Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние вопросов клинико-рентгенологической диагностики в дентальной имплантологии (обзор итературы)
1.1. Современное состояние имплантологии 11
1.2. Основные критерии, определяющие успех имплантации 16
1.3. Ошибки и осложнения при дентальной имплантации 23
1.4. Современное состояние рентгенодиагностики челюстей при планировании дентальной имплантации 27
ГЛАВА II Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 44
2.2. Методы клинико-лабораторного обследования пациентов 46
2.3. Методики рентгенологического исследования
2.3.1. Экспериментальные исследования 50
2.3.2. Рентгенологическое исследование пациентов 55
2.4. Используемые методы имплантации 61
ГЛАВА III Результаты рентгенологического исследования
3.1. Особенности рентгенологического изображения на томограммах альвеолярных отростков челюстей в радиальной (поперечной) проекции, применяемой в сочетании с ортопантомографией (экспериментальные исследования) 67
3.2 Двухпроекционное рентгенологическое исследование альвеолярных отростков челюстей при дентальной имплантации в клинике 83
ГЛАВА IV Разработка и внедрение методики клинико- рентгенологического обследования пациентов
4.1. Методика клинико - рентгенологического обследования пациентов при планировании дентальной имплантации 101
4.2. Методика изготовления направляющих шаблонов для хирургического этапа операции дентальной имплантации пациентам с различными дефектами зубных рядов 107
4.3. Оценка точности установки имплантатов с использованием хирургических шаблонов 112
4.4. Результаты оценки точности установки имплантатов с использованием хирургических шаблонов 115
4.5. Клинические примеры в клинической практике 121
4.6. Результаты применения разработанной методики 135
Заключение 137
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы
- Основные критерии, определяющие успех имплантации
- Методики рентгенологического исследования
- Двухпроекционное рентгенологическое исследование альвеолярных отростков челюстей при дентальной имплантации в клинике
- Оценка точности установки имплантатов с использованием хирургических шаблонов
Основные критерии, определяющие успех имплантации
Открытие остеоинтеграции - фундаментального биологического явления, и разработка на этой основе новой концепции использования внутрикостных имплантатов при лечении пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, явилось одним из самых значительных достижений стоматологии второй половины XX века и определило современный уровень развития имплантологии.
Современную имплантологическую практику характеризуют научно обоснованные принципы, которые были выработаны в ходе согласительных конференций, посвященных проблемам использования имплантатов.
Первая подобная конференция, имевшая название "Дентальные имплантаты. Преимущества и риск" была созвана в США в 1978 году. Конференция разработала критерии и стандарты, которые позволили рекомендовать официальным стоматологическим учреждениям все более активно использовать имплантаты при лечении пациентов с дефектами зубных рядов (Мушеев И.У, Олесова В.Н., Фрамович О.З., 2001, Block M.S., 2001).
На второй согласительной конференции, проведенной в 1988 году так же под эгидой Национального института здоровья в Вашингтоне, были обобщены достижения в области имплантологии и сделано заключение, что дентальная имплантация является признанным современным методом клинической имплантологии и больше не является "альтернативным способом восстановления зубных рядов в стадии разработки"
Основной вывод Совета Американской ассоциации стоматологов относительно дентальной имплантации был следующим: "Из большого количества представленных доказательств пока очевидными успешными результатами с долговременным хорошим прогнозом характеризуются остеоинтегрируемые имплантаты".
Отечественная имплантология в своем развитии заметно отставала от зарубежной. Экспериментальные и клинические исследования российского имплантолога приват-доцента Н. Знаменского, посвященные имплантации искусственных зубов из аллопластических материалов в участки челюстей с восстановившейся костной тканью, о которых он доложил в 1891 году на IV Пироговском съезде и которые имели большое значение для становления мировой имплантологии, остались без последователей. Только в середине XX века И. Г. Елисеев и Э. Я. Варес возобновили исследования в области имплантологии. В 1955 году первым в Советском Союзе Э. Я. Варес выполнил диссертационную работу, посвященную использованию имплантатов из полиметилметакрилата. Не смотря на отрицательные результаты это исследование стало базовым для изучения других имилантационных материалов. В 1956 году С. П. Мудрый защитил диссертацию, в которой объектом исследования стали внутрикоотные имплантаты из плексигласа. Далее последовал официальный запрет на исследования в области дентальной имплантологии и только на Ташкентском съезде стоматологов в 1981 году было признано отставание советской стоматологии по имплантологии.
