Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Взаимодействие местных и общих факторов в патогенезе хронического генерализованного пародонтита 12
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Исходная характеристика групп наблюдения 29
2.2. Клиническая оценка состояния органов и тканей полости рта у лиц, принявших участие в стоматологическом обследовании 32
2.3. Лабораторные методы исследования 38
2.3.1. Изучение состояния местного иммунитета полости рта 38
2.3.2. Определение полиморфизма генов провоспалительных цитоки-нов и рецепторов макрофагов 40
2.3.3. Биохимические методы изучения метаболизма костной ткани 47
2.4. Оценка эффективности диагностических исследований 48
2.5. Методики статистического анализа полученных результатов 49
2.6. Организация исследования 53
2.7. Тип исследования 53
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика состояния органов и тканей полости рта больных хроническим пародонтитом и лиц без клинически выраженных признаков воспаления в тканях пародонта в динамике стоматологического наблюдения 57
3.1. Индексная оценка состояния органов и тканей полости рта на момент первичного осмотра 57
3.2. Лабораторная оценка структурно-метаболических процессов в костной ткани больных ХГП различной степени тяжести на момент первичного осмотра 63
3.3. Анализ частоты и причин обращаемости обследуемого контингента за стоматологической помощью в динамике наблюдения 66
3.4. Индексная оценка состояния тканей пародонта и зубов через 1 год наблюдения 72
3.5. Лабораторная оценка структурно-метаболических процессов в костной ткани больных ХГП различной степени тяжести через 1 год наблюдения 77
Глава 4. Характеристика основных показателей состояния местного иммунитета полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом ...81
Глава 5. Связь полиморфизма генов некоторых провоспалительных цитокинов и рецепторов макрофагов с клиническими показателями состояния полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом и лиц группы сравнения 92
5.1. Полиморфизм гена TNF-a G(-308)—>А у больных ХГП и лиц группы сравнения 93
5.2. Полиморфизм гена IL-1(3 С(-511)—>Т у больных ХГП и лиц группы сравнения 96
5.3. Полиморфизм гена IL-2 Т(-ЗЗО)—»G у больных ХГП и лиц группы сравнения 99
5.4. Полиморфизм гена IL-6 G(-174)—>С у больных ХГП и лиц группы сравнения 102
5.5. Полиморфизм гена IL-8 А(-251)—>Т у больных ХГП и лиц группы сравнения 104
5.6. Полиморфизм генов TLR-2 Arg(-753)-+Gly, TLR-4 Asp(-299)^Gly и TLR-6 Ser(-249) Рго - рецепторов у больных ХГП и лиц группы сравнения 107
4 5.7. Полиморфизм генов CD 14 С(-260)—>Т у больных ХГП и лиц группы сравнения 119
Глава 6. Влияние полиморфизма генов провоспалительных цитокинов и рецепторов макрофагов на показатели неспецифической резистентности полости рта больных ХГП 124
Глава 7. Принципы персонифицированного подхода к диагностике, лечению и профилактике хронического генерализованного пародонтита 138
7.1. Понятие о благоприятном и неблагоприятном «генетическом профиле» и оценка его влияния на течение хронического пародонтита 138
7.2. Анализ влияния факторов полости рта на показатели неспецифической резистентности больных ХГП различной степени тяжести 141
7.3. Особенности лечения больных ХГП с учётом «генетического профиля пациентов 149
Глава 8. Обсуждение результатов исследования 152
Выводы 167
Практические рекомендации 169
Указатель литературы 170
Приложение 202
- Клиническая оценка состояния органов и тканей полости рта у лиц, принявших участие в стоматологическом обследовании
- Индексная оценка состояния органов и тканей полости рта на момент первичного осмотра
- Полиморфизм гена TNF-a G(-308)—>А у больных ХГП и лиц группы сравнения
- Понятие о благоприятном и неблагоприятном «генетическом профиле» и оценка его влияния на течение хронического пародонтита
Введение к работе
Среди важнейших проблем современной стоматологии воспалительные заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест [17;20;32;93;257]. В связи с этим потребность населения в пародонтологическом лечении остаётся достаточно высокой [39;90]. Актуальным аспектом практической стоматологии являются огромные экономические затраты на проведение комплексного лечения развившегося заболевания. В настоящее время отсутствуют достоверные маркеры как для оценки предрасположенности конкретного пациента к развитию пародонтита, так и для определения прогноза заболевания, четкие предикторы эффективности проведения дорогостоящих лечебных мероприятий применительно к конкретному пациенту [19;21;28;66;92;109;185]. Это затрудняет раннюю диагностику пародонтита, и как следствие, делает маловероятным проведение своевременных эффективных лечебных и профилактических мероприятий, основанных на сугубо индивидуализированном подходе. Особо следует подчеркнуть трудность прогнозирования характера течения заболевания, выявления предрасположенности/резистентности к развитию хронических форм пародонтита, отсутствие молекулярных технологий предупреждения развития осложнений, рецидивов заболевания и предупреждения перехода патологии в более тяжёлую форму.
