Содержание к диссертации
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
-
Статистическая и клинико-анатомическая характеристика врожденной расщелины верхней губы
и неба 11
-
Метод направленной регенерации костной
ткани 27
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО
И КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ БИОРЕЗОРБИРУЕМОЙ МЕМБРАНЫ «ПАРОДОНКОЛ» 46
Результаты экспериментального применения мембраны «Пародонкол» при дефекте альвеолярного отростка верхней челюсти у кролика 46
Результаты клинического применения мембраны «Пародонкол» у детей с врожденной расщелиной губы и неба 64
3.2.1. Клиническая характеристика деформации
альвеолярного отростка верхней челюсти у больных с врожденной расщелиной губы и неба 64
3.2.2. Хирургическое лечение больных с врожденной
расщелиной губы и неба 73
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 117
Введение к работе
Актуальность проблемк. Врожденная расщелина верхней губы и неба (ВРГН) , являясь одним из наиболее часто встречающихся пороков развития челюстно-лицевой области, с самого рождения ребенка сопровождается не только косметическим дефектом, но и тяжелыми функциональными нарушениями. В зависимости от тяжести деформации у ребенка может наблюдаться патологическое функционирование таких жизненно важных систем организма как дыхание, питание (в том числе сосание) и глотание. С возрастом проявляются нарушения органа слуха. Кроме того, наличие расщелины губы и неба обуславливает ряд соматических расстройств, приводящих к нарушению роста и развития детского организма (A.A. Лимберг, 1968; JI.E. Фролова, 1980; Э.У. Махка- мов с соавт., 1987; White, 1981 и др.).
Несмотря на давнюю историю проблемы лечения детей с ВРГН, до сих пор нет согласованного мнения о сроках проведения оперативного вмешательства и методов хирургического лечения, которые позволили бы достичь оптимального анатомического, косметического и функционального результата. Устранение расщелины альвеолярного отростка (РАО) верхней челюсти является одной из проблем, которая стоит на одном из первых мест в программе комплексной реабилитации детей с ВРГН.
В зарубежной и отечественной литературе решению данной задачи посвящено множество работ (Г.И. Семенченко, 1964, 1976; Г.Г. Крыкляс, 1965, 1966; Л.Е. Фролова с соавт. 1975, 1979; Б.Н. Давыдов, 1984; Schmid, 1955; Robertson, Fish, 1972; Hrivnakova etal., 1981, 1983 и др.). Подобный интерес авторов к данному аспекту объясняется тем, что, устраняя РАО, мы не только восстанавливаем его анатомическую целостность, но и решаем ряд других задач. А именно обеспечиваем стабилизацию расщепленных фрагментов верхней челюсти и поддержку структур носа, исключаем западение мягких тканей губы, создаем благоприятные условия для развития не только верхней челюсти, но и всей средней зоны лица, облегчаем работу ортодонта.
Вопрос устранения РАО в основном решается с помощью методики костной пластики с использованием различных видов трансплантатов: ауто-, аллокость, консервированный хрящ, эмбриональная ткань. При использовании этих видов трансплантатов возникает ряд проблем при заборе, приготовлении и хранении материала, что требует дополнительных затрат. Кроме того, существует значительный риск развития осложнений в послеоперационном периоде: при использовании аутотрансплантата - послеоперационные боли и патологический перелом в донорской зоне, резорбция трансплантата, при использовании аллотранс- плантата - отторжение и передача инфекционных заболеваний.
Также следует учитывать, что при устранении дефекта костной ткани вышеупомянутыми видами трансплантатов процесс регенерации костной ткани происходит благодаря местным морфо- генетическим факторам, свойственным пересаживаемому костному матриксу, и занимает достаточно длительный промежуток времени. Не существует однозначного мнения об эффективности метода Scoog (1965) , согласно которому устранение РАО производится с использованием надкостничного лоскута, выкроенного на передней поверхности малого фрагмента верхней челюсти.
Работы Ritsila с соавт. (1972) , Rosseli (1982) демонстрируют эффективность применения свободного лоскута надкостницы, взятого с передней поверхности большеберцовой кости, при устранении РАО.
В настоящее время по данным зарубежной литературы (lino et al., 1998, 2000; Denny et al., 1999; Eppley, Sadove, 2 000 и др.) предпочтение отдается проведению вторичной костной пластики в период от 6 до 14 лет. Однако ряд авторов считает более рациональным проведение первичной костной пластики у детей на первом году жизни (JI.E. Фролова с соавт., 1979; Г.И. Семенченко, 1970; Г.Г. Мамедов, 1978; Pfeifer, 1972; Hrivnakova et al., 1981, 1983; Eppley, Sadove, 2000). Кроме того, в литературе не достигнуто единого мнения о влиянии костной пластики на рост и развитие верхней челюсти. Таким образо^, актуальным следует считать вопрос, касающийся сроков проведения оперативного вмешательства по устранению РАО, а также разработку методов, оценивающих влияние проведенной операции на рост и развитие верхней челюсти и выполнение подобного анализа.
