Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Ротовая жидкость как объект биохимического исследования в стоматологической практике 13
1.2. Вторичная адентия - одна из важнейших проблем современной стоматологии 17
1.3. Основные факторы антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости и их роль в поддержании гомеостаза ротовой жидкости 19
1.4. Нарушения метаболических процессов в ротовой полости при частичной и полной адентии 23
1.5. Воздействие материалов, используемых для изготовления зубных протезов, на метаболические процессы в ротовой полости 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 39
2.2. Методы клинического стоматологического обследования 42
2.3. Параклинические методы обследования
2.3.1. Изучение диагностических моделей 47
2.3.2. Рентгенологическое обследование 47
2.3.3. Фотографический метод 48
2.4. Биохимические методы исследования 49
2.4.1. Методика получения нестимулированной ротовой жидкости 50
2.4.2. Определение рН ротовой жидкости 50
2.4.3. Определение содержания общего белка в ротовой жидкости 51
2.4.4. Определение содержания иммуноглобулинов в ротовой жидкости з
2.4.5. Определение активности лизоцима в ротовой жидкости турбидиметрическим методом 52
2.4.6. Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) 52
2.4.7. Определение каталазной активности в ротовой жидкости 53
2.4.8. Статистическая обработка полученных данных 53
ГЛАВА 3. Клинические проявления вторичной адентии у обследованных пациентов 54
3.1. Изменения в ротовой полости при нарушениях целостности зубного ряда 54
3.2. Рентгенологические проявления частичной и полной адентии 61
ГЛАВА 4. Состояние факторов антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой жидкости у пациентов с вторичной адентией 64
4.1 Физико-химические изменения ротовой жидкости при полной и частичной адентии 64
4.2. Направленность изменений факторов антибактериальной защиты ротовой жидкости у пациентов с вторичной адентией 67
4.3. Зависимость изменений компонентов антирадикальной защиты ротовой жидкости от выраженности вторичной адентии 72
ГЛАВА 5. Влияние различных видов зубного протезирования на некоторые физико химические показатели ротовой жидкости и состояние компонентов антибактериальной и антирадикальной защиты 76
5.1. Влияние различных видов зубного протезирования на некоторые
физико-химические показатели ротовой жидкости 76 5.2. Влияние различных видов зубного протезирования на состояние компонентов антирадикальной защиты ротовой жидкости 82
5.3. Влияние различных видов зубного протезирования
на состояние компонентов антибактериальной защиты ротовой жидкости 88
Заключение 95
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список сокращений 115
Список литературы
- Основные факторы антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости и их роль в поддержании гомеостаза ротовой жидкости
- Рентгенологическое обследование
- Рентгенологические проявления частичной и полной адентии
- Направленность изменений факторов антибактериальной защиты ротовой жидкости у пациентов с вторичной адентией
Введение к работе
Актуальность исследования. Сохранение здоровья зубов является одним из важнейших условий, характеризующих качество жизни человека [В.К. Леонтьев, 2000; А.В. Алимский, B.C. Вусатый, В.Ф. Прикулс, 2004; Г.Ф. Коротько, 2006; Т.С. Кочконян и соавт., 2009 Т.П. Вавилова, 2011].
Нарушение целостности зубных рядов при частичной или полной вторичной адентии в силу тесной взаимосвязи и взаимообусловленности структуры и функции приводит к изменению многих процессов, протекающих в ротовой полости, снижает способность ротовой жидкости обеспечивать защиту окружающих тканей, в том числе антибактериальную и антиоксидантную, и усугубляет течение патологических процессов в полости рта. Это определяет не только внешнюю эстетику и психологический комфорт пациента, но и возможные нарушения физиологических процессов жевания и пищеварения на фоне адентии [О.О. Волжин, 2005; И.М. Быков и соавт., 2008].
При изучении метаболических процессов, протекающих в зубочелюстной системе, особое значение приобретает биохимическое исследование ротовой жидкости - смешанной слюны, которая омывает зубы и слизистую оболочку полости рта, является поставщиком различных соединений, влияющих на состояние зубов и гомеостаз ротовой полости, а также отражает метаболические сдвиги, протекающие в зубочелюстной системе [Т.П. Вавилова, 2011].
