Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы профилактики кариеса зубов у детей
1.1. Распространенность, интенсивность, факторы риска кариеса зубов у детей 12
1.2. Характеристика групп детей с различной степенью активности кариозного процесса 19
1.3. Характеристика периода прорезывания первых постоянных моляров (периода начала смены временных зубов на постоянные) 30
1.4. Виды и эффективность профилактики основных стоматологических заболеваний 37
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Организация исследования и общая характеристика обследуемых 52
2.1.1. Тип исследования 52
2.1.2. Критерии включения 52
2.1.3. Критерии исключения 52
2.1.4. Клиническая характеристика групп обследованных и профилактируемых детей в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров 53
2.1.5. Критерии досрочного прекращения исследования 56
2.2. Методы стоматологического обследования 56
2.2.1.Интенсивность кариеса зубов 58
2.2.2. Оценка эффективности профилактики 58
2.2.3. Уровень гигиены полости рта 58
2.2.4. Определение ЭМ фиссур первых постоянных моляров 58
2.3. Методы лабораторного исследования ротовой жидкости 59
2.4. Статистические методы исследования 60
ГЛАВА 3. Результаты эпидемиологического обследования детей 6-7 летнего возраста (первоклассников)
3.1. Патогенетические факторы развития кариеса зубов у детей г. Омска в возрасте 6-7 лет 63
3.2. Эпидемиология кариеса зубов и ЗЧА у детей 6-7 лет 69
3.3. Состояние гигиены полости рта у детей 6-7 лет 73
ГЛАВА 4. Течение кариеса зубов у детей в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров при различной степени активности кариозного процесса в естественных условиях
4.1 .Клинические наблюдения 81
4.1.1. Характеристика клинических показателей у детей группы сравнения с I степенью активности кариозного процесса 82
4.1.2. Характеристика клинических показателей у детей группы сравнения со II степенью активности кариозного процесса 85
4.1.3. Характеристика клинических показателей у детей группы сравнения с III степенью активности кариозного процесса 87
4.2. Лабораторные исследования 90
4.2.1 Характеристика состава и свойств ротовой жидкости у детей группы сравнения с I степенью активности кариозного процесса 90
4.2.2. Характеристика состава и свойств ротовой жидкости у детей группы сравнения со II степенью активности кариозного процесса 93
4.2.3. Характеристика состава и свойств ротовой жидкости у детей группы сравнения с III степенью активности кариозного процесса 95
4.3. Сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей у детей группы сравнения с различной степенью активности кариозного процесса, .97
ГЛАВА 5. Клиническая эффективность профилактики кариеса первых постоянных моляров в период их прорезывания и минерализации различными методами и средствами
5.1. Организационные аспекты профилактики ПО
5.2. Течение кариеса зубов у детей в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров в процессе проведения профилактики различными методами и средствами 116
5.2.1. Течение кариеса зубов у детей в процессе проведения ГОВ 116
5.3.1. Результативность реминерализующей профилактики кариеса первых
постоянных моляров в период их прорезывания и минерализации 125
ГЛАВА 6. Механизмы воздействия применяемых средств и методов первичной профилактики кариеса на первые постоянные моляры в период их прорезывания и минерализации
6.1. Механизм воздействия геля модели «эмаль» на первые постоянные моляры в период их прорезывания и минерализации 147
6.2. Механизм воздействия геля модели «слюна» на первые постоянные моляры в период их прорезывания и минерализации 160
6.3. Механизм воздействия ГОВ на первые постоянные моляры в период их прорезывания и минерализации 172
Обсуждение полученных результатов 183
Выводы 199
Практические рекомендации 201
Указатель литературы 202
Приложения 236
- Характеристика периода прорезывания первых постоянных моляров (периода начала смены временных зубов на постоянные)
- Клиническая характеристика групп обследованных и профилактируемых детей в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров
- Характеристика клинических показателей у детей группы сравнения с I степенью активности кариозного процесса
- Течение кариеса зубов у детей в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров в процессе проведения профилактики различными методами и средствами
Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая заболеваемость кариесом среди детского населения выдвигает проблему профилактики как основную в стоматологии. Особую значимость профилактические мероприятия приобретают в период прорезывания и минерализации постоянных зубов (Виноградова Т.Ф., 2007; Зырянов Б.Н.,2007; Леонтьев В.К., Пахомов ГЛ., 2006; Сунцов В.Г., с соавт., 2009; Axelsson Р., 2006; Kataoka S., et al. 2007; Ralph E. McDonald, David R. Avery, 2003; Slayton R., 2006).
