Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность и особенности течения кариеса у детей раннего возраста 11
1.2. Факторы риска развития раннего детского кариеса 13
1.3. Оценка риска развития кариеса зубов 22
1.4. Профилактика кариеса зубов у детей раннего возраста, значение гигиены полости рта 25
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Дизайн и материал исследования 33
2.2. Стоматологические методы исследования 38
2.2.1. Оценка распространенности и интенсивности кариеса по критериям ВОЗ 38
2.2.2. Международная система выявления и оценки кариеса (ICDAS II) 38
2.2.3. Оценка гигиенического состояния полости рта 40
2.2.3.1. Методика определения индекса гигиены по Кузьминой Э.М 40
2.2.3.2. Методика определения индекса гигиены уточняющего 41
2.3. Социологические методы исследования 42
2.4. Клинико-лабораторные методы исследования 42
2.4.1. Оценка кислотности и буферной емкости ротовой жидкости 43
2.4.2. Определение микрокристаллизации ротовой жидкости 44
2.4.3. Определение содержания лактобактерий в ротовой жидкости 45
2.4.4. Определение содержания дрожжеподобных грибов в ротовой жидкости 46
2.4.5. Определение содержания Streptococcus mutans в ротовой жидкости и зубном налете 47
2.5. Критерии эффективности различных средств гигиены полости рта в профилактике кариеса у детей раннего возраста 49
2.6. Методы статистической обработки данных 50
Главы 3-5. Результаты собственных исследований и их обсуждение 51
Глава 3. Кариес зубов и кариесогенная ситуация в полости рта у детей раннего возраста 51
3.1. Показатели поражения зубов кариесом у детей раннего возраста, впервые посетивших стоматолога 51
3.2. Состояние гигиены и особенности гигиенического ухода за полостью рта детей раннего возраста 59
3.3. Показатели кариесогенной ситуации у детей в возрасте 12-23 мес, которым не проводилась гигиена полости рта 69
3.3.1. Кислотность, буферная емкость и микрокристаллизация слюны 69
3.3.2. Кариесогенная микрофлора ротовой жидкости и зубного налета 72
3.3.3. Оценка риска развития кариеса 75
Глава 4. Результаты клинического наблюдения детей 77
4.1. Уровень комплаентности родителей в вопросах гигиены полости рта у детей раннего возраста 77
4.2. Состояние гигиены полости рта у детей через 12 месяцев после применения различных средств гигиены 79
A3. Результаты динамического наблюдения состояния твердых тканей зубов 81
Глава 5. Результаты клинико-лабораторных исследований в динамике наблюдения детей 91
5.1. Показатели ротовой жидкости у детей при применении различных средств гигиены полости рта 91
5.1.1. Динамика буферной емкости и кислотности 91
5.1.2. Динамика микрокристаллизации ротовой жидкости 97
5.2. Динамика кариесогенной микрофлоры в ротовой жидкости при применении различных средств гигиены полости рта 101
5.2.1. Результаты тестов на лактобактерии 101
5.2.2. Результаты тестов на дрожжеподобные грибы 104
5.2.3. Результаты тестов на стрептококк мутанс 108
5.3. Содержание стрептококков мутанс в зубном налете при применении различных средств гигиены рта 112
5.4. Интегративная оценка риска развития кариеса у детей после введения гигиенического ухода за зубами 116
Заключение 121
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 135
- Факторы риска развития раннего детского кариеса
- Показатели поражения зубов кариесом у детей раннего возраста, впервые посетивших стоматолога
- Результаты динамического наблюдения состояния твердых тканей зубов
- Интегративная оценка риска развития кариеса у детей после введения гигиенического ухода за зубами
Введение к работе
Актуальность исследования. Кариес зубов у детей раннего возраста является существенной проблемой во всех странах мира, что обусловлено тенденцией к увеличению тяжести и частоты заболевания (Н.В. Куюмджиди, 2010;Е.Е. Маслак и соавт., 2010; Л.П. Кисельникова. и соавт., 2011;Э.М. Кузьмина, 2011; Н.В. Шаковец., 2011; B.ADye, 2007; М.Е. Nunn и соавт., 2009; A.M. El-Yazeed, 2011; Y. Kawashita, 2011; N. Dawani и соавт., 2012). Для оценки поражения зубов кариесом традиционно применяются критерии ВОЗ, согласно которым регистрируются зубы или поверхности, имеющие кариозные полости, пломбы, а также зубы, удаленные вследствие кариеса. Новые критерии (ICDAS, ICDASII) для оценки поражения зубов кариесом учитывают не только кариозные полости и пломбы, но и начальные поражения твердых тканей зубов, однако их применение у детей раннего возраста изучено недостаточно (М.М. Bragan соавт., 2010; Y. АИагакетапи соавт., 2012).
