Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Изменение объема костной ткани челюстей после удаления зубов. Состояние проблемы по данным литературных источников 11
1.2. Классификация костной ткани 15
1.3. Методики костнопластических операций 18
1.4. Механизмы ремоделирования в аутотрансплантате костной ткани.. 20
1.5. Источники получения аутотрансплантатов костной ткани челюстей 21
1.6. Иммуноферментный анализ. Метод оценки биохимических маркеров в костной ткани 23
1.7. Роль остеобластов в построении костной ткани 24
1.8. Васкулоэндотелиальный фактор роста – основной маркер ангиогенеза 28
Глава 2 Методология и методики исследования 30
2.1. Общая характеристика биохимического исследования костного трансплантата 30
2. 2. Общая характеристика пациентов 30
2 .3. Клинические методы исследования 34
2.3.1. Клиническая оценка состояния пациентов до операции 34
2.3.2. Клиническая оценка состояния пациентов после операции
2.4. Методы хирургических вмешательств 38
2.5. Определение содержания остеокальцина и васкулоэндотелиального фактора роста А (VEGF-A) в образцах костной ткани методом иммуноферментного анализа з 2.6. Методы статистического анализа 45
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 48
3.1. Результаты исследования образцов костной ткани на содержание остеокальцина и фактора роста эндотелия изоформа А 48
3.1.1. Результаты исследования содержания остеокальцина и VEGF-A в образцах костной ткани пациентов I-ой группы 48
3.1.2. Результаты исследования содержания остеокальцина и VEGF-A в образцах костной ткани пациентов II-ой группы 56
3.2. Результаты оценки клинических проявлений у пациентов в послеоперационном периоде 66
3.2.1. Результаты оценки клинических проявлений у пациентов I–ой группы в послеоперационном периоде 66
3.2.2. Результаты оценки клинических проявлений у пациентов II–ой группы в послеоперационном периоде 74
ГЛАВА 4. Клинические примеры 84
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 105
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список сокращений 126
Список литературы 1
- Методики костнопластических операций
- Общая характеристика пациентов
- Результаты исследования содержания остеокальцина и VEGF-A в образцах костной ткани пациентов I-ой группы
- Результаты оценки клинических проявлений у пациентов II–ой группы в послеоперационном периоде
Методики костнопластических операций
Проблема атрофии костной ткани челюстей является одной из актуальных вопросов современной хирургической стоматологии. При недостаточном объеме костной ткани челюстей становится невозможным проведение внутрикостной дентальной имплантации [1,2,3,5,11,29,50,97,100,103,104,114]. Данное обстоятельство, в свою очередь, затрудняет рациональное ортопедическое лечение [3,4,5,114,142,153,165]. В некоторых случаях вследствии атрофии альвеолярного отростка/части челюсти происходит увеличение межокклюзионного расстояния, что также приводит к невозможности постановки протезов не только на имплантатах, но и съемных ортопедических конструкциях [5, 6, 7,33,34,38,166,170,183].
По литературным данным, процессы атрофии костной ткани в области лунок, удаленных зубов, продолжаются в течение 12 месяцев[1,7,14,33,35,95,99,111]. Степень атрофии альвеолярного отростка к 6 месяцу после удаления зубов на верхней челюсти достигает в среднем 4,5 мм, для нижней- 2,3 мм [5,24,118,124,125].
По данным Atwood D.A. и Coy W.A.,1971, изменение объема костной ткани после потери зуба, характерное для передних отделов нижней челюсти, происходит в 6 стадий. Эти стадии изменения размера остаточного гребня удобны для описания формы и степени атрофии кости; в течение первого года после удаления зуба, потеря костной ткани почти в 10 раз больше, чем в последующие годы. По истечении первого года атрофия верхней челюсти продолжается медленнее, чем нижней. Задние отделы нижней челюсти резорбируются быстрее, чем передние. Однако первоначальная высота костной ткани на нижней челюсти в 2 раза больше, чем на верхней [5,8,29,103,104,105].
Изменения высоты и ширины альвеолярного гребня передних отделов верхней челюсти могут быть значительными, особенно если удалены несколько зубов. Остаточный альвеолярный гребень смещается в небном направлении на верхней челюсти и в язычном – на нижней по отношению к местоположению зубов за счет кортикального слоя щечной стороны во всех отделах челюстей, вне зависимости от количества потерянных зубов [1,61,65,66,181,183,184,188].