Европейским регионарным бюро ВОЗ разработан программный документ «Здоровье 21 - здоровье для всех в XXI столетии». В нем представлены Европейские цели стоматологического здоровья детей, которые должны быть достигнуты к 2020 г., в том числе: свыше 80% 6-летних детей должны иметь интактные зубы, при этом среднее значение индекса КПУ временных зубов не должно превышать 2,0.
Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что сроки прорезывания зубов у детей, проживающих в различных странах, весьма сходны. Первые постоянные моляры прорезываются в возрасте 6-7 лет. Именно эти зубы подвергаются активной кариозной атаке в результате факторов повышенного риска: незавершенности процесса минерализации и стрессового влияния периода адаптации детей к школе на организм ребенка, что снижает его неспецифическую резистентность. Так, к концу первого класса у большинства детей наблюдаются не только отчетливые отклонения в нервно-психическом здоровье (до 54%), но и заболевания органов пищеварения (29,4%), снижение гемоглобина в крови, нарастание астении, появление функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, жалобы на головные боли во второй половине дня, утомляемость, раздражительность, плаксивость, нарушение сна и аппетита, ночные страхи (Ананьева Н.А., Ям-польская Ю.А., 1994; Мензул Е.В. 2008).
Незавершенный процесс минерализации твердых тканей постоянных зубов в этом возрасте является фактором повышенного риска возникновения кариеса. Развитие и течение кариеса в значительной степени определяется соотношением процессов де- и реминерализации поверхностного слоя эмали. Направленное использование эффекта реминерализации для повышения резистентности зубных тканей является одним из самых перспективных путей профилактики кариеса в период прорезывания зубов. Направление ре-минерализующей терапии и профилактики кариеса зубов хорошо обосновано и базируется на четких научных фактах, положениях и доказательствах.
Современные тенденции предусматривают дифференцированный подход к первичной профилактике и лечению кариеса зубов, при этом содержание, объем лечения и мер профилактики, частота повторных обращений в процессе диспансеризации и реабилитации, должны во многом определяться степенью активности кариозного процесса (Виноградова Т.Ф. 2007).
Современными научными стоматологическими школами разработаны принципы лечебно-профилактических мероприятий по усилению резистентности органов и тканей полости рта, улучшению самоочищения и гигиены, снижению интенсивности патогенных факторов, однако детализация этих мероприятий в зависимости от степени активности кариозного процесса в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров не разработана, что ведет к проведению стереотипной профилактики без учета особенностей идентификационных групп и снижению качества лечебно-профилактической работы.
Исходя из вышеизложенного поставлена цель - повысить эффективность реминерализующей профилактики кариеса зубов у детей г. Омска в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров путем внедрения дифференцированных подходов при различной степени активности кариозного процесса.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
Изучить региональные особенности распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей г. Омска в возрасте 6-7 лет при различной степени активности кариозного процесса.
Определить в динамике изменения клинико-лабораторных показателей стоматологического статуса детей г. Омска в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров при различной степени активности кариозного процесса.
Изучить эффективность действия различных профилактических методов и средств у детей г. Омска в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров при различной степени активности кариозного процесса и определить наиболее действенные.
Определить базовые механизмы повышения профилактического воздействия изучаемых средств и методов.
Разработать практические рекомендации по видам и режиму эффективных стоматологических лечебно-профилактических мероприятий у первоклассников г. Омска в зависимости от степени активности кариозного процесса.
Научная новизна. Впервые изучена заболеваемость кариесом у детей в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров при различной степени активности кариозного процесса с учетом региональных особенностей.
Впервые изучено течение кариеса зубов у детей г. Омска в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров при различной степени активности кариозного процесса в естественных условиях полости рта.
Впервые проведено сравнительное изучение эффективности профилактики кариеса зубов у детей г. Омска в период прорезывания и минерали-
зации первых постоянных моляров при различной степени активности кариозного процесса и рекомендованы наиболее действенные методы и средства.
Впервые изучены механизмы профилактического воздействия предложенных средств и методов на основе лабораторных и клинических исследований в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров при различной степени активности кариозного процесса, лежащие в основе повышения его эффективности.
Практическая значимость. В результате проведенного сравнительного изучения эффективности первичной профилактики кариеса зубов у детей при различной степени активности кариозного процесса с помощью различных реминерализующих средств и методов рекомендуются наиболее действенные методы и схемы, позволяющие значительно снизить кариозную по-ражаемость.
Использование предложенных реминерализующих средств и схем их применения у детей в период начала смены временных зубов на постоянные с учетом действия фактора адаптации детей к школе, позволяет предотвратить в изучаемые сроки и возрастные периоды развитие кариеса в первых постоянных молярах у детей с I и II степенью активности кариозного процесса и существенно снизить пораженность кариесом первых постоянных моляров у детей с III степенью активности.