Одним из важнейших свойств ротовой жидкости (РЖ) является ее защитная функции, в поддержании которой наиболее существенную роль играют иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, нуклеазы, протеазы, миелопероксидаза, слюнная пероксидаза [Ф.Н. Гильмиярова, 2006; Я.А. Зеленская, 2009]. По данным Е.Б. Боровского и В.К. Леонтьева [1991], Ф.Н. Гильмияровой [2006], основным фактором защиты слизистых оболочек от действия патогенных микроорганизмов является секреторный иммуноглобулин A (slgA).HapynieHM физиологических и метаболических процессов в ротовой полости, возникающие при вторичной адентии, требует незамедлительного ортопедического лечения [В.А. Попков и соавт., 2006; И.Я. Поюровская, 2007].
В стоматологической практике для изготовления зубных протезов применяются ортопедические конструкции из разных стоматологических материалов, различающихся по физико-химическим свойствам. Использование того или иного типа протеза и материала для зубного протезирования преследует цель достижения анатомо-функциональной полноценности, эстетичности и продолжительности срока службы. В то же время, поступление компонентов материалов в ротовую полость может привести к изменению физико-химических параметров ротовой жидкости, нарушению образования и секреции защитных компонентов РЖ, изменить их пространственное строение и активность. Вследствие этого возникают нарушения микробиоциноза полости рта, колонизация патогенными микроорганизмами и возникновение
разнообразных воспалительных заболеваний [СБ. Путейцев, 2009;
G.F. Christensen. 2007].
С учетом вышеизложенного представляется актуальным изучение состояния физико-химических показателей ротовой жидкости, содержания защитных компонентов (иммуноглобулинов, лизоцима) и компонентов антиоксидантной защиты при полной и частичной вторичной адентии до и после замещения дефектов несъемными и съемными протезными конструкциями.
Цель исследования: определить изменения физико-химических показателей и компенсаторно-адаптивных факторов антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости для оптимизации ортопедического лечения вторичной адентии. Задачи исследования:
-
Проследить динамику изменений физико-химических показателей ротовой жидкости при вторичной адентии до и после ортопедического лечения.
-
Определить антибактериальные свойства и изменения активности компонентов антиоксидантной системы ротовой жидкости у пациентов с вторичной адентией.
3. Исследовать влияние стоматологических материалов, применяемых для
изготовления зубных протезов, на состояние антибактериальной и
антиокислительной систем ротовой жидкости.
4. Проанализировать динамику изменения активности лизоцима,
содержания иммуноглобулинов и ферментативного звена антиоксидантной
системы ротовой жидкости при разных способах ортопедического лечения
вторичной адентии.
5. На основании клинико-биохимических показателей разработать способ
профилактической коррекции метаболических и функциональных нарушений
антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости в зависимости
от стоматологических материалов, применяемых для изготовления зубных
протезов.
6. Разработать и внедрить алгоритм комплексной ортопедической
стоматологической реабилитации пациентов с вторичной адентией.
Научная новизна. Установлены новые данные об изменении активности систем антибактериальной и антиокислительной защиты ротовой жидкости у пациентов с вторичной адентией до и после ортопедического лечения.
Проанализирована направленность изменений в активности лизоцима, содержании иммуноглобулинов и ферментативного звена антиоксидантной системы ротовой жидкости при разных способах ортопедического лечения вторичной адентии, что позволяет ограничить спектр альтернативных видов протезирования и снизить частоту возникновения метаболических и функциональных нарушений в полости рта.
Впервые на основании выявленных клинико-биохимических отклонений в ротовой жидкости пациентов с частичной и полной потерей зубов разработан способ прогнозирования миетаболических и функциональных нарушений в
полости рта в зависимости от состояния факторов антибактериальной и антирадикальной защиты и вида протезирования.
Впервые разработан и внедрён в практику алгоритм алгоритм комплексной ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с вторичной адентией в зависимости от состояния физико-химических параметров и факторов антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости.