Факторами риска развития кариеса зубов в раннем возрасте являются частые ночные «бутылочные» кормления младенцев сахаросодержащими продуктами и напитками, частое употребление сладкого в промежутках между основными приемами пищи, отсутствие надлежащего гигиенического ухода за зубами детей, социально-экономические проблемы семьи (A.M. Хамадеева и соавт., 2008; Л.П. Кисельникова и соавт., 2009; L. Martens, 2006; R.J.Schroth, 2008; С. Tang, 2009; W.K. Seow и соавт., 2009). Среди множества факторов, способствующих развитию кариеса, ведущую роль играет кариесогенная микрофлора зубного налета: Streptococcusmutans, Lactobacilla и др. (В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов, 2006; J.Jeevarathan. и соавт., 2007; F.NishikawaraH соавт., 2007; Y. Ge и соавт., 2008; L.J. Walsh, А.К. Tsang 2008).
Патогенное влияние кариесогенной микрофлоры на зубы можно уменьшить путем тщательной регулярной гигиены полости рта, поэтому современная стоматология рекомендует родителями начинать чистить зубы детям с момента прорезывания первого зуба (Э.М. Кузьмина, 2003; S. Chu, 2006).На сегодняшний день рынок продукции средств гигиены полости рта для детей велик, он включает
салфетки с ксилитом, зубные пасты, содержащие фториды, ксилит, ферменты,
гигиенические зубные пасты (Е.К. Денякина, Г.А. Саркисян, 2008; С.К. Матело, 2008; A.B. Amman и соавт., 2003).Однако сведения о приверженности родителей к выполнению рекомендаций стоматологов и о частоте применения различных средств гигиены полости рта у детей раннего возраста отсутствуют.
Имеются данные об изменении минерального состава и водородного показателя ротовой жидкости у детей при применении фторидов (Н.В. Шаковец и соавт., 2008), однако соответствующие сведения при применении различных средств гигиены полости рта отсутствуют. Не исследованы изменения состава и свойств ротовой жидкости и микробного пейзажа полости рта у детей, применяющих различные средства гигиены полости рта, не изучена сравнительная эффективность различных средств гигиены полости рта в профилактике кариеса зубов у детей раннего возраста.
В связи с этим нами было проведено настоящее исследование, направленное на углубленное изучение проблемы раннего детского кариеса и выявление эффективных средств гигиены полости рта для детей раннего возраста.
Цель исследования: оптимизация выбора средств гигиены полости рта для повышения эффективности профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста.
Цель исследования реализуется в решении следующих задач:
-
Изучить пораженность кариесом зубов и состояние гигиены полости рта у детей раннего возраста, впервые обратившихся к врачу-стоматологу.
-
Определить уровень санитарной культуры родителей и особенности гигиенического ухода за зубами детей раннего возраста.
-
Определить микрокристаллизацию, буферную емкость и кислотность ротовой жидкости у детей раннего возраста до начала и после применения различных средств гигиены полости рта.
-
Оценить колонизацию кариесогенной микрофлорой ротовой жидкости (Str.Mutans, Lactobacilli, Candidaablicans) и зубного налета (Str. Mutans) у детей раннего возраста до начала и после применения различных средств гигиены полости рта.
-
Изучить гигиеническое состояние полости рта, пораженность кариесом зубов и риск развития кариеса у детей раннего возраста в зависимости от использования
различных средств гигиены полости рта.
Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование кариесогенной ситуации полости рта у детей раннего возраста в зависимости от гигиенического ухода за зубами. Впервые у детей раннего возраста до и после введения гигиенического ухода за полостью рта:
- применена система ICDASII и получены новые сведения о динамике
пораженности кариесом зубов и поверхностей, локализации кариозных поражений
различной степени тяжести;
определена частота применения различных способов и средств гигиенического ухода за полостью рта, предложен уточняющий индекс гигиены и его оценочные критерии, изучено влияние различных средств гигиены на гигиеническое состояние полости рта;
- выявлено дифференцированное влияние способа ухода за зубами на
минерализующий потенциал слюны, буферную емкость и кислотность ротовой
жидкости, колонизацию кариесогенными бактериями ротовой жидкости (Str.Mutans,
Lactobacilli, Candidaablicans) и зубного налетами; Mutans), проведена интегральная
рейтинговая оценка эффективности зубных паст;
установлен относительный риск развития кариеса у детей в возрасте 12-23 мес. по показателям ротовой жидкости и уровням кариесогенных бактерий в ротовой жидкости и зубном налете;
определена эффективность различных зубных паст в профилактике кариеса зубов у детей раннего возраста; установлено, что существенному снижению риска развития и пораженности зубов кариесом у детей раннего возраста больше способствует использование фторидных зубных паст (RR=0,23), чем систематический гигиенический уход за зубами (RR=0,77).
Положения, выносимые на защиту:
- Характеристика поражения кариесом твердых тканей зубов и состояние
гигиены полости рта у детей раннего возраста в зависимости от применения
различных средств гигиены полости рта.
- Динамика показателей кариесогенной ситуации (микрокристаллизация,
кислотность и буферная емкость ротовой жидкости; уровни колонизации
кариесогенной микрофлорой ротовой жидкости и зубного налета) в полости рта детей в возрасте 12-23 месяцев при отсутствии и после введения гигиенического ухода за зубами.
