Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 9
1.1. Особенности воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с сахарным диабетом 10
1.2. Современные подходы к профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом 16
1.3. Применение цитопротективных средств в комплексных мероприятиях по профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика обследованных и принятых на лечение больных 27
2.2. Клинические методы исследования 30
2.3. Функциональные методы исследования 37
2.4. Методы дополнительного лабораторного исследования 40
2.5. Метод статистической обработки полученных данных 43
Глава 3. Результаты исследования 44
3.1. Результаты, полученные по данным эндокринологической анкеты 46
3.2. Результаты, полученные по данным стоматологической анкеты 48
3.3. Результаты обследования пациентов до лечения 51
3.4. Ближайшие и отдаленные результаты обследования пациентов 62
Глава 4. Обсуждение
- Особенности воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с сахарным диабетом
- Применение цитопротективных средств в комплексных мероприятиях по профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом
- Методы дополнительного лабораторного исследования
- Результаты, полученные по данным стоматологической анкеты
Введение к работе
Сахарный диабет (СД) является важнейшей медицинской и социальной проблемой человечества в связи с высокой распространенностью и хроническим течением болезни (Введенская И.И. и др., 2000; Muhammad S., 2004; Vi-rally М. et al., 2007). СД считают «неинфекционной эпидемией» (Albright А., 2008), которая охватила в начале 21 века около 180 миллионов человек в мире (Смолянский Б.Л., Лифляндский В.Г., 2006).
По данным ВОЗ (2000) в мире насчитывается около 160 млн. человек, страдающих явной или латентной формой сахарного диабета, а к 2025 г. их количество может дойти примерно до 3000 млн. человек (Eschwege Е., 2000).
В России распространенность этого заболевания составляет около 8 миллионов человек. По данным ВОЗ, каждые 15 лет число больных СД в мире удваивается, что обуславливает возрастающую актуальность проблем, связанных с диагностикой и лечением этого заболевания (Pupek-Musialik D., 2006; Marquess J.G., 2008; Norris S.L., 2008). Оставаясь одной из серьезнейших медико-социальных проблем нашего времени СД относится к приоритетным направлениям национальных систем здравоохранения практически всех стран мира (Стаценко М.Е., Косицына А.Ф. и др., 2002; Seidell J.C., 2000; Ford Е. S. et al., 2002; Azimi-Nezhad M. et al., 2008; Wysocki M.J., Zejda J.E., 2007; Summaries, 2008; Mayer-Davis E.J., 2008).
Болезни пародонта являются одной из актуальных проблем современной стоматологии. По данным ВОЗ, воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) страдает в настоящее время 70-90% взрослого населения земного шара (Григорьян А.С. и др., 2004; Cronin A.J., 2008). У больных сахарным диабетом практически в 100% случаев выявляется хронический генерализованный паро-донтит (ХГП) различной степени тяжести (Курякина Н.В., Алексеева О.А., 2000; Григорян О. Р. и др., 2006; Барер Г.М., Taylor G.W., 2001). Сахарный диабет влияет на быстрое прогрессирование заболеваний пародонта, отмечается более тяжелый характер заболевания со значительным замедлением регенеративных и репаративных процессов (Файзуллина Д.Б., 2005).
Существующие стандарты оказания стоматологической помощи больным СД до сих пор не предполагают дополнительных общесоматических подходов к патогенетическому лечению ассоциированного с СД генерализованного паро-донтита (Григорян О.Р., 2006). Воспалительным заболеваниям пародонта не определено место в современной схеме диабетического континуума. Остается неизученной эффективность применения средств с системной антиоксидантной, иммуннотропной активностью в комплексном лечении ВЗП на фоне СД. В литературе встречаются лишь единичные сообщения о положительном действии ан-тиоксидантов местного применения в полости рта у больных СД (Ерешко С.А., 2000; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000; Волчегорский И.А. и др., 2005).
Цель и задачи исследования
Обоснование подхода к выбору средств гигиены полости рта для повышения эффективности лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом для внедрения полученных результатов в практику врача-интерниста и врача-стоматолога.
Задачи исследования
У больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета (с компенсацией углеводного обмена):
дать сравнительную характеристику клинической эффективности лечебно-профилактических зубных паст Мексидол-актив, Диадент-актив и зубной пасты-плацебо.