Научно - практическая значимость работы. На основании клинико-биохимических показателей разработан способ профилактической коррекции метаболических и функциональных нарушений антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости в зависимости от стоматологических материалов, применяемых для изготовления зубных протезов.
Разработанный алгоритм комплексной ортопедической стоматологической реабилитации пациентов с вторичной адентией, учитывающий биохимический статус РЖ, позволяет ограничить спектр альтернативных видов протезирования и снизить частоту возникновения метаболических и функциональных нарушений в полости рта.
Полученные данные открывают новые возможности использования биохимических показателей ротовой жидкости для прогнозирования и коррекции активности факторов антибактериальной и антирадикальной защиты при проведении малоинвазивных исследований функционального состояния полости рта, оценки эффективности ортопедического лечения и мониторинга отдалённых результатов лечения с учётом особенностей стоматологического статуса пациентов.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются в ГБУЗ «Краевой клинический стоматологический центр» Департамента здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар), МАУ «Стоматологическая поликлиника МО Славянский район», МБУЗ «Центральная районная больница муниципального образования Темрюкский район», ООО «Жемчужина - Дентал» ст. Полтавская, в учебный процесс на кафедрах пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний, фундаментальной и клинической биохимии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КубГМУ (г. Краснодар).
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провёл подробный анализ литературы о современном состоянии вопроса этиологии, патогенеза и методах лечения вторичной частичной адентии. Проведено полное клинико-биохимическое обследование 96 пациентов, каждому из которых осуществлен комплекс лечебно-профилактических мероприятий и оказана ортопедическая стоматологическая помощь в полном объеме, а также 20 человек контрольной группы. В ходе сбора и исследования материала освоены и использованы современные биохимические исследования, которые легли в основу комплексных клинико-лабораторных исследований. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выявленные изменения физико-химических свойств ротовой жидкости при вторичной адентии оказывают существенное влияние на её структурные свойства, приводят к дестабилизации ее мицеллярного состояния и способствуют развитию функциональных нарушений в зубочелюстной системе.
-
При всех видах вторичной адентии возникает дисбаланс в системе антиоксидантной защиты ротовой жидкости, создаются условия для развития окислительного стресса, что приводит к развитию патологических процессов в ротовой полости и повышает риск дальнейшей потери зубов.
-
Установлено, что достоверное снижение показателей антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой жидкости напрямую коррелирует с выраженностью вторичной адентии, что может приводить к нарушению адаптационных и репаративных процессов в ротовой полости при различных видах протезирования.
-
Раннее ортопедическое лечение несъёмными цельнолитыми конструкциями при частичной вторичной адентии способствует стабилизации зубочелюстной системы.
-
Анализ биохимического статуса ротовой жидкости на всех этапах ортопедического лечения при вторичной адентии, позволил выработать алгоритм комплексной ортопедической стоматологической реабилитации пациентов, который направлен на профилактику осложнений и длительную нормализацию метаболических процессов в ротовой полости.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр «Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы теории и практики» (Краснодар, 2011), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики стоматологии» (Краснодар, 2013), а также на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедры фундаментальной и клинической биохимии КубГМУ(2013).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 статей в центральной медицинской печати, рекомендованной Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 листах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, указателя литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 11 таблицами. Указатель литературы включает 194 источника, из которых 159 отечественных и 35 зарубежных.
