Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопрос о проведении антибактериальной профилактики при амбулаторных хирургических операциях в настоящее время является весьма дискутабельным. При проведении операций в условиях так называемых «инфицированных» ран, к которым относится цистэктомия, резекция верхушки корня, гранулемэктомия, проводимая во время обострения процесса, антибиотики, как правило, назначаются системно в послеоперационный период (Т.Г.Робустова с соавт., 1998, 2006; Р.В.Ушаков, В.Н.Царев, 2005 и др.). Кроме этого, для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений возможно использование антимикробных препаратов местно – в составе комплексных препаратов или остеотропных средств (например, Колапол , КоллапАн с антибиотиками).
Состав микрофлоры при хроническом периодонтите изучен достаточно подробно (А.В.Митронин, 2003-2006). Вместе с тем спектр микроорганизмов при воспалительных осложнениях (например, нагноении радикулярной кисты) до конца не определен, что затрудняет выбор антимикробного препарата для профилактики послеоперационных осложнений и лечения обострения процесса.
В последние годы существенно изменился спектр чувствительности к антибиотикам анаэробных бактерий, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (В.Н.Царев, Р.В.Ушаков, 2004). Широкое распространение получила устойчивость к наиболее часто применяемым в стоматологической практике препаратам имидазольного ряда (метронидазолу, нитазолу, орнидазолу, тинидазолу), причём как среди грамположительных неспорообразующих палочек (актиномицеты, пропионибактерии, коринебактерии), так и анаэробных кокков. Обычным явлением стала устойчивость анаэробных штаммов бактерий к линкомицину и клиндамицину. Среди штаммов пародонтопатогенных анаэробных бактерий, циркулирующих в России (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans), выявлены гены резистентности к тетрациклинам и макролидам (эритромицину) с частотой 56,8 и 11,8 % соответственно. Другой проблемой является способность многих антибиотиков замедлять процессы регенерации костной ткани, что ограничивает их местное применение.
В стоматологии получили широкое распространение биокомпозитные остеопластические препараты на основе коллагена, в частности Колапол и КолапАн. Вместе с тем при их использовании часто наблюдается неудовлетворительное формирование костной ткани. Отсутствие или снижения эффекта регенерации при проведении костнопластических операций, особенно с использованием материалов, содержащих коллаген, может быть обусловлено присутствием в зоне операции пародонтопатогенных микроорганизмов, которые активно выделяют метталлопротеиназы, в частности коллагенозу.
Таким образом, определение видов микроорганизмов контаминированных и инфицированных ран челюстных костей, их чувствительность к антимикробным препаратам и определение путей профилактики распространения инфекции является актуальным.
Цель работы
Разработать тактику комбинированной антибиотикопрофилактики местных инфекционно-воспалительных осложнений после операций на альвеолярном отростке (альвеолярной части) челюсти в условиях первичной микробной контаминации и инфицирования.
Задачи исследования
1. Изучить структуру микрофлоры контаминированных и инфицированных («грязных») операционных ран альвеолярных отростков (частей) челюсти.
2. Провести сравнительное изучение влияния антибиотиков цефалоспоринового ряда на возможных возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений при хирургических стоматологических вмешательствах, в том числе виды, способные вырабатывать ферменты, разрушающие коллаген.
3. Определить тактику применения коллагенсодержащих остеотропных материалов, модифицированных антибиотиками в лечении инфицированных костных ран альвеолярного отростка, в сочетании с системным назначением цефалоспориновых антибитиоков с учетом синергизма и антагонизма препаратов.
4. Изучить возможность проведения активных хирургических вмешательств на инфицированной костной ране на фоне комбинированной антибиотикопрофилактики.
Научная новизна
Впервые изучено влияние пролонгированного цефалоспоринового препарата цефтибутена на анаэробную микрофлору полости рта и послеоперационной раны (условно-чистой, контаминированной и «грязной») при разных амбулаторных стоматологических вмешательствах и определены перспективы его применения в стоматологической практике.
Дано клинико-лабораторное обоснование применения цефтибутена в сочетании с коллагенсодержашими костнопластическими материалами, содержащими метронидазол в хирургической стоматологической практике.
Практическая значимость.
Предложена схема периоперационной профилактики местных инфекционно-воспалительных осложнений при использовании для костнопластических целей коллагенсодержащих препаратов в сочетании с системной антибиотикопрофилактикой.
Для системной антибиотикопрофилактики при стоматологических хирургических вмешательствах предложено использовать новый пролонгированный цефалоспориновый препарат Цефтибутен.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Цефтибутен обладает выраженным антимикробным действием в отношении микрофлоры, принимающей участие в инфицировании костных ран челюстных костей, в том числе видов, продуцирующих коллагеназу. Эффективность данного антимикробного препарата выше, чем у других антибиотиков цефалоспоринового ряда.
2. Цефтибутен эффективен в отношении микрофлоры послеоперационной раны ин витро и ин виво.
3. Для профилактики местных инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений после сложного удаления зубов, удаления зубов при обострении периодонтита, операций цистэктомии, резекции верхушки корня целесообразно использовать антибиотикопрофилактику с применением пролонгированной формы цефалоспорина Цефтибутен в комбинации с местным применением коллагенсодержащих биокомпозиционных материалов Колапол и КоллапАн, содержащих метронидазол.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты клинических и микробиологических методов исследования используются в лечебном процессе стоматологической клиники ООО «Сильвия» (г. Москва).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции Научно-исследовательского медико-стоматологического института (НИМСИ при МГМСУ, 2007, 2008), на совместном заседании кафедр: стоматологии РМАПО, ортопедической и общей стоматологии РМАПО, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ (протокол № 6 от 22 июня 2009 г.); совместном заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии; кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ; лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ ГОУ ВПО МГМСУ; кафедры стоматологии ГОУ ДПО РМАПО (протокол № 10 от 25 июня 2009 г.).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Автор проводил обследование и лечение пациентов, ассистировал на операциях и проводил их самостоятельно, проводил забор материала для лабораторных исследований, производил 3/4 лабораторных исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных данных, лично готовил научные работы по теме диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 285 источников, в том числе 104 отечественных и 181 – иностранных авторов.
Диссертация изложена на 93 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 25 рисунками.
Диссертационная работа выполнена в рамках научно-отраслевой программы «Последипломное образование медицинских кадров» (регистрационный номер 01200216501).