изучить динамику активности свободно-радикального окисления белков на фоне применения различных средств гигиены полости рта.
изучить динамику распределения макро- и микроэлементов во внутри- и внеклеточных средах (на модели «эритроцит-плазма крови») на фоне применения различных средств гигиены полости рта.
оценить активность цитопротективного действия используемых средств по результатам фотогемолиза эритроцитов.
дать обоснование для применения цитопротектора «Мексидол» в средствах индивидуальной гигиены полости рта у больных СД с разработкой дифференцированных показаний к их использованию.
6 Научная новизна результатов исследования
В работе впервые исследована эффективность применения цитопротек-торов для обеспечения гигиены полости рта и морфофункциональной реабилитации пародонта у больных сахарным диабетом.
Впервые проведена сравнительная оценка средств гигиены полости рта, рекомендуемых для больных СД.
Впервые рассмотрены биохимические механизмы цитопротективного действия «Мексидола» у пациентов с сахарным диабетом и хроническими воспалительными заболеваниями пародонта.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют наиболее эффективно подобрать средства индивидуальной гигиены полости рта у больных с ВЗП на фоне СД. Расширяют представления о патогенезе и механизмах повреждения тканей пародонта при СД.
Результаты исследования мотивируют необходимость систематического-контроля за состоянием пародонта у больных СД со стороны лечащих врачей-интернистов и врачей-эндокринологов для своевременного выявления симптомов ВЗП как одного из ранних клинических признаков тканевого ремоделирования органов-мишеней и осложнений СД.
В процессе работы доказана эффективность системного применения Мексидола у больных сахарным диабетом с воспалительными заболеваниями пародонта.
В исследовании показана полиорганная направленность цитопротективного действия Мексидола, что позволяет расширять показания для его применения как в области внутренней медицины, так и в стоматологии.
Полученные результаты включены в практические занятия и лекционный материал до- и последипломного образования на кафедрах терапевтической стоматологии и внутренних болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
6. Результаты исследования дают обоснование необходимости совместной курации больных СД с ВЗП врачами-эндокринологами и врачами-стоматологами, что требует разработки и внедрения в практическое здравоохранение специальных организационных программ по комплексному медицинскому обеспечению таких пациентов.
Положения, выносимые на защиту
У обследованных с сахарным диабетом в 100% случаев были выявлены воспалительные заболевания пародонта различной степени тяжести, а также по данным ультразвуковой допплерографии значительные нарушения микроциркуляции пародонта.
Для больных сахарным диабетом с воспалительными заболеваниями пародонта требуется назначение специализированных зубных паст, таких как «Мексидол-актив» и «Диадент-актив». По данным клинических, функциональных и лабораторных методов исследования, наилучший эффект достигается при использовании специализированных зубных- паст в сочетании с системным применением «Мексидола».
Обеспечение качественной индивидуальной гигиены полости рта разными гигиеническими средствами недостаточно для реабилитации заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом.
Комбинированное применение «Мексидола» в составе лечебно-профилактической пасты и в таблетированной форме приводит к улучшению клинического состояния тканей пародонта, восстановлению баланса макро- и микроэлементов в эритроцитах и плазме крови, оптимизации метаболизма серы в организме.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на:
V Международной научно-практической конференции (Минск, 2006);
научно-практической конференции с международным участием «Стоматология вчера, сегодня, завтра» (Харьков, 2007);
II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-
Петербургские научные чтения -2007» (Санкт- Петербург, 2007);
XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008).
Четвертой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием). Симпозиум «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Москва, февраль 2009);
Третьей научно-практической конференции Ассоциации Гигиенистов стоматологических Санкт-Петербурга и Ленинградской области «Февральские встречи» (Санкт-Петербург, февраль 2009).
Внедрение результатов в практику
Материалы исследования используются на кафедрах терапевтической стоматологии и внутренних болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в учебном процессе у студентов 3 курса по циклу «Коммунальная и профилактическая стоматология», у студентов 4 курса по циклу «Па-родонтология», по курсу «Внутренние болезни» у студентов 4 курса, в элективном курсе для студентов 4-6 курсов стоматологического и лечебного факультетов, у врачей, обучающихся на цикле тематического усовершенствования факультета последипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Результаты исследования внедрены в работу «Школы диабета» и в лечебный процесс Консультативно-диагностического отделения стоматологии поликлиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в комплекс лечебных мероприятий, назначаемых больным сахарным диабетом, находящимся в кардиологическом и терапевтическом отделении в МСЧ №18 - клинической базы кафедры внутренних болезней стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 источников, в том числе 43 источника на иностранном языке. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 25 таблицами.