Основные факторы антибактериальной и антирадикальной защиты ротовой полости и их роль в поддержании гомеостаза ротовой жидкости
Полость рта, ее- слизистая оболочка, лимфоидный аппарат играют уникальную роль в обеспечении процессов взаимодействия макроорганизма с окружающими его микроорганизмами. Между ними в процессе эволюции сформировались сложные и противоречивые взаимоотношения. В процессе постоянного взаимодействия между макро - и микроорганизмом формируется универсальная экосистема, которая находится в состоянии динамического равновесия [Н.И. Гергель и совт., 2004; С.А. Лобанов, 1999; М.Н. Маренкова и соавт., 2007]. В большинстве случаев нарушение микробиоценоза является осложнением, проявлением или результатом течения многих заболеваний. Однако во всех случаях это утяжеляет клиническое течение любого заболевания, способствует хронизации патологического процесса за счет угнетения местного иммунитета, вызывает аллергизацию организма микробными аллергенами. Все эти факторы обусловливают угнетение защитных способностей входных ворот инфекции - слизистой оболочки полости рта, миндалин и глотки; нарушение нормального микробиоценоза оказывает выраженное негативное влияние на организм. Следствием этого является формирование вторичных иммунодефицитных состояний, которые активно поддерживаются дисбактериозом. Возникает патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение количественного и качественного состава микрофлоры с возможной кантоминацией слизистых оболочек ротовой полости условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Роль микроорганизмов в этих условиях не однозначна. С одной стороны они принимают участие в переваривании пищи, стимулируют работу иммунной системы, являются антагонистами патогенной микрофлоры, с другой стороны, провоцируют возникновение многих стоматологических заболеваний.
Расстройство слюноотделения, жевания, что имеет место при адентии, способствует увеличению количества микробов в полости рта [В.В. Серов, 1996; М.В. Сотникова, 2006]. В норме существует равновесие между патогенной микрофлорой полости рта и местными, общими факторами защиты. Нарушение этого равновесия может привести к развитию воспалительных заболеваний. Слизистая оболочка полости рта в силу своего топографического расположения является наиболее уязвимой, первой подвергается агрессии патогенных микроорганизмов, первой вступает во взаимодействие с антигенами.
Слизистая оболочка полости рта имеет целый ряд факторов неспецифической и специфической иммунной защиты, благодаря чему создает барьер на пути проникновения патогенных микроорганизмов. Тем не менее, наличие сложной организации и защитных механизмов не способны устранить все внешние и внутренние неблагоприятные факторы воздействия. Такими факторами, оказывающими неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку полости рта, являются многочисленные вредные вещества, проникающие в полость рта, высокая влажность, низкая температура, а так же хронические рецидивирующие воспалительные заболевания самой слизистой оболочки и сопутствующие соматические заболевания [Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев, 1991; М.В. Сотникова, 2006]. Слизистая оболочка полости рта и ротоглотки защищена не только общим, но и местным иммунитетом, который играет важнейшую роль в защите от инфекций. Его роль определяется общим содержанием иммуноглобулинов A, G, М, защитных белков (лизоцим, лактоферин), и зависит от состояния лимфоидной системы ротовой полости.
В местной иммунной защите полости рта основную роль играет секреторный иммуноглобулин А: он ингибирует способность вирусов и бактерий оседать на эпителии слизистой, тем самым препятствуя проникновению их в организм. Иммуноглобулины А являются основным классом иммуноглобулинов, поступающих в ротовую полость и составляют, по свидетельству А.В. Сотниковой [2006], от 5 до 10 % от общего количества антител этого класса, синтезируемых в организме.
В ротовой жидкости находится секреторный иммуноглобулин A (slgA) состоящий из двух молекул иммуноглобулина А, соединенных с секреторным компонентом (SC). IgA синтезируется ротовой полостью или проникает в слюну из крови. Основным источником секреторного иммуноглобулина А являются плазматические клетки, локализованные в тканях слюнных желез (в основном, околоушных). Секреторный компонент slg А синтезируется в ацинарных клетках слюнных желез, поступает в просвет канальцев, где на поверхности эпителиальных клеток соединяется с димером иммуноглобулина А ковалентными и нековалентными связями [Е.Г. Зеленова и соавт., 2004]
Секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости значительно больше, чем Ig А. Плазматические клетки способны образовывать на своей поверхности димеры slg А, которые выступают как рецепторы антигенов на поверхности эпителиальных клеток. Действие антигена на слизистую оболочку полости рта приводит к повышению концентрации секреторного иммуноглобулина в ротовой жидкости [А.П. Бобров, Т.Д. Власов, 2002]. Этот иммуноглобулин обладает выраженным бактерицидным действием, антивирусной и антитоксической активностью. Считают, что slgA препятствует развитию воспалительного процесса в полости рта за счет прямого действия на бактерии и препятствует их проникновению в слизистую оболочку полости рта. Кроме того этот иммуноглобулин инактивирует ферментные системы бактерий и тем самым разрушает их. Секреторный иммуноглобулин А способен взаимодействовать и устранять антигены не бактериального происхождения. По мнению М.В. Сотниковой [2006 ], секреторный иммуноглобулин А в ротовой жидкости обусловливает ее защитные свойства, характеризует вероятность возникновения и характер течения патологических процессов. Повышение концентрации slg А в ротовой жидкости отражает реакцию гуморального звена иммунной системы на обострение хронического патологического процесса, и является следствием усиления его синтеза, в то время как снижение sig А свидетельствует об ослаблении механизмов защиты. Что касается других классов иммуноглобулинов, то их содержание в ротовой полости значительно ниже. Соотношение IgA: IgG : IgM в слюне составляет соответственно 20 : 3 : 1.
