Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 13
1.1. Сравнительная характеристика современных несъёмных конструкций, применяемых при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом с включёнными дефектами зубных рядов 13
1.2. Прогноз реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом с включёнными дефектами зубных рядов, в зависимости от состояния тканевой резистентности полости рта 19
1.3. Влияние функционального полиморфизма генов провоспалительных цитокинов на прогноз комплексного лечения больных, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Исходная характеристика участников исследования 28
2.2. Клиническая оценка состояния органов и. тканей полости рта лиц, принявших участие в стоматологическом обследовании 32
2.3. Биохимическая оценка показателей ротовой жидкости лиц, принявших участие в стоматологическом обследовании 36
2.4. Функциональная оценка влияния технологии изготовления несъёмных конструкций на состояние тканей пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом 38
2.5. Изучение полиморфизма генов провоспалительных цитокинов у больных пародонтитом, протезированных при помощи несъёмных мосто-видных протезов, облицованных керамикой 40
2.6. Организация исследования 46
2.7. Методики статистического анализа полученных результатов 47
2.8. Дизайн исследования 49
Собственные исследования
Глава 3. Сравнительная оценка качественного и количественного состава ротовой жидкости у больных с частичной адентией зубных рядов при хроническом пародонтите до и после ортопедического лечения и пациентов без клинически выраженных признаков воспаления в пародонте 51
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика влияния различных материалов и технологий несъёмных зубных протезов на состояние органов, тканей и сред полости рта лиц, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов до и после ортопедического лечения 60
4.1. Состояние гигиены полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом на этапах ортопедической реабилитации 60
4.2. Влияние технологии изготовления несъёмных мостовидных конструкций на ткани пародонта больных хроническим генерализованным пародонтитом 64
4.3. Влияние технологии изготовления несъёмных мостовидных конструкций на кислотно-основное равновесие полости рта больных пародонтитом 74
Глава 5. Влияние технологии изготовления несъёмных мостовидных конструкций на активность ферментов и содержание белка в ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом 83
Глава 6. Функциональная оценка жевательной эффективности больных хроническим генерализованным пародонтитом при лечении несъёмными мостовидными протезами, изготовленными из различных материалов 107
Глава 7. Оценка влияния генетических факторов тканевой резистентности на отдалённые результаты ортопедического лечения метало керамическими мостовидными конструкциями больных хроническим генерализованным пародонтитом 111
Обсуждение результатов исследования 123
Выводы 143
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
- Прогноз реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом с включёнными дефектами зубных рядов, в зависимости от состояния тканевой резистентности полости рта
- Сравнительная оценка качественного и количественного состава ротовой жидкости у больных с частичной адентией зубных рядов при хроническом пародонтите до и после ортопедического лечения и пациентов без клинически выраженных признаков воспаления в пародонте
- Влияние технологии изготовления несъёмных мостовидных конструкций на кислотно-основное равновесие полости рта больных пародонтитом
- Оценка влияния генетических факторов тканевой резистентности на отдалённые результаты ортопедического лечения метало керамическими мостовидными конструкциями больных хроническим генерализованным пародонтитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ортопедическое лечение больных хроническим пародонтитом даже при малых дефектах зубного ряда рассматривается как мероприятие, предупреждающее развитие дальнейшего поражения тканей пародонта и прогрессирования заболевания [Семенюк В.М., Леонтьев В.К., 1985; Вагнер В.Д. с соавт., 2004]. Пути повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных хроническим пародонтитом с дефектами зубных рядов направлены в основном на адекватный выбор конструкционных материалов и технологий зубных протезов [Лебеденко И.Ю., 2003; Праделла С, Марчини К., 2005; Дьяконенко Е.Е., 2005; Bredens-tein F. 2001-2004; Foit H.-F., 2005; Polleter H., 2006]. Широкое применение при изготовлении несъёмных зубных протезов находят конструкционные материалы - сплавы металлов, фарфор, безметалловая керамика [Хайненберг Б.-Й., Дукарт П., 1999; Умарова С.Э., 2000; Трунин Д.А., Иванцов О.А, 2002; Клепилин Е.С., с соавт., 2004; Старцев А.В., Олесова В.Н., 2004; Maier К., 2005]. К сожалению, на практике, даже при идеально изготовленных ортопедических конструкциях у больных хроническим генерализованным пародонтитом материалы несъёмных зубных протезов, находящиеся в полости рта, оказывают патологическое влияние, усугубляя течение заболевания. При этом существующие диагностические методы позволяют констатировать уже развившийся патологический процесс [Трезубов В.Н., 2007; Тупикова Л.Н., 2008]. Реактивность тканей пародонта определяется генами, регулирующими реакцию воспаления в организме, обеспечивая защитные тканевые реакции [Jeffcoat М.К., 2004; Lauger R.G., 1980; Slavkin Н.С, 1982; 1996]. В этой связи представляется весьма перспективным прогнозирование воспалительного ответа организма больного при протезировании мостовидными конструкциями из различных материалов на основании комплексного молекулярно-генетического анализа клинической ситуации в полости рта.
Цель исследования. Обоснование выбора конструкционного материала и технологии для несъёмных зубных протезов при стоматологической ортопедической реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом.