Особенности воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с сахарным диабетом
Связь заболеваний пародонта с СД стала объектом исследования еще в 19 веке. В частности, (Gnmert, 1899; Granert RR, Phillips PH., 1949; Mazzella M., 1950; Mattson J. S., Cerutis D. R., 2001) указывали, что СД занимает ведущее место среди эндокринных причин заболеваний пародонта. Это позволило Е.М. Гофунгу и И.Г. Лукомскому в 1936 г. предложить специальные термины для этого заболевания: «диабетический пародонтит» (parodontosis diabetic), «хронический диабетический гингивит» (gingivitis chronica diabetic).
Еще в 1923 г. McCall и Box ввели термин «parodontitis complex» — для заболеваний пародонта, основную роль, в возникновении которых играют системные заболевания (Iacopino А.М., 2001). Иванов B.C. в 1998 г. систематизировал перечень общих заболеваний и синдромов с пародонтальной симптоматикой, предприняв попытку объяснения механизмов повреждения пародонта, исходя из доказанных метаболических нарушений в организме. Автором была боснована роль минерального обмена, ферментативной активности, состояния кининкалликреиновой системы, иммунологического статуса и общей реактивности организма в патогенезе воспалительных поражений пародонта. A.M. Цепов и СИ. Лозбенев в 1998 г., проведя анализ всей доступной литературы, обобщили сведения о клинических синдромах, протекающих с поражением пародонта. Подавляющее большинство из них, независимо от характера заболеваний, сопровождалось генерализованным воспалительным процессом в околозубных тканях. Это привело автора к убеждению, что развитие воспалительного поражения пародонта происходит в результате недостаточности гомеостатиче-ских систем при нарушении нейроэндокринной регуляции и психосоматических взаимоотношений (Лучшева Л.Ф., Муковкина Е.В., 2006).
Генерализованный пародонтит относят к патологии с системными этиологией и патогенезом. Изменение деятельности в одной или нескольких морфо-функциональных системах организма неизбежно сказываются на изменении функций и морфологии органов и тканей полости рта (Цепов Л.М., 2003; Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю., Горбачева И.А., 2002; Bjelland S. et al., 2002).
Очень часто патология пародонта возникает на фоне снижения реактивности организма при соматических заболеваниях (Горбачева И.А. и др., 2007). Возможно поражение структур околозубных тканей посредством различных механизмов из-за ослабления компенсаторных процессов (Орехова Л.Ю. и др., 1996; Цепов A.M., 1998; Кирсанов А.И. и др., 2000).
Более 30 системных заболеваний протекают с поражением пародонта (Иванов B.C., 1998; Горбачева И.А., 2004; Peacock М.Е., Carson R.E., 1995). Это объясняется существованием тесных эмбриональных, функциональных и других взаимосвязей между нервной, кроветворной, эндокринной, иммунной системами, желудочно-кишечным трактом и тканями пародонта.
Почти в 100% случаев у больных сахарным диабетом имеет хронический генерализованный пародонтит различной степени тяжести (Еловикова Т.М., 1989; Курякина Н.В., Алексеева О.А., 2000; Цепов Л.М. и др., 2002). Вслед за нарушением углеводного, сахарный диабет влечет многофакторное метаболическое расстройство в организме, которое программирует полиорганные поражения, квалифицируемые как осложнения СД. Пародонт, как многофункциональный комплекс тканей, связанный с органами и тканевыми системами организма, сложными рефлекторными, нейрогуморальными и метаболическими механизмами, становится одним из плацдармов тканевых модификаций и ремоделирования, что формирует стоматологический симпто-мокомплекс в клинических проявлениях СД (Григорян О.Р. и др., 2006).
СД входит в число заболеваний, приводящих к развитию дефектов иммунной системы, что является фактором, способствующим развитию и неблагоприятному течению ВЗП (Mealey B.L., 2006). ВЗП при сахарном диабете по клиническим данным протекает более агрессивно, чем у лиц, не страдающих диабетом (Киселева Е.А., Те Е.А., 2006).