Одна из важных ролей в поддержании качественного и количественного равновесия микрофлоры ротоглотки и полости рта отводится слюне. Антибактериальная активность этой биологической жидкости проявляется за счет ее составляющих: ферментов лактоферрина, пероксидазы, нуклеазы, секреторных иммуноглобулинов и лизоцима.
При нарушении динамического равновесия в системе организм — окружающая среда общей и неизменной является реакция организма на любые агрессивные воздействия в виде нарушения ферментных систем [В.Г. Дорофейчук, 1996; В.В. Удут и совт., 1992]. Особенно наглядно это проявляется на активности такого фермента как лизоцим.
Лизоцим - древнейший универсальный фермент, который состоит из одной полипептидной цепи, включающей 127-130 аминокислотных остатков, и встречается у всех форм живой природы. К настоящему времени накоплено много фактов, свидетельствующих об участии лизоцима в регуляции важнейших иммунных и метаболических процессов [6]. Установлено, что лизоцим инициирует синтез лимфокинов, принимающих участие в регуляции роста клеток и их дифференцировки, инактивирует изоантигены, имеющие в составе гликозаминогликаны и глико протеины. [В.Г. Дорофейчук, П.П. Потехин, 2010].
Рентгенологическое обследование
На каждого пациента, включенного в исследование, была заведена специальная карта обследования, в которую вносились все данные клинического, рентгенологического и лабораторного исследования (приложение 1).
Клиническое обследование пациентов с частичной или полной адентией проводилось комплексно с использованием современных методов диагностики и обязательной консультацией врача общей практики и эндокринолога. В исследовании участвовали пациенты без общесоматической патологии. Традиционная схема обследования пациентов со стоматологической патологией включает опрос, осмотр, пальпацию, аускультацию височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) и окклюзионную диагностику. На каждого пациента формировалась карта сбора информации и компьютерная база данных с оцифрованными фотографиями и результатами рентгенологического исследования.
При опросе пациенты жаловались на отсутствие одного или нескольких зубов; затрудненное или недостаточное пережевывание пищи; эстетическую неудовлетворенность из-за отсутствующих зубов. При сборе анамнеза заболевания обращали внимание на давность удаления зуба и этиологические факторы, приведшие к его потере, особенности течения и ранние симптомы заболевания.
При осмотре обращали внимание на состояние кожного покрова, тип и конфигурацию лица, расположение углов рта, линию смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочной складок, обнажение зубов или альвеолярного отростка при улыбке и разговоре. При потере зубов высота нижней трети лица уменьшалась, губы западали, подбородочная и носогубные складки становились более выраженными. Ряд пациентов предъявляли жалобы на кровоточивость десен, гиперестезию твердых тканей зубов, наличие над- и поддесневых зубных отложений, подвижность зубов. При обследовании височно-нижнечелюстного сустава проводили его пальпацию и аускультацию. Определяли степень открывания рта, которая характеризовалась как нормальная, чрезмерная или ограниченная.
Пальпация жевательных мышц позволила определить их тонус, болевые точки, уплотнение, установить зоны отраженных болей.