Задачи исследования. 1. Сопоставить качественный и количественный состав ротовой
жидкости у больных с частичной адентией зубных рядов при
хроническом пародонтите и пациентов без клинически выраженных признаков воспаления в тканях пародонта до и после ортопедического лечения.
-
Дать сравнительную оценку влияния различных материалов и технологий несъёмных зубных протезов на состояние органов, тканей и сред полости рта лиц с хроническим генерализованным пародонтитом в разные сроки после ортопедического лечения.
-
Оценить влияние различных конструкционных материалов несъёмных зубных протезов на метаболические процессы, протекающие в полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, в разные сроки после ортопедического лечения.
-
Определить жевательную эффективность больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, леченных несъёмными зубными протезами из различных конструкционных материалов в разные сроки после ортопедического лечения.
-
Изучить полиморфизм генов провоспалительных цитокинов TNF-а (А/А, G/A, G/G) при G(-308)->A, IL-10(+3953) и IL-1RA*2, a также сочетания вариантов генов «С/С» IL-ip + «ТУТ» IL-1RA и «С/Т» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA у больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, леченных металлокерамическими мостовидными протезами.
-
Разработать рекомендации для практического здравоохранения по тактике выбора конструкционного материала несъёмных зубных протезов при ортопедтческой реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов.
Научная новизна. Проведено комплексное, многоуровневое . изучение (клинические, лабораторные, функциональные методы исследования) влияния различных конструкционных материалов (нержавеющая сталь, НХ-Дент, КХС, КХ-Дент, Remanium 2000+, металлокерамика, керамер «Targis-Vectris») несъёмных зубных протезов на состояние органов, тканей и сред полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов в различные сроки по окончании лечения (6 месяцев, 1 год, 5 лет).
Выяснены особенности распределения генотипов по аллельным полиморфизмам А/А; G/A; G/G цитокинов TNF-a при G(-308)—*А и С/С; С/Т и Т/Т и IL-ip(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетания вариан-
тов генов «С/С» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA и «С/Т» IL-lp + «ТАГ» IL-1RA у больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов, получивших лечение металлокерамиче-скими мостовидными протезами и лиц без клинически выраженных признаков воспаления в пародонте. Продемонстрирована их потенциальная генетическая информативность в качестве маркеров пародон-тита.
Установлены ассоциации между распределением вариантов генотипов цитокина TNF-ct при G(-308)—*А и степенью выраженности воспалительной реакции в тканях пародонта, атрибутированной посредством общепринятой клинической индексной оценки; вариантов генотипов цитокина IL-1(3(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетания вариантов генов «С/С» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA и «С/Т» IL-ip + «Т/Г» IL-1RA и концентрацией остеопротегерина в сыворотке крови. Определена молекулярно-генетическая предиспозиция к формированию воспалительного ответа при ортопедическом лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией зубных рядов несъёмными зубными протезами из различных конструкционных материалов.
Теоретическое и практическое значение исследования. В результате проведённых исследований установлена необходимость проведения комплексного клинико-лабораторного обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом с частичной адентией при их ортопедической реабилитации несъёмными мостовидными конструкциями из различных материалов и технологий, с определением величины индивидуальной потенциальной вероятности прогрессирования воспаления.
Уровень экспрессии генов провоспалительных цитокинов TNF-a при G(-308)->A, IL-iP(+3953) и IL-1RA*2, а также сочетаний «С/С» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA и «СЛГ» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA может считаться «тестом», обосновывающим выбор конструкционного материала и технологического процесса несъёмной ортопедической конструкции у больных пародонтитом.
Определение в комплексе клинико-лабораторных параметров, уровня остеопротегерина в сыворотке крови, может быть использовано в качестве дополнительного теста критического состояния возможного прогрессирования болезни у конкретного пациента.
Экономическая эффективность предложенных тестов заключается в том, что позволяет избежать материальных и трудовых затрат,
связанных с повторным протезированием и лечением обострения хронического воспалительного процесса в пародонте. Всё вышеперечисленное позволяет рекомендовать предложенные тесты к широкому использованию в клинической практике.
Внедрение результатов в практику. Основные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр ортопедической и терапевтической стоматологии и стоматологии ЦПДО ОмГМА, используются в клинике ортопедической стоматологии МУЗ ГКСП № 1 г.Омска, кафедрах ортопедической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета, Алтайского государственного медицинского университета и Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на V съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 1999); XIX и XX Всероссийских научных конференциях (Москва, 2008); на XIV и XV Международных симпозиумах-выставках «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 2008; 2009), на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста ГОУ ВПО ОмГМА Россздрава (2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 2 - в журналах (Перечень ВАК РФ), 2 методические рекомендации: «Влияние конструкционных материалов и технологий несъёмных зубных протезов на органы, ткани и среды больных хроническим генерализованным пародонтитом» и «Алгоритм выбора конструкционного материала несъёмных зубных протезов у больных хроническим генерализованным пародонтитом».
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 229 литературных источников, из которых 163 отечественных и 66 иностранных.
Проведённая работа является частью комплексной темы «Региональные особенности эпидемиологии, прогнозирования, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у жителей Сибири».
Номер государственной регистрации 01.2.00107673
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Конструкционные материалы и технологии оказывают разнонаправленное влияние на клинические, лабораторные и метаболические показатели тканевой резистентности полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом.