В 1986 г. Fallschussel G.K.представил процесс альвеолярной резорбции верхней челюсти после потери зуба, опираясь на описание Atwood D.A. По его данным, 6 категорий состояния костной ткани таковы: полностью сохраненная, умеренно широкая и высокая, узкая и высокая, острая и высокая, широкая с уменьшенной высотой и сильно атрофированная. Эти категории не описывают процесс резорбции в хронологическом порядке и являются чисто описательными.
Согласно классификации, предложенной Seibert S.W., Allen M.R.et al. 2004, дефекты альвеолярного гребня подразделяются на 3 группы [99]: 1. Горизонтальные дефекты (по номенклатуре Seibert – I класс; по номенклатуре Allen- тип B) – уменьшение ширины гребня при сохранении высоты. 2. Вертикальные дефекты (II класс; тип А) – уменьшение высоты гребня при сохранении ширины. 3. Комбинированные дефекты (IIIкласс; тип С) – уменьшение высоты и ширины гребня. При адентии на верхней челюсти различают дефекты альвеолярного гребня по высоте, толщине и комбинированные. Wang F. и Al-Shammari в 1994 году предложили классификацию, которая служит основанием для планирования лечения [246]:
Класс А. Достаточное количество костной ткани. Расстояние от края альвеолярного гребня до дна верхнечелюстной пазухи составляет 10 мм, толщина альвеолярного гребня более 5 мм. Расстояние от края альвеолярной кости до цементо–эмалевого соединения (ЦЭС) рядом стоящих зубов менее 3 мм. Операции по увеличению объема костной ткани не требуется.
Класс В. Недостаточное количество костной ткани. Расстояние от края альвеолярного гребня до дна верхнечелюстной пазухи варьируется от 6 до 9 мм. Толщина альвеолярного гребня – более 5 мм, увеличение толщины альвеолярного гребня не требуется. Расстояние от вершины альвеолярного гребня до ЦЭС рядом стоящих зубов менее 3 мм. В такой ситуации рекомендуется проведение закрытого синуслифтинга при помощи остеотомов или выполнение открытого синуслифтинга (с созданием латерального доступа). При классе В могут встречаться дефекты, требующие костной пластики до, одномоментно или после синуслифтинга.
Класс С. Значительный дефицит костной ткани. Расстояние от края альвеолярного гребня до дна верхнечелюстной пазухи менее 5 мм, толщина альвеолярного гребня более 5 мм, край альвеолярного гребня располагается апикальнее ЦЭС более чем на 3 мм. В данном случае, при отсутствии первичной стабильности требуется не менее 6 мес. для остеоинтеграции костного трансплантата в области верхнечелюстного синуса. Stuber P.(1996) классифицировал дефекты альвеолярного гребня по полуколичественному признаку [244]:
Доступная костная ткань особенно важна в дентальной имплантологии, и именно она определяет внешнюю структуру или объем, в который предполагается установить дентальные имплантаты. Кость имеет внутреннюю структуру, которая описывается в параметрах качества и плотности, отражающих ее прочность. Плотность используемой костной ткани в области отсутствующих зубов – это определяющий фактор в планировании лечения, выборе дизайна дентального имплантата и хирургических методов. Так же от данного фактора зависит характер заживления костной ткани при первоначальной прогрессивной нагрузке во время ортопедической реабилитации с применением дентальных имплантатов [7,9,17,43,62,103,107,116].
Плотность костной ткани в передних отделах нижней челюсти выше, чем в той же области верхней челюсти. Задние отделы нижней челюсти имеют меньшую плотность, чем передние. Наименьшая плотность костной ткани обычно отмечается в задних отделах верхней челюсти, и менно в этой области отмечается наибольший процент неудач [17,118,119,125].
Общая характеристика пациентов
Как следует из показателей, представленных в Таблице 2, содержание остеокальцина в образцах костной ткани донорской области до оперативного вмешательства у пациентов 1 подгруппы (мужчины), которым костная пластика проводилась на верхней челюсти с использованием монокортикального аутотрансплантата, полученного из области косой линии в композиции с ксеноматериалом Bio-Oss Spongiosa Granules (Швейцария), было 41,2±14,2 пг/мг, а в образцах костной стружки, полученной на этапе проведения имплантации в реципиентой области его количество оказалось достоверно ниже ( p 0,05) к исходным показателям и составило 1,57±0,6 пг/мг.