При обследовании слюнных желез определяли изменение формы, размера, наличие гиперемии и слюнных свищей, устанавливали границы, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями, симметричность, флюктуацию.
В преддверии полости рта оценивали состояние слизистой оболочки, расположение уздечек и складок, глубину преддверия, высоту альвеолярных отростков. В полости рта осматривали: язык, оценивали расположение и длину уздечки языка, небо, небные дужки, миндалины, заднюю стенку глотки.
При осмотре зубных рядов обращали внимание на положение зубов, форму, цвет, состояние твердых тканей, устойчивость. Результаты осмотра фиксировались в зубной формуле.
Альвеолярные отростки при полной потере зубов не только осмотривали, но и пальпировали для обнаружения экзостозов, острых костных выступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости проводили рентгенографию. Пальпация важна для определения торуса, «болтающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки. Выявляли, нет ли хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия слизистой оболочки др.).
Соотношение зубов и зубных рядов характеризовали типом прикуса (физиологический, патологический; прикус фиксированный, не фиксированный), оценивали положение зубов по отношению к соседним зубам и антагонистам, глубиной перекрытия во фронтальном отделе, фасетками стирания.
Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью индексов: Гигиенический индекс Грина-Вермильона (1964г.) OHI-S (упрощенный индекс гигиены) рассчитывался на основании окрашивания раствором Шиллера-Писарева или эритрозина вестибулярной и оральной поверхности.
Рентгенологические проявления частичной и полной адентии
Вторичная адентия как частичная, так и полная сопровождается нарушениями морфологического единства зубных рядов. Причинами утраты зубов чаще всего были осложнения кариеса (69 %), пародонтит (22 %), травмы (5 %) и другие заболевания (4 %). Частичной вторичной адентией как самостоятельной нозологической формой поражения зубочелюстной системы называют заболевание зубного ряда или обоих зубных рядов, характеризующееся нарушением целостности зубных рядов сформированной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в остальных звеньях этой системы.
При потере части зубов все органы и ткани зубочелюстной системы могут адаптироваться к данной анатомической ситуации благодаря компенсаторным возможностям каждого органа системы. Однако после потери зубов в системе могут наступить значительные изменения, которые относят к осложнениям. Жалобы пациентов носили различный характер. Зависели они от топографии дефекта, количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациентов. Особенность частичной адентии заключается в том, что она никогда не сопровождается чувством боли. В молодом и нередко в зрелом возрасте отсутствие 1-2 зубов не вызывает каких-либо жалоб со стороны пациентов. Патология выявляется в основном во время диспансерных осмотров, при плановой санации полости рта.
При отсутствии резцов, клыков преобладали жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. Если отсутствовали жевательные зубы, пациенты жаловались на нарушение акта жевания (эта жалоба становилась доминирующей лишь при значительном отсутствии зубов). Чаще пациенты отмечали неудобство при жевании, невозможность разжевывать пищу. Важным моментом являлось установление причины удаления зубов, так как последняя имеет значение для общей оценки состояния зубочелюстной системы и прогноза. Обязательно выясняли, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и какими конструкциями зубных протезов. Выяснялось общее состояние здоровья в момент обращения, что, несомненно, влияло на тактику врачебных манипуляций. При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствовали. Отсутствие резцов и клыков на верхней челюсти проявлялось симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ. Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонистов нередко сопровождалось развитием ангулярных хейлитов (заеды); выдвижением антагонистов (феномен Годона); при глотательном движении нижняя челюсть совершает большую амплитуду вертикального перемещения. При включенных дефектах зубных рядов на одной или на обеих челюстях, наблюдалась перестройка зубных рядов вначале вблизи дефекта, а затем нарушения распространялись на весь зубной ряд, что проявлялось перемещением зубов, деформацией окклюзионной кривой зубного ряда. При частичной адентии (на фоне отсутствия ортопедического лечения) возникает хроническая локальная микротравма слизистой оболочки и перегрузка зубов в зоне участка, противоположного адентии, обусловленная влиянием силы, необычной по частоте и продолжительности воздействия, характеру, направлению и величине. В этой ситуации пародонт отдельных зубов или их группы попадает в новые (патологические) условия функционирования. Со временем наступает истощение компенсаторно-приспособительных механизмов, что приводит к локальным воспалительно-деструктивным процессам. При осмотре тканей и органов полости рта тщательно изучался тип дефекта, его протяженность (величину), состояние слизистой оболочки, наличие антагонирующих пар зубов и их состояние (твердых тканей и пародонта), а также состояние зубов без антагонистов, положение нижней челюсти в центральной окклюзии и в состоянии физиологического покоя. Осмотр дополнялся пальпацией, зондированием, определением устойчивости зубов и др. Обязательным являлось рентгенологическое исследование пародонта зубов, которые будут опорными для различных ортопедических конструкций.
