Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Литературный обзо CLASS р 8
Глава 2. Материалы и методы исследований 29
Глава 3. Морфологическое и лабораторное обоснование применения комбинированного имплантата 46
3.1. Характер репаративных процессов в эксперименте при замещении дефектов смесью лиофилизированной аллоспонгиозы и аллогенного гидроксиапатита 46
3.2. Микробиологическое обоснование профилактики воспалительных осложнений при использовании аллоимплантатов 64
Глава 4. Использование предложенного комбинированного имплантата в клинической практике 69
Глава 5. Исходы лечения больных с атрофией альвеолярных отростков челюстей комбинированным имплантатом 95
5.1. Ведение больных в послеоперационном периоде. Иммунопрофилактика 95
5.2. Репаративный остеогенез после костной пластики комбинированным имплантатом 101
5.3. Анализ результатов лечения больных предложенным комбинированным имплантатом 110
Заключение 117
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Указатель литературы 139
- Характер репаративных процессов в эксперименте при замещении дефектов смесью лиофилизированной аллоспонгиозы и аллогенного гидроксиапатита
- Микробиологическое обоснование профилактики воспалительных осложнений при использовании аллоимплантатов
- Ведение больных в послеоперационном периоде. Иммунопрофилактика
- Анализ результатов лечения больных предложенным комбинированным имплантатом
Введение к работе
Актуальность. Одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии является восстановление дефектов зубных рядов при частичном и полном отсутствии зубов (Долгалев А.А. и соавт. 1999; Adell R., Lekholm U. et al., 1990).
Успехи ортопедического лечения дефектов зубных рядов в основном связаны с внедрением в клиническую практику методов протезирования на имплантатах (Гончаров И.Ю., Иванов С.Ю., 1996; Жусев А.И., Ремов А.Ю., 2002; Кулаков А.А. и соавт. 2006).
Однако при недостаточном объеме кости альвеолярного отростка данный метод невозможен вовсе, или значительно ухудшается прогноз имплантации (Марков Б.П., 2000; Khoury F. et al., 2007).
Для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка используются различные методики и материалы (Иванов С.Ю., Ломакин М.В., Панин А.М. и др., 2000; Лосев Ф.Ф., 2000; Jensen Н., 1999).
Одним из перспективных направлений в решении данной проблемы является применение комбинированных имплантатов (Сельский Н.Е., 2000; Дробышев А.Ю., 2001; Федоровская Л.Н., 2002). Однако и сегодня проблема выбора методов и материалов для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка является актуальной и требует дальнейшего изучения.
До настоящего времени не решены вопросы, касающиеся особенностей
перестройки различных имплантатов. Не определены четкие показания к их
применению. Требуют дальнейшего совершенствования методики
оперативных вмешательств при данной патологии. Не решены вопросы
эффективной профилактики воспалительных осложнений,
послеоперационной реабилитации больных. Не установлены сроки перестройки регенерата, не определена лечебная тактика при осложнениях оперативного вмешательства.
Все вышеизложенное делает актуальным данное исследование.
Цель исследования: совершенствование методов костной пластики у больных с атрофией альвеолярных отростков челюстей путем разработки и обоснования нового комбинированного имплантата.
Задачи исследования:
1. В эксперименте выявить особенности перестройки костных
имплантатов лиофилизированной аллоспонгиозы и аллогенного
гидроксиапатита в соотношении 1:1 и 3:1.
Обосновать, с целью профилактики воспалительных осложнений, применение комплекса лекарственных препаратов антимикробного действия при ультразвуковом насыщении аллоимплантатов.
Разработать и внедрить в клиническую практику комбинированный имплантат, состоящий из ауто- и аллотканей.
4. Установить, путем иммунологических исследований
целесообразность использования у больных с костной пластикой
иммунопрофилактики.
5. Определить методом электронной растровой микроскопии биоптатов
сроки перестройки предложенного имплантата.
6. Изучить исходы лечения больных после костной пластики
разработанным имплантатом.
