Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из важнейших проблем, с которой сталкиваются врачи-стоматологи в своей повседневной практике, является проблема регенерации костной ткани вследствие различных хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. Дефицит костной ткани наблюдается при осложненных экстракционных и реконструкционных вмешательствах, в процессе проведения парадонтологического и имплантологического лечения, а также различных костнопластических операций (Балин В.Н., Черныш В.Ф., 1996; Васильев А.В., 2004; Gongloff R.K, 2005).
Для этих целей с успехом применяются различные препараты, изготовленные из натуральной костной ткани крупного рогатого скота, а также полностью искусственно синтезированные. В связи с проблемой контроля качества ксеноген-ных остеопластических материалов в последнее время наибольший интерес представляют к синтетические препараты. Однако клинические результаты их применения неоднозначны и нередко сопровождаются различными осложнениями вследствие возможного иммунного ответа (Воложин А. И., 1995; Белозеров М. Н., 2004; Merrier Р, 2004).
Известно, что результаты операций по замещению костных дефектов челюстей во многом зависят от свойств веществ, введенных в остеопластические композиции с целью стимулирования роста и минерализации костной ткани. Препараты на основе гидроксиапатита и коллагена отличаются наибольшей предсказуемостью, эффективностью и широким диапазоном применения (А.С. Григорь-ян, 2002, 2004; A.M. Панин, 2004; В.Н. Балин, 2005; Л.А. Григорьянц с соавт., 2006; J.C. Taylor, S.E. Cuff, 2002). Широко используются композиты на основе коллагена и фосфорно-кальциевых соединений, костные минералы, получаемые из тканей крупного рогатого скота, кораллов и морских водорослей.
Для заполнения костных дефектов челюстей используют гипс, аутогенную костную щебенку, лиофилизированный аллотрансплантат, биокомпозиционные материалы на основе гидроксиапатита и р-трикальцийфосфата (Белозеров М.Н., 2004; Панин A.M., 2004; Salata L.A. et al., 1995).
В то же время, в современной литературе недостаточно работ, посвященных сравнительному клинико-экспериментальному изучению влияния различных по составу и происхождению остеопластических препаратов на динамику остеогене-за и заживления костных ран во время хирургического лечения хронического периодонтита, радикулярных кист челюстей, реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, а так же костной пластики при удалении ретинированных дистопированных нижних третьих моляров. В этой связи, исследование по сравнительному изучению свойств различных остеопластических материалов, выполненное в экспериментальных и клинических условиях, представляется актуальным и своевременным способом совершенствования хирургической стоматологической помощи.
Цель исследования. Разработка и дальнейшее совершенствование методов и средств хирургического лечения больных с костными дефектами челюстей с применением остеопластических материалов на основе гидроксиапатита, 0-трикальцийфосфата и коллагена.
Задачи исследования:
В эксперименте изучить динамику репаративного остеогенеза при подсадке остеопластических материалов в сравнении с заживлением искусственно созданного костного дефекта под кровяным сгустком.
Установить характер и сроки начала ангио- и остеогенеза, тканевую реакцию на имплантацию под кожу исследуемых остеопластических материалов.
Разработать способ хирургического лечения хронического периодонтита и радикулярной кисты челюсти с использованием остеопластических материалов.
Разработать способ реплантации зуба при лечении хронического периодонтита и способ костной пластики при удалении ретинированного зуба мудрости с применением остеопластических материалов на основе гидроксиапатита и коллагена.
5. Изучить эффективность использования остеопластических материалов в
клинике и оценить выраженность послеоперационных осложнений при заполне
нии различных по размеру костных дефектов.
Научная новизна исследования. На лабораторных животных с помощью морфологического метода исследована динамика тканевых реакций на подсадку различных по составу и размеру частиц остеопластических материалов. Установлено, что в основе комплекса тканевых реакций лежит репаративный процесс без признаков токсического эффекта и иммунного конфликта. В экспериментально-морфологическом исследовании установлен характер дифференциации и созревания костных структур, установлена скорость и степень регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте при заживлении раны под кровяным сгустком и с использованием остеопластических материалов.
Впервые установлено, что препараты на основе костного коллагена «Остео-пласт» и «КоллапАн» наиболее эффективны при лечении мелких и средних костных дефектов челюстей. Средства на основе гидроксиапатита кальция и Р-трикальцийфосфата «Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г» наиболее эффективны при заполнении крупных костных дефектов после цистэктомии и удаления ретинированных дистопированных нижних третьих моляров.