- Эффективность различных зубных паст в профилактике кариеса и снижении риска развития у детей раннего возраста.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы определяется результатами исследования кариесогенных факторов у детей раннего возраста, определением динамики развития кариеса зубов у детей, использующих различные средства гигиены полости рта. Высокую практическую значимость имеют данные о применении у детей раннего возраста более точных критериев оценки тяжести кариозного поражения зубов и поверхностей (система ICDASII), оценки гигиенического состояния полости рта (уточняющий индекс гигиены), данные об эффективности средств гигиены полости рта с различными активными компонентами. Важным для практической деятельности детских стоматологов является доказанная автором возможность использования тестов экспресс-диагностики (кислотность, буферная емкость, микрокристаллизация ротовой жидкости, колонизация ротовой жидкости Str.Mutans, Lactobacilli, Candidaablicans, колонизация зубного налета Str. Mutans) с целью определения риска развития кариеса и оценки эффективности профилактики кариеса у детей раннего возраста.
Личный вклад соискателя. Все данные, которые были использованы в работе, получены при личном участии соискателя на всех этапах научного исследования. Автором проведены стоматологическое обследование детей в динамике наблюдения, контент-анализ, интервьюирование родителей, клинико-лабораторные исследования, статистическая обработка и анализ полученных данных, оценка риска развития кариеса и эффективности средств гигиены полости рта в профилактике кариеса.
Апробация, внедрение в практику, публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на всероссийских и международных научно-практических конференциях различных уровней (Волгоград, 2009-2013; Москва,
2009-2013; Афины, Греция, 2011; Каунас, Литва, 2011; Рим, Италия, 2011; Страсбург, Франция 2012; Грац, Австрия 2012; Лондон, Великобритания, 2012; Сеул, Республика Корея, 2013; Ливерпуль, Великобритания, 2013). Результаты исследования используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов на кафедре стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «ВолгГМУ» Минздрава России, применяются в работе ГУЗ «Детская клиническая стоматологическая поликлиника №2», ГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника г. Волжского. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 4 - в рекомендованных изданиях ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и рекомендаций, библиографии (231 источник), включает 69 рисунков и 16 таблиц. Объем диссертации - 158 страниц.
Факторы риска развития раннего детского кариеса
Кариес зубов - это инфекционное мультифакторное заболевание твердых , тканей зубов, поражающее большинство людей, только около 3% людей резистентны к кариесу [6]. Модель развития кариеса у детей раннего возраста получила название «бутылочный кариес» [62,155], так как основной причиной развития кариеса в раннем возрасте являются частые и длительные ночные кормления младенцев из бутылочки сахаросодержащими продуктами напитками [173,118,133]. Однако к факторам риска развития ЕСС относятся не только «бутылочные» кормления младенцев, но и частое употребление сладкого в промежутках между основными приемами пищи, длительное грудное вскармливание ребенка (старше 12 месяцев) без своевременного введения прикорма, приучения ребенка к твердой пище, и необходимого гигиенического ухода за зубами [15,19,61,96,121,145]. В развитии кариеса большую роль играет отсутствие у родителей знаний о необходимости гигиены полости рта младенцев и надлежащего гигиенического ухода за прорезывающимися зубами детей, социально-экономические проблемы семьи [14,64,101,177,184,192,198,223], не санированная полость рта матери [196,199], отсутствие привычки регулярно посещать стоматолога [44,98,167,185,198,204,]. По данным Iida Н. и соавт., 2007, развитию кариеса у детей способствуют бедность семьи и курение матери [111,145]. В исследовании A.M. Хамадеевой и соавт., 2008, подчеркивалась высокая роль поведенческих факторов в возникновении кариеса у детей раннего возраста: низкий уровень гигиены полости рта, использование бутылочки при кормлении ребенка старше 15 месяцев, ночной прием пищи в виде подслащенных напитков [55].
Доказано, что кариес связан с общим здоровьем детей. D Oliveira и соавт., 2005, показали, что к кариесу восприимчивы маловесные дети [114], младенцы, рожденные путем кесарева сечения [189]. Выявлена связь между инфекцией среднего уха, респираторного тракта в течение первого года жизни ребенка и развитием ЕСС [69]. По данным Alaki S.M. и соавт., 2009, прием антибиотиков в первый год жизни ребенка приводит к резкому увеличению риска развития кариеса. Обследование детей старше 12 месяцев показало, что риск развития кариеса повышается у малышей, принимавших антибиотики с 13 по 18 месяцы жизни [70]. Доказано, что у детей, страдающих астмой распространенность и интенсивность кариеса выше, чем у здоровых [181].
Большое значение в развитии кариеса имеет недостаточное обеспечение организма детей фторидами [33]. Установлена высокая восприимчивость к кариесу детей и взрослых, проживающих в местностях с низким уровнем фторида в питьевой воде (менее 0,5 MrF/л). Доказано, что эмаль зубов, формирующихся в условиях выраженного дефицита фторидов, имеет низкую кислотоустойчивость, а постоянное присутствие в полости рта фторидов в низкой концентрации повышает реминерализацию и снижает деминерализацию твердых тканей зубов [168,214]. Поэтому применение фторидов признано основной мерой профилактики кариеса зубов [68,91,120].