-
При ортопедическом лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом несъёмными мостовидными конструкциями особенности течения реакции воспаления определяются полиморфизмами генов-кандидатов воспалительной реакции TNF-a (А/А, G/A, G/G) при G(-308)->A, IL-ip(+3953) и IL-1RA*2.
Прогноз реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом с включёнными дефектами зубных рядов, в зависимости от состояния тканевой резистентности полости рта
Анализ данных литературы позволяет считать, что успех стоматологической ортопедической реабилитации больных с дефектами зубов и зубных рядов зависит не только от выбора конструкции, применяемых технологий и материалов, но и от общего состояния организма человека [95;84].
Биологические жидкости являются средами, высокозависимыми от изменений внутреннего состояния организма, и служат маркерами его общей реакции на различного рода раздражители, в том числе и лечебного характера [59;81;136;131;113]. В настоящее время большинство исследователей считают, что показатели ротовой жидкости тесно связаны с физиологическим состоянием организма [23;88;89;180]. Ротовая жидкость представляет собой среду, в которой на протяжении всей жизни находятся органы полости рта и которая, естественно, является важнейшим фактором поддержания гомеоста-за в ней [86;70;23].
Ротовая жидкость представляет собой секрет околоушной, подчелюстной и подъязычной слюнных желёз, а также мелких слюнных желёз языка, дна полости рта и нёба. Кроме того, в ротовой жидкости содержатся микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, слущившиеся эпителиальные клетки, слюнные тельца, представляющие собой нейтрофильные лейкоциты [1бЗ;41;42;215]. Наиболее важными считаются три функции ротовой жидкости:
Минерализующая, способствующая созреванию эмали после прорезывания зубов и поддерживающая их постоянный состав после различного рода воздействий в ротовой полости;
Защитная, заключающаяся в предохранении органов и тканей полости рта от неблагоприятных воздействий факторов внешней и внутренней среды;
Очищающая функция ротовой жидкости, способствующая удалению из ретенционных пунктов ЗЧС налёта, остатков пищи, микроорганизмов.
Неорганическая- и органическая фазы ротовой жидкости играют важнейшую роль в.поддержании гомеостаза в полости рта. Исследования содержания компонентов ротовой жидкости имеют определённое значение для ортопедической стоматологии, так как препарирование зубов под коронки является стрессоподобной ситуацией [142]. При ортопедическом лечении больных с патологией тканей пародонта изучение состава и свойств ротовой жидкости имеют ещё большую диагностическую ценность, так как, являясь показателями тканевой реактивности полости рта, дают возможность определить не только состояние организма в целом, но прогноз и характер течения данного заболевания [200;201;166].
Биохимический состав ротовой жидкости отражает развитие адаптационных процессов, происходящих в полости рта после протезирования, что особенно актуально при ортопедическом лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом [105;190;62]. Рядом исследователей отмечено, что металлокерамические конструкции, применяемые в ортопедической стоматологии для восстановления дефектов коронок зубов и зубных рядов у пациентов с интактным пародонтом, не оказывают существенных сдвигов в биохимических показателях ротовой жидкости, что свидетельствует о хорошей адаптации пациентов к указанным видам протезов [71;15;50;3;72].
Слюнная а-амипаза (КФ 3.2.1.1) расщепляет 1— 4 гликозидные связи в полисахаридах, содержащих 3 и более остатков а-Д-глюкозы. Исследования активного центра слюнной а-амилазы с помощью модифицированных олиго-сахаридов показало, что он состоит из тандемных участков (S4, S3, S2, Si , S2 , S3 ), которые геометрически комплементарны различным остаткам глюкозы, а гликозидные связи субстратов расщепляются между Si и Si . В субстрате S3 активного центра фермента присутствует гидрофобная аминокислота [207].
С помощью однополимерного и двуполимерного электрофореза, различных способов обработки белков слюны показано, что а-амилаза является комплексным белком с едиными биохимическими свойствами. Изоферменты а-амилазы можно объединить в два свойства [187]. Белки семейства А имеют Мг=62КДа и содержат остатки углеводов, изоэнзимы семейства В с меньшим Мг=56КДа лишены остатков углеводов. Белки семейства А и В мо-гут трансформироваться в более кислые формы путём дезаминирования [19б;182].
В смешанной слюне идентифицирован фермент, который путём деглико-зилирования изоамилаз семейства А превращает их в изоферменты семейства В [182]. Показано, что это - эндо-(3-К-ацетилглюкозаминидаза [190].
Считается, что слюнная а-амилаза выполняет три основные функции [217]. Помимо энзиматического расщепления пищевых углеводов, она способна связываться с определёнными группами стрептококков, что может приводить к их расщеплению и перевариванию.
Известно также, что а-амилаза найдена в приобретённой пелликуле зуба, где она участвует в адгезии бактерий [80].
Из оральных бактерий слюнная а-амилаза связывается специфически со Streptococcus gordonii [205].
Основное количество а-амилазы выделяется с секретом паротидной железы, где концентрация её составляет 648-803 мкг/мл [192]. По данным этих авторов, активность паротидной а-амилазы не зависит от возраста взрослых людей. На активность а-амилазы влияют время суток, характер принимаемой пищи и время её приёма, качество проводимых гигиенических мероприятий полости рта [112;86;186;195].