Применение комплексных данных клинических и электрометрических методов исследования позволяет определить показания к эффективной первичной профилактике. Профилактика менее затратна.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику МУЗ ГКСП №1, в стоматологическом отделении ДГБ №4, на детском приёме в БУЗ 00 «Стоматологическая поликлиника», в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета и кафедры ПДО ОмГМА. Элементы профилактической программы внедрены путем губернаторского телевгаионного канала на территории Омской области, изданы методические рекомендации для врачей-стоматологов, врачей - интернов, клинических ординаторов, слушателей ФУВ, преподавателей и студентов стоматологических факультетов и институтов.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка» (г. Санкт-Петербург, 2001), на XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 2009), на XXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (г. Москва, 2009), на Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 2009); доложены на совместном заседании кафедр стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии (г. Омск, 2009).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собст-
венных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Текстовая часть диссертации изложена на 150 страницах машинописного текста, дополнительно к этому диссертация содержит 29 таблиц, 50 рисунков, список литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 295 источников (из них 87 иностранных).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы. Из них:
I - методические рекомендации, 3 статьи в центральной печати, одна из них
в журнале, рекомендованном ВАКом.
Положения, выносимые на защиту:
Дети, принадлежащие к разным группам по степени активности кариеса, различаются по уровню распространенности и интенсивности кариеса первых постоянных моляров.
Выявлен высокий уровень распространенности кариеса первых постоянных моляров у детей г. Омска без применения дифференцированной профилактики.
Предложенные высокоэффективные кариесстатические средства и схемы их применения позволяют предотвратить в изучаемые сроки и возрастные периоды развитие кариеса в первых постоянных молярах у детей с I и
II степенью активности кариеса и существенно снизить пораженность ка
риесом первых постоянных моляров у детей с III степенью активности кари
озного процесса.
Проведенная работа является фрагментом комплексной темы «Разработка патогенетически обоснованных способов и средств диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения твердых тканей и органов полости рта», (раздел II) номер государственной регистрации 01200107673, выполняемой сотрудниками стоматологического факультета ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Характеристика периода прорезывания первых постоянных моляров (периода начала смены временных зубов на постоянные)
Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что сроки прорезывания зубов у детей, проживающих в различных странах, весьма сходны [105].
Первые постоянные моляры прорезываются в возрасте 6-7 лет. Именно эти зубы подвергаются активной кариозной атаке и качество ухода за полостью рта определяет их будущее состояние: зубы останутся здоровыми на всю жизнь или кариозный процесс разрушит их еще в детском возрасте.
Первый постоянный моляр занимает особое место в зубочелюстной системе. Его закладка происходит во внутриутробном периоде развития, минерализация начинается на 9 — м месяце беременности. Более шести лет этот зуб занимает внутричелюстное положение, не имея предшественника во временном прикусе. Хронические экстрагенитальные заболевания будущей матери, недоношенность, болезни ребенка в раннем возрасте отрицательно сказываются на процессах закладки и минерализации зачатков временных и постоянных зубов, в том числе и первого постоянного моляра [31,32,33].
Прорезывание первых постоянных моляров в 6 лет во многом определяет расстановку постоянных зубов в зубной дуге и формирование постоянного прикуса, влияет на формирование окклюзионной кривой Шпее, так как они являются как бы центрами, к которым перемещаются при прорезывании все остальные постоянные зубы. Соотношение моляров — первый ключ нормальной окклюзии по Эндрюсу [48,139,162]. Периоду прорезывания первых постоянных моляров предшествует период подготовки к смене временных зубов на постоянные от 4 до 6 лет [33,48,139,162]. В этом периоде наблюдается активный рост челюстных костей, для которого характерны следующие признаки: физиологические тремы и диастемы, физиологическая стираемость режущих краев и жевательных поверхностей зубов, происходит рассасывание корней временных зубов, формируются корни постоянных зубов. Коронки прорезавшихся постоянных зубов формируются и обызвествляются в период от рождения до 3-4 лет. Время прорезывания коронки зуба с момента перфорации ею слизистой до окклюзионного контакта для первых моляров - 7 недель [48].
В литературе имеется обширная информация, отражающая раннее поражение кариесом как временных, так и постоянных зубов, причем среди постоянных наиболее часто - первых моляров [31, 32, 40, 46, 59 ,63, 64, 68, 73, 74, 79, 82, 87, 137, 168, 176, 186, 208].