Научная новизна. Впервые в эксперименте на животных изучена перестройка комбинации аллогенных тканей: лиофилизированной аллоспонгиозы и гидроксиапатита в соотношении 1:1 и 3:1. Установлено, что на месте пересадки формируется органотипичный регенерат через 5 месяцев после операции. Образование регенерата в обеих сериях экспериментов протекает идентично, и полностью заканчивается через 9 месяцев после пластики костного дефекта.
Впервые разработан комбинированный имплантат, содержащий ауто- и аллоткани, обладающий высокими пластическими свойствами, с возможностью придания ему необходимой формы и размера, без использования элементов внешней фиксации.
Предложен лекарственный комплекс антимикробного действия для насыщения аллоимплантатов.
В клинике, путем электронной растровой микроскопии биоптатов, взятых при дентальной имплантации, выявлено, что перестройка предложенного комбинированного имплантата завершается через 6 месяцев после операции. На основании клинических, морфологических и рентгенологических исследований доказаны высокие остеоиндуктивные свойства предложенного костнопластического материала.
Установлено, что иммунопрофилактика с использованием ликопида при лечении больных с атрофией альвеолярных отростков челюстей достоверно повышает (р<0,05) местный гуморальный иммунитет полости рта, уменьшает количество воспалительных осложнений, и особенно показана при наличии сопутствующей воспалительной патологии ротовой полости.
С целью коррекции осложнений при синуслифтинге и дентальной имплантации разработан новый метод пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса нёбным соединительнотканным аутотрансплантатом.
На основе комплексных исследований показана эффективность костной пластики атрофированных альвеолярных отростков челюстей разработанным комбинированным имплантатом.
Практическая ценность работы. Разработан комбинированный имплантат для костной пластики при атрофии альвеолярных отростков челюстей. Предложена технически несложная методика остеопластики альвеолярных отростков челюстей. Создан эффективный антимикробный лекарственный комплекс для насыщения аллоимплантатов. У данных больных обоснована и внедрена иммунопрофилактика. Определены сроки перестройки после костной пластики разработанным комбинированным имплантатом. Предложен новый способ пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при синуслифтинге и дентальной
имплантации. Разработанные методы позволяют существенно улучшить результаты костной пластики при атрофии альвеолярных отростков челюстей.
Основные положения выносимые на защиту:
Морфологическое и микробиологическое обоснование нового комбинированного имплантата.
Методика использования разработанного имплантата у больных с атрофией альвеолярных отростков челюстей.
Обоснование иммунопрофилактики при лечении данных больных.
Определение сроков перестройки предложенного имплантата в клинической практике.
Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на стоматологическом факультете Самарского государственного медицинского университета, внедрены в лечебную практику кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ, ММУ СП№2 Промышленного района г.о. Самара, Самарской областной клинической стоматологической поликлиники, ОАО «Поволжский стоматологический реабилитационной центр».
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2004), на 4-ом Международном конгрессе тканевых банков (Рио-де-Жанейро, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции (Саратов, 2005), на областном научном обществе стоматологов (Самара, 2007), на межкафедральном совещании стоматологического факультета СамГМУ (Самара, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной и местной печати. Получено 2 патента Российской Федерации на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 59 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 176 отечественных и 88 иностранных авторов.
Работа выполнена на базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Байриков И.М.), ММУ СП№2 г.о. Самары (главный врач -заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Болонкин В.П.), на кафедре общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии СамГМУ (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Жестков А.В.). Морфологические и иммунологические исследования проведены на базе ЦНИЛ СамГМУ (директор - доктор медицинских наук, профессор Волова Л.Т.).
Характер репаративных процессов в эксперименте при замещении дефектов смесью лиофилизированной аллоспонгиозы и аллогенного гидроксиапатита
В настоящее время актуальным остается вопрос восстановления и сохранения объёма костной ткани при различных операциях на альвеолярных отростках челюстей. После хирургических вмешательств заживление раны идет под кровяным сгустком с явлениями атрофии костной ткани (Волова Л.Т., 1987). В зависимости от величины травмы и наличия воспаления процесс регенерации костной ткани у пациентов в области послеоперационного дефекта альвеолярного отростка завершается в сроки от 4 до 10 месяцев (Фиалко П.Н.,1984; Татинцян В.Г. и соавт., 1989,1991).
