта 2006 года.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» и сети стоматологических клиник ООО «Клиника Артдент». Материалы исследования используются при проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета, при чтении лекций, а также на кафедре стоматологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 96-ю рисунками и 18-ю таблицами. Список используемой литературы содержит 302 источника, из них 131 отечественных и 171 иностранных авторов.
Выражаю глубокую благодарность моему учителю, доктору медицинских наук, профессору Евгению Николаевичу Жулеву за предложенную тему исследования, постоянную помощь и научное руководство.