Система иммунитета является одним из ключевых звеньев патогенеза хронического воспалительного процесса в пародонте, определяет развитие локальных реакций тканевых компонентов пародонта (Балин В.Н., 1999; Орехова Л. Ю., 1997; Хазиева Р., 2006; Горбачева И.А., Шестакова Л.А., 2008). Снижение специфических и неспецифических механизмов местной и общей защиты в подавляющем большинстве случаев сопровождается резкой активацией постоянно присутствующих микроорганизмов (Кукушкина Е.А., 2004; Быков В.Л., 2005; Seymour G.J., 2008).
В результате развивается клинически выраженная защитная воспалительная реакция, направленная на нейтрализацию патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности (Безрукова А.П.,1999; Виноградова Т.Ф., 1987; Грудянов А.И., 1998-2006).
На фоне СД происходит неадекватный иммунный ответ, связанный с измененной реактивностью Т-лимфоцитов и снижением их активности к антигенам из пародонтального очага (Alley C.S. et al., 1993; Krause S. et al., 1992) указывают, что при воспалении пародонта на фоне сахарного диабета наблюдается «дефектная» функция гранулоцитов, у которых фагоцитарная активность и агрегация, индуцированные хемотаксическим пептидом, уменьшаются, в то время как эти же показатели чрезмерно активируются тромбоцитар-ным фактором, мощным медиатором воспаления. Исследования (Ueta Е. et al., 1993) показали, что полиморфонуклеарные лейкоциты у пациентов с СД продуцируют меньше свободных радикалов, проявляют сниженную способность к фагоцитозу и внутриклеточному уничтожению грибов Candida. При сочетании ВЗП и СД наблюдается уменьшение общего количества ней-трофильных лейкоцитов (Шурна А., 2006), резкое ослабление их фагоцитарной активности, нарастание количества дистрофически измененных нейтро-филов (Wilson М.Е., Genco R.J., 1989; Van Dyke Т.Е., Hoop G.A., 1991).
В развитии иммунного повреждения ткани, в частности пародонта, значительная роль принадлежит клеточным антигенам. Система HLA (Human Leyco-cyte Antigen) наследуется и ее наличие может определять риск развития некоторых заболеваний. Присутствие этого антигена не означает непременное развитие заболевания, вместе с тем, при наличии провоцирующих факторов вероятность его развития выше, чем без соответствующего фона (Ветошкина М.С., 2002). Ин-сулинзависимый диабет также связан с человеческим антигеном лейкоцита (Vadheim СМ. et al., 1989): известна корреляция ИЗСД с HLA-B8 и В15, была также найдена HLA ассоциация для антигенов DR3 и DR4. Приблизительно у 95 % пациентов, имеющих инсулинзависимый диабет, имеется DR3 или DR4 или оба антигена. Обнаружение осложненного пародонтита у пациентов с диабетом предполагает наличие механизмов повышенной восприимчивости болезни. Появление HLA-DR4 умеренно связано с диабетом и высоко связано с пародонтитом. При этом и HLA-DR53, и HLA-DQ3 больше связаны с пародонтитом, что подразумевает, что HLA-D фенотип имеет более сильное влияние на восприимчивость пародонтита, чем на статус диабета. При очевидности патогенетического единства ВЗП с СД до сих пор ему не дана оценка с позиции универсальных механизмов ремоделирования органов-мишеней при СД.
Заболевания пародонта при сахарном диабете имеют ряд клинических особенностей. Наиболее ранним признаком заболевания является гингивит. Он встречается у 11,6% больных с впервые выявленным сахарным диабетом, а у больных со «стажем» болезни до 40 лет распространенность гингивита увеличивается до 30%. Явления гингивита имеют, как правило, экссудатив-ный, геморрагический, пролиферативный характер. Типичными его симптомами являются цианотичный цвет десневого края, рыхлость десневых сосочков, сочетающаяся с выбухающими из десневых сосочков грануляциями, гнойным и геморрагическим отделяемым (Рис Т., 2003).
У 10-40% больных сахарным диабетом возникает хроническая форма катарального гингивита уже в преддиабете и характеризуется валикообраз-ным охватом шейки зубов десной, «колбообразным» вздутием десневых сосочков. Трофимов Е. К. (2002), Taylor G.W. et al. (1998), Grossi S. (2001) отмечают склонность к некрозу десневого края. В литературе описаны случаи, когда по этим признакам диагноз сахарного диабета впервые устанавливал врач-стоматолог на клиническом приеме (Удовицкая Е.В., 1975).