Лактатдегидрогеназа (КФ 1.1.1.27) - фермент гликолиза, обратимо катализирующий окисление лактата в пировиноградную кислоту. В качестве промежуточного акцептора водорода для реакции необходим НАД. Реакция катализируемая лактатдегидрогеназой (ЛДГ), может быть представлена в следующем виде:
L-лактат + НФД —шируват +НАД+Н+
Фермент широко распространён в. организме человека. Он встречается во всех органах и тканях, хотя и в различных количествах [76].
В,смешанной слюне активность ЛДГ ниже, чем в сыворотке крови. Было установлено, что в слюне содержится 4; изофермента ЛДГ, которые по, подвижности близки к сывороточным изоформам, хотя имеются, и некоторые. различия [31]. Активность слюнной ЛДГ зависит от возраста человека,[112] . Было установлено, что у людей с интактными зубами и пародонтом активность ЛДГ в слюне выше в 6-40 лет, чем в 3-5 лет и в 41-87 лет. Кроме этого, были установлены возрастные изменения соотношений аэробной и анаэробной направленности превращений в системе молочная - пировиноградная кислота слюны, катализируемая слюнной ЛДГ.
На активность фермента оказывают влияние ионы металлов, которые освобождаются из инородных включений, присутствующих в полости рта. Так, у лиц с протезами из нержавеющей стали в смешанной слюне снижалась удельная активность ЛДГ [116].
Щелочная фосфатаза (КФ 3.1.3.1) - участвует в отщеплении фосфорной кислоты от её органических соединений.
В смешанной слюне постоянно определяется активность щелочной фос-фатазы (ЩФ), она присутствует как в супернатанте, так и в осадке слюны [159;204;178]. Активность щелочной фосфатазы в смешанной слюне в условиях физиологической нормы меняется с возрастом. В» пожилом возрасте её концентрация увеличивается [112].
Увеличение активности ЩФ в ротовой жидкости выявлено при воспалении пародонта. Так, Балчева Е. и соавт. (1959) при патологии пародонта выявила троекратное повышение активности ЩФ в слюне, по сравнению с контрольной группой [165]. По их данным, активность фермента зависела от состояния пародонта и увеличивалась по мере усиления патологического процесса. Улучшение состояния сопровождалось снижением активности ЩФ.
О достоверности увеличения активности фосфатаз при II и III степени пародонтита в смешанной слюне сообщено и другими авторами [3]. В.паро-тидной слюне больных пародонтитом активность ЩФ равнялась 3,15±0,11ед., и не имела значимых отличий от значений соответствующего показателям контрольной группе (2,30±0,56 ед.). Лечение заболевания также существенно не влияло на активность исследуемого фермента.
Сравнительная оценка качественного и количественного состава ротовой жидкости у больных с частичной адентией зубных рядов при хроническом пародонтите до и после ортопедического лечения и пациентов без клинически выраженных признаков воспаления в пародонте
Резистентность тканевых структур пародонта определяется, прежде всего, характером, среды, их окружающей, - ротовой жидкости. В настоящее , время защитные свойства ротовой жидкости изучены наиболее хорошо. Тканевая резистентность ротовой жидкости обусловлена действием системы фагоцитов, включающей нейтрофилы и макрофаги; системы комплемента, представляющей собой совокупность сывороточных белков, тесно взаимодействующих с фагоцитами; интерферонов; различных веществ, чаще белковой природы, участвующих в реакциях воспаления, фибринолиза и свёртывания крови. Например, лизоцим, содержащийся в ротовой жидкости, обладает прямым бактерицидным действием, лактоферин ротовой жидкости снижает активность бактерий, уменьшает их способность к размножению. Хотя зубные бляшки образуются едва ли не у каждого человека, поражение пародонта не являются их неизбежным следствием. В настоящее время становится всё более очевидным, что тканевое поражение определяется сочетанием внешнего деструктивного фактора (факторов) и локальной тканевой реакции [26]. Последняя может широко варьировать у разных индивидуумов и зависит как от местных комплексных патофизиологических реакций, так и от системных предрасполагающих или, напротив, предохраняющих особенностей организма.
В этой связи было проведено изучение качественного и количественного состава ротовой жидкости больных ХГП средней степени тяжести в фазе ре-мисии с частичной адентией зубных рядов и лиц, имеющих интактный паро-донт. Наличие пародонтита регистрировали, используя стандартный набор клинических индексов (РМА, индекс кровоточивости, патологическая подвижность зубов); определение тяжести течения воспаления оценивали, используя индексы PI по Russel [69] и костный показатель по Fucsh [147]. В ходе обследования не учитывали конструкционный материал и технологию несъёмного протеза..
При лабораторном исследовании ротовой жидкости удалось установить статистически значимое (р 0,001). увеличение её количества у больных.ХГП; с частичной адентией зубных рядов по отношению к соответствующему показателю у лиц с интактным пародонтом: Это увеличение отмечалось уже через 6 месяцев после протезирования, а также и в отдалённые сроки (после 1 год и 5 лет после окончания лечения). Следует отметить, что в группе больных ХГП количество ротовой жидкости после лечения- было статистически значимо больше, чем до лечения (р 0,001). Это, вероятно, говорит о том, что наличие в полости рта инородного тела (зубного протеза) стимулирует процессы слюноотделения (табл.3). Скорость секреции ротовой жидкости у больных ХГП имеет статистически значимые (р 0,005) различия с аналогичным показателем в группе лиц с интактным пародонтом через 6 месяцев, 1 год и 5 лет наблюдения (табл.3). При этом в группе больных ХГП в отдалённые сроки наблюдения,отмечается статистически значимое (р 0,01) увеличение значений изучаемого показателя по сравнению с исходным. Вероятно, это можно объяснить процессами физиологической адаптации к протезу.