Патологический процесс, возникающий вскоре после прорезывания зуба [8,31,32,33,71,72,74], быстро переходит из неосложненного в осложненный. Даже при качественном пломбировании возникают рецидивы, что связано с активностью течения кариеса и явлениями гиперемии пульпы [165]. Всё это создает предпосылки к удалению первых постоянных моляров задолго до завершения формирования постоянного прикуса.
Огромную роль в возникновении кариеса играют сроки и степень прорезывания зубов. Длительность периода прорезывания постоянных зубов является фактором риска, который был подтвержден многими исследователями [227, 228, 245, 291]. Началом прорезывания первых моляров считается 5-летний, окончанием — 7-летний возраст ребенка [72]. Установлено, что в 7 лет прорезывается 90,63% первых постоянных моляров и в 9 лет-100% [79]. Данные о сроках прорезывания показывают, что в возрасте до 9 лет в полости рта появляются первые постоянные моляры в разной стадии прорезывания. Это делает их уязвимыми к действию локальных кариесогенных факторов из-за неокончившейся минерализации после прорезывания и созревания в этот период. Значительная частота прорезывания первых постоянных моляров приходится на летний период, когда профилактические осмотры для определения наличия первых моляров затруднены [54].
В настоящее время убедительно доказано, что все постоянные зубы прорезываются с незавершенными процессами минерализации [59,63,72, 100,264,284]. Их окончательное созревание происходит в течение 2-3 лет после прорезывания, в основном за счет реминерализующего потенциала ротовой жидкости. Проведенные электрометрические и клинические исследования показали, что в области фиссур прорезывающихся моляров и премоляров отмечается более низкая минерализация эмали, чем в области бугров и гладких поверхностей коронки зуба. Этим объясняется и тот факт, что окончательное созревание эмали в области фиссур происходит гораздо более медленно, чем в области гладких поверхностей зубов [72].
Рядом исследователей [59,63,72,79,82,112] выявлено, что анатомическая форма зуба определяет частоту возникновения кариеса. Чаще поражаются фиссуры и контактные поверхности. По данным ряда авторов, степень кариесвосприимчивости моляров определяется показателями рельефа их окклюзионной поверхности. Чаще поражаются кариесом зубы с большим количеством бугров, распространенностью основных борозд, создающих сложный рисунок фиссур. Увеличение количества добавочных борозд, ямок и их длины ведет к образованию дополнительных ретенционных пунктов для местных кариесогенных факторов [258,265,277]. Высокую поражаемость кариесом жевательных поверхностей связывают с измененной морфологией налета на этих поверхностях. Жевательные поверхности постоянных моляров составляют около 6% всех поверхностей постоянных зубов, в то время как кариес этой локализации составляет около 60% от общего числа кариозных и запломбированных поверхностей, за ними следуют апроксимальные поверхности дистальных зубов, а менее всего затронуты апроксимальные поверхности фронтальных зубов. Апроксимальный кариес составляет 22,9-32,9%, а кариес жевательных поверхностей - 75,9-82,9% [79, 214,222,257,279].
Исследования [244,257] показывают, что независимо от возраста преобладает кариес жевательных поверхностей. Фторирование питьевой воды приводит к снижению проксимального кариеса, но не кариеса жевательных поверхностей [222]. Риск появления кариеса у детей варьирует в зависимости от возраста, от включенных групп, индивидуальности, вида зуба и его поверхности [213]. В период прорезывания зубов протекает процесс созревания эмали и он определяется как период риска для появления кариеса постоянных зубов. В этот период созреванием эмали руководит ротовая жидкость, обеспечивающая непрерывное поступление в поверхностные слои эмали минеральных веществ и минерализацию [59,213,274]. Зависимость резистентности твердых тканей зубов к кариесу от степени минерализации -закономерность, доказанная и клинически подтвержденная в многочисленных исследованиях [59,71,97,132,135,147,163]. При разработке методов профилактики кариеса основное внимание уделяется изучению формирования эмали, которая непосредственно контактирует с агрессивной средой полости рта и обеспечивает кислотоустойчивость зубов [59,146,147]. Процесс минерализации эмали складывается из трех стадий:
1. Секреция энамелобластами белкового матрикса эмали и практически одновременное обызвествление его путем отложения кристаллов гидроксиапатита. После первичной минерализации эмаль лишь на 70% состоит из минеральных солей и имеет консистенцию хряща.
2. Вторичная минерализация осуществляется энамелобластами стадии созревания, образующимися в результате структурно — функциональных преобразований из секреторно - активных энамелобластов путем притока и включения минеральных солей в эмаль и одновременного удаления из нее воды.
