Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к предупреждению деформации и редукции альвеолярной части челюстей после удаления зубов (обзор литературы)
1.2. Патогенез деформаций альвеолярной части челюстей с потерей костной ткани после удаления зубов 14
1.3 Предупреждение деформаций альвеолярной части челюстей, связанных с удалением зубов 16
1. 4. Снижение травматичности операции удаления зуба 16
1.5. Механизмы посттравматической регенерации костной ткани 19
1. 6. Направленная регенерация тканей 22
2.7. Биоматериалы, используемые для оптимизации регенерации костной ткани 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1 Организация работы 43
2.2 Методы исследования 46
2.3 Остеотропные материалы, использованные в ходе исследования 58
ГЛАВА 3. Результаты исследований 62
3.1. Анализ данных обследования больных, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова з
3.2. Заживление операционной раны после удаления зуба «под кровяным сгустком» у больных контрольной группы 65
3.3. Заживления операционной раны после предварительного проведения комиссуротомии перед удалением многокорневых зубов 72
3.4. Заживление операционной раны после удаления зуба при введении в альвеолу Коллапана 75
3.5. Заживление операционной раны после удаления зуба при введении в альвеолу культуры фибробластов на Коллапане 79
3.6 Заживление операционной раны после удаления зуба при введении в альвеолу Bio-Oss 83
3.7. Сравнительная оценка влияния на заживление операционной раны после удаления зуба остеотропных препаратов Коллапана, культуры фибробластов на Коллапане, Bio Oss 88
Заключение 91
Выводы 97
Список литературы
- Предупреждение деформаций альвеолярной части челюстей, связанных с удалением зубов
- Механизмы посттравматической регенерации костной ткани
- Методы исследования
- Заживление операционной раны после удаления зуба при введении в альвеолу Коллапана
Предупреждение деформаций альвеолярной части челюстей, связанных с удалением зубов
Значимость мероприятий по профилактике дефектов, деформаций и уменьшения размеров альвеолярной части челюстей возросла в последнее время в связи с широким внедрением в клиническую практику протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты. Обусловлено это тем, что исход внутрикостнои имплантации опорно-удерживающих конструкций во многом определяется состоянием воспринимающего костного ложа. При этом предпочтение отдаётся использованию имплантатов большей длины и диаметра, так как они обеспечивают лучшее распределение жевательной нагрузки на челюстную кость. Однако при выраженной деформации и уменьшенных размерах альвеолярной части челюсти часто приходится отказываться от оптимальной конструкции имплантата, а иногда и от протезирования на внутрикостных имплантатах.
Мероприятия по профилактике дефектов и деформаций альвеолярной части челюстей, должны осуществляться с момента удаления у пациента первого зуба. В основе их лежит бережное отношение к костной ткани в ходе проведения операции, создание условий для замещения лунки удалённого зуба полноценным костным регенератом, обеспечение функциональной нагрузки как фактора, сдерживающего процесс атрофии альвеолярного края челюсти. 1. 4. Снижение травматичности операции удаления зуба
Операции удаления зуба заключается в последовательном осуществлении ряда механических воздействий, приводящих к разрыву волокон периодонта, деформации стенок альвеолы, в результате которых осуществляется извлечение зуба. Эта операция неизбежно связана с повреждением в той или иной мере всех структурных элементов пародонта (круговой связки зуба, десны, волокон периодонта, надкостницы альвеолы, костной ткани альвеолярной части челюсти - стенок альвеолы). После извлечения зуба возникает дефект альвеолярной части челюсти, большая часть раневой поверхности которого представлена костной тканью -стенками альвеолы. В этот дефект (альвеолу удалённого зуба) из повреждённых сосудов изливается кровь, формируется кровяной сгусток, выполняющий важную роль в заживлении операционной раны, посттравматической регенерации костной ткани. Процесс заживления операционной раны после удаления зуба был изучен в эксперименте А. Е. Верлоцким (1950). Им было продемонстрировано, что в течение 12-14 дней происходит эпителизация раны, заживающей вторичным натяжением. В последующие 2-6 недели кровяной сгусток замещается остеоидной тканью, которая в более поздние сроки превращается в минерализованную костную ткань. На основании анализа данных эксперимента и клинических наблюдений автор заключил, что травматичное удаление зуба замедляет процесс регенерации костной ткани.