Наиболее часто у больных сахарным диабетом развивается пародонтит. Зубы покрыты налетом, имеются над- и поддесневые зубные отложения. Доказано, что нарушение гигиены полости рта приводит к быстрому накоплению бактерий на поверхностях зубов, однако и при регулярной гигиене уже через 4 ч после чистки обнаруживается 103-104 бактерий на 1 мм" зубной поверхности, при этом их скопление наблюдается, прежде всего, в поверхностных слоях зоны десневой борозды. В норме 1 мг зубного налета содержит 5-8 млн. микроорганизмов, а при отсутствии ухода за зубами - до 800 млн. бактериальных клеток. Скопление бактерий в области десневого края через 3-4 дня приводит к возникновению гингивита (Соловьева А. М., 2000).
Применение цитопротективных средств в комплексных мероприятиях по профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом
В связи с недостаточной эффективностью местного стоматологического лечения ВЗП при СД в последние годы особое внимание уделяется поиску новых лекарственных форм, которые отвечали бы следующим требованиям: местное воздействие в очаге воспаления, дозированная минимальная необходимая концентрация лекарственных веществ, возможность пролонгированного действия, защита и изоляция очага поражения, хорошая адгезия к слизистой оболочке полости рта, отсутствие раздражающего действия и дискомфорта для пациента. Таким образом, большую актуальность приобретает поиск новых средств индивидуальной гигиены полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта у больных СД. Их выбор должен быть основан на знании механизмов тканевой альтерации в пародонте на фоне сложных метаболических расстройств, обусловленных СД, а значит должен быть мотивирован наличием эффектов цитопротективного действия. По данным Горбачевой И.А. (2004), Кирсанова А. И. и др. (2000-2005), механизмы клеточных повреждений при соче-танных поражениях пародонта и внутренних органов, включая СД, опосредованы процессами окислительного стресса, иммунопатологическими реакциями и гомеостатическими нарушениями, связанными с дисбалансом распределения макро- и микроэлементов в биологических средах. Следовательно, лечебно-профилактическое действие компонентов, входящих в состав средств гигиены полости рта для больных СД, должны проявлять направленность своего корректирующего действия и на названные механизмы.
В работах последних лет подчеркнута особая значимость дисбаланса сво-боднорадикального окисления (СРО) и антиоксидантнои защиты при пародон-тите, что требует включения антиоксидантнои терапии в комплекс лечебных мероприятий (Петрович Ю.А., и др., 2000; Просвирова Е.П., 2005; Грудянов, А.И., 2005; Сороковик М.Н., 2005; Суражев Б.Ю., 1999). Из современных анти-оксидантов (АО) привлек внимание отечественный препарат «Мексидол», уже зарекомендовавший себя как эффективное средство патогенетической терапии в лечении общесоматических заболеваний (Воронина Т.А., 2003). Получены данные о том, что введение мексидола в качестве антиоксидантнои терапии приводит к значительно более быстрой динамике купирования воспалительного процесса при заболеваниях пародонта (Чайковская О.А., 2004). Препарат уменьшает частоту возникновения рецидивов (Опарин СВ., 2006).
Мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината) - это водорастворимый АО, оригинальный механизм действия которого основан на антиоксидант-ном и мембранопротекторном эффектах. Успешная попытка его применения в стоматологии описана (Суховой Т.В. и др., 2001;. Воронина Т.А., 2002).
Мексидол проявляет полиорганное действие, доказанное при клиническом изучении, в связи с чем разрешен к широкому медицинскому применению (Воскресенский О.Н., Ткаченко Е.К., 1991; Голиков А.П. и др., 2002; Грудянов А.И. и др., 2002; Ирмияев А.А. и др., 2004; Калашникова О.Ю., 2001; Петрович Ю.А. и др., 2001; Мазуров В.И., Болотова М.Е, 2008).