У лиц с интактным пародонтом отмечается нейтральная реакция ротовой жидкости во всех исследовательских точках (рН=7,00). У больных ХГП по сравнению с контрольной группой зафиксирован статистически значимый (р 0,001) сдвиг значений рН в кислую сторону через 5 лет наблюдения. Кроме этого в основной группе обследуемых при увеличении срока эксплуатации ортопедической конструкции в полости рта отмечается снижение значений рН. При этом степень статистической значимости увеличивается пропорционально сроку наблюдения (табл.3).
При сравнении концентрации кальция в ротовой жидкости обследуемых групп отмечаются статистически значимые различия значений изучаемого показателя до лечения (р 0,001) и через полгода наблюдения (р 0,01). В третьей исследовательской точке (через 1 год после лечения) не удаётся установить статистически значимых различий концентрации кальция в ротовой жидкости больных ХГП и лиц с интактным пародонтом. Однако, в исследовательской точке 4 (через 5 лет наблюдения) у больных ХГП отмечается тенденция к снижению концентрации кальция по сравнению со значением изучаемого показателя в контрольной группе (р 0,05). Важно отметить, что у ч больных ХГП на этапах наблюдения в ротовой жидкости статистически значимо уменьшалась общая концентрация кальция: от исходных 0,0777±0,009 до 0,0554±0,003, р 0,01 (через 1 год после завершения лечения) и 0,0511±0,005, р 0,001 (через 5 лет после завершения лечения). В контрольной группе количество кальция в ротовой жидкости во всех исследовательских точках не имело статистически значимых различий.
Концентрация неорганического фосфора в ротовой жидкости лиц контрольной группы также не имела статистически значимых различий. При этом в группе больных ХГП значения изучаемого показателя во всех исследовательских точках отличались от контроля. Интересно отметить, что до лечения и на ранних сроках наблюдения (полгода) концентрация фосфора в ротовой жидкости больных была статистически значимо ниже (р 0,01), чем у здоровых, а с увеличением срока эксплуатации мостовидных протезов в по 55 лости рта концентрация фосфора увеличилась и статистически значимо (р 0,001) превосходила аналогичный показатель в контрольной группе. Са/Р-коэффициент, напротив, до начала лечения и на ранних сроках наблюдения (6 месяцев) у больных ХГП статистически значимо (р 0,001) превосходил значения Са/Р-коэффициента, полученного в контрольной группе, а в третьей и четвёртой исследовательских точках статистически значимо снижался (р 0,01) по сравнению с контролем (табл.3).
Активная концентрация кальция в ротовой жидкости больных ХГП и лиц без клинически выраженных признаков воспаления в тканях не имела статистически значимых различий (р 0,05).
Активная концентрация калия в ротовой жидкости у больных ХГП в процессе функционирования ортопедических конструкций в полости рта постепенно увеличивается (табл.3). При этом на всех этапах наблюдения показатели А К+ у больных ХГП значимо (р 0,001) ниже, чем у здоровых лиц, составляющих контрольную группу. При анализе показателей, характеризующих активную концентрацию натрия, следует отметить, что в первой исследовательской точке у больных ХГП полученное значение было значимо (р 0,01) меньше, чем в контрольной группе. В остальных исследовательских точках, напротив, активная концентрация натрия в ротовой жидкости больных ХГП значимо (р 0,001) превосходила активную концентрацию натрия при интактном пародонте. Na+/K+- коэффициент в группе больных ХГП статистически значимо (р 0,001) превышал таковой в контрольной группе.
При анализе активности а-амилазы в ротовой жидкости больных ХГП и лиц без клинически выраженных признаков воспаления в пародонте удалось установить следующее. В группе больных ХГП значения изучаемого показа теля имели статистически значимые (р 0,001) различия с аналогичным пока зателем в группе лиц с интактным пародонтом как во время первичного ос мотра, так и во все сроки наблюдения (рисЛ). При этом в группе больных ХГП отмечается статистически значимое увеличение активной концентрации а-амилазы в ротовой жидкости через 6 месяцев, 1 год и 5 лет функциониро вания несъемных мостовидных протезов в полости рта по отношению к исходному значению. У пациентов контрольной группы активность а-амилазы во всех исследовательских точках не имела статистически значимых различий.
Оценивая концентрацию лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в ротовой жидкости больных ХГП также обнаружено статистически значимое (р 0,001) увеличение значений по сравнению с исходным во всех исследовательских точках, носящее почти линейный характер (рис.2).
Влияние технологии изготовления несъёмных мостовидных конструкций на кислотно-основное равновесие полости рта больных пародонтитом
В соответствии с задачами исследования были изучены некоторые биохимические показатели ротовой жидкости больных ХГП, леченных с помощью различных мостовидных конструкций в процессе всего периода наблюдения. При этом наиболее интересными оказались изменения рН, кальция, фосфора и Са/Р-коэффициента.