Несмотря на официальный запрет, отдельные исследования в области зубной имплантации велись в клиниках Каунаса и Киева, а в ЦНИИС в 1975 году, под руководством проф. В.М. Безрукова была успешно защшгена кандидатская диссертация, посвященная зубной имплантации.
В 1986 году был издан приказ МЗ СССР № 306 "О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения пациенгов с дефектами зубных рядов с использованием зубных имплантатов". Начались комплексные исследования, появились новые структуры - специализированные лаборатории, отделения и кабинеты; стали внедряться в клиническую практику первые отечественные имплантаты и инструменты. На основании этого приказа отделение имплантологии было создано и в ЦНИИС.
За прошедшие 16 лет в области зубной имплантации достигнут значительный прогресс. Созданы клиники и научные школы, разработаны и производятся отечественные имплантаты.
Центром организации и координации научных исследований по зубной имплантации является ЦНИИС и работающие на его базе Межведомственный Научный Совет по стоматологии и Секция стоматологии Ученого Совета Минздрава России.
Новый этап развития отечественной стоматологической имплантологии начался после создания в 1993 году в составе Стоматологической Ассоциации России секции имплантологии. В 2000 году расширенное правление секции имплантологии разработало современные "Положения об оказании стоматологической помощи населению с использованием имплантатов", в которых поставлена задача и намечены пути вхождения в мировое имплантологическое сообщество (Миргазизов М.З., Робустова Т.Г., Матвеева А.И., Олесова В.Н., 1999, Гусаков А.Н., 2001).
Активное развитие отечественной зубной имплантологии объясняется следующими обстоятельствами: в последние годы наши сограждане стали проявлять все большую заботу о своем здоровье в целом и о состоянии полости рта в частности; пациенты стремятся добиться максимальной функциональной и эстетической реабилитации при утрате зубов; возросла информированность пациентов о современных методах лечения, не требующих препарирования соседних с дефектом зубов; врачи-стоматологи овладевают передовыми технологиями и хотят предложить своим пациентам весь спектр услуг, которым располагают лучшие зарубежные клиники; появились отечественные производители оборудования и инструментов, способные выпускать конкурентноспособные по отношению к лучшим западным образцам имплантаты. Совокупность всех эти факторов позволяет надеяться, что отечественная имплантология в ближайшие годы достигнет принципиально нового уровня как в научном, так и в практическом отношении (Кулаков А.А., с соавт, 2003).
В современной имплантологии представлено множество конструкций имплантатов, которые, тем не менее, могут быть классифицированы по ряду признаков: по расположению - поднадкостничные (субпериостальные), внутрикостные (эндооссальные), а также Т-рамусные и трансоссальные; по материалу - биоинертные (самые распространенные, для производства которых используется чистый титан или его сплавы), биоактивные; по конфигурации (макродизайну конструкции) - пластиночные, цилиндрические, винтовые, комбинированные; по методике непосредственной или отсроченной имплантации -одноэтапные и двухэтапные (Вортингтор Ф. с соавт, 1994; Миргазизов М.З с соавт, 1993, 1996).
В настоящее время наиболее часто используются внутрикостные титановые имплантаты - 98% от общего количества существующих стоматологических имплантатов. В свою очередь 95% всего количества внутрикостных имплантатов составляют те, которые в большей или меньшей степени воспроизводят форму корня зуба и имеют конусообразную или цилиндрическую форму с резьбой или без нее. Внутрикостные имплантаты изготавливаются из промышленного чистого титана или титановых сплавов. Поверхность внутрикостной части имплантатов подвергается обработке тем или иным способом - от обычного механического воздействия до сложного модифицирующего влияния, направленного на достижение химической чистоты поверхности и увеличение площади ее контакта с костью (Вильяме Д.Ф., с соавт. 1978; Акерман Д.Р. с соавт, 1988; Ханссон С, 1999).