Клиническая характеристика групп обследованных и профилактируемых детей в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров
Для раскрытия механизмов лечебных мероприятий и выработки оптимальных научных подходов к дальнейшему совершенствованию клинических свойств кариесстатиков, повышающих эффективность первичной профилактики кариеса первых постоянных моляров в период прорезывания и минерализации у детей с различной активностью кариозного процесса по Т.Ф.Виноградовой, в динамике проведено исследование ряда компонентов надосадочной жидкости (рН, скорость секреции, Са, Р, Са/Р, aNa, аК) и количества нерастворимого осадка. В свете поставленных задач нами были выполнены рекомендации по изучению ряда взаимосвязанных показателей слюны [95,96]. Лабораторные исследования ротовой жидкости проводились в начале исследования у всех детей, после первого курса профилактики (для детей группы сравнения - вторичной, для профилактируемых групп - первичной и вторичной), далее до и после курса профилактики. Детям с I степенью активности кариеса проведено пять исследований ротовой жидкости, детям со II степенью — девять, детям с III степенью активности кариозного процесса - тринадцать исследований за два года наблюдения. При заборе слюны руководствовались рекомендациями, изложенными в методических пособиях [95,96]. Для определения физико-химических параметров смешанной слюны использовались методы, адаптированные в стоматологии для изучения ротовой жидкости. Показатель рН надосадочной жидкости определяли потенциометрическим методом с помощью прибора рН-121, в качестве электрода сравнения использовался С1-селективный электрод. Применяли пластмассовую кювету, предложенную для применения В.Г Сунцовым, В.К.Леонтьевым (1974), дающую возможность измерить рН слюны в объеме 0,2-0,3 мл. Неорганический фосфор в слюне определяли по методу Д.Ф. Больца и Ч.Г. Льюка в модификации В.Д. Конвай, В.К. Леонтьева, В. П. Брызгалиной (1972). Содержание общего Са в слюне определялось по методу А. Каракашова и Е. Вичева. Метод модифицирован (В.К. Леонтьев, В.Б. Смирнова, 1971).
Концентрация активных ионов натрия и калия определялась потенциометрическим методом, предложенным Б.П. Никольским, Е.А. Матеровой (1980), К. Камман (1980). Количество нерастворимого осадка определялось весовым методом.
За 2 года проведено 18630 исследований, из них 5670 клинических, 11340 лабораторных и 1620 электрометрических. Методы исследования материала представлены в таблице 2.
Количественные данные (центральная тенденция, статистики диапазонов) получены и обработаны в работе с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа [169], с привлечением программ "EXCEL" и "Statistica-6" [18,155], согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных и подходов доказательной медицины [45, 259].
Для достоверности оценки результатов эпидемиологического исследования использовались параметричиские методы статистической обработки. Для оценки существенности различий при проведении углубленных исследований предпочтение было отдано применению непараметрической ранговой статистике. На первом этапе статистического анализа характер распределения признаков в группах определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова [18,155]. Различия между зависимыми выборками количественных признаков определяли с помощью рангового дисперсионного анализа ANOVA Фридмана, критерия Вилкоксона, а независимыми выборками - ANOVA Краскела-Уоллиса, критериев Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова.
Характеристика клинических показателей у детей группы сравнения с I степенью активности кариозного процесса
Динамические изменения некоторых клинических показателей у детей группы сравнения при I степени активности кариозного процесса представлены в таблице 4.
При определении пораженности зубов кариесом подсчитывался исходный индекс КПУ+кп, который составил 3,5±1,3, в последующие сроки наблюдения отмечается возрастание исследуемого показателя, которое в итоге приобретает достоверное различие (р 0,01). Через 2 года наблюдения индекс КПУ+кп увеличился почти в полтора раза и его среднее значение стало соответствовать интенсивности поражения кариесом для детей со II степенью активности кариозного процесса. Индекс КПУ, характеризующий в данной возрастной группе интенсивность поражения постоянных моляров, также отмечался возрастанием и достоверное различие приобрёл к окончанию двухлетнего периода наблюдения, он вырос на 79,3%.
Рост индекса КПУ полостей (КПпУ) в первых постоянных молярах к окончанию первого года наблюдения статистически незначимо произошел в 3 раза по сравнению с исходными данными и составил 0,6±0,65, а к окончанию двухлетнего периода наблюдения — в 16,5 раз (р 0,01). Наблюдение за индексами кп и кпп не выявило никаких различий в этом возрастном периоде. У детей с данной степенью активности кариозного процесса смена зубов происходит, в основном, за счёт резцов, не поражённых кариесом, а леченые ранее временные моляры продолжают функционировать.