Изучению динамики процесса заживления операционной раны после удаления зуба и поиску путей оптимизации посттравматической регенерации костной ткани были посвящены исследования Д.А. Центило (1956), Л.А. Зайцева (1986), В.В. Шашкина (1990), Н. Noma (1967) и др.
По данным A. Ashman, P. Bruins Р.(1987), редукция альвеолярной части челюсти после удаления зубов может достигать 40-60% от исходной величины. Альвеолярный край челюсти сужается и как бы смещается в язычном направлении. Наиболее интенсивно резорбция кости с редукцией альвеолярной части челюсти в области удалённого зуба наблюдается в течение первые двух месяца после операции (Шашкин В.В., 1990; Галиева Э.И., 1997; Ulm С. et al., 1992). Выраженная редукция альвеолярной части челюстей затрудняет не только протезирование съёмными протезами, но и использование внутрикостных дентальных имплантатов из-за близости таких анатомических образований как верхнечелюстной синус, нижнечелюстной канал (Лось В.В.,1985; Суров В, Н. 1993)
Возникновение таких осложнений инфекционно-воспалительного характера после удаления зуба как альвеолит, остеомиелит усиливают процесс резорбции костной ткани и сопровождаются выраженной редукцией альвеолярной части челюстей (Андриасян Л.Г.; Robin J., 1975;). Подобные осложнения, важным звеном в патогенезе которых является механическое повреждение тканей пародонта, встречаются у 0,5 - 28% больных, перенёсших операцию удаления зуба (Павлов Б.Л., с соавт. 1988; Пинелис И.С. 1986; Семенченко Г.И.с соавт., 1985, Field Е.А. et al., 1985).
Травматичность оперативного вмешательства с повреждением костных структур стенок альвеолы особенно высока при удалении зубов с разрушенной коронкой. Это объясняется тем, что при удалении зуба с разрушенной коронкой врач накладывает щёчки щипцов на края альвеолы и повреждает кость во время фиксации щипцов и при вывихивании зуба.
И. Г. Лукомский с соавт., (1943); И. М. Старобинский (1977), Д. Е. Танфильев (1976), Г. А. Васильев (1977) и др.) рекомендовали для более надежной фиксации щипцов продвигать их щечки как можно глубже под десну с наложением на край альвеолы до появления ощущения полного охвата зуба.
Альтернативными методами удаления зубов с разрушенной коронкой (корней) является удаление корня элеватором или щипцами после альвеолотомии, а при удалении многокорневых зубов - после разъединения корней - комиссуротомии.
Альвеолотомия с помощью бормашины или долота при удалении корня зуба способствует более гладкому и быстрому заживлению операционной раны, однако приводит к сужению и снижению высоты альвеолярной части челюсти в области удалённого зуба (Драновский Г.Е.,1968; Кац А.Г., 1966; LassilaV., StaufferA., 1966)
Механизмы посттравматической регенерации костной ткани
Для изучения частоты, возрастной структуры дефектов, деформаций и основных механизмов развития редукции альвеолярной части челюстей, связанных с удалением зубов, было обследовано 151 пациентов, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова в 2002-2003 году либо обратившихся за помощью в негосударственную стоматологическую клинику «Новадент».
На основании анализа анамнестических данных выявляли характер той патологии, по поводу которой удалялись зубы: осложнённые формы кариеса, пародонтит или пародонтоз, ретенция и дистопия зубов, перекоронит. На следующем этапе обследования этих пациентов проводили анализ ортопантомограмм с регистрацией зубной формулы, характера дефектов зубных рядов и данных метрического анализа, отражающих редукцию альвеолярной части челюстей в области удалённых зубов в виде снижения высоты альвеолярного края. Среди обследованных было 78 мужчин и 72 женщин в возрасте от 14 до 76 лет.
У 30 пациентов, составивших контрольную группу, было проведено изучение динамики заживления операционной раны после удаления зуба на основании данных денситометрии внутриротовых оцифрованных рентгенограмм и данных морфометрии альвеолярного края челюсти в области оперативного вмешательства.
У 90 пациентов было изучено влияние на заживление операционной раны после удаления зуба с теми же критериями оценки (денситометрия рентгенограмм, морфометрия альвеолярного края в зоне оперативного вмешательства) таких остетропных препаратов, как Коллапан, Культура фибробластов, Bio-Oss. У 30 пациентов была изучена динамика заживления операционной раны после удаления многокорневых зубов с разрушенной коронкой элеватором с предварительной комиссуротомией. Полученные данные были сопоставлены с данными, полученными при обследовании 30 пациентов «контрольной» группы, удаление многокорнеых зубов у которых осуществляли врачи других стоматологических учреждений по «традиционной методике» с наложением щёчек щипцов на края альвеолы.