Полная адентия сопровождалась более глубокими изменениями всей челюстно-лицевой системы, затрагивая суставы, мышцы, кости челюстей, пародонт, слизистую оболочку полости рта. Эта группа пациентов была представлена лицами пожилого возраста. При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани усугублялись функциональные нарушения и усиливалась атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размере. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной - на нижней челюсти образуется так называемая «старческая прогения». При полной потере зубов изменялась функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Изменения происходили и в ВНЧС. Суставная ямка уплощалась, головка смещалась кзади и вверх.
Сложность ортопедического лечения заключалась в том, что при этих условиях неизбежно происходят атрофические процессы, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица. У некоторых пациентов этой группы отмечается атрофия слизистой оболочки полости рта, ухудшение васкуляризации мягких тканей и костной системы.
Направленность изменений факторов антибактериальной защиты ротовой жидкости у пациентов с вторичной адентией
Ортопедическая реабилитация пациентов с дефектами зубных рядов -одна из актуальных проблем стоматологии сегодня. Эффективное ортопедическое лечение является необходимым звеном в системе стоматологической помощи населению, поскольку восстановление целостности зубных рядов способствует не только нормализации функций, анатомо-морфологических взаимоотношений и эстетических норм, но и способствует профилактике прогрессирования дальнейшей потери зубов. В ортопедической стоматологии используются разнообразные конструкции протезов для замещения как дефектов зубных рядов различной протяженности, так для реабилитации пациентов с полной адентией. Эффективность применения как несъемных, так и съемных ортопедических конструкций определяется, прежде всего, качеством протеза. Важными требованиями являются комфортность для пациента, нормальная фонетика и удовлетворение его эстетических ожиданий. Установлено, [СБ. Путинцев, 2009; А.В. Иванова, 2009, Т.С. Кочконян, 2010], что зубные протезы вызывают изменение качественного состава ротовой жидкости, что обусловлено двумя причинами: - высвобождением из зубного протеза его составляющих; - протезы как инородное тело через рецепторы полости рта оказывают влияние на синтез компонентов ротовой жидкости Биохимический состав ротовой жидкости отражает развитие адаптационных процессов, происходящих в полости рта после протезирования.
Нами были исследованы изменения ряда физико-химических показателей ротовой жидкости пациентов с цельнолитыми мостовидными протезами, изготовленными из КХС, с бюгельными протезами и съемными пластиночными протезами, изготовленными из метилметакрилата.
Заборы ротовой жидкости и исследование ее химического состава у пациентов каждой группы производили трижды: первый раз - при первичном обращении, т.е. до протезирования, второй раз - через 1 месяц после протезирования, когда завершался ранний этап адаптации к протезу (пациент переставал чувствовать чужеродное тело в ротовой полости, восстанавливалась артикуляция, исчезало чувство дискомфорта, объективно - отсутствовали признаки воспаления и повреждения слизистой полости рта). Третье исследование проводили через три месяца, когда адаптация к протезу становилась практически полной.
Исследовались показатели: объем саливации, рН ротовой жидкости и содержание в ней общего белка. Данные первого исследования представлены в таблице 6.
Из таблицы 6 следует, что под влиянием любого типа протеза имело место уменьшение саливации: так скорость секреции ротовой жидкости при использовании несъемных протезов снижался на 33,4 %, у пациентов с бюгельными зубными протезами на 48 %, а при восстановлении полной адентии съемными пластиночными протезами - на 41,7 %. Данные представлены по отношению к показателям контрольной группы.