Результаты третьего национального исследования здоровья и питания в США выявили зависимость распространенности кариеса у детей от возраста, этнической расы, уровня образования родителей, экономического статуса семьи [22,155,191]. Чаще кариес имеют дети из семей с низким социально-экономическим статусом и относящиеся к расовым меньшинствам [141]. По данным Центра контроля и профилактики заболеваний в США распространенность кариеса среди детей в возрасте 2-5 лет составляет: среди белых американских - 27,9%, мексиканских - 55,4%, африканских - 43,4%, неиспаноязычных белых детей - 38,6%. У детей из семей, где уровень дохода превышает или равен 200% от прожиточного минимума, распространенность кариеса составляет 32,3%, у детей из семей с уровнем доходов 100-199% от прожиточного минимума - 48%, у детей из семей с низким уровнем доходов (менее 100%) от прожиточного минимума) - 54,3% [149,117].
Ряд исследований выявил восприимчивость к кариесу детей и взрослых, проживающих в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой [27,40].
По данным Рождественской Н.В., 2000, пораженность кариесом молочных зубов у детей зависела от мотивации родителей к профилактике и лечению заболеваний: при высокой мотивации распространенность кариеса у годовалых составляла 31%, двухлетних - 47%, интенсивность, по кпу, - 1,24 и 2,81, при низкой мотивации - 52% и 72%, 2,75 и 5,61 соответственно [47].
Имеются данные о том, что генетические факторы способствуют восприимчивости к кариесу[63]. Выявлен ряд фрагментов (биомаркеров) в ДНК человека, которые имеются у 90-100% детей с активным течением кариеса [136], однако вопрос связи HLA (антиген лейкоцитов человека) аллелей с развитием кариеса у ребенка дискутабельный [85]. Несмотря на большое количество факторов, влияющих на вероятность развития кариеса в раннем детском возрасте, основной причиной развития кариеса у детей являются кариесогенные микроорганизмы [151], Первичное инфицирование детей происходит при прохождении через родовые пути. Сначала полость рта колонизируют бифидобактерии, которые обладают способностью агрегировать с кариесогенными микроорганизмами [106], затем кишечная палочка, энтерококки, зеленящие стрептококки, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium pseudodifhtericum и Candidi albicans [200]. Через несколько недель полость рта колонизируют анаэробные бактерии, спирохеты, гемофилы и нейссерии [3].
Грамположительные кокки (Str. salivarius, sanquis, mutans) относятся к облигатной флоре полости рта [212]. Грамотрицательные анаэробные кокки представлены родом Уеі1опе11а.Они хорошо разлагают лактат, пируват, ацетат и другие углеводы до углекислоты и воды, оказывая противокариозное действие [82]. Грамположительные палочки представлены в полости рта родом Lactobacillus (L. casei, L. acidophylius, L. salivarius и др.) [24]. Они разлагают углеводы с образованием молочной кислоты, сохраняя жизнеспособность при низких значениях рН среды. Грамотрицательные анаэробные и микроаэрофильные бактерии чаще всего относятся к семейству Bacteroidaceae и колонизируются в инфицированном дентине. Они ферментируют сахара до газа, а пептоны - с образованием аминокислот [107].
По данным Walsh L. и соавт., 2010, в 1 мг зубного налета содержится до 200 млн. микроорганизмов [225]. Состав пищи во многом влияет на количественный и качественный состав микрофлоры полости рта: повышенное количество сахарозы приводит к увеличению доли стрептококков и лактобактерий, в то время как глюкоза таким действием не обладает. Распад пищевых продуктов способствует накоплению в слюне и десневой жидкости углеводов, аминокислот, витаминов и других веществ, используемых микроорганизмами в качестве питательных субстратов [9].
Показатели поражения зубов кариесом у детей раннего возраста, впервые посетивших стоматолога
Изучение состояния твердых тканей зубов у детей проводилось по критериям ВОЗ и ICDAS II. По критериям ВОЗ распространенность кариеса у детей в возрасте 4-35 мес. составила 9,53%, интенсивность поражения зубов и поверхностей по кпу(з) и кпу(п), составила 0,43 и 0,60 соответственно (стандартизованные показатели). Выявлена четкая возрастная динамика поражения кариесом молочных зубов у детей (таб. 3.1.1): в возрасте до года (4-11 месяцев) кариес не был обнаружен, в 12-23 мес. были выявлены кариозные зубы у 3,6% детей, в 24-35 мес. - у 25,0%, показатели интенсивности кариеса, по кпу(з) составляли 0,12±0,11 и 1,18±0,21, по кпу(п) 0,21±0,23 и 1,59±0,60 соответственно. Различия между показателями у детей в возрасте 12-23 мес. и 24-35 мес. были существенными (р 0,01-0,001).
Полученные данные показывают существенное увеличение заболеваемости детей кариесом в первые годы жизни: распространенность кариеса увеличилась в 6,9 раз (с 3,6% у годовалых до 25% у двухлетних, р 0,001); интенсивность поражения кариесом зубов/поверхностей повысилась в 9,8/7,6 раз (с 0,12±0,11/0,21±0,23 у годовалых до 1,18±0,21/1,59±0,60 у двухлетних, р 0,001), таб. 3.1.1.