Препарат является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перекисного окисления липидов, повышает активность антиоксидантной системы, оказывает транквилизирующее стресс-протективное, противосудорожное, антигипоксическое противовоспалительное действие (Грудянов А.И. и др., 2002; Немецкая Т.И., 1998) Преимуществом мексидола перед другими препаратами является отсутствие у него традиционных побочных эффектов (седация, миорелаксация, нарушение памяти, лекарственная зависимость), у больных сохраняется адекватность реакции в экстремальных ситуациях. Известно, что в патогенезе ВЗП важную роль играют психоэмоциональные нарушения, стресс, нейроэндокринные изменения, недостаточность антиоксидантной защиты, окисление свободных радикалов. Выбор Мексидола для этой категории больных патогенетически обоснован (Иванов Ю.А. и др., 2002; Воронина Т.А., и др., 2002; Петрович Ю. А. др., 2000; Петрович Ю.А., Сухова Т.В., 2001; Попков В.Л. и др., 2007). Применение мексидола в качестве средства для коррекции инсулиновои резистентности, позволяет повысить эффективность гипогликемических и гиполипидемических препаратов, т. к. обладает прямым действием на углеводно-липидный обмен.
Широкий спектр фармакологической активности мексидола дает возможность сократить количество вводимых в комплексе с ним антибактериальных, противовоспалительных, фибринолитических, анксиолитических, сахаросни-жающих препаратов, а также средств, корригирующих липидный обмен, что позволяет снизить частоту побочных реакций (Гаража Н.Н., Гарус Я.Н., Ивашова А.В., Сакуро А.А., 2006). Лечение воспалительных заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом принципиально важно, поскольку активность инфекционного очага усугубляет тяжесть СД (Барер Г.М., Григорян К.Р., 2006). Проанализировав отечественные и иностранные источники литературы, можно отметить, что большинство исследователей располагают данными о более интенсивном и злокачественном течении заболеваний пародонта на фоне сахарного диабета в сравнении с ВЗП у соматически здоровых пациентов. Вместе с этим имеются отдельные вопросы, которые не получили согласованного, общепринятого ответа, оставаясь дискуссионными до настоящего момента. В особенности, это касается механизмов патогенеза заболеваний пародонта, и степени взаимного влияния сочетанных заболеваний, а также методов комплексной терапии. Многофакторность клинической эффективности Мексидола позволяет предположить интергративное корректирующее воздействие на все органы-мишени ремоделирования при СД, включая пародонт.
Установление взаимного влияния нескольких факторов требует динамического наблюдения за ними в течение определенного промежутка времени, регистрации и сопоставления выявленных изменений. Применительно к рассматриваемой патологии необходимо постоянное стоматологическое наблюдение, параллельное с курацией больного у врачей-интернистов. Получение разрозненных результатов клинического и лабораторного обследования, отсутствие организационной согласованности между действиями врачей-интернистов и врачей-стоматологов, временные несоответствия могут явиться причиной снижения информативности и достоверности получаемых данных (Горбачева И.А., 2004). По-видимому, в значительной степени этими причинами могут объясняться несовпадающие мнения специалистов относительно взаимного влияния ЗП и СД. Не менее важным фактором является сложность изучаемой патологии, требующей применения современных методов исследования, адекватной терапии внутренних болезней, согласованной со стоматологическими мероприятиями.
Методы дополнительного лабораторного исследования
Всем пациентам исследуемых групп проводилось определение содержания сульфгидрильных (SH-) и дисульфидных (SS-) групп с расчетом тиолдисульфид-ного отношения (ТДО) в белковой фракции крови, макроэлементов - натрия, калия, кальция, магния и микроэлементов - цинка, меди - в плазме крови и эритроцитах, регистрация фотогемолиза эритроцитов до и после лечения.
Исследование содержания SH-, SS-групп и тиолдисульфидного соотношения крови
Определение содержания сульфгидрильных групп.
Метод количественного определения содержания сульфгидрильных групп в плазме основан на том, что при образовании комплекса в результате взаимодействия п-хлормеркурибензоата с тиоловыми соединениями происходит возрастание оптической плотности (Д) раствора с максимумом поглощения на длине волны 255 нм. Для определения содержания сульфгидрильных групп используется стандартная кривая, полученная с глютатионом. Методики описаны в работах Соколовского В.В., 1996 г.
Определение тиолдисульфидного соотношения крови.
Исследование содержания сульфгидрильных (SH-) групп крови осуществлялось методом прямого амперометрического титрования.