Известны различные формы патологических процессов в альвеолярных отростках челюстей (хронический гранулематозный периодонтит, одонтогенные кистогранулёмы, кисты, пародонтит, различные доброкачественные новообразования), оперативное лечение которых является составной частью реконструктивной хирургии. Однако и сами по себе эти заболевания, вызывающие увеличение резорбции и образование дефектов кости, равно как и радикальные мероприятия по их устранению, сопровождаются локальными и генерализованными утратами костной ткани (Щепеткин И.А., 1994-1996). В связи, с этим особую актуальность приобретает возможность использования при корригирующих операциях средств, воздействующих на течение репаративного остеогенеза (Андриасян Л.Г., 1989; Хафизов А.А., 1994; Модина Т.Н., 1999).
Сегодня применяется довольно большое количество остеопластических материалов, однако все они имеют определенные недостатки. Остаются крайне актуальными дальнейшие исследования, направленные на выявление, поиск, разработку и обоснование применения остеопластических средств 47 оптимизаторов остеогенеза, при хирургическом лечении дефектов челюстей (Андриасян Л.Г., 1989; Трунин Д.А., 2007).
Определенный интерес представляют предложения ряда авторов использовать в клинической практике сочетания различных остеопластических материалов. При этом предполагается взаимное положительное их влияние на репаративный остеогенез. Наиболее часто используется смесь костных имплантатов в соотношении 1:1, реже 3:1. Гистологические исследования по данной проблеме единичны и имеют противоречивые результаты. Учитывая положительные результаты применения в клинической практике лиофилизированной аллогенной губчатой ткани и аллогенного гидроксиапатита, нами проведено в эксперименте на кроликах изучение морфогенеза после замещения дефектов нижней челюсти смесью лиофилизированной аллоспонгиозы и "аллогенного гидроксиапатита" в соотношении 1:1 и 3:1.
В качестве контроля использовалась нормальная кость нижней челюсти кролика. В норме кость нижней челюсти кролика имеет губчатое строение и представлена как компактным пластинчатым, так и губчатым балочным компонентами. Пластинчатый компонент располагается по периферии на поверхности кости и представлен кортикальной пластиной, имеющей остеонный тип строения. Губчатый компонент, имеющий трабекулярно-балочное строение, расположен внутри под кортикальной пластиной и представлен балками губчатой костной ткани, пространства между которыми заполнены миелоидной тканью, содержащей клетки красного костного мозга, единичные жировые клетки и сосуды микроциркуляторного русла — капилляры (рис. 9).
Микробиологическое обоснование профилактики воспалительных осложнений при использовании аллоимплантатов
Одной из важнейших проблем после костной пластики челюстей является профилактика воспалительных осложнений. Это обусловлено наличием одонтогенных очагов инфекции в челюстно-лицевой области, многообразием микробных штаммов возбудителей, их высокой резистентностью к известным антибиотикам и аллергализацией населения.
Учитывая слабую устойчивость лиофилизированной аллоспонгиозы к инфекции, мы предприняли попытку к разработке лекарственного комплекса антимикробного действия для насыщения аллоспонгиозы во время оперативного вмешательства с помощью низкочастотного ультразвука.
С этой целью костные имплантаты, насыщенные с помощью ультразвука различными химиотерапевтическими препаратами, помещали поверх посева микроорганизмов в чашки Петри.
Чашки с посевами бактерий выдерживали в термостате при t 37С в течение суток, а с посевами дрожжеподобных грибов Candida albicans - в термостате при t 30С в течение 2х суток. Затем измеряли зону задержки роста микроорганизмов вокруг кусочка костного имплантата. Наличие такой зоны свидетельствовало об антимикробном действии препарата, содержащегося в костном имплантате, а размер зоны отсутствия роста позволял судить о степени выраженности антимикробного действия препарата (табл. 4).