Исследование в костных гомогенатах количества человеческого васкулоэндотелиального фактора роста А показало, что, у пациентов данной подгруппы среднее значение содержания фактора роста в образцах костной ткани донорской области на этапе костной пластики составило 183±15,8 пг/мг; а в образцах костной стружки, полученной на этапе проведения имплантации в реципиентой области количество VEGF-A оказалось достоверно (р 0,05) меньше в 9,3 раза указанных выше показателей и составило 25,6±3,31 пг/мг.
Показатели содержания остеокальцина и васкулоэндотелиального фактора роста А у пациентов второй подгруппы, в которую входили мужчины, которым костная пластика проводилась на нижней челюсти с использованием аутотрансплантата из области косой линии в композиции с ксеноматериалом Bio-Oss Spongiosa Granules (Швейцария), отражены в Таблице 3. Таблица 3.
Содержание остеокальцина и фактора роста эндотелия (изоформа А) в образцах костной ткани у пациентов второй подгруппы. № наблюдения Содержаниеостеокальцина в моменткостнойпластики(пг/мг) Содержаниеостеокальцинана этапеимплантации(пг/мг) СодержаниеVEGF-A вмоменткостнойпластики(пг/мг) СодержаниеVEGF-A наэтапеимплантации(пг/мг)
Примечание: результаты достоверны при р 0,001 по отношению к данным до проведения костной пластики. Анализ полученных результатов биохимического исследования показал, что в костных гомогенатах пациентов второй подгруппы, количество остеокальцина донорской области до операции в среднем составило 12,8±1,4 пг/мг, а в стружке, полученной на этапе проведения имплантации в реципиентой области количество данного белка было достоверно (p 0,001) меньше, и варьировало от 0,33 до 1,05 пг/мг. Среднее значение содержания VEGF-A в образцах костной ткани донорской области данной группы пациентов составило 118,4±22 пг/мг. Однако на этапе проведения имплантации в реципиентой области, по данным приведенной выше таблицы, можно отметить достоверную (p 0,001) регрессию содержания VEGF-A в образцах костной ткани: 9,03±1,8 пг/мг.
Показатели содержания исследуемых нами биохимических маркеров у пациентов третьей подгруппы, женщин, которым костная пластика проводилась на верхней челюсти при помощи монокортикального аутотрансплантата, полученного из области косой линии в композиции с ксеноматериалом Bio-Oss Spongiosa Granules (Geistlich) Швейцария, отражены в Таблице 4. Таблица 4.
Содержание остеокальцина и фактора роста эндотелия (изоформа А) в образцах костной ткани у пациентов третьей подгруппы. № наблюдения Содержаниеостеокальцина в моменткостнойпластики(пг/мг) Содержаниеостеокальцинана этапеимплантации(пг/мг) СодержаниеVEGF-A вмоменткостнойпластики(пг/мг) СодержаниеVEGF-A наэтапеимплантации(пг/мг)
По данным исследования, приведенным в таблице, у женщин третьей подгруппы, содержание остеокальцина в образцах костной ткани донорской области в среднем составляло 33,6±5,67 пг/мг. На этапе проведения дентальной имплантации в реципиентной области количество остеокальцина было достоверно ниже (в 8 раз) исходных показателей и в среднем составляло - 3,04±1,17 (пг/мг ) (p 0,05). Исследование в костных гомогенатах человеческого васкулоэндотелиального фактора роста А показало, что, у пациентов данной подгруппы содержание VEGF-A в образцах костной ткани донорской области на этапе костной пластики колебалось от 157 до 189 пг/мг, а на этапе проведения дентальной имплантации в реципиентной области количество VEGF-A было ниже в 7 раз (min 15,7; max 25,5 пг/мг).
В Таблице №5 указаны значения содержания остеокальцина и васкулоэндотелиального фактора роста А у пациентов четвертой подгруппы, женщин, которым костная пластика проводилась на нижней челюсти при помощи монокортикального аутотрансплантата, полученного из области косой линии в композиции с ксеноматериалом Bio-Oss Spongiosa Granules (Швейцария). Таблица 5.