Всё это обосновывает необходимость разработки дополнительных методов диагностики пародонтита до появления клинических признаков нозологии, индивидуальных критериев повышенного риска развития /прогрессирования заболевания.
8 В этом аспекте основная роль принадлежит изучению молекулярно-генетических факторов, определяющих ключевые фенотипические характеристики реактивности организма от которых зависит исход взаимодействия патогена и организма человека [1;64;66;93;185]. В настоящее время многие вопросы, касающиеся молекулярных основ воспаления в пародонте, остаются открытыми. В частности, до конца не установлены факторы, определяющие прогноз заболевания: от стойкой ремиссии и длительного бессимптомного течения до полной утраты зубов с изменением качества жизни.
Цель исследования. Установить взаимосвязь между клиническими проявлениями и молекулярно-генетическими предпосылками развития хронического генерализованного пародонтита для повышения качества диагностики, лечения и профилактики заболевания.
Задачи исследования.
Провести сопоставление клинических и метаболических показателей состояния органов и тканей полости рта у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом и пациентов без воспалительных изменений в пародонте в динамике наблюдения.
Изучить показатели неспецифической защиты десневой жидкости у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом и пациентов без клинически выраженной патологии в пародонте.
В качестве генетических маркеров воспаления у больных хроническим генерализованным пародонтитом дать клиническую оценку полиморфизма генов провоспалительных цитокинов TNF-a G(-308)—>А, IL-1J3 С(-511)—>Т, IL-2 T(-330)^G, IL-6 G(-174)->C, IL-8 А(-251)->Т, а также состояния рецепторного аппарата макрофагов CD 14 С(-260)—>Т, TLR-2 Arg(-753)—>Gly, TLR-4 Asp(-299)^Gly и TLR-6 Ser(-249)^Pro.
Проанализировать состояние неспецифической реактивности десневой жидкости и метаболических процессов в костной ткани больных хроническим генерализованным пародонтитом под влиянием полиморфизма генов провоспалительных цитокинов TNF-a G(-308)—>А, IL-1(3 С(-511)—>Т, IL-2 T(-330)^G, IL-6 G(-174)-»C, IL-8 А(-251)->Т и рецепторного аппарата макрофагов CD14 С(-260)^Т, TLR-2 Arg(-753)^Gly, TLR-4 Asp(-299)^Gly и TLR-6 Ser(-249)^Pro.
На основании полученных данных определить роль полиморфизма изученных генов провоспалительных цитокинов и рецепторного аппарата макрофагов в иммунопатогенезе хронического генерализованного пародонтита и разработать принципы персонифицированного подхода к диагностике, лечению и профилактике заболевания.
Научная новизна. В результате проведённого исследования дана комплексная оценка тканей пародонта с учётом состояния гуморального и клеточного звеньев иммунитета десневой жидкости и содержания остеопротегерина в сыворотке крови у больных ХГП и лиц без клинически выраженных признаков воспаления в пародонте. Установлена зависимость между концентрацией остеопротегерина в сыворотке крови и тяжестью воспаления в пародонте.
Обоснован выбор генов-кандидатов интенсивности воспалительной реакции, определяющих степень тяжести ХГП - TNF-a G(-308)—>А, IL-1J3 С(-511)->Т, IL-2 Т(-330)-Ю, IL-6 G(-174)->C, IL-8 А(-251)->Т; CD14 С(-260)^Т, TLR-2 Arg(-753)-^Gly, TLR-4 Asp(-299)^Gly и TLR-6 Ser(-249)—>Pro. Установлены корреляционные взаимосвязи между полиморфизмом генов-кандидатов и клиническими проявлениями ХГП, выражающиеся посредством общепринятой индексной оценки. Выяснив особенности распределения генотипов по аллельным полиморфизмам изученных генов у больных ХГП различной степени тяжести, мы
10 продемонстрировали их потенциальную генетическую информативность в качестве ранних маркеров заболевания.
Теоретическая и практическая значимость.
В результате проведённых исследований установлена необходимость проведения комплексного клинико-лабораторного обследования больных ХГП с целью определения величины индивидуальной потенциальной вероятности прогрессирования воспаления.