При сравнении объема саливации у пациентов с дефектами зубных рядов разной выраженности до протезирования и через месяц после восстановления их целостности ортопедическими конструкциями (табл. 6) установлено, что протезирование привело к снижению объема саливации, наиболее значимому у пациентов с несъемными цельнолитыми протезами из КХС (на 20 %) и бюгельными протезами (21,9%). У пациентов со съемными пластиночными Таблица 6. Влияние ортопедических конструкций, используемых для восстановления целостности зубных рядов, на исследованные физико-химические показатели ротовой жидкости в период ранней адаптации (М ± ш) Показатель Контрольная группа п = 20 Используемые протезы Несъемные Бюгельные Съемные IVп = 20 Vп = 18 VI п = 10 Объемсаливации,мл/мин 0,48 ± 0,02 0,32 ± 0,03 р 0,001 0,25 ±0,01 р 0,002 0,28 ± 0,03 р 0,001 рН 6,97 ± 0,07 6,74 ± 0,07 р 0,02 6,52 ± 0,04 р 0,02 6,21 ±0,07 р 0,02 Общий белок,г/л 0,92 ± 0,08 0,92 ± 0,08 р 0,01 0,97 ± 0,08 р 0,01 0,66 ± 0,08 р 0,01 Примечание: - достоверность отличий от контроля протезами статистически значимых изменений объема саливации до и после протезирования не обнаружено. В более поздние сроки объем саливации нарастал, но ни в одной группе он не достиг уровня показателей контрольной группы.
Угнетение саливации, видимо, обусловлено наличием чужеродного тела в ротовой полости и его тормозным влиянием на процесс секреции. Причем наиболее резко эти изменения проявлялись при использовании бюгельных протезов.
Отмечены определенные изменения и рН ротовой жидкости в ответ на применение ортопедических конструкций. У всех групп пациентов имел место сдвиг рН ротовой жидкости в кислую сторону, количественные отклонения этого показателя зависели от типа протеза. У пациентов 4 группы рН снижался до 6,74 по сравнению с исходной величиной (до протезирования) 7,29, у лиц 5 группы этот показатель снизился до 6,52, а у лиц 6 группы до 6,21. Использование любой из используемых в работе ортопедических конструкций вызывало значительный сдвиг рН ротовой жидкости в кислую сторону по сравнению с ротовой жидкостью лиц контрольной группы.
Таким образом, направленность изменений реакции среды ротовой жидкости при любых видах зубного протезирования было практически одинаковым у всех групп пациентов по сравнению с контрольной группой. При сравнении этих изменений с учетом выраженности адентии обнаружены определенные различия в динамике изменений рН.
Из таблицы следует, что сам факт нарушения целостности зубного ряда приводил к сдвигу рН, причем во всех случаях этот сдвиг был в сторону увеличения значений рН и зависел от количества утраченных зубов. Применение различных конструкций зубных протезов сопровождалось достоверным сдвигом рН в кислую сторону. При более длительном использовании ортопедических конструкций отмечено стремление этого показателя к величинам контрольной группы, однако через 3 месяца ни у одной из исследованных групп этот показатель не достиг контрольных значений (табл. 7).
Наши данные согласуются с данными других исследователей, которые обнаружили статистически значимые изменения значений рН при пользовании протезами по сравнению с исходным уровнем, имевшим место при различной выраженности адентии (до ортопедического лечения) [СБ. Путинцев, 2009].
При оценке содержания белка в ротовой жидкости пациентов, восстановление целостности зубных рядов у которых достигалось различными видами ортопедических конструкций, было установлено увеличение концентрации белка в ротовой жидкости при всех видах протезирования по сравнению с уровнем, имевшей место до протезирования. Так, при использовании несъемных мостовидных протезов концентрация спустя месяц после протезирования белка возрастала на 39,3 %, при использовании бюгельных - на 76,3 %, а при пользовании съемными протезами - на 20 %.