Согласно критериям ICDAS II было обследовано 21368 поверхностей 2513 зубов, в среднем 35,8 поверхностей у каждого ребенка. Распространенность зубов со здоровой эмалью снижалась с увеличением возраста детей и составляла в 4-11 мес. 99,8%, 12-23 мес. 99,2%, 24-35 мес. 97,0%. Стандартизованный показатель ICDAS=0 для детей 4-35 мес. составил 98,7%.
По критериям ICDAS II (таб. 3.1.2) интенсивность начальных поражений твердых тканей зубов/поверхностей (d1.3tZd1.3s) составила у детей в возрасте 4-Пмес. 0,02±0,04/0,02±0,04; 12-23 мес. - 0,08±0,04/0,16+0,06; 24-35 мес. -0,43+0,07/0,7110,10. Различия между возрастными группами были существенными, р 0,01-0,001. Глубокие кариозные поражения зубов /поверхностей были выявлены только у детей старше года: в 12-23 мес. индекс d4.6t/d4.6S составил 0,11±0,07/0,17±0,17, 24-35 мес. - 0,84±0,13/1,39±0,28 (различия между возрастными группами существенные, р 0,001).
Таким образом, интенсивность начальных проявлений кариеса зубов/поверхностей (ICDAS= 1,2,3) с повышением возраста детей с 4-11 мес. до 24-35 мес. увеличилась в 21,5/35,5 раза, глубоких поражений (ICDAS = 4,5,6) -в 7,6/8,1 раза (таб. 3.1.2). Полученные данные показывают, что темп прироста начальных кариозных поражений у детей был значительно выше, чем темп прироста деструктивных проявлений кариеса (кариозных полостей). В то же время, общее количество глубоких кариозных поражений было больше, чем начальных поражений: 61,1% и 38,9% соответственно.
На момент обследования, пломбированные зубы были выявлены только у детей в возрасте 24-35 мес, интенсивность запломбированных зубов/поверхностей (ft/fs) составила 0,13±0,10/0,13±0,10. Зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса (т), не было обнаружено (таб. 3.1.2).
Совокупный индекс di_6mft7di_6mfs составил у детей в возрасте 4-11 мес. 0,02±0,04/0,02±0,04, 12-23 мес. - 0,20±0,09/0,34±0,18, 24-35 мес. - 1,40±0,15/ 2,25±0,31 (различия между возрастными группами были существенными, р 0,01-0,001), таб. 3.1.2. Величина индекса di.6mft/di.6mfs увеличилась с 4-11 мес. до 24-35 мес. в 70/112,5 раза. Распространенность очаговой деминерализации эмали и кариозных поражений по критериям ICDAS II составила у детей 4-11 мес. 2,8%, 12-23 мес. - 5,9%, 24-35 мес. - 29,5% (таб. 3.1.2).
Сравнительный анализ значений критериев ВОЗ и ICDAS II показал, что с помощью традиционных показателей ВОЗ кариес зубов у детей младше года не был выявлен (рис. 3.1.1). Распространенность кариеса, выявленная с помощью ICDAS II, была оценена во всех возрастных группах детей, и превышала аналогичные традиционные показатели у детей в возрасте 12-23 мес. в 1,6 раз, 24-35 мес. в 1,1 раза. У детей в возрасте 4-11 мес. индексы кпу(з)/кпу(п) не были выявлены, а индексы d.6mft/d].6mfs составили 0,02±0,04/0,02±0,04. В возрасте 12-23 мес. индексы d,.6mft/d,.6mfs, по сравнению с индексами кпу(з)/кпу(п), были больше в 1,7/1,6 раза, в 24-35 мес. -в 1,1/1,4 раза (рис. 3.1.2).
Анализ пораженности кариесом зубов верхней и нижней челюстей был проведен с помощью ICDAS II (рис. 3.1.3). Было установлено, что в 74,7% случаев кариозные поражения (di-emft) были обнаружены в молочных зубах верхней челюсти, из которых большую часть (58,6%)) составляли медиальные и латеральные резцы, и только 12,3% составляли первые молочные моляры.
В 25,3% случаев кариозные поражения были обнаружены в зубах нижней челюсти, из них 19,1% были первые молочные моляры нижней челюсти (рис. 3.1.3). Таким образом, у детей в возрасте 4-35 мес. основную массу зубов, пораженных кариесом (90,1%), составляли резцы верхней челюсти и первые молочные моляры верхней и нижней челюстей.
Анализ глубины поражения твердых тканей различных групп зубов по критериям ICDAS II представлен на рисунке 3.1.4. Начальные кариозные поражения (ICDAS=1,2,3) были выявлены в 38,9% зубов: из них 27,8% в резцах верхней челюсти, 9,9% в первых молярах верхней и нижней челюстей, 1,2% в клыках верхней челюсти. Кариозные полости (ICDAS=4,5,6) были выявлены в 61,1% зубов: из них 30,9% в резцах верхней челюсти, 21,6% в первых молочных молярах верхней и нижней челюстей, 8,6% во вторых молочных молярах, клыках и фронтальных зубах нижней челюсти.
Изучение локализации кариозных поражений на различных поверхностях молочных зубов у детей по ICDAS II представлен в таблице 3.1.3. Чаще всего (38,8% случаев) у детей поражались вестибулярные поверхности, реже -небные (24,6%) и окклюзионные (21,0%), очень редко - медиальные (11,0%) и дистальные (4,6%) поверхности зубов.