В настоящей работе при изучении процессов, происходящих в естественных условиях полости рта, одновременно было проведено исследование уровня естественного очищения ротовой полости. При анализе полученных материалов в динамике наблюдений было выявлено, что исходный индекс ИГР-У у детей группы сравнения с I степенью активности кариозного процесса составил 0,94±0,31, что соответствует среднему значению, и гигиена полости рта оценивается как удовлетворительная. В процессе двухлетнего наблюдения прослеживается тенденция к ухудшению гигиены полости рта и после второго курса вторичной профилактики различия в сравнении с исходными данными оцениваются как статистически значимые (р 0,01), показатель ИГР-У увеличился через 1 год на 40,5%, через 2 года - на 36,05%, но, тем не менее, значение индекса ИГР-У через два года соответствуют среднему по интерпретации показателя и гигиена оценивается как удовлетворительная. Исходный показатель электропроводности интактной эмали первого постоянного моляра составил 3,09 мкА и уже через 2 недели (сразу после проведения первого курса вторичной профилактики) он уменьшился в два раза (р 0,01). Через 1 год наблюдения этот показатель, характеризующий степень созревания эмали, уменьшился в 9 раз и к окончанию двухлетнего периода наблюдения приблизился к нулю, что соответствует завершению процесса созревания эмали. Таким образом, наблюдение за динамикой поражаемости кариесом зубов младших школьников г. Омска с I степенью активности кариозного процесса позволяет сделать вывод о том, что реализация кариеса идёт за счёт первых постоянных моляров, находящихся в полости рта в разной стадии прорезывания и минерализации, причём прирост кариеса идет как по зубам так и по полостям и даже тщательно проведённая вторичная профилактика не препятствует этому процессу. [132,168]. В период начала систематического обучения детей в школе происходит снижение неспецифической резистентности организма, что сказывается на замедлении процесса созревания эмали первых постоянных моляров и ведёт к появлению новых кариозных полостей, но, тем не менее, прирост показателя интенсивности кариеса через 2 года наблюдения ниже, чем в среднем по г. Омску [186]. Прирост кариеса временных зубов по индексам кп и кпп не выявлен, тщательная санация полости рта способствует дальнейшему функционированию временных зубов. Индекс гигиены удерживается на средних значениях, гигиена полости рта оценивается как удовлетворительная. Созревание фиссур первых постоянных моляров приближается к завершению к окончанию второго года наблюдения.
Без проведения первичной профилактики, направленной на повышение резистентности первых постоянных моляров в период прорезывания и минерализации с учётом снижения неспецифической резистентности организма ребёнка, связанного с началом систематического обучения детей в школе, не удаётся предотвратить развитие кариеса первых постоянных моляров, а в дальнейшем и других зубов постоянного прикуса даже при самой благоприятной I степени активности кариозного процесса. 4.1.2. Характеристика клинических показателей у детей группы сравнения со II степенью активности кариозного процесса
Динамические изменения некоторых клинических показателей у детей группы сравнения при II степени активности кариозного процесса представлены в таблице 5.
При определении поражённости зубов кариесом подсчитывался исходный индекс КПУ+кп, который составил 6,80±0,65. Этот показатель не претерпел изменений за двухлетний период исследования (р 0,05). Исходный индекс КПУ, характеризующий в данной возрастной группе интенсивность поражения первых постоянных моляров, составил 0,90±0,97, в последующие сроки наблюдения отмечается возрастание исследуемого показателя, которое в итоге приобретает значимое различие (р 0,01). Динамика показателя КПпУ происходит по той же закономерности: через 1 год наблюдения показатель КПпУ увеличился на 32,7%, к окончанию второго года - почти в три раза (р 0,01). Наблюдение за индексами кп и кпп выявило статистически незначимую тенденцию к уменьшению (р 0,05) этих показателей. У детей со II степенью активности кариозного процесса в этом возрастном периоде смена зубов происходит как за счёт интактных, так и за счёт пораженных кариесом временных резцов, а также за счёт раннего удаления временных моляров, разрушенных и леченных по поводу осложнений кариеса. Показатель ИГР-У во все периоды наблюдения в данной группе практически не изменялся (р 0,05). В течение всего периода наблюдения значения индекса ИГР-У соответствовали среднему уровню, гигиена полости рта оценивалась как удовлетворительная. Исходный показатель ЭМ интактной эмали первого постоянного моляра у детей со II степенью активности кариозного процесса составил 12,72±10,65. Уже через 2 недели, сразу после проведения первого курса вторичной профилактики, он уменьшился более чем в 2 раза, через 1 год наблюдения этот показатель, характеризующий степень созревания эмали, уменьшился в 36 раз и составил 0,35±0,17(р 0,01). К окончанию двухлетнего периода наблюдения показатель ЭМ приблизился к нулю, что соответствует завершению процесса созревания эмали.