Методики рентгенологического исследования
Для достижения успеха в отдаленном периоде стоматологической имплантации Карл Мих предлагает учитывать более 50 стоматологических параметров, многие из которых уникальны для данной дисциплиньї (Misch С.Е., Judy K.W.M., 1987). Однако определяющими факторами в каждом индивидуальном случае являются, в первую очередь, объем и плотность кости в месте предполагаемой имплантации (Параскевич В.Л., 1997; 1998; Суров О.Н., 1998; Малорян Е.Я., 1999, Misch СЕ, 1990).
Atwood D.A, (1963) было предложено 6 категорий для оценки контура и объема потери кости в оставшемся альвеолярном крае нижней челюсти. В 1986 г. Fallschussel G.K.H. описал процесс резорбции альвеолярного края верхней челюсти и также предложил 6 категорий, начиная от 1) полностью сохраненной; затем 2) умеренной по высоте и ширине; 3) узкой, но высокой; 4) остроконечной и высокой; 5) широкой, но укороченной; и наконец, 6) сильно атрофированной. Еще одна классификация была предложена Ковудом и Хоувелом (Cawood J.J, Howell R.A, 1988).
В 1985 г. Misch СЕ, Judy K.W.M. определили 4 основных группы кости, доступной для имплантации, в верхней и нижней челюстях, которые являлись результатом естественной резорбции, описанной Отвудом (Misch СЕ, 1985; Misch СЕ, Judy K.W.M, 1987). Рекомендации по тактике вживления имплантатов, представленные этими авторами, учитывали категорию костей.
Согласно Misch СЕ, категория А представлена избыточным объемом кости, формируемым вскоре после удаления зубов. Такой обьем сохраняется в течение нескольких лет, хотя высота кости и исходная ширина гребня уменьшается по крайней мере на 30% в течение двух лет (Lam R.V, 1960). 3 группе А размеры кости достаточны во всех направлениях. Ширина кости больше 5 мм, высота больше 10-13 мм и медиодистальная длина больше 7 мм.
Группа В (минимально достаточная кость) характеризуется слабой до умеренной атрофией. Объем кости в границах группы В может сохраняться в течение более 20 лет (Atwood D.A, 1971). В группе С {компрометированная кость) объем кости недостаточен по одному или нескольким параметрам (ширина, длина, высота, наклон, отношение коронки/имплантата). Ширина может быть меньше 2.5 мм, высота - меньше 10 мм, отношение коронки/имплантата больше или равно 1 и/или наклон больше 30 вне зависимости от положения тела имплантата в беззубой зоне. Клинически кость группы С может быть описана как умеренная до сильной атрофия.
Группа Д (дефицитная кость) возникает в результате длительной резорбции с полной потерей альвеолярного отростка и атрофией базальной кости. Клинически это состояние может быть описано как тяжелая атрофия. Отношение коронка/имплантат больше 5, что значительно увеличивает момент силы, при этом редко можно достичь существенного их снижения для достижения успеха в отдаленные сроки. Больные с полностью беззубыми челюстями группы Д - самые тяжелые для стоматологической имплантологии.
Как видно из классификации Misch С.Е., (1999) параметры кости в районе предполагаемой имплантации складываются из высоты, ширины, мезиодистального расстояния, наклона кости и соотношения коронки и тела имплантата.