В возрасте 4-11 мес. поражались, преимущественно, вестибулярные (75%) поверхности зубов, реже - небные поверхности (25%). В возрасте 12-23 мес. у детей также преобладало поражение вестибулярной поверхности зубов - 52% случаев, на небной поверхности локализовалось 34,6% поражений, окклюзионной - 10,7%, на контактных поверхностях — 2,7% (таб. 3.1.3).
У детей в возрасте 24-35 мес. относительная частота локализаций кариозных поражений уменьшалась на вестибулярной и небной поверхностях (33,7% и 20,7% соответственно) и увеличивалась на окклюзионной и контактных поверхностях зубов (25,8% и 19,8% соответственно), по сравнению с аналогичными показателями младших возрастов (таб. 3.1.3).
На вестибулярных и небных поверхностях одинаково часто встречались начальные (ICDAS=1,2,3) и глубокие (ICDAS=4,5,6) кариозные поражения, а на окклюзионных, медиальных и дистальных поверхностях преобладали глубокие поражения твердых тканей зубов (таб. 3.1.3).
Таким образом, применение критериев ВОЗ для изучения . кариеса выявило поражения зубов только у детей старше года: в возрасте 12-23 мес. распространенность кариеса составила 3,6%, 24-35 мес. - 25,0%, р 0,001 (существенное увеличение в 6,9 раза), интенсивность кариеса по кпу(з) составила 0,12±0,11 и 1,18±0,21, по кпу(п) - 0,21±0,23 и 1,59±0,60, р 0,001 (существенное увеличение в 9,8 и 7,8 раза соответственно). По критериям ICDAS II начальные кариозные поражения выявлялись у детей первого года жизни, интенсивность с возрастом повышалась: индекс d1.3fd1.3s увеличивался с 0,02±0,04/0,02±0,04 в 4-11 мес. до 0,43±0,07/0,71±ОДО в 24-35 мес.
Распространенность кариеса по ICDAS II с возрастом увеличивалась: с 2,8% у детей 4-11 мес. до 29,5% у детей 24-35 мес. Общая интенсивность кариеса по индексу di.6mn/di.6mfts также увеличивалась с 0,02±0,04/0,02±0,04 до 1,40±0,15/2,25±0,31 соответственно. В целом, с 4-11 мес. до 24-35 мес. у детей увеличилась распространенность кариеса в 10,5 раза, интенсивность кариеса зубов - в 70 раз, интенсивность поражения поверхностей - в 112,5 раза.
С помощью системы ICDAS II были выявлены особенности локализации кариозных поражений у детей раннего возраста: 90,1% поражений располагались в резцах верхней челюсти и первых молярах верхней и нижней челюстей. Чаще всего (38,8% случаев) поражались вестибулярные поверхности, реже - небные (24,6%) и окклюзионные (21,0%), очень редко - медиальные (11,0%) и дистальные (4,6%). На вестибулярных и небных поверхностях одинаково часто встречались начальные (ICDAS=1,2,3) и глубокие (ICDAS=4,5,6) кариозные поражения, а на окклюзионных, медиальных и дистальных поверхностях преобладали глубокие поражения зубов.
Представленные данные убедительно показывают, что анализ состояния твердых тканей зубов с помощью ICDAS II позволяет получить более точную информацию о наличии поражения твердых тканей зубов и тяжести кариозного процесса. Особенно ценной представляется информация о начальных кариозных поражениях, которые могут быть успешно излечены с применением современных технологий.
Результаты динамического наблюдения состояния твердых тканей зубов
По данным, полученным в результате повторного (через 12 мес.) клинического исследования состояния твердых тканей зубов у 228 детей раннего возраста, определяли распространенность кариеса, интенсивность, заболеваемость и прирост кариеса (по сравнению с результатами первичного обследования) по критериям ВОЗ и ICDAS И. Оценка поражения у детей молочных зубов кариесом по критериям ВОЗ представлена в таблице 4.3.1.
При повторном обследовании было установлено, что, по сравнению с данными первичного обследования, у детей увеличилась распространенность кариеса с 1,6% до 7,6%, интенсивность поражения зубов, по кпу(з) - с 0,05±0,01 до 0,11±0,07, по кпу(п) - с 0,09±0,04 до 0,36±0,11 соответственно (рис. 4.3.1, 4.3.2).
Различия между показателями были существенными (р 0,01). Заболеваемость кариесом в течение 12 мес. (по критериям ВОЗ) составила 6,0%, прирост кариеса зубов - 0,06±0,01 по кпу(з), прирост кариозных поражений - 0,27±0,05 по кпу(п), таб. 4.3.1. В течение года кариес зубов впервые появился у 6% детей, количество кариозных зубов увеличилось в 2,2 раза, а количество пораженных поверхностей - в 4 раза (рис. 4.3.1).
Таким образом, через год у 6,0% детей впервые появились кариозные зубы, а у каждого четвертого ребенка - минимум одна новая кариозная полость.