Таким образом, в группу пациентов, у которых проводилось изучение влияния остеотропных препаратов и комиссуротомии перед удалением многокорневых зубов с разрушенной коронкой, вошло 180 человек.
Среди них было 78 мужчин и 102 женщины в возрасте от 15 до 68 лет. Показания для принятия решения об удалении зуба были следующие: 1. наличие на рентгенограммах периапекальных очагов деструкции костной ткани (активные или неактивные формы), исключающих возможность проведения адекватного эндодонтического лечения; 2. хронический рецидивирующий периодонтит с распространением очага деструкции костной ткани на межкорневую перегородку (область фуркации); 3. невозможность восстановления коронковой части зуба при ее разрушении ниже уровня краёв альвеолы; 4. наличие размягчения твердых тканей зуба до уровня фуркации, выявляемое во время попытки проведения эндодонтического лечения; 5. наличие костных зубодесневых карманов глубиной более 7-8 мм при генерализованном пародонтите, с разрастанием грануляционной ткани, кровоточивостью десен; наличие подвижности зуба 3 степени, деструкция межзубной перегородки более чем на Vi длины корня, определяемой на рентгенограмме.
Когда удаление производилось по поводу пародонтита, оценивали состояние тканей пародонта: цвет, плотность слизистой оболочки десны, ее кровоточивость, степень подвижности, глубину зубодесневого кармана, наличие над- и поддесневых зубных отложений.
Рентгенологическое исследование включало в себя проведение ортопантомографии и контактной рентгенографии удаляемого зуба.
После уточнения диагноза и принятия решения об удалении зуба, снимали оттиск с помощью силиконовой массы «Stomaflex».
Если в силу тех или иных причин операция удаления зуба проходила атипично, со значительным повреждением костных структур альвеолы, пациента в группу исследования не включали.
Выбор препарата, вводимого в альвеолу удалённого зуба, осуществляли в порядке очерёдности: Коллапан - Культура фибробластов (на Коллапане) - Bio-Oss - естественный кровяной сгусток (контроль).
Для уменьшения послеоперационного отека больным рекомендовали проведение в день оперативного вмешательства местной гипотермии -наложение на кожные покровы лица в проекции удалённого зуба емкости со льдом на 10-15мин с перерывом на 20 мин. Контрольный осмотр пациента назначали на следующий день после операции. Швы снимали на 10 сутки. Контрольную рентгенографию осуществляли в течение 10 суток после операции, а затем через 2 месяца и через 6 месяцев.
Через 6 месяцев вновь снимали оттиск силиконовой массой «Стомафлекс». Затем отливали из гипса модель для оценки выраженности процесса редукции - изменения формы альвеолярной части челюсти в области удалённого зуба (высоты, ширины) по сравнению с этими же параметрами на модели, изготовленной с оттиска, снятого до операции.
Методы исследования
Отсутствие увеличения показателя оптической плотности в пристеночной зоне через 2 месяца после операции и сравнительно небольшое увеличение значения этого показателя (в пределах 12 % - 30 %) спустя 6 месяцев, по нашему мнению, не свидетельствует о низкой активности репаративного остеогенеза в этой зоне альвеолы, поскольку при денситометрии рентгенограмм альвеолярной части челюсти оценивается оптическая плотность комплекса тканевых структур, включающего костные структуры стенки альвеолы и регенерат (или кровяной сгусток), заполняющий альвеолу. При этом величина показателя оптической плотности будет тем больше, чем больше толщина стенки альвеолы исследуемой зоны и чем выше минерализация регенерата и костных структур стенки альвеолы.
По использованному нами протоколу денситометрического исследования рентгенограмм, пристеночная зона имеет наибольшую толщину стенок альвеолы и наименьшую протяженность просвета альвеолы, заполненного регенератом или кровяным сгустком. Это хорошо видно на схеме горизонтального сечения альвеолы удалённого зуба (рис. 8).
