Введение к работе
Актуальность проблемы. Имплантация зубов считается наиболее функционально и эстетически эффективным методом замещения дефектов зубных рядов или лечения полного их отсутствия (В. Н. Олесова, 2004; Т. Г. Робустова, 2003; А. А. Кулаков, 2006). На сегодняшний день одной из основных целей в развитии имплантологии является достижение оптимального морфо-функционального и эстетического результата протезирования (А. М. Миргазизов, 2004). Установка имплантата в благоприятные анатомические условия, при отсутствии каких-либо противопоказаний к лечению данным методом, в настоящее время не представляет особых трудностей. Однако по данным литературы более чем в 30% случаев стандартные методики имплантации могут применяться только в определенных модификациях из-за атрофии костной ткани альвеолярных отростков по высоте и (или) толщине, низкого расположения дна верхнечелюстных пазух и грушевидного отверстия, неудовлетворительного качества кости и мягких тканей в области предполагаемой имплантации (А. И. Яременко, 2007; В. Л. Параскевич, 2011). В связи с этим, актуальными остаются вопросы комплексной оценки клинической ситуации на дооперационном этапе, систематизации состояния челюстных сегментов на основе наиболее важных клинико-диагностических критериев, включающих объем, качество костной ткани и мягкотканого окружения, анатомо-топографические особенности. Современные достижения позволяют проводить операции по увеличению объема костной ткани с использованием, как аутогенной кости, так и синтетических заменителей (M. Simion et al., 2004; А. С. Панкратов, 2011). Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на значительное число работ теоретического и экспериментально-клинического характера, посвященных разработке методик хирургических костнопластических вмешательств, выявлению преимуществ и недостатков этих методов, исследованиям по созданию материалов, вызывающих эффекты остеоиндукции и остеокондукции (А. Скулеан, 2005; М. А. Павленко, 2008; Майкл С. Блок, 2011), недостаточно изученными остаются вопросы, связанные с определением показаний к выбору того или иного метода и материала для остеопластики в зависимости от комплексных характеристик челюстного сегмента в области предполагаемой имплантации. Отсутствуют достоверные данные об объективных критериях оценки эффективности результатов лечения различными методами по восстановлению объема костной ткани альвеолярных отростков в зависимости от клинической ситуации. После проведенных костнопластических операций острой проблемой остается объективная оценка качества образованного регенерата. Несмотря на появление большого количества остеопластических материалов, эталоном костеобразующего материала остается аутогенная кость (C. E. Misch, 1995; Alfaro F. H., 2006), которая может использоваться в комбинации с остеопластическими материалами. В связи с этим, актуальными являются вопросы изучения остеопластических материалов, оценки качества костного регенерата и разработка инструментов, позволяющих получить аутогенный костный материал наиболее эффективным и наименее травматичным способом.
Цель исследования - повышение эффективности дентальной имплантации при недостаточном объеме костной ткани челюстей с применением остеопластических материалов и реконструктивных операций.
Задачи исследования:
1. Изучить анатомо-топографические особенности альвеолярных отростков челюстей у пациентов с дефектами зубных рядов и определить нуждаемость в проведении операций по увеличению объема костной ткани.
2. Уточнить и дополнить классификацию дефектов зубных рядов на основе комплексной оценки челюстных сегментов.
3. Экспериментальным путем сравнить эффективность применения остеопластических материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft» при дефекте костной ткани вокруг имплантата.
4. Провести клиническое сравнение остеопластических материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft» при недостаточном объеме костной ткани альвеолярных отростков челюстей и обосновать методы оценки результатов аугментации при отсроченной дентальной имплантации.
5. Изучить взаимосвязь планирования костнопластических операций на альвеолярных отростках челюстей и параметров классификации челюстных сегментов, систематизировать показания к применению материалов «Bio-Oss», «Easy-Graft» и методов костной пластики.
6. Разработать инструмент для атравматичного получения аутогенной костной стружки с использованием стоматологического наконечника.