Высота кости в месте предполагаемой имплантации, измеряется от гребня беззубого края до апикального пограничного ориентира, например, синуса верхней челюсти или мандибулярного канала задней части челюсти. В задних областях кость больше ограничена по высоте чем во фронтальных (Razavi R et al., 1995). В результате в зонах, где действуют большие силы и естественные зубы шире, имеют 2 или 3 корня, зачастую применяют более узкие и короткие имплантаты, в недостаточном количестве из-за анатомических ограничений. При исследовании 431 больного было выявлено, что в частично беззубой верхней и нижней челюсти вживление имплантатов длиной от 6 до 16 мм было возможно только в 38% и 50% соответственно. В беззубых челюстях это было выполнимо в55%и61% случаев соответственно (Oikarinen К. et al., 1995). По оценкам разных авторов минимальная высота кости для гарантированного долговременного успеха внутрикостной имплантации составляет 10 мм. Кроме того, между имплантатом и всеми пограничными ориентирами рекомендуется оставлять по 1,5 мм на хирургическую погрешность. Показано, что частота несостоятельности коротких имплантатов выше, независимо от конструкции имплантата, характеристик поверхности и метода вживления
Если высота кости в месте предполагаемой имплантации достаточна, то следующим важным фактором успешного долговременного результата является ширина кости. Ширина кости измеряется между лингвальной и лицевой кортикальными пластинами в районе гребня на месте предполагаемой имплантации. Гребень беззубого края поддерживается более широким основанием. Обычные имплантаты корнеобразной формы с диаметром в области гребня в 4 мм требуют более 5 мм ширины кости для обеспечения условий их введения, фиксации и адекватного кровотока в кости вокруг имплантата (Cranin A.N. et al., 1993). Так как в апикальном направлении кость обычно расширяется, это расстояние быстро увеличивается в направлении от гребня. Для корнеобразных имплантатов минимальная толщина кости должна быть обеспечена по оси имплантата с лицевой и лингвальной сторон исключительно в области гребня (Schroeder А. et al., 1996). Кроме того, гребень представлен часто кортикальной костью с большей плотностью, чем подлежащая трабекулярная (Рендо Б. и др., 1998).
Медиодисталъная длина кости
Медиодистальные размеры челюсти в беззубой зоне часто ограничены прилегающими зубами или имплантатами. Длина имплантационной зоны для успешного вживления зависит от ширины кости. При ширине больше 5 мм обычно достаточно 7 мм медиодистальной длины для каждого имплантата. В более узкий край обычно рекомендуется вживлять 2 и больше имплантатов меньшего диаметра для достижения достаточной площади костно-имплантатного интерфейса и компенсации дефицита ширины кости (Вейс Ч.М, 1992; Нидельман X., 1993).
Двухпроекционное рентгенологическое исследование альвеолярных отростков челюстей при дентальной имплантации в клинике
Пациенты обследуемой группы имели дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей различной локализации, по поводу которых планировалось лечение с использованием внутрикостных имплантатов.
Как указывалось выше, критериями включения в настоящее исследование стали состояния, связанные с различными видами дефектов зубных рядов у практически здоровых пациентов либо имеющих компенсированную форму сопутствующих заболеваний.
В первую очередь нашим пациентам проводился комплекс диагностических мероприятий, в который вошли методики клинической и лабораторной оценки возможности имплантации на основе выявления признаков, характерных для абсолютных или относительных системных и местных противопоказаний.
Лабораторная диагностика включала в себя общие и частные анализы крови с определением уровня глюкозы, гемосиндрома, маркеров гепатита А, В и С, сифилиса, ВИЧ и С - реактивного белка в качестве показателя воспалительно-деструктивного процесса.
Предоперационное стоматологическое обследование отличалось у разных пациентов, но, как правило, включало: оценку состояния имеющихся зубов и особенностей зубных рядов (состояние пародонта, подвижность имеющихся зубов, вид прикуса, тип жевания); осмотр и оценку толщины слизистой оболочки (эта методика проводилась под анестезией, иголкой прокалывали слизистую до кости и резиновой шайбочкой отмечали глубину погружения); измерение ширины прикрепленной части слизистой оболочки (Паро-донтальный зонд, располагая горизонтально, прижимали в области подвижной слизистой оболочки в зоне предполагаемой имплантации; перемещая его в окклюзионном направлении образуется складка, окклюзионная граница которой представляет собой место слизисто-десневого соединения, от которого измеряется зона кератинизированной десны; зона прикрепленной десны измеряется методом вычитания из размера кератинизированной десны глубины зубо-десневой бороздки или кармана, т.е. свободной десны); определение конфигурации (рельефа) альвеолярных отростков челюстей путем пальпации и измерение его ширины (вычитая сумму показателей толщины небной (язычной) и вестибулярной слизистой оболочки из ширины всего альвеолярного отростка получали толщи-ну кости альвеолярного отростка); измерение межальвеолярного расстояния в области отсутствующих зубов; - определение расстояния между зубами, достаточного для установки имплантатов и изготовления протеза; визуальный и при необходимости инструментальный контроль гигиены; анализ гипсовых моделей в артикуляторе (изучали соотношение зубных рядов при различных окклюзионных контактах).