Таким образом, содержание остеокальцина в костной ткани нижней челюсти женщин четвертой подгруппы на этапе проведения костной пластики составляло 17,4±4,14 пг/мг, а в образцах, полученных из реципиентной области на этапе проведения имплантации количество остеокальцина оказалось в 5 раз меньше и варьировало от 2,3 до 4,7 пг/мг. Количество фактора роста А (VEGF-A) у пациентов данной подгруппы в донорской области было меньше, чем в образцах, полученных из верхней челюсти и составляло 100,1±17,8 (пг/мг). Как и во всех других случаях, на этапе проведения дентальной имплантации в реципиентой области количество VEGF-A оказалось в 3 раза меньше по сравнению с образцами, полученными до оперативного вмешательства (min 77; max 123 пг/мг) и варьировало от 25 до 47( пг/мг).
Результаты иммуноферментного анализа на содержание остеокальцина и фактора роста эндотелия (изоформа А) у пациентов второй группы (группы сравнения, n=52), состоящей из 4-х подгрупп, в которой в качестве донорской области для получения аутотрансплантата использовалась подбородочная область нижней челюсти, были достоверно различимы (p 0,05) различимы.
Как следует из показателей, представленных в Таблице 6, содержание остеокальцина в образцах костной ткани донорской области до оперативного вмешательства у пациентов пятой подгруппы, мужчин, которым костная пластика проводилась на верхней челюсти с использованием аутотрансплантата, полученного из подбородочной области в композиции с ксеноматериалом Bio-Oss Spongiosa Granules (Швейцария), в среднем составило 51,08±15,1 (пг/мг), а в образцах костной стружки, полученной на этапе проведения имплантации в реципиентой области его количество оказалось достоверно ниже ( p 0,05) и варьировало от 0,3 до 1,57 пг/мг. Исследование в костных гомогенатах количества человеческого васкулоэндотелиального фактора роста А показало, что, у пациентов данной подгруппы содержание фактора роста А в образцах костной ткани донорской области на этапе костной пластики в среднем составило 187,8±12 пг/мг; в образцах костной стружки, полученных на этапе проведения имплантации в реципиентой области количество VEGF-A оказалось в 14,7 раза меньше, указанных выше показателей и варьировало от 10 до 15,7 пг/мг.
Результаты исследования содержания остеокальцина и VEGF-A в образцах костной ткани пациентов I-ой группы
При осмотре пациентов II–ой группы на 10 сутки после оперативного вмешательства жалобы на слабовыраженную боль были у 5 пациентов (9,6%); увеличение регионарных лимфатических узлов и небольшая болезненность при их пальпаторном исследовании наблюдали у 3–х пациентов. Жалобы на субфебрильную температуру были у 3-х пациентов, что составило 5,8% наблюдений. Отек мягких тканей лица присутствовал у 1 пациента (1,9%). Слизистая оболочка донорской области была отечна и слегка болезненна при пальпации у 4 пациентов (7,7%). Данное обстоятельство было обусловлено вторичным инфицированием раны ввиду несостоятельности швов. Пациентам была рекомендована смена антибактериального препарата (доксициклин 100мг 1 раз в сутки); назначены ежедневные перевязки с применением йодоформной турунды и протеолитических ферментов. Окончательного купирования воспалительного процесса удалось достичь к 14-17-м суткам. Наличие гиперемии слизистой оболочки в области линии швов наблюдали у 5 пациентов (9,6%). Несостоятельность краев слизистой оболочки и обнажение костного блока в реципиентной области, как и на 7-е сутки наблюдения, регистрировали у 7 (13,5%) пациентов. При проведении ежедневных перевязок у данных пациентов с применением 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата и протеолитических ферментов, к 14 суткам была отмечена частичная эпителизация данной области. Через месяц произошла полная эпителизация обнаженного костного блока у 5 пациентов, у 2-х (3,8%) пациентов консервативные мероприятия не привели к заживлению раны. Нарушение чувствительности сохранялось у 15-и пациентов (28,8%), которым было рекомендовано дополнительное физиотерапевтическое лечение. Однако при проведении осмотра пациентов через 6 и 12 месяцев после операции, стойкая потеря чувствительности кожного покрова и слизистой оболочки донорской области сохранялась, несмотря на проводимые консервативные мероприятия, у 7 пациентов (13,5%). Все вышеперечисленные наблюдения
Нагноение раны 3,8 2 Анализ результатов оценки клинических проявлений у пациентов в послеоперационном периоде выявил, что при использовании в качестве аутотрансплантата костного блока, полученного из области косой линии нижней челюсти, симптомы воспалительного характера в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения отмечали реже по сравнению с группой пациентов, у которых с целью устранения дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюсти использовали аутотрансплантат из подбородочной области. ГЛАВА 4. Клинические примеры
Пациент К., 1980 года рождения, обратился на кафедру хирургии полости рта МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на отсутствие зуба 2.4 и связанный с данным обстоятельством эстетический дефект. При осмотре выявлено: конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены, открывание рта в полном объеме. Полость рта нуждается в санации; целостность зубного ряда верхней челюсти слева нарушена вследствие отсутствия зуба 2.4. В ходе сбора анамнеза было выяснено, что зуб 2.4 был удален за несколько лет до обращения в клинику по поводу осложненного кариеса. В области отсутствующего зуба 2.4 определяется незначительная атрофия костной ткани альвеолярного отростка. Было проведено клиническое и рентгенологическое обследование, по результатам которых был поставлен диагноз: частичное отсутствие зубов, дефект зубного ряда верхней челюсти III класс по Кеннеди слева.