Достаточно широкое распространение в современной хирургии получил метод направленной регенерации костной ткани (НРТ) . Этот метод основан на неодинаковой скорости размножения и распространения различных типов клеток, участвующих в процессе заживления дефекта. Для реализации метода НРТ разработаны мембраны, ограничивающие пространство, где происходит формирование регенерата, от проникновения клеток эпителиальной и рубцовой тканей, препятствующих процессу регенерации. Уже существует большой опыт использования данного метода при вмешательствах на парадонте (Karring et al., 1980, 1985; Gott low et al. , 1986 и др.) , в комбинации с дентальными имплантатами (Dahlin et al., 1991 и др.) , при дефектах костной ткани, возникающих после лечения кист челюстей (Landa et al., 1997), при дефектах краниофациального комплекса (Melcher, 1969, Meikle et al., 1980 и др.) и при переломах лицевого скелета (М.Ш. Мустафаев, 1998) . В эксперименте на собаках In de Braekt et al. (1995) с помощью мембранной техники добились полного восстановления костной ткани при изоляции костного дефекта неба от врастания Рубцовых тканей, что делает возможным использование принципа НРТ при хирургических вмешательствах по поводу BPH.
Мембраны, используемые для НРТ, делятся на резорбируемые и нерезорбируемые. Большинство используемых в настоящее время мембран относятся к нерезорбируемым (Teflon, Biobrane, е- PTFE и др.), применение которых требует повторного хирургического вмешательства для удаления мембраны, что приводит к дополнительной травме. При использовании резорбируемых мембран не возникает необходимость повторного хирургического вмешательства. Однако достаточно проблематичным при применении резорбируемой мембраны в виду ее пластичности является невозможность стабильной фиксации пространства, заполняемого в процессе регенерации костной тканью.
По мнению многих авторов (Е.Ю. Дианова, 1998; Pitaru et al. , 1987; Paul, Mellonig, 1992 и др.) коллаген является оптимальной субстанцией для создания резорбируемых мембран. Для усиления остеогенного потенциала мембран в их состав добавляли различные компоненты. Как свидетельствуют данные A.C. Панкратова (1995) , В.М. Безрукова, A.C. Григорьяна (1996), Ю.М. Максимовского, Т.Д. Чирковой, А. И. Воложина (1993), Daculsi (1989) , Kilic и соавт. (1997) и др. введение в состав мембран гранул гидроксиапатита оказывает положительное влияние на течение репаративных процессов.
Таким образом, трудности, возникающие при получении, консервации и хранении трансплантатов различного происхождения, а также достаточно высокий риск развития осложнений в послеоперационный период, привели к необходимости разработать новые материалы, обладающие теми же свойствами, но лишенные недостатков, присущих материалам биологического происхождения. Одним из таких материалов является «Пародон- кол», разработанный и выпускаемый фирмой «Полистом» и состоящий из гидроксиаппатита и коллагена, изготавливающегося по специальной технологии. Предварительные исследования, проведенные М.Ш. Мустафаевым и Е.Ю. Диановой (1998) , показали эффективность использования данной мембраны с целью активизации процесса регенерации костной ткани лицевого скелета. Изучения эффективности этих мембран при хирургических вмешательствах на костях лицевого скелета ранее не проводилось, что определяет актуальность проводимого исследования.
На основании вышеизложенного сформулированы цели и задачи исследования.
Цель исследования: — экспериментальное изучение и клиническое применение био- регенерирующих мембран «Пародонкол» для устранения врожденного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Изучить в эксперименте остеорегенерирующие свойства мембраны «Пародонкол» на искусственно созданном дефекте верхней челюсти у кролика;
Исследовать динамику регенерации костной ткани верхней челюсти в эксперименте при использовании мембраны с помощью данных, полученных при рентгенологическом, гистологическом и ультразвуковом исследовании;
Сравнить в эксперименте эффективность мембран «Пародонкол», имеющих разные объемно-пространственные характеристики;
Обосновать показания и сроки оперативных вмешательств с применением мембраны «Пародонкол» при устранении РАО верхней челюсти у детей с ВРГН;
5. Проследить и дать оценку непосредственным и отдаленным результатам исследования.
Научная новизна исследования:
Впервые в эксперименте по устранению дефекта верхней челюсти с использованием мембраны «Пародонкол» получены данные, свидетельствующие об ускоренном формировании костной ткани в зоне дефекта.
Впервые проведен анализ результатов, полученных в ходе клинического применения мембраны «Пародонкол» при устранении врожденного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти. Показано, что использование мембраны ускоряет процесс регенерации костной ткани в два раза.
Впервые получены доказательства восстановления целостности костной ткани верхней челюсти у детей с ВРГН, не прибегая к использованию аутокости.
Практическая ценность
Предлагаем методику устранения РАО верхней челюсти у детей с ВРГН с использованием биорезорбируемой мембраны «Пародонкол», выполняемую как во время первичного вмешательства в возрасте 46 мес, так и при повторном вмешательстве в старшей возрастной группе. Разработана методика и показания для комбинированного использования мембраны и аутотрансплантата при восстановлении непрерывности альвеолярного отростка верхней челюсти.
Апробация работы: основные положения и результаты диссертации докладывались и обсуждались на: IV Азиатском Конгрессе Челюстно-лицевых хирургов в Южной Корее (2000 г.) и XV Конгрессе Европейского Общества Челюстно-лицевых Хирургов в Шотландии (2000 г.) , утренней конференции ЦНИИС 19 октября 2001 г. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании сотрудников отделений детской челюстно-лицевой хирургии, че- репно-лицевой хирургии ЦНИИС МЗ РФ и сотрудников кафедры патологической физиологии МГМСУ 10 июля 2001 г.
Публикации: по теме диссертации опубликовано б печатных работ.
Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения и 4 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 54 рисунков. Список использованной литературы представлен 64 работами отечественных и 151 зарубежных авторов.
Работа выполнена в Московском центре детской челюстно- лицевой хирургии (Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ — Московская детская городская клиническая больница св. Владимира) и на кафедре патологической физиологии МГМСУ.
![Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4287/203356.png "Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бойков Михаил Игоревич")