Принцип метода: в ходе титрования раствора тиолового соединения азотнокислым серебром ионы серебра связываются SH-группами с образованием устойчивого меркаптида. Уравнение реакции:
R-SH + Ag+ = R-S-Ag + H+
По достижении конечной точки титрования в растворе появляется избыток ионов серебра. При этом, в электрическом элементе, состоящем из погруженных в титруемый раствор вращающегося платинового индикаторного электрода и электрода сравнения, возникает электрический ток, пропорциональный концентрации ионов серебра и измеряемый микроамперметром. Содержание SH-групп в исследуемом растворе эквивалентно количеству нитрата серебра, затраченному на титрование. Исследование содержания дисульфидных групп крови осуществлялось методом обратного амперометрического титрования.
Принцип метода: восстановительное расщепление дисульфидных связей сульфитом натрия проводят в присутствии избытка ионов серебра, которые блокируют SH-группы в момент их образования, препятствуя последующей их реоксидации. Оставшиеся свободными (не прореагировавшие с SH-группами) ионы металла оттитровываются раствором унитиола.
Расчёт количества дисульфидных групп проводят следующим образом. Vt — объём (мл) раствора AgN03 (0,5 мл); Vtsh - объём этого же раствора, затраченного на определение количества SH-групп в исследуемой пробе прямым титрованием; Vg — объём гемолизата, взятого для анализа, мл; Vu - объём раствора унитиола, затраченного на титрование пробы после расщепления SS связей (эквивалентный объёму раствора AgN03, не прореагировавшего с SH-группами); (Vt - Vu) - объём раствора AgN03, ионы которого блокировали SH-группы: а) содержавшиеся в анализируемой пробе (0,2 мл гемолизата) до воздействия сульфита; б) открывшиеся в результате восстановительного расщепления дисульфидных связей. Объём Vtss раствора AgN03, вступившего в реакцию с SH-группами, возникшими при разрыве SS-связей вычисляется по формуле:
Vtss = (Vt-Vu)- Vtsh
Взаимодействие дисульфидной связи с сульфитом натрия в сильно щелочной среде (рН=9,5) и при избытке восстановителя приводит к образованию двух сульфгидрильных групп согласно уравнению реакции:
R-S-S-R + (S03)"2 + Н20 = 2(R- SH) + (S04) 2 Для определения содержания в крови SH- и SS групп белковой природы осуществлялось осаждение белков крови 5% метафосфорной кислотой путём смешивания её в равных количествах с гемолизатом крови и последующего центрифугирования смеси. Для титрования брали 2-5 мл надосадочной жидкости и определяли содержание в ней SH- и SS групп так же, как это было описано для цельной крови.
Содержание в крови SH-групп белковой природы CshA (мкМ/л) находят по формуле: CshA = Csh - Cshn
Содержание в крови S-S-групп белков находят по формуле:
CssA = Css - Cssn
Зная концентрации Cshn, CshA, Css11 и CssA, вычисляются значения ТДСП для белковой фракции (Соколовский В. В., 1996).
Определение содержания макро- и микроэлементов
Всем больным определяли содержание макроэлементов (натрия, калия, кальция, магния) и микроэлементов (цинка, меди) в плазме крови и эритроцитах.
Уровень макро- и микроэлементов определяли методом атомно-абсорб-ционной спектрофотометрии. В работе использовался атомно-абсорбционный спектрофотометр «AAS-1» (Carl Zeiss, Jena). Определение концентраций химических элементов проводилось в пламени газо-воздушной смеси ацетилен-воздух. Подготовка проб и ход анализа соответствовали аттестованной методике и предъявляемым к атомно-абсорбционной спектрофотометрии требованиям.
Определение концентрации натрия, калия и кальция осуществлялось в режиме эмиссии при длинах волн 589,2 нм; 766,5 нм и 422,7 нм соответственно. В режиме абсорбции определялся уровень магния, цинка и меди при длинах волн 285,2 нм; 213,9 нм и 324,6 нм соответственно.
Анализ проводился с контролем качества, включавшим контроль воспроизводимости, контроль правильности и контроль общей погрешности измерений. Градуировка прибора и аттестация методик измерения осуществлялась с помощью государственных стандартных образцов (ГСО). Допустимые пределы аналитической вариации для анализируемых компонентов соответствовали Соглашению, выработанному рабочей группой экспертов по лабораторной диагностике.