Как следует из таблицы 10, у больных ХГП, мостовидные протезы которых были изготовлены из нержавеющей стали, уже через полгода после ортопедического лечения отмечалась тенденция к снижению рН ротовой жидкости по сравнению с исходным уровнем. Спустя год после начала ортопедического лечения рН ротовой жидкости статистически значимо (р 0,01) снижался по сравнению с результатом, полученным до начала ортопедического лечения. За пять лет эксплуатации в полости рта мостовидных протезов из нержавеющей стали, рН ротовой жидкости этих больных достиг значения 5,59±0,12, что было статистически значимо (р 0,001) ниже, чем аналогичный показатель перед началом ортопедического лечения — 7,48±0,21. Схожие изменения концентрации водородных ионов отмечаются и в ротовой жидкости больных ХГП, леченных мостовидными протезами, изготовленными из НХ-Дент (табл. 10). При протезировании больных ХГП мостовидными протезами, изготовленными из КХС и КХ-Дент мы не получили значимых различий между результатами, зафиксированными через полгода и год после окончания ортопедического лечения по отношению к начальному этапу. Однако за пять лет функционирования мостовидных протезов из КХС и КХ-Дент в полости рта, в ротовой жидкости больных концентрация рН стала значимо (р 0,001) ещё более низкой, чем при использовании нержавеющей стали в качестве материала для мостовидного протеза (табл. 10).
Заслуживают интереса показатели рН, полученные в группе больных ХГП, леченных мостовидными конструкциями; изготовленными из Rema-nium 2000+. Уже через год после окончания ортопедического лечения значения рН ротовой жидкости в этой группе резко смещены в кислую сторону. Полученные значения имели высокую степень статистической значимости (р 0,001). Это могло свидетельствовать об истощении у них под влиянием материала протеза, реактивных способностей тканей полости рта, а потому о возможном в этот промежуток времени пагубном влиянии различных неблагоприятных факторов на ткани пародонта. Незначительное повышение значений рН в отдалённые сроки протезирования (через 5 лет) указывают на включение компенсаторных механизмов, поддерживающих гомеостаз в полости рта. При этом значение рН, полученное через 5 лет после начала протезирования также статистически значимо (р 0,01) различалось по сравнению со значением, полученным до начала ортопедического лечения.
Как следует из таблицы 10 статистически значимые различия величин рН в ротовой жидкости больных ХГП на начальном и конечном этапах обследования (до начала ортопедического лечения и по его завершении) на 76 блюдаются в случае изготовления мостовидных протезов из нержавеющей стали, НХ-Дент, КХС, КХ-Дент и Remanium 2000+. В группах больных ХГП, леченных мостовидными протезами, изготовленными из МК и «Targis-Vectris» мы не получили статистически значимых отличий в значениях рН, как в ранние, так и в отдалённые сроки ортопедической реабилитации.
Кроме того, у больных ХГП, мостовидные протезы которых были изготовлены из нержавеющей стали, НХ-Дент, КХС, КХ-Дент и Remanium 2000+, через пять лет после окончания-ортопедического лечения кальция стало значимо (р 0,001) меньше, чем аналогичный показатель, зафиксированный до начала ортопедического лечения (табл.10). Кроме того; в случае использования мостовидных протезов из НХ-Дент содержание кальция через 5 лет после протезирования статистически значимо (р 0,01) отличается от такового через полгода после окончания ортопедического лечения. В случае использования мостовидных протезов из нержавеющей стали, КХС и КХ-Дент содержание кальция через 5 лет после протезирования статистически значимо (р 0;01) отличается от такового через год после окончания ортопедического лечения. Если же больному ХГП ортопедическое лечение было проведено мостовид-ным протезом из Remanium 2000+, то статистически значимые отличия (р 0,001) с исходным уровнем были получены уже через год после окончания ортопедического лечения. Таким образом, в случае использования для ортопедической реабилитации больных ХГП мостовидных конструкций из нержавеющей стали, НХ-Дент, КХС, КХ-Дент и Remanium 2000+ отмечено, что чем большее время функционирует протез в полости рта, тем ниже показатель общего кальция в ротовой жидкости больного.
Содержания общего кальция в ротовой жидкости больных, леченных с помощью МК и «Targis-Vectris» на всех этапах обследования было стабильным и не подлежало статистически значимым изменениям.
Скорость секреции ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом, леченных с помощью конструкций из МК,. «Targis-Vectris», КХС, КХ-Дент и Remanium 2000+, не имела статистически значимых различий во всех исследовательских точках и соответствовала значениям пациентов группы контроля. Вместе с тем, у больных хроническим генерализованным пародонтитом леченных с помощью конструкций из нержавеющей стали и НХ-Дент скорость секреции уже черезгод после, протезирования? статистически значимо1 (р 0,001) выше соответствующего показателя-. зафиксированного до начала ортопедического лечения.- Эти данные подтвер-ждаютсяи после пяти лет эксплуатации протезов в полости рта(р 0-001);
Содержание фосфора В! ротовой жидкости больных, леченных с помог щью конструкций из нержавеющей стали?иЫХ-Дент через-пять лет после на- . чала1: ортопедического лечения? составило 0,2620 г/л. ш 0;2228; г/л соответственно ш было значимо (р 0;0001) выше, чем; аналогичнышпоказатель,доша-чала лечения.(0 094 г/л и,0,086т/л соответственно); Соотношение Са/Р\ при конструкциях из нержавеющей стали шНХ-Дент через пять.лет функционирования в полости рта также было значимо (р 0,000Г) увеличилось по сравнению с аналогичными показателями больных этих групп до начала ортопедического лечения.