В основу исследования положено изучение информативности, достоверности и особенностей рентгеноскиалогической картины на томограммах челюстей в радиальной (поперечной) проекции, полученных на ортопантомографе Proscan фирмы Planmeca (Финляндия) по специальной программе в комбинации с ортопантомографией в эксперименте, а также оценка их диагностической значимости в клинике при дентальной имплантации. Работа состоит из двух фрагментов: I - содержит экспериментальное изучение закономерностей формирования изображения альвеолярного отростка челюсти в различных отделах зубочелюстной системы при томографии в радиальной проекции в комбинации с ортопантомографией. II - посвящен изучению диагностической эффективности двухпроекционного исследования челюстей с использованием томограмм в радиальной проекции при планировании дентальной имплантации и динамическом наблюдении за пациентами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. В эксперименте использовались 5 типов фантомов:
Скелетированные черепа с металлическими тест-объектами (шариками) 3 мм в диаметре, расположенными в различных отделах наружной и внутренней кортикальных пластин верхней и нижней челюстей.
Скелетированный череп, на котором шаровидным бором создавались искусственные дефекты, диаметром 2,0; 3,0 и 4,0 мм, воспроизводящие зоны дефектов и атрофии в наружной и внутренней кортикальных пластинах, губчатом веществе альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей.
Скелетированные черепа устанавливали к ортопантомографу в соответствии с рекомендуемыми фирмой изготовителем ориентирами световой разметки. При ортопантомографии окклюзионную плоскость располагали под углом 5 + 2 к горизонтали так, чтобы фронтальные отделы обеих челюстей находились в одной вертикальной плоскости и равномерно попадали в выделяемый слой. Среднесагитальная плоскость черепа была перпендикулярна полу. Во время съемки скелетированные черепа находились в "жесткой" фиксации головодержателями.
Томографию челюстей в радиальной проекции осуществляли следующим образом: при съемке верхней челюсти линия проекции верхушек корней зубов ориентировалась горизонтально. При исследовании нижней челюсти горизонтально располагали край нижней челюсти. Среднесаггитальная плоскость черепа во всех случаях была перпендикулярна горизонтальной плоскости и плоскости подбородочного упора. Центрация осуществлялась посредством вертикальной световой разметки, проходящей вдоль зоны интереса по наружной поверхности челюстей (рис. 2).
Оценка точности установки имплантатов с использованием хирургических шаблонов
Анализ эффективности использования в дентальной имплантологии программ, которыми в настоящее время оснащены ортопантомографы последнего поколения, в числе которых находится ортопантомограф "Проскан" был основан на принципе поиска возможностей получения изображения каждой зоны альвеолярного отростка челюстей в двух взаимоперпендикулярных проекциях.
Поскольку основной рентгенологической методикой, с которой начинается исследование пациентов данного профиля, в настоящее время является ортопантомография, т.е. орторадиальная панорамная томография, выявлялась программа, предоставляющая данные о челюстях в перпендикулярной по отношению к выделяемому слою на ортопантомограмме проекции (рис. 19). На основании чего была выбрана программа "SC-35", при использовании которой на одном снимке возникают три изображения челюстей в радиальной проекции на расстоянии друг от друга 4 мм. Поэтому применение программы "SC-35" позволяет избежать ошибок неточной центрации на зону интереса, так как охват участка, попадаемого на снимок при толщине выделяемого среза от 1,0 до 6,0 мм составляет соответственно 11 - 26 мм.