Полученные результаты позволяют сделать вывод о наибольшей эффективности действия против бактерий у сочетаний хлоргексидина с гентамицином и офлокцином. Контрольные посевы тест-культур бактерий с наложением стандартных бумажных дисков, содержащих гентамицин и офлоксацин, выявили такую же эффективность этих препаратов, как и при изучение действия насыщенных костных имплантатов. Следовательно, количество гентамицина и офлаксацина в кусочке кости при её насыщении ультразвуком не менее 30 мкг, как и в бумажном диске. Добавление хлоргексидина к гентамицину и офлоксацину не увеличивает эффективности этих композиций против бактерий.
Противогрибковым действием обладает из испытанных препаратов только амфотерицин В. В контрольных посевах с использованием стандартных бумажных дисков с антибиотиками эффективность амфотерицина В такая же, как при сочетании амфотерицина В с хлоргексидином. Следовательно, хлоргексидин на активность амфотерицина В не влияет.
Можно отметить также, что антибактериальное действие хлоргексидина в концентрациях от 2% до 20% совершенно одинаковое. Более низкие концентрации хлоргекидина оказывают менее выраженное действие на тест-культуры Escherichia coli и Staphylococcus aureus.
Следовательно, хлоргексидин желательно использовать в концентрации не менее 2% (табл. 5).
Исходя из полученных результатов, можно использовать для насыщения костных имплантатов гентамицин или офлаксацин в сочетании с хлоргексидином. Однако, учитывая то, что в полости рта обнаруживают не только аэробные или факультативноанаэробные микроорганизмы, но и облигатноанаэробные, мы решили подобрать антибиотик, эффективный против бактерий с любым типом дыхания. Таким действием обладает амоксиклав.
Ведение больных в послеоперационном периоде. Иммунопрофилактика
Основными задачами реабилитационного лечения в послеоперационном периоде у больных с костной пластикой являются: купирование болевого синдрома, отека тканей и воспаления, оптимизация репаративного остеогенеза, сокращение сроков лечения.
Первый этап, ближайший послеоперационный период (2-3 дня после операции), характеризуется развитием болевого синдрома, гиперемии, отека мягких тканей. В этом периоде всем больным назначался ксефокам, обладающий кроме выраженного обезболивающего действия, также и противовоспалительным. С целью уменьшения отека мягких тканей вводился преднизолон по 1 мл внутримышечно в течение двух дней. Местно использовался пузырь со льдом по 15 минут с перерывом 30 минут, в течение двух дней. Туалет полости рта осуществлялся больными путем полоскания 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата 6 раз в день.
Второй этап восстановительного лечения направлен на профилактику воспалительных осложнений и оптимизацию репаративных процессов. Назначались антибиотики (со дня операции), гипосенсибилизирующие средства, иммуномодуляторы, поливитамины, физиопроцедуры.
Одним из обязательных компонентов послеоперационного ведения больных с костной пластикой на наш взгляд является применение терапии низкоинтенсивньгм лазерным излучением. Многочисленные исследования показывают, что лазерное излучение стимулирует регенеративные процессы при патологических состояниях (травмы, хирургические манипуляции, трансплантация) (Москвин С.С., Ачилов А.А., 2008). С этой целью с третьего дня проводилась магнито-лазерная терапия ежедневно в течение 8-10 дней на аппарате «Мустанг».
Швы снимались через 7 дней после операции. Учитывая многообразие микробной флоры полости рта и носа, а также слабую устойчивость лиофилизированной аллоспонгиозы к инфекции, большое значение придавалось профилактике воспалительных осложнений и коррекции иммунитета.
Проведенная с помощью иммунологических исследований оценка эффективности применения ликопида для профилактики воспалительных осложнений при костно-пластических операциях в ротовой полости показала следующие результаты.