Значение активной концентрации кальция статистически значимо?. (р 0,001) снизилось через пять лет после начала ортопедического лечения по отношению к исходному уровню в І группах больных ХГИ, мостовидные. протезы которых были изготовлены из нержавеющей стали, НХ-Дент, КХС, КХ-Денти Remanium 2000+. В группах больных ХГП, где мостовидные протезы были изготовлены из МК и «Targis-Vectris»-различия в концентрации активногокальция; не имело статистической значимости во всех исследовательских точках.
Результаты изучения электролитного состава ротовой жидкости больных ХГП позволяют отметить статистически значимое: увеличение активной концентрации натрия уже через 6 месяцев после протезирования с по 81 мощью нержавеющей стали (р 0,005), НХ-Дент (р 0,005) и КХС (р 0,001), по сравнению со значениями, полученными в данных группах до начала ортопедического лечения. При изготовлении мостовидных протезов из МК, «Targis-Vectris», КХ-Дент и Remanium 2000+ значения активной концентрации натрия в ротовой жидкости больных ХГП спустя 6 месяцев после ортопедического лечения не имели статистически значимых различий с исходными. Ещё более показательны значения активной концентрации натрия, зафиксированные в ротовой жидкости больных ХГП через 1 год после ортопедического лечения. Выявлено статистически значимое (р 0,001) повышение изучаемого показателя в группах больных ХГП, мостовидные протезы,которых были изготовлены из нержавеющей стали, КХС, КХ-Дент и Remanium 2000+. При ортопедическом лечении с применением МК- конструкций отмечена лишь тенденция к увеличению значения изучаемого показателя (р 0,05). При использовании «Targis-Vectris» статистически значимых различий изучаемого показателя обнажено не было (табл.10). В последней-исследовательской точке «5 лет после окончания ортопедического лечения» отмечалось- статистически значимое (р 0,001) увеличение значений активной концентрации Na+ при использовании конструкций всех изучаемых технологий, за исключением «Targis-Vectris». При этом в группах больных, протезы которых были изготовлены из нержавеющей стали, КХС, КХ-Дент и НХ-Дент, полученные данные имели статистически значимые (р 0,001) различия как со значениями, полученными до начала ортопедического лечения (р 0,001), так и со значениями, зафиксированными через 1 год после окончания протезирования (р 0,01).
Оценка влияния генетических факторов тканевой резистентности на отдалённые результаты ортопедического лечения метало керамическими мостовидными конструкциями больных хроническим генерализованным пародонтитом
Многочисленными исследованиями подтверждена биологическая индифферентность металлокерамических ортопедических конструкций к органам и тканям полости рта и организму в целом [52;79;94;96;120;128;127;153;229]. В тоже время клинические наблюдения за отдалёнными результатами ортопедического лечения больных ХГП убедительно демонстрируют индивидуальные особенности течения воспаления при исходных унифицированных условиях и использовании в качестве материала конструкции протеза металлокерамику. В этой связи прогностическая значимость протезирования несъёмными мостовидными протезами из металлокерамики больных ХГП оценивается неоднозначно. Индивидуальный прогноз течения воспаления в тканях пародонта после ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями и основанные на нём рекомендации невозможны без опоры на генно-кандидатный подход.
У больных ХГП, леченных с помощью МК конструкций (37 человек: 17 мужчин и 20 женщин) был оценён аллельный полиморфизм гена TNF-a в позиции 308. Для получения репрезентативности выборки данная группа обследуемых была расширена до 119 человек (50 мужчин и 69 женщин). Все эти пациенты на момент ортопедического лечения имели диагноз «Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Фаза ремиссии», относились к возрастной группе 25-45 лет (ВОЗ, Женева, 1995) и соответствовали критериям включения/исключения. Выбор данной возрастной подгруппы обусловлен меньшим влиянием на течение воспаления в пародон-те патогенного потенциала сопутствующей патологии. Исследование полиморфизма гена-кандидата регуляции воспалительной реакции - провоспали-тельного цитокина TNF-a (А/А, G/A, G/G) при G(-308)— А проводили однократно: спустя 5 лет после ортопедического лечения.
Согласно проведённому генетическому скринингу больных ХГП;, леченных с помощью металлокерамики (мужчин и женщин), обнаружено статистически значимое (р 0,001) увеличение частоты генотипа G/G по сравнению с популяционным контролем (табл.19). Результаты генотипирования согласуются с данными И.Л. Горбуновой (2007); исследованиями, которой были установлень статистически значимые (р 0,001) ассоциации полиморфизма G(-308)—- А промотора TNF-a с повышенным риском развития пародонтита;
При анализе взаимосвязи частот генотипов TNF-a с частотой обострений ХГП за 5 лет после окончания ортопедического лечения (по данным записей в амбулаторных картах, сбора анамнеза) в ходе проспективного наблюдения " удалось установить, что у носителей гетерозиготного по мутантному аллелю генотипа обострения возникали в 3,7 раз чаще (95%, р 0,001), чем у носителей двух других генотипов.