Из рис. 8 видно, что для центральной зоны альвеолы характерно иное соотношение тканевых структур - наименьшая толщина стенок альвеол и наибольшая протяжённость просвета альвеолы, заполненной регенератом. Поэтому оптическая плотность изображения центральной зоны (особенно среднего и краевого её отделов) на прицельной рентгенограмме, сделанной сразу или спустя несколько дней после удаления зуба, невелика (табл. 2). В силу этого обстоятельства прирост показателя оптической плотности по мере минерализации остеоидной ткани, заполняющей альвеолу, по отношению к исходно низкому значению оптической плотности оказывается достаточно высоким (табл.2).
Для пристеночной зоны, как уже отмечалось, характерно иное соотношение тканевых структур - наибольшая толщина стенок альвеолы и наименьшая протяжённость просвета альвеолы, заполненной регенератом (рис. 8). Поэтому оптическая плотность изображения пристеночной зоны на рентгенограмме сразу после удаления зуба оказывается существенно (более чем в 2 раза) выше оптического показателя плотности соответствующих маркерных точек центральной зоны. Дальнейшее изменение показателя оптической плотности изображения пристеночной зоны зависят в больше мере от процессов, которые протекают в костных структурах стенки лунки после удаления зуба. К таким процессам относится резорбция повреждённых во время операции участков костной ткани, сопровождающаяся снижением содержания в ней минеральных веществ, и замещение их новообразованной остеоидной тканью.
Подобного рода процессы выявляются при рентгенологическом исследовании в виде утраты чёткости стенок альвеолы, снижения оптической плотности изображения этой зоны пародонта на рентгенограмме. Этим можно объяснить зарегистрированное нами некоторое снижение оптической плотности изображения на рентгенограмме пристеночной зоны через 2 месяца после удаления зуба (табл. 2).
В дальнейшем, по мере нарастания минерализации регенерата, заполняющего альвеолу и имеющего в этой зоне небольшую протяжённость, показатель оптической плотности изображения пристеночной зоны возрастает. Однако, в процентном выражении этот прирост оптической плотности по отношению к исходно высокому значению этого показателя, оказывается небольшим. Вышеизложенное позволило нам сделать вывод, что наиболее полно отражают состояние репаративного остеогенеза после удаления зуба показатели изменения оптической плотности средней зоны альвеолы, как это видно на рис. 9.
При сопоставлении динамики изменения показателя оптической плотности на разных уровнях центральной зоны обращает на себя внимание то обстоятельство, что спустя 2 месяца после операции наименьшее значение величины этого показателя было зарегистрировано в верхнем (краевом) отделе центральной зоны альвеолы (табл. 2). Причину этого мы видим в том, что края альвеолы подвергаются наибольшей травматизации во время удаления зуба с последующей резорбцией повреждённых костных структур и частичным замещением их новообразованной костной тканью. Однако к концу 2-го месяца после удаления минерализация костного регенерата ещё не завершается.
Центральная зона апекального отдела альвеолы близко расположена к стенкам альвеолы, на которых в первую очередь появляется остеоидная ткань. В связи с этим апекальный отдел альвеолы характеризуется оптимальными условиями для репаративного остеогенеза. Замещение верхушечного (апекального) отдела альвеолы после удаления зуба полноценной костной тканью обычно происходит и без применения каких-либо способов оптимизации репаративного остеогенеза.
Таким образом, по нашему мнению, при изучении влияния тех или иных способов воздействия на репаративный остеогенез после удаления зуба особое значение имеет регистрация показателей, характеризующих этот процесс в краевом и среднем отделе центральной зоны альвеолы. Поэтому в дальнейшем при описании результатов денситометрии для характеристики процесса заживления операционной раны мы особое внимание будем уделять данным, отражающим процесс репаративного остеогенеза в среднем и краевом отделах центральной зоны альвеолы.
При оценке структуры костного регенерата, заполняющего альвеолу удалённого зуба, на рентгенограмме, сделанной в течение первых 10 дней после удаления, определяется отсутствие кортикального слоя в маргинальном отделе лунки, подчеркнутость контуров лунки вместе с ранее образовавшимся очагом деструкции костной ткани (рис.10). Наблюдается разрежение трабекулярной костной структуры в области лунки в связи с уменьшением количества костных трабекул на единицу площади кости. Через 2 месяца контуры лунки не столь четко контурируются, хотя хорошо заметны, а в центральном ее отделе уже появляется трабекулярный рисунок.