Таким образом, в выборке детей группы сравнения со II степенью активности кариозного процесса показатели, характеризующие интенсивность кариеса, изменились следующим образом: индексы КПУ+кп, кп, кпп практически не изменились, отмечен рост показателей КПУ и КПпУ, отсутствие динамики индекса КПУ+кп при росте индекса КПУ объясняется активной сменой и ранним удалением временных зубов в этом возрастном периоде при данной степени активности кариозного процесса. Состояние гигиены полости рта не претерпевало выраженных изменений, созревание эмали первых постоянных моляров происходило естественным путем и практически закончилось к окончанию периода исследования, т.е. через 2 года.
Течение кариеса зубов у детей в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров в процессе проведения профилактики различными методами и средствами
Средняя распространённость кариеса зубов среди первоклассников г. Омска составила 91,1±1,0 % при усреднённом КПУ+кп 6,3±0,1, на долю поражения кариесом постоянных моляров приходится 10,23±0,3% от общего числа пораженных кариесом зубов. Полученные данные свидетельствуют о массовой распространённости кариеса в период прорезывания и минерализации первых постоянных моляров.
Незавершённый процесс минерализации твёрдых тканей зубов является фактором повышенного риска возникновения кариеса [59,63,184]. Кроме того, период адаптации детей к школе сопровождается стрессовым воздействием на организм, снижающим его неспецифическую резистентность [7,91,129].
В комплексе стоматологических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости кариесом первых постоянных моляров в период прорезывания и минерализации, в обязательном порядке должно быть включено гигиеническое обучение и воспитание. Основным содержанием гигиенического обучения и воспитания направленного на предупреждение стоматологических заболеваний, является решение четырёх задач: 1) обучение правильному уходу за зубами; 2) ограничение потребления углеводов; 3) предупреждение вредных привычек; 4) воспитание у ребёнка осознанного отношения к лечению зубов, понимания значения здоровых зубов и здоровья в целом.
С целью изучения роли гигиенического обучения и воспитания в ходе снижения заболеваемости кариесом первых постоянных моляров в процессе. прорезывания и минерализации, в школах г. Омска в течение двух лет у детей была использована методика ГОВ, предложенная Сунцовом В.Г. (1986), для этой цели была создана группа из 60 человек, по 20 детей с каждой степенью активности кариозного процесса. Комплексные мероприятия по гигиеническому обучению и воспитанию проводились с кратностью определяемой принадлежностью детей к группе по степени активности кариеса: 1; 2; 3 раза в год. Клиническое обследование проводилось до и после комплекса профилактики. Дети с I степенью активности кариеса получали 2 курса профилактики и прошли 5 осмотров за 2 года наблюдения. Дети со II степенью активности кариеса получили 4 курса профилактики и прошли 9 осмотров, дети с III степенью - 6 курсов профилактики и 13 осмотров за двухлетний период наблюдения. Динамические изменения клинических показателей у детей в процессе проведения ГОВ при разной активности кариозного процесса представлены в таблицах 10,11,12.
При определении поражённости зубов кариесом подсчитывался исходный индекс КПУ+кп, служащий маркёром для распределения детей на группы по степени активности кариозного процесса, который в группе с I степенью активности был в 2,6 раза ниже, чем у детей со II степенью (р 0,05) и в 4,2 раза ниже, чем в группе с III степенью активности кариозного процесса (р 0,01). В последующие сроки наблюдения у детей с I степенью активности кариозного процесса отмечается незначительное возрастание исследуемого показателя, не подтверждённое статистически (р 0,05), через 2 года наблюдения показатель КПУ+кп достиг значения 3,75+1,87, что не выходит за границу принадлежности детей к группе с I степенью активности. У детей со II степенью активности кариозного процесса в течение первого года наблюдения показатель КПУ+кп оставался на одном уровне от исходного. К окончанию второго года наблюдения произошло статистически значимое увеличение изучаемого показателя (р 0,05) до 7,9+1,87. Среднее значение соответствует принадлежности к группе со П степенью активности кариеса. У детей с III степенью активности кариозного процесса отмечается уменьшение показателя КПУ+кп, которое через 2 года наблюдения приобретает достоверное различие (р 0,01) и достигает значения 9,05±2,4, но оно не выходит за границы, присущие III степени активности.