Сравнительная характеристика пораженности кариесом у детей, оцененная по системе ICDAS II, представлена в таблице 4.3.2, на рисунке 4.3.3. Через 12 мес. у детей количество начальных кариозных поражений зубов (индекс di.3t) увеличилось в 2 раза (0,04±0,04 и 0,08±0,03, р 0,05), поверхностей (индекс di_3s) - в 3 раза (0,08±0,03 и 0,24±0,07, р 0,05). Количество глубоких кариозных поражений зубов (индекс d4_6t) увеличилось в 3,2 раза (0,05±0,04 и 0,16±0,05, р 0,05), поверхностей (индекс d4.6s) - в 3,4 раза (0,07±0,04 и 0,24+0,07, р 0,05).
Пломбированные кариозные полости (индекс fVfs) и удаленные вследствие осложнений кариеса зубы (индекс т) не были выявлены в данных когортах детей (таб. 4.3.2).
Распространенность кариеса, определенная по системе ICDAS II, при первичном обследовании детей составила 4,1%, при повторном обследовании -увеличилась в 2 раза и достигла 8,3% (р 0,05), таб. 4.3.2. Заболеваемость кариесом в течение года составила 4,2%, прирост интенсивности начальных кариозных поражений зубов - 0,04±0,03 (индекс dj.3t), поверхностей - 0,16±0,06 (индекс di_3s). Прирост интенсивности глубоких кариозных поражений зубов составил 0,11±0,05 (индекс d t), поверхностей - 0,17±0,07 (индексу d s). Прирост совокупной интенсивности кариеса зубов и поверхностей составил 0,17±0,08 (индексу di_6mft) и 0,34±0,6 (индекс di.6mfs).
Таким образом, в течение года в 2 раза увеличилось количество детей, имевших признаки поражения кариесом, в 3 раза увеличилось число начальных кариозных поражений, в 3,4 раза повысилось число глубоких кариозных поражений. В целом, у 4% детей впервые выявлялись признаки кариозных поражений, (а у каждого третьего ребенка определялись новые поверхностные или глубокие кариозные поражения.
Поиск причин появления новых кариозных поражений у детей раннего возраста побудил нас изучить зависимость поражения зубов кариесом от особенностей гигиенического ухода за зубами. В результате установили, что у детей, обеспеченных регулярным уходом за зубами, распространенность и интенсивность кариеса была существенно (р 0,01) ниже, чем у детей, не получавших регулярный гигиенический уход: по критериям ВОЗ — распространенность кариеса 6,2% и 16,7%; кпу(з) 0,16±0,04 и 0,47±0,11; кпу(п) 0,27±0,07 и 0,75±0,20 соответственно (таб. 4.3.3, рис. 4.3.5). По ICDAS II: индексы di.3t/di.3s - 0,25±0,07/0,69±0,15 и 0,08±0,03/0,16±0,05 соответственно, распространенность кариеса 19,5% и 6,8%; di-emft/d mfs 0,69±0,27/1,19±0,24 и 0,19±0,05/0,33±0,09 соответственно, р 0,001 (таб. 4.3.3, рис. 4.3.6, 4.3.7).
По данным интервьюирования родителей установлено, что для ухода за зубами детей чаще всего применялись зубные пасты с ксилитом (41,1% ответов) и фторидом (44,3% ответов). В связи с этим было изучено влияние этих зубных паст на состояние твердых тканей зубов у детей. В результате установили, что у детей, которым для ежедневной гигиены полости рта применялись зубные пасты, содержащие фторид, интенсивность поражения зубов кариесом была значительно ниже, чем у детей, которым применяли зубные пасты, содержащие ксилит, таб. 4.3.4, рис. 4.3.8,4.3.9.
Распространенность кариеса у детей при применении фторидных зубных паст была в 5,5/6 раз ниже (по критериям B03ACDAS), чем при использовании паст с ксилитом: 2,3%/2,3% и 12,6%/13,9% соответственно, р 0,001. Интенсивность кариеса зубов/поверхностей, по индексам ВОЗ кпу(з)/кпу(п), была в 18/32 раза ниже при применении фторидных зубных паст, чем паст с ксилитом: 0,36±0,07/0,64±0,12 и 0,02±0,06/0,02±0,12 соответственно (р 0,001). По ICDAS II индексы di.6mft/di.6mfs были также в 22/39,5 раза ниже: 0,02±0,08/0,02±0,09 и 0,44±0,08/0,79±0,15 соответственно, p 0,001 (таб.4.3.4, рис. 4.3.8, 4.3.9).
У детей, которым чистили зубы фторидными пастами, не были выявлены начальные кариозные поражения (по ICDAS II), при применении зубных паст с ксилитом, у детей выявлялись начальные поражения: индекс d t/di. 3s=0,20±0,05/0,40±0,09. Глубокие кариозные поражения при использовании фторидных паст также встречались существенно (р 0,001) реже, чем при применении зубных паст с ксилитом: индекс d t/d s = 0,02±0,05/0,02±0,09 и 0,24±0,05/0,39±0,09 соответственно (рис. 4.3.10, таб. 4.3.4). Таким образом, у детей выявлено значительное снижение распространенности и интенсивности кариеса зубов после применения зубных паст, содержащих фториды.