При изучении ассоциаций генотипов и аллелей гена TNF-a по исследуемым полиморфизмам с показателями, характеризующими состояние тканей пародонта, удалось установить следующее. Увеличение значений индексов РМА, индекса кровоточивости и индекса PI значимо (р 0,001) чаще отмечается у гомозигот G/G и гетерозигот. Кроме того, у гомозигот G/G отмечается статистически значимое (р 0,001) повышение активности a-амилазы и концентрации белка в ротовой жидкости по сравнению с гетерозиготами и гомозиготами А/А.
Наличие гомозиготного варианта G/G гена TNF-a определялось в 5,5 раз чаще у больных ХГП, леченных МК протезами, у которых через пять лет после окончания ортопедического лечения течение пародонтита трансформировалось в более тяжёлую степень, что было подтверждено клинически (табл.20).
Помимо этого, у больных ХГП, леченых с помощью МК мостовидных протезов, по истечении 5 лет после окончания протезирования отмечается тенденция к увеличению значений ЛДГ, ЩФ, трансаминаз, а также электролитов ротовой жидкости и их соотношения.
Гомозиготный полиморфизм по мутантному аллелю G/G гена TNF-a при G(-308)—»А у лиц группы сравнения встречался в 1,8% случаев, а в обследованной группе больных ХГП этот вариант гена имели 9,7% пациентов. Кроме того, почти в 3 раза больше среди больных ХГП лиц с гетерозиготным сочетанием этого гена.
По проведённым сравнительным данным полиморфизм G/G гена TNF-a G(-308)— А оказывал влияние на показатели состояния тканевой резистентности полости рта (индексы, характеризующие состояние тканей пародонта и некоторые лабораторные показатели ротовой жидкости - среды, которая окружает эти ткани). По мере нарастания уровня спонтанной продукции полиморфизма G/G гена TNF-a увеличиваются значения показателей, характеризующих клиническое состояние тканей пародонта и окружающей среды. Генетически обусловленная дисрегуляциия продукции TNF-a у больных ХГП на системном уровне приводит к более продолжительному воспалительному ответу и частым рецидивам заболевания на местном уровне - гиперемия, отёк, кровоточивость, гноетечение, усиление расшатанности зубов, прогрессирование костной резорбции и увеличение глубины пародонтальных карманов при любых раздражающих факторам, в частности, от длительного ношения несъёмных ортопедических конструкций.
Кроме этого у больных ХГП, леченных с помощью МК конструкций (66 человек: 35 мужчин и 31 женщина), анализировалось распределение нормальных и полиморфных вариантов генов IL-lp(+3953) и IL-1RA 2, а также с сочетаниями вариантов генов «С/С» IL-ip + «Т/Т» IL-1RA и «С/Т» IL-1J3 + «Т/Т» IL-1RA , ответственными за функционирование системы IL-1. Пациенты на момент ортопедического лечения имели диагноз «Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Фаза ремиссии», относились к возрастной группе 25-45 лет (ВОЗ, Женева, 1995) и соответствовали критериям включения/исключения.
При анализе уровня экспрессии гена IL-lp(+3953), следует отметить, что у больных ХГП в 2,3 раза реже, чем у пациентов группы сравнения встречался гомозиготный вариант С/С гена IL-lp (IL-lp l). Гомозиготный полиморфный вариант Т/Т гена IL-ip у пациентов группы сравнения встречался в 5,5% случаев, а в группе больных ХГП этот вариант гена отмечался в 11,4%.
Кроме того, у больных ХГП наличие гомозиготного варианта Т/Т гена IL-1RA 2 встречалось в 4,1 раза чаще, чем у пациентов группы сравнения. В то же время нормальный вариант этого гена - С/С (IL-1RA 1) в гомозиготном виде в обследуемой группе присутствовал в 3,6 раза реже, чем у пациентов группы сравнения (табл.21).
Определив количество OPG у больных ХГП, генотипированных по IL-1Р(+3953) и IL-1RA 2 и леченных с помощью цельнолитых мостовидных конструкций, облицованных керамикой, удалось установить статистически значимое (р 0,001) снижение OPG в крови пациентов, являющихся носителями полиморфного варианта Т/Т генов IL-lp и IL-1RA 2 (рис.24;25). Так, у больных ХГП, генотипированных по IL-ip, уровень OPG в сыворотке крови при наличии полиморфного варианта С/С составил 11,653 пмоль/л, а при полиморфизме Т/Т этот показатель составил 2,911 пмоль/л (рис.24). Уровень OPG в сыворотке крови больных ХГП, генотипированных по IL-1RA, при наличии полиморфного варианта С/С составил 2,065 пмоль/л, в то время как у больных с генотипом Т/Т значение этого показателя в среднем составляло 6,978 пмоль/л (рис.25). Различия в частотах генотипов между больными хроническим генерализованным пародонтитом и популяционным контролем статистически высоко значимы (х2=83,3, р 10"4).
![Комплексное лечение больных генерализованным пародонтитом с применением пролонгированной управляемой фитотерапии (клинико-функциональное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4355/190335.png "Комплексное лечение больных генерализованным пародонтитом с применением пролонгированной управляемой фитотерапии (клинико-функциональное исследование) [Электронный ресурс] Аветисян Арсен Яшаевич")