Другие, имеющиеся в аппарате "Проскан" программы были расценены как менее эффективные по следующей причине: программы SC-15, SC-40 полностью дублируют ортопантомографию, программы SC-20, 25, 30 частично дублируют ортопантомографию, имея один аналогичный орторадиальный срез, за счет чего сокращается число радиальных срезов. В
Направление выделяемых томографических срезов при съемке на ортопантомографе "Проскан" по имеющимся программам программе SC-50 не предусмотрена радиальная проекция томографии челюстей, в программах SC-10 и 45 имеется только один срез, проходящий в радиальной проекции.
На основании проведенного анализа при дальнейших исследованиях нами использовалась программа SC-35 в сочетании с ортопантомографией.
Поскольку направление томографических срезов при съемке по программе "SC-35" определяется системой лучей, исходящих из общего центра, расположенного на уровне боковых отделов либо верхней, либо нижней челюсти (в зависимости от зоны интереса), и каждый из этих срезов является поперечным для любого участка челюстей через который он проходит, по нашему мнению уместным было бы название - томография челюстей в радиальной, либо в поперечной проекции (рис. 20).
Экспериментальное изучение особенностей изображения альвеолярных я отростков на томограммах в радиальной проекции показало, что на всех снимках имеется вертикальное и горизонтальное увеличение изображения анатомических деталей. При этом, изображение металлических тест-объектов (шариков), помещенных в лунки отсутствующих зубов в переднем и боковых отделах верхней и нижней челюстей, имеющие в реальности размеры 3,0 мм в диаметре, приобрели размеры 5,0 мм, как по ширине, так и по высоте (рис. 21,22).
Параллельно проводился расчет коэффициента проекционного увеличения изображения тест-объекта на ортопантомограмме. Полученные данные подтвердили утверждения Ю.И. Воробьева, А.Г. Надточия (1989), Н.А. Рабухиной, А.П. Аржанцева (1997), А.П. Аржанцева (1998) о неравномерности горизонтального и вертикального увеличения изображения на ортопантомограммах (таблица 11).
Сопоставление данных проекционного увеличения изображения на ортопантомограмме и томограммах в радиальной проекции свидетельствуют, что на последних из-за пропорциональности увеличения изображения возможно более объективно оценивать пространственные взаимоотношения между анатомическими деталями и следовательно дополнять результаты определения проекционного увеличения изображения при ортопантомографии.
Величина проекционного увеличения размеров изображения анатомических деталей альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей на томограммах в радиальной проекции и ортопантомограммах, полученных на аппарате "Проскан" (усредненные данные)
На всех томограммах челюстей в радиальной проекции расположение тест-объектов по отношению к кортикальным пластинам, губчатому веществу, альвеолярному краю, верхней стенке нижнечелюстного канала, дну верхнечелюстных пазух и полости носа соответствовало истинному при сравнении на фантоме. Эти данные дополняли результаты ортопантомографии, позволяя оценить в двух взаимоперпендикулярных плоскостях пространственное расположение тест-объектов и анатомических деталей челюстей.
В следующей серии экспериментальных исследований, проведенных по программе "SC-35" при толщине томографического среза 1,0; 3,0 и 6,0 мм обнаружено, что на снимках, полученных при толщине выделяемого томографического слоя больше 1-го мм происходит снижение четкости изображения искусственных дефектов, расположенных как в кортикальных пластинах, так и в губчатом веществе челюстей (рис. 23 А, Б, В, таблицы 13 и 14). Аналогичным образом ухудшалась четкость передачи структуры кости и анатомических деталей.
Величина проекционного увеличения размеров изображенья анатомических деталей альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей на томограммах в радиальной проекции и ортопантомограммах, полученных на аппарате "Проскан" (усредненные данные)
Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования при томографии в радиальной проекции толщину выделяемого слоя не более 1 мм. В соответствии с этим, последующие исследования осуществлялись при величине томографического среза 1 мм.
В серии экспериментальных исследований, посвященной вы-явлению искусственных дефектов в кортикальных пластинах челюстей было обнаружено, что четкость изображения дефектов на верхней челюсти выражена в меньшей степени, чем на нижней челюсти (рис. 24 А, Б,В).