Заживление операционной раны после удаления зуба при введении в альвеолу Коллапана
При анализе данных анамнеза, клинического и рентгенологического обследования этих больных было установлено, что у 47% из них ведущий механизм развития редукции альвеолярной части челюсти был связан с удалением зуба по поводу осложнения кариеса - периодонтита. Учитывая это обстоятельство, мы поставили перед собой задачу разработать научно обоснованный план мероприятий по предупреждению редукции альвеолярной части челюстей после удаления зубов, который включала бы: 1) снижение травматичности операции удаления зуба; 2) оптимизацию условий для репаративного остеогенеза путем использования остеотропных препаратов; При анализе проведённого нами клинико-рентгенологического обследования 151 больного, находившегося на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, было установлено, что раньше всего редукция альвеолярной части челюсти наблюдается в боковых отделах после удаления многокорневых зубов.
В.В. Лисенков (1998) провёл экспертное обследование нескольких крупных стоматологических поликлиник и установил, что в подавляющем большинстве случаев удаление многокорневых зубов с разрушенной коронкой хирурги-стоматологи удаляли корневыми щипцами. Методика операции в этих случаях предусматривает наложение щёчек щипцов на края альвеолы. При фиксации щипцов происходит компрессия костных структур стенки альвеолы с нарушением регионарного кровообращения. Во время вывихивания зуба повреждённый участок стенки альвеолы часто удаляют вместе с зубом. Итогом такого оперативного вмешательства является редукция альвеолярной части челюсти в области удалённого зуба со снижением высоты и деформацией альвеолярного гребня, что затрудняет или делает невозможным полноценное восстановление жевательной функции путём протезирования.
Ю.А. Воскобойникова (2000) продемонстрировала, что при удалении многокорневых зубов элеватором после предварительного разъединения корней, реже возникают осложнения инфекционно-воспалительного характера, меньше выражен по интенсивности и продолжительности болевой синдром, чем у больных, у которых многокорневые зубы удаляли корневыми щипцами. Другим критерием травматичности операции удаления зуба является степень потери объёма костной ткани и деформации альвеолярной части челюсти. Для сравнительной оценки указанных выше двух методик операции удаления многокорневых зубов по критерию влияния на объём и форму альвеолярной части челюсти нами было проведено клиническое исследование, в ходе которого было установлено следующее. В группе из 30 пациентов, которым перед удалением зуба была проведена предварительная комиссуротомия, осложнений инфекционно-воспалительного характера в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Из 30 пациентов, которым не проводилась предварительная комиссуротомия, у 11 было зарегистрировано наличие воспалительного процесса в области операционной раны.
Средний показатель выраженности - болевого синдрома у больных, которым многокорневые зубы удаляли щипцами, накладываемыми на края альвеолы, составил 3,18 + 1,8 балла; у больных, которым предварительно проводилось разъединение корней с последующим удалением их элеватором -2,06+ 1,2 балла. Анализ результатов измерения моделей через 6 месяцев после операции выявил статистически достоверное уменьшение высоты и ширины альвеолярной части челюсти в области удалённого зуба (соответственно на 0,91 + 0.9 и 1,6 +_1.2 мм) по сравнению со значением этих показателей у пациентов контрольной группы.
Результаты этого исследования ещё раз подтверждают целесообразность широкого использования методики удаления многокорневых зубов с помощью элеваторов после предварительного разъединения корней.
Второй путь решения проблемы предупреждения редукции альвеолярной части челюстей после удаления зубов предусматривает местное применение различных препаратов, благоприятно влияющих на репаративный остеогенези. С этой целью СП. Мудрый (1966) предлагал вводить в альвеолу удалённого зуба разработанную им пасту КГФ (35% аллогенной кости, 40% гипса, 25% фибринного порошка), а Б.Л. Павлов и В. В. Шашкин (1990) - брефопласт.
Продолжается совершенствование известных и поиск новых материалов и препаратов для сохранения объема альвеолярной части челюстей: декальцинированная костная ткань, композиционные материалы на основе фосфатов кальция, коллагена, ситаллов
Компании, производящие остеотропные препараты, сообщают об исключительно высоких свойствах предлагаемой ими продукции. В тоже время мы не обнаружили сообщений о клинических исследованиях по сравнительной оценке влияния препаратов этого класса, появившихся на российском рынке, на репаративный остеогенез при заживлении операционной раны после удаления зубов. В связи с этим практическому врачу трудно сделать обоснованный выбор при решении вопроса об использовании того или иного препарата.