Интегративная оценка риска развития кариеса у детей после введения гигиенического ухода за зубами
Комплексный анализ содержания различных кариесогенных бактерий высокой степени патогенности в ротовой жидкости и зубном налете у детей раннего возраста через 12 мес, после введения гигиены полости рта с применением различных средств (рис. 5.4.1) позволил выявить преимущество зубной пасты, содержащей 500ppmF" (третья группа). У детей третьей группы были выявлены самые низкие показатели содержания высоко патогенных кариесогенных бактерий: в ротовой жидкости LB не были выявлены, С А и SM выявлены в 6,7% случаев; в зубном налете SM выявлены в 6,7% случаев. В четвертой группе, где применялась зубная паста с ксилитом, показатели были ниже, чем в третьей группе, но лучше, чем в других группах: в ротовой жидкости LB не были выявлены, СА выявлены в 6,7% случаев, SM - в 13,3% случаев; в зубном налете SM выявлены в 13,3% случаев. Во второй группе показатели были хуже, чем в третьей и четвертой группах, но влияние на кариесогенную микрофлору полости рта было больше, чем в первой группе. У детей второй группы в ротовой жидкости LB и СА высокой патогенности были выявлены в 6,7%) случаев, SM - в 13,3% случаев; в зубном налете SM выявлены в 26,7% случаев. В первой группе соответствующие показатели составили: в ротовой жидкости LB - 26,7%, СА - 26,7%, SM - 33,3%; в зубном налете SM -26,7% (рис. 5.4.1).
Таким образом, применение у детей раннего возраста для чистки зубов всех изученных зубных паст способствовало уменьшению содержания высоко патогенных кариесогенных бактерий в ротовой жидкости, по сравнению с детьми, которым чистили зубы без пасты. Однако снижению содержания SM в зубном налете способствовало только использование зубной пасты, содержащей фторид в концентрации 500ppmF и зубной пасты с ксилитом.
Следовательно, по эффективности влияния на кариесогенную ситуацию в полости рта у детей, 1 место занимали зубные пасты, содержащие 500ppmF , 2 место - пасты, содержащие ксилит, 3 место - пасты, содержащие 250ppmF .
Изучение данных о содержании в ротовой жидкости и зубном налете кариесогенной микрофлоры, в сочетании с данными о буферной емкости, кислотности и микрокристаллизации ротовой жидкости, позволило определить изменение риска развития кариеса в группах наблюдения после проведения гигиенического ухода за зубами детей. Установили, что через 3 мес. после введения гигиены полсти рта у 13,3% детей не было выявлено ни одного маркера риска развития кариеса. В 35,0% случаев был выявлен только один маркер, в 38,3% случаев - два, в 10,0% случаев - три, в 3,4% случаев - четыре. Одновременно пять или шесть факторов риска развития кариеса не были выявлены ни у одного ребенка (рис. 5.4.2).
Таким образом, у 13,3% детей не было выявлено ни одного фактора риска развития кариеса, в 73,3% случаев были выявлены 1-2 фактора, 13,4% - 3 и более факторов. По сравнению с исходными данными, увеличилось количество детей, у которых факторы риска развития кариеса не были выявлены (8,4% и 13,3% соответственно) или были выявлены 1-2 фактора (70,1% и 73,3% соответственно). Количество детей, имевших 3 и более факторов риска, по сравнению с исходными данными, снизилось с 21,5% до 13,4% (рис. 5.4.3).
Через 12 мес. проведения гигиены полости рта у 18,4% детей не было выявлено ни одного фактора риска развития кариеса, у 38,4% детей был выявлен только один фактор риска, 30,0% - два, 6,6% - три, 5,0% - четыре, 1,6% - пять факторов. Все 6 факторов риска развития кариеса не были выявлены ни у одного ребенка (рис. 5.4.4).
Таким образом, через 12 мес. у 18,4% детей не было выявлено ни одного фактора риска развития кариеса, в 68,4% случаев были выявлены 1-2 фактора риска развития кариеса, в 13,2% случаев - 3 и более факторов риска развития кариеса. По сравнению с данными, полученными через 3 мес. исследования, отмечалось дальнейшее улучшение кариесогенной ситуации. Количество детей, не имевших факторов риска увеличилось с 13,3 до 18,4%; количество детей, имевших 1-2 фактора риска уменьшилось с 73,3% до 68,4%; количество детей, имевших 3 и более факторов риска снизилось незначительно, с 13,4% до 13,2% (рис. 5.4.3). По сравнению с первоначальными данными, через 12 мес. применения гигиены полости рта количество детей, имевших высокий риск кариеса, уменьшилось в 1,6 раза: с 21,5% до 13,2%.
У большинства (78,5%-86,8%) детей раннего возраста на протяжении 12 мес. наблюдения определялось не более двух маркеров высокого риска развития кариеса. Однако уже через 3 мес. после введения гигиенического ухода за зубами отмечалось значительное уменьшение количества детей с высоким риском развития кариеса, которое сохранялось на низком уровне в течение 12 мес. наблюдения. Следовательно, гигиенический уход за зубами детей позитивно влияет на кариесогенную ситуацию в полости рта, значительно снижая риск развития кариеса зубов в раннем детском возрасте.