У пациентов первой группы, до приема ликопида, и второй группы до проведения операций достоверные отличия между изучаемыми показателями Ig A, G, slgA и ИЛ- 1а, ИЛ-1р (рис. 45-49) отсутствуют (р 0,05), однако уже в день операции и на протяжении всего срока исследований различия достоверны (р 0,05). Значения показателей в основной группе во много раз превышают значения контрольной и сохраняются таковыми до последнего дня исследований (табл. 7).
Анализ результатов лечения больных предложенным комбинированным имплантатом
Целью костно-пластических операций у больных с атрофией альвеолярных отростков челюстей является восстановление объема костной ткани для последующего использования ортопедических конструкций на имплантатах. Применение комбинированного имплантата у 58 больных с различной степенью атрофии альвеолярных отростков челюстей позволило провести дентальную имплантацию или улучшить ее прогноз. Всего данным больным после проведения остеопластических операций было установлено 105 имплантатов (табл. 8). Большая часть- 71 имплантат (67,6%), была установлена непосредственно при проведении остеопластики; 34 имплантата (32,4%) были установлены в среднем через 6 мес. после проведения предварительных операций по созданию необходимого объема костной ткани. 48,6% установленных имплантатов имели диаметр 3,75мм и длину 10-11,5мм.
Оценка степени зрелости костной ткани в области операции с использованием комбинированного имплантата проводилась рентгенологическими методами: ортопантомография и компьютерная томография.
Ортопантомографические исследования данных рентгенограмм 58 пациентов позволили судить о характере перестройки комбинированного имплантата.
Рентгенологическое исследование, проведенное с использованием компьютерной томографии у 21 пациента, позволило выявить, что через 6 месяцев после проведенной остеопластики с использованием комбинированного имплантата, плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда составляет 906 ±155,72 ед. Данная плотность костной ткани соответствует типу D2 по классификации С. Misch и К. Judy (Kennedy (Misch С.Е., Judy К., 1987). Это наиболее оптимальная для имплантации костная структура, дающая хорошую первичную стабильность дентального имплантата и прогноз исхода лечения.
На этапе установки имплантата\раскрытия с целью установки формирователей проводилась клиническая оценка объема костной ткани в области остеопластики с использованием комбинированного имплантата. Сравнительная оценка проводилась на основе данных измерений полученных при помощи остеометра ("Kohler") и глубиномера ("Конмет").
В 13,8% наличие 4 мм высоты альвеолярного отростка в области дистальных отделов верхней челюсти позволило провести синуслифтинг одномоментно с дентальной имплантацией, что позволило сократить сроки лечения вдвое. Полученный объем костной ткани по высоте составил в среднем 7,73 ± 1,52 мм. Чаще (24,1%) условия для первичной фиксации отсутствовали, что приводило к необходимости первичного создания объема костной ткани. Использование комбинированного имплантата позволило провести дентальную имплантация через 6 мес. На этапе установки дентальных имплантатов костная ткань в зоне остеопластики клинически соответствовала плотности D2. Полученный объем костной ткани по высоте составил в среднем 9,57 ± 0,93 мм.
Достаточно часто (34,5%) при установке дентальных имплантатов обнаруживается обнажение верхней трети шероховатой поверхности дентальных имплантатов, требующие их закрытие остеопластическим материалом. При таких операциях после установки дентальных имплантатов полученный объем костной ткани составил в среднем 1,1 ±0,16 мм, что является достаточным для дальнейшего успепшого функционирования дентального имплантата.
В 24,1 % случаев ширина альвеолярного отростка в области планируемой дентальной имплантации составляла в среднем 2,6 мм. Достигнуть первичной стабильности при такой толщине не возможно, наиболее прогнозируемым методом лечения является предварительное создание объема костной ткани в месте предполагаемой установки дентальных имплантатов. Использование комбинированного имплантата при данных операциях позволило получить в среднем 4,37 мм толщины, т.о. объем полученной костной ткани по ширине составил 1,97 ±0,21 мм.
Таким образом, использование комбинированного имплантата дало возможность достичь оптимальных объемов костной ткани для проведения дентальной имплантации.
Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки до 3 лет.
В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения (табл. 9).