Составлен план лечения: рекомендовано проведение костной пластики с помощью костного аутотрансплантата из области косой линии нижней челюсти справа, дальнейшая установка дентального имплантата в области отсутствующего зуба 2.4 через 3-4 месяца после костной пластики. Информированное согласие пациента на проведение хирургических вмешательств было получено. Перед операцией была проведена санация полости рта. На Рисунках 8- 17 представлены этапы лечения. Рисунок 8. Ортопантомограмма пациента К, № истории болезни 11357-10.
Пациент Ш., 1954 года рождения, обратился на кафедру хирургии полости рта МГМСУ им. А.И. Евдокимова с жалобами на отсутствие зубов в области сегмента 4.4-4.7, затрудненное пережевывание пищи. Было проведено клиническое и рентгенологическое обследование, по результатам которых был поставлен диагноз: частичное вторичное отсутствие зубов на нижней челюсти, дефект альвеолярной части справа. Составлен план лечения: рекомендовано проведение костной пластики с помощью костного аутотрансплантата из области косой линии нижней челюсти справа, дальнейшая установка четырех дентальных имплантатов в области отсутствующих зубов 4.4-4.7 через 3-4 месяца после костной пластики. Информированное согласие пациента на проведение хирургических вмешательств было получено. Перед операцией была проведена санация полости рта. На Рисунках 18- 30 представлены этапы лечения.
Результаты оценки клинических проявлений у пациентов II–ой группы в послеоперационном периоде
При анализе всех полученных результатов иммуноферментного анализа на содержание остеокальцина с использованием тест- системы N-MIDTM Osteocalcin ELISA выявлено, что в образцах костной ткани, взятых на этапе установки имплантатов, содержание данного белка сравнительно ниже уровня содержания его в образцах, взятых на этапе костной пластики из донорских зон. Данное обстоятельство свидетельствует о низкой скорости образования минеральной фазы костной ткани.
Как известно, кортикальная часть костной ткани – это область постоянно протекающих процессов костной перестройки, зона наиболее интенсивного обмена. Дисбаланс содержания кальция в крови и в костной ткани приводит к реагированию механизмов, направленных на восстановление уровня ионов кальция в кровеносном русле, в том числе и за счет диссоциации его из костной ткани. По данным результатов иммуноферментного анализа костных биоптатов на содержание остеокальцина, нами было установлено, что на момент костной пластики содержание его в аутотрансплантатах, полученных из области подбородочного симфиза нижней челюсти, было выше, чем в костных блоках, полученных из области косой линии.
Жизнеспособность костного аутотрансплантата напрямую зависит от скорости врастания в него кровеносных сосудов. Аутотрансплантаты, полученные из области косой линии, являются более минерализованными по сравнению с костными блоками из области подбородка (данный факт был установлен нами выше по сопоставлению содержания остеокальцина в образцах костной ткани), следовательно вероятность преждевременной резорбции их меньше и процессы васкуляризации и резорбции у трансплантатов, полученных из области косой линии, происходят более синхронно.