Впервые разработан способ костной пластики при удалении дистопированно-го ретинированного нижнего третьего моляра, который позволяет уменьшить послеоперационные осложнения, ускорить процесс заживления раны, уменьшить болевую реакцию, добиться полной резорбции остеопластического материала через 4-6 месяцев, снизить количество послеоперационных осложнений на 40% по сравнению с другими методами.
Впервые разработан способ лечения радикулярной кисты челюсти, который позволяет ускорить процесс заживления раны (в среднем, в 1,5-2 раза) по сравнению с традиционными способами, уменьшить болевую реакцию, исключить ре-цидивирование заболевания, снизить количество послеоперационных осложнений, сохранить устойчивость зуба и возможность его использования для протезирования.
Впервые разработан способ удаления и реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, при котором сохраняется круговая связка зуба, ткани териодонта и анатомическая целостность лунки зуба. Разработанный способ позво-
ляет реплантировать не только однокорневые зубы, но и премоляры верхней и моляры нижней челюсти. Использование отеопластического материала позволяет фиксировать зуб в лунке с наименьшим напряжением костных стенок, стимулируя не только остеоидныи, но и периодонтально-фиброзный тип сращения за счет формирования фиброзной ткани в лунке, что препятствует резорбции корня зуба.
В сравнительном аспекте изучены и обоснованы преимущества разработанных методов пластики костных дефектов остеопластическими материалами по сравнению с традиционным методом ведения костной раны под кровяным сгустком.
Практическая значимость результатов исследования. В ходе экспериментального исследования на животных изучен характер и сроки регенерации костной ткани. В эксперименте и клинике установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком часто сопровождается инфицированием и воспалением в ране.
Доказано, что различная скорость резорбирования остеопластических материалов на основе гидроксиапатита, Р-трикальцийфосфата и коллагена обеспечивает выбор каждого препарата для пластики различных по размеру и протяженности костных дефектов челюстей, в связи с этим разработаны показания и методика применения в клинических условиях этих материалов.
Установлено, что заполнение костной раны остеопластическими материалами как на основе гидроксиапатита кальция, так и костного коллагена, обеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, предотвращает кровотечение и сокращает количество воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Практическому здравоохранению предложены новые способы хирургического лечения хронического периодонтита, радикулярнои кисты челюсти, костной пластики различных по размеру дефектов челюстей с использованием остеопластических материалов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Препараты на основе гидроксиапатита и Р-трикальцийфосфата и коллагена обладают высокой биосовместимостью, активируют новообразование и созревание костных структур в ране, интегрируются сформированным костным веществом в единый морфофункциональный комплекс.
Наименьший срок резорбции в искусственно воспроизведенной костной ране у препаратов «КоллапАн-Г, М» и «Остеопласт», наибольший - у препаратов «Гидроксиапол ГАП-99г» и «ТКФ-95г».
Использование остеопластических материалов на основе гидроксиапатита и коллагена для пластики костных дефектов челюстей позволяет добиться сокращения сроков регенерации костной ткани и полного заживление раны.
Данные рентгенологического и клинического исследований свидетельствуют об эффективности предложенных новых способов оперативного лечения хронического периодонтита, радикулярнои кисты челюсти, реплантации зуба при лечении хронического периодонтита, костной пластики при удалении ретинированного дистопированного нижнего третьего моляра.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, че-люстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.
На разработанные способы хирургического лечения получены патенты РФ на изобретение: «Способ костной пластики при удалении ретинированного зуба мудрости» (патент РФ на изобретение №2328224); «Способ лечения хронического периодонтита», (патент РФ на изобретение №2331363); «Способ лечения радику-лярной кисты челюсти» (патент РФ на изобретение №2326648); «Способ удаления и реплантации зуба при лечении хронического периодонтита» (патент РФ на изобретение №2326611)
Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в работе врачей стоматологических поликлиник Ставропольской государственной медицинской академии, «ООО ЦЕНТР 7» и стоматологическом отделении Северо-Кавказского учебно-методического центра г. Ставрополя.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, экспериментальное и клиническое исследования, курировал в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе всего сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получены 4 патента РФ на изобретение.
Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (г. Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 29-31 марта 2007), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 16-19 апреля 2007); IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 15-17 мая, 2007 г).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПО, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста СтГМА.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах стандартного компьютерного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 149 источников, из них отечественных - 90,
зарубежных - 59. Диссертация иллюстрирована 87 рисунками и пояснительными схемами, содержит 18 таблиц.