Показатели, характеризующие пораженность кариесом первых постоянных моляров в данной возрастной группе КПУ и КПпУ имели сходные значения между собой и практически не различались от таковых у детей при I и II степени активности кариозного процесса и были почти в 7 раз ниже, чем у детей при III степени. Возрастание исследуемых показателей приобретает достоверное различие у детей с I степенью к окончанию второго года исследования ( р 0,01), у детей со П и III степенью активности - к окончанию первого года наблюдения (р 0,01). Показатели, характеризующие пораженность кариесом временных зубов у детей с I степенью активности находились в течение 2-х лет в стабильном состоянии, у детей с II и III степенью активности кариозного процесса прослеживается снижение данных показателей, которое в итоге приобретае достоверное различие (р 0,01) через 2 года наблюдения за счет физиологической смены пораженных кариесом верхних временных резцов и раннего удаления разрушенных или леченных по поводу осложнений кариеса временных моляров.
При изучении процессов, происходящих в полости рта при проведении систематического ГОВ, одновременно было проведено исследование уровня очищения ротовой полости под воздействием данного метода профилактики кариеса у детей с различной активностью кариозного процесса.
При анализе полученных материалов в динамике наблюдения было выявлено, что исходный индекс ИГР-У у всех детей соответствует среднему значению, а гигиена полости рта оценивается как удовлетворительная. В процессе двухлетнего периода наблюдения отмечалось статистически значимое улучшение показателя ИГР-У у детей с I степенью активности на 32% после первого курса ГОВ (р 0,01) и на 20% после второго курса ГОВ (р 0,05). У детей соПиШ степенью активности кариозного процесса отмечается статистически значимое улучшение гигиенического состояния сразу после проведения курсов гигиенического обучения и воспитания (р 0,05). К окончанию двухлетнего периода наблюдения показатель ИГР-У у всех детей возвращается к исходным данным. При изучении показателя ЭМ фиссур первых постоянных моляров под воздействием дифференцированного систематического ГОВ наблюдается различие исходных значений: показатель ЭМ у детей с I степенью меньше, чем у детей со П степенью в 4,4 раза (р 0,001), чем у детей с ПІ степенью более, чем в 7 раз (р 0,001) , показатель ЭМ у детей со П степенью почти в 2 раза выше (р 0,001), чем у детей с Ш степенью активности кариозного процесса. Через 1 год наблюдения имеются статистически незначимые различия между группами с различной активностью кариозного процесса (Kruskal- Wallis test, р 0,05), а через 2 года наблюдения процесс созревания эмали практически заканчивается у всех детей и показатели электрометрии у детей с различной степенью активности кариозного процесса одинаковы.
Таким образом, в группе детей, получающих систематическое ГОВ, как и в группе сравнения, кариес временных зубов в данном периоде практически реализовался, показатели, характеризующие интенсивность кариеса временных зубов (кп, кпп) у детей с I степенью активности кариозного процесса, отличаются стабильностью, физиологическая смена зубов происходит за счёт интактных резцов, остальные временные зубы: интактные, или леченные, как правило, по поводу кариеса, продолжали функционировать. У детей со II и III степенью активности показатели кп и кпп имеют тенденцию к снижению: физиологическая смена зубов происходит за счёт интактных и поражённых кариесом резцов, главным образом, верхней челюсти, наблюдается раннее удаление временных моляров, разрушенных или леченных по поводу осложнений кариеса. Реализация кариеса происходит за счёт первых постоянных моляров, находящихся в разной стадии прорезывания и созревания эмали, но, в отличие от группы сравнения, рост поражаемости кариесом первых постоянных моляров через 2 года наблюдения у детей с I степенью в 2,4 раза ниже (р 0,05), чем у детей со II и III степенью, которые по данному показателю между собой не различаются. Вероятно, систематическое, проводимое дифференцированно для детей с различной степенью активности кариозного процесса, ГОВ, обладающее как этиотропным (очищение полости рта от микробного налета, пищевых остатков и т.д.), так и патогенетическим действием (вместе с зубными пастами в полость рта вносятся добавки, укрепляющие состав и улучшающие свойства эмали), сдерживает реализацию кариесогенной ситуации у детей с I степенью активности кариеса, развитие кариеса первых постоянных моляров идет не так бурно, как в группе сравнения. К окончанию двухлетнего периода исследования у детей данной группы изменения активности кариеса не произошло ни в одном из двух направлений. Состояние гигиены полости рта за два года сохраняется на уровне исходного и соответствует удовлетворительному, что свидетельствует о высокой эффективности хорошо продуманной, поэтапной полной программы гигиенического обучения и воспитания и о желании детей иметь чистые и здоровые зубы.