Результаты, полученные по данным стоматологической анкеты
По результатам опроса было выяснено, что только 20 (20%) опрошенных чистили зубы-2 раза в;день, 61 (61%) — Ь раз: в день,.9 (9%) - несколько раз;в неделю и 8 (8 %) - не чистили зубы вообще. 2 человека (2%). отметили;, что чистят зубы после каждого приема пищи.
Основное время чистки зубов у 93% опрошенных, которые чистят зубы
1 раз в: день,— до завтрака; После завтрака и перед сном зубы чистят всего 12% пациентов. .
Продолжительность чистки зубов у 14% опрошенных составляла около 2 минут, у 60%— 1 минуту и?у 18% - менее минуты. 19 (19%) пациентов от метили, что;чистят язык.
Согласно полученным результатам массаж десен делают всего; 23 (23%) . опрошенных пациентов.
87 (87%) опрошенных пользовались только мануальной зубной щеткой и 5 (5%) — электрической; 6 (6%); пациентов использовали зубную щетку с жесткой щетиной;.7Г(71%) — средней жесткости и 15 (15%) —с мягкой щетиной;
39 (39%) опрошенных отметили, что меняют зубную щетку не реже 1 раза в 3 месяца, 40 (40%) - 1 раз в 6 месяцев, 10 (13%) - 1 раз год и 3 (3%) - меняют щетку реже, чем 1 раз в год.
Для оценки ответов на вопрос «Какой пастой пользуетесь?» нами была использована классификация зубных паст СБ. Улитовского (2002-2004). Все пасты, которые использовали опрошенные, относились к лечебно-профилактическим пастам (табл.6). Среди зубных паст, которые использовали обследованные, были противокариесные пасты (содержащие соединения фтора) такие как «Colgate», «Blend-a-med», «Oral-B», «Новый жемчуг», «Aquafresh»; противовоспалительные (содержащие экстракты трав) такие как «Новый жемчуг 7 трав», «Лесной бальзам», «Пародонтакс», «Colgate лечебные травы» и комбинированные (имеющие в своем составе несколько активных компонентов) «Lacalut active», «Пародонтол». 8 (8%) обследованных зубные пасты не использовали. Ни один из обследованных не применял ранее паст, использованных в исследовании.
51 человек (51%) отметили, что чистят зубы одной и той же пастой в течение нескольких лет и только 41 опрошенный (41% ) - имеют в арсенале несколько зубных паст.
Результаты анализа ответов на вопрос «Кто рекомендовал пасту?» (стоматолог, реклама, знакомые или родственники, продавец, выбор по личному опыту) представлены в табл.7. Сами пациенты просили отметить, что выбор зубной во многом определяется ее вкусовыми качествами. Данная графа была введена дополнительно. (50%) опрошенных из предметов и средств индивидуальной гигиены полости рта использовали только зубную щетку и зубную пасту. Интердентальные средства гигиены полости рта использовали также 50% опрошенных. Большинство опрошенных, пользующиеся интердентальными средствами гигиены полости рта, используют несколько видов таких средств. Результаты представлены в табл.8.
В большинстве случаев интердентальные средства были представлены зубочистками, у 4 (4%) обследованных зубочистки были единственными средствами индивидуальной гигиены полости рта. Большинство обследованных (29%) интердентальные средства использовали изредка, и только 21(21%) - ежедневно. Ирригатор полости рта не использовал ни один из обследованных.
16 (16%) обследованных регулярно пользовались ополаскивателями для полости рта. 10 (10%) использовали ополаскиватели, предназначенные для профилактики и лечения кариеса (Oral-B, Весна-F), и 6 (6%) - для профилактики и лечения заболеваний пародонта (Весна плюс, Альбадент).
Жевательные резинки на основе сахарозаменителей регулярно использовали 44 (44%) опрошенных. У 2 (2%) обследованных жевательная резинка была единственным средством гигиены полости рта.
Профессиональную гигиену полости рта ранее проводили 32 (32%) обследованных. 5 (5%) проводили ее регулярно не реже 1 раза в 3 месяца, 9 (9%) - не реже 1 раза в 6 месяцев, 10 (10%) - не реже 1 раза в год и 8 (8%) -реже 1 раза в год.
По результатам опроса было выявлено, что большинство опрошенных располагали крайне плохими знаниями об уходе за полостью рта. Большинство обследованных нерегулярно выполняли процедуры по уходу за полостью рта, в основном один раз в день.
На основании статистической обработки результатов анкетирования достоверной разницы между группами выявлено не было.