Показатели иммуноферментного анализа на содержание VEGF-A в образцах костной ткани верхней челюсти до установки дентальных имплантатов были достоверно высокими (особенно в боковых сегментах) как у мужчин, так у женщин (р 0,05). Данный факт можно объяснить особенностями кровоснабжения данных сегментов верхней челюсти. Известно, что кровоснабжение данной зоны осуществляется за счет задней верхней альвеолярной (a. alveolares superiores posterior, AASp), небной (a. palatinae, Ap) и подглазничной артерий (a. infraorbitalis, AI), а также артериального сплетения в зоне бугра верхней челюсти (plexus pterygoideus, pp) [75]. Перечисленные выше сосуды и сплетение являются ветвями a. maxillaris interna и анастомозируют между собой. Причем эти анастомозы более выражены при значительной атрофии альвеолярного отростка и образуют разветвленную сеть сосудов различного калибра на поверхности кости, располагаясь, как правило, поднадкостнично. Иногда анастомозы располагаются внутрикостно. D. Kohavi (1994) описал случай наличия широкой ветви AASp, которая проходила через альвеолярный отросток и дно верхнечелюстной пазухи и анастомозировала с АР. Однако наиболее распространены анастомозы AASp с AI. Топография этих анастомозов описана P. Solar с соавт. (1999), O. Jensen (1999), G. Tepper, C. Ulm (2004). Р. Solar с соавт. считают, что внутрикостные анастомозы между AASp и AI встречаются в 100% случаев. При этом у 44% людей этот анастомоз располагается на вестибулярной поверхности латеральной стенки пазухи и представлен несколькими сосудами небольшого диаметра или мелкими сосудами, образующими сплетение. В остальных случаях анастомоз располагается либо внутрикостно в толще латеральной стенки пазухи и представлен магистральным сосудом, либо образует сосудистую сеть на внутренней, антральной стороне латеральной стенки пазухи [78,79].
Сопоставление показателей содержания VEGF-A в биоптатах костной ткани до костной пластики с использованием аутотрансплантата и ксеноматериала и в момент проведения дентальной имплантации (через 3 месяца для нижней челюсти и через 6 месяцев для верхней челюсти после костной пластики) выявило, что к моменту имплантации в реципиентной области не происходит полноценного процесса васкуляризации на данных сроках. Данный факт может отражаться на уровне приживаемости дентальных имплантатов.
Интересные дынные получены и в результате послеоперационного клинического наблюдения пациентов.
В целях оценки состояния пациентов в послеоперационном периоде было обследовано 107 человек. Клинический осмотр проводился на первые, третьи, седьмые и десятые сутки.
Сравнительный анализ клинической картины в послеоперационном периоде у пациентов I и II групп выявил следующие сходства и различия.
На первые сутки наблюдения у пациентов обеих групп наблюдается схожая клиническая картина: одинаковый характер боли; повышение температуры тела, отек мягких тканей лица; боль и увеличение регионарных лимфатических узлов присутствуют у всех пациентов I и II групп. Однако расстройство чувствительности наблюдается у пациентов контрольной группы (n=55) в 15 случаях, а в группе сравнения (n=52) у 37 пациентов.
При осмотре на 3 сутки после проведенной костной пластики было выявлено, что жалобы на боль у пациентов I группы отмечались в 54,5% случаев, а у пациентов II группы - в 90,4% случаев. Субфебрильное повышение температуры тела у пациентов контрольной группы наблюдалось в 15 случаях, у пациентов группы сравнения в 23 случаях. Практически у всех пациентов обеих групп при клиническом осмоте выявлялись: гиперемия слизистой оболочки в области линии швов; отек мягких тканей лица как в области, где производился забор костного блока, так и непосредственно в области аутотрансплантации; боль и увеличение регионарных лимфатических узлов; наличие отека и боль при пальпации слизистой оболочки как в донорской области, так и в реципиентной. Однако несостоятельность швов в донорской области была выявлена у 2-х пациентов группы сравнения, в контрольной группе расхождения швов в данной области не обнаружено. Несостоятельность швов в реципиентной области было выявлено у 3 пациентов I группы и у 4-х во II группе. Наличие гематомы как непосредственно в области аутотрансплантации , так и в области забора костного блока наблюдалось у обеих групп. Жалобы на нарушение чувствительности в группе I, как и на первые сутки наблюдения, предъявляли 15 человек, а в группе сравнения на онемение области, где была проведена операция предъявляли жалобы 35 пациентов. Нагноение послеоперационной раны не было выявлено ни в одной из групп.