Научная новизна. На достаточном клиническом материале с использованием принципов доказательной медицины и междисциплинарного сотрудничества изучены анатомо-топографические особенности альвеолярных отростков челюстей пациентов с дефектами зубных рядов, имеющие определяющее значение для планирования и лечения методом дентальной имплантации. Проанализирована частота встречаемости дефектов зубных рядов в различных зубочелюстных сегментах. Определена нуждаемость пациентов в костнопластических операциях при дентальной имплантации.
Уточнена и дополнена классификация частичного отсутствия зубов, исходя из комплексной оценки челюстных сегментов. Введены параметры, характеризующие состояние объема и качества кости, а также окружающих тканей.
В эксперименте на лабораторных животных и по данным клинического исследования получены и проанализированы результаты использования остеопластических материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft» при дентальной имплантации.
На основе классификации и новых клинико-экспериментальных данных определены и систематизированы показания к применению методик аугментации альвеолярной кости челюстей с применением остеопластических материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft».
В результате работы установлены корреляционные взаимосвязи между исследуемыми параметрами костной ткани и состоянием челюстных сегментов.
Разработан новый инструмент для получения аутогенной костной стружки с использованием углового стоматологического наконечника, показана экономическая эффективность его применения.
Теоретическая и практическая значимость. В результате проведенного исследования создан алгоритм применения методов аугментации альвеолярных отростков челюстей и остеопластических материалов на этапах дентальной имплантации.
Дополнена и уточнена классификация дефектов зубных рядов. Выявлены показания к применению наиболее распространенных методик увеличения объема костной ткани альвеолярной кости челюстей различными остеозамещающими материалами.
Разработанный машинный инструмент для получения аутогенной костной стружки является наиболее экономичной и эффективной альтернативой применению механических костных скребков.
Результаты исследования могут быть использованы как в практической работе стоматологических медицинских организаций, так и в образовательном процессе при обучении врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов.
Положение, выносимое на защиту:
Выбор хирургических методов аугментации альвеолярных отростков челюстей и костнопластических материалов зависит от комплексной оценки параметров челюстного сегмента, которая включает в себя данные об объеме, качестве костной ткани и мягкотканого окружения, анатомо-топографических особенностях.
Личный вклад диссертанта. Автором выбрана тема, составлена программа, поставлены цель и задачи, определены этапы и методы исследования. Диссертантом лично проведены все клинические исследования и хирургические вмешательства, представленные в работе. Диссертация выполнялась на кафедре ортопедической стоматологии и центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России. Статистическая обработка, публикации результатов исследования, формулирование выводов и рекомендаций принадлежат лично автору.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XXXI конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009); на ХIII Всероссийском стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2010); чемпионатах профессионального мастерства в номинации «Дентальная имплантология» (Казань, 2008; Н.Новгород, 2009), проводившихся в рамках VIII и IX Всероссийских конгрессов по дентальной имплантологии; Х Всероссийском Чемпионате стоматологического мастерства по дентальной имплантологии в рамках I Национального фестиваля имплантологии (Москва, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье человека в ХХI веке» (Казань, 2011); IV Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2011); в конкурсе «Пятьдесят лучших инновационных идей для Республики Татарстан» в номинации «Старт инноваций» с проектом «Применение машинного инструмента для получения аутогенной кости на этапах дентальной имплантации» (Казань, 2011); III Московском конгрессе челюстно-лицевой хирургии и имплантологии в рамках Международного Форума «Стоматология в Гостином» (Москва, 2011).
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России, ООО «Стоматологическая поликлиника «Рокада Мед» (г. Казань), Центра челюстно-лицевой хирургии и пародонтологии (г. Казань), ООО «Дантист» (г. Нижнекамск), ООО «Стоматологическая поликлиника №5» г. Казани, ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» г.Набережные Челны.
Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» и челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация П.Н. Михалева изложена на 125 страницах компьютерного текста, построена по общепринятой схеме, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 93 отечественных и 60 иностранных источников, приложений. Иллюстративный материал представлен 49 рисунками, цифровые данные сведены в 17 таблиц.