Определена информативность полиморфизмов генов TNF-a G(-308)—>А, IL-ip С(-511)->Т, IL-2 T(-330)^G, IL-6 G(-174)->C, IL-8 A(-251)->T; CD14 C(-260)->T, TLR-2 Arg(-753)^Gly, TLR-4 Asp(-299)^Gly и TLR-6 Ser(-249)—>Pro, выбранных в качестве генетических маркеров воспаления в пародонте. (Патент на изобретение №2397707 от 05.12.2008. В соавт. с И.Л. Горбуновой, А.В. Кононовым, Е.Г. Поморгайло, А.Г. Ромащенко, В.Б. Недосеко. «Способ оценки интенсивности реакции воспаления у больных хроническим пародонтитом»).
С помощью предлагаемых маркеров иммунологической реактивности полости рта (Ig А, ФИ, ИЗФ, ЦИК) представляется возможным выделение лиц, имеющих нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета в «группу риска» по развитию/прогрессированию пародонтита.
Дополнительным тестом, определяющим индивидуальное критическое состояние прогрессирования болезни, является определение уровня остеопротегерина в сыворотке крови.
Экономическая эффективность исследования заключается в том, что позволяет диагностировать воспаление в пародонте на более ранних этапах, по сравнению с данными общеизвестных клинических индексов (РМА, SBI, PI, КП) и определяет целесообразность назначения дорогостоящих лечебных мероприятий применительно к конкретному пациенту.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 201 странице компьютерного текста, иллюстрирована 65 таблицами и 23 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 285 литературных источников, из которых 102 отечественных и 183 иностранных.
Проведённая работа является частью комплексной темы «Региональные особенности эпидемиологии, прогнозирования, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у жителей Сибири».
Номер государственной регистрации 01.2.00107673.
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. В диагностических и прогностических аспектах хронического генерализованного пародонтита гены, кодирующие провоспалительные цитокины TNF-a G(-308)^A, IL-1(3 С(-511)^Т, IL-2 T(-330)^G, IL-6 G(-174)^C, IL-8 A(-251)^T, а также рецепторы CD14 C(-260)^T, TLR-2 Arg(-753)^Gly, TLR-4 Asp(-299)^Gly и TLR-6 Ser(-249)^Pro в виде мутантных аллелей G/G, Т/Т, соответствуют тяжёлому течению заболевания.
Хронический генерализованный пародонтит сопровождается изменениями состояния неспецифической резистентности десневой жидкости, а именно нарушениями как гуморального, так и клеточного звеньев местного иммунитета. Количество остеопротегерина в крови является метаболическим маркером воспаления в тканях пародонта.
Совокупность клинических данных, иммунологических показателей десневой жидкости и особенностей генетического полиморфизма больных хроническим генерализованным пародонтитом целесообразно учитывать при составлении индивидуального плана диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
Клиническая оценка состояния органов и тканей полости рта у лиц, принявших участие в стоматологическом обследовании
Было проведено стоматологическое обследование по схеме, предложенной А.И. Грудяновым и А.И. Ерохиным [20], с углубленным изучением анамнестических данных, клиники, условий труда и быта, гигиены полости рта, вредных привычек.
Оценку гигиенического состояния полости рта проводили с помощью упрощенного индекс гигиены (OHI-S) по методике I. Green, I. Vermillion [161], также определялись составные части этого индекса - индекс зубного налёта (DI-S) и индекс зубного камня (CI-S). Упрощенный индекс OHI-S позволяет оценить распространённость налёта и зубных камней в области так называемых «зубов Рамфьорда» (16, 21, 24, 36, 41, 44), представляющих все фронтальные и дистальные сектанты полости рта.
Интенсивность поражения зубов кариесом определялась путём подсчёта индексов КПУ, КПУП. Структура индекса КПУ рассматривалась в процентах. По изменению этих индексов в динамике через год судили о темпе прироста кариеса, при этом учитывали локализацию и количество вновь появившихся очагов поражения. Для клинической части основными переменными интереса являлись показатели папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса РМА по Е. Schour и J. Massler в модификации С. Parma [16] и индекс индуцированной кровоточивости десны SBI, определяемый по методике H.R Muhlemann, S. Son [216]. Индекс РМА основан на учёте воспаления в разных зонах десны в области всех зубов. Интерпретация данных проводилась после окрашивания десны 3-5% настойкой йода или раствором Люголя.
Степень индуцированной кровоточивости десны (SBI) после зондирования определялась в области «зубов Рамфьорда» со щёчной и язычной сторон с помощью пуговчатого зонда.
Следуя принципам медицины, основанной на доказательствах, определение минимально допустимого размера выборки рассчитывалось по формуле Лера (Lehr R., 1992) относительно основных переменных интереса [11;208]. За клинически значимый результат принималось повышение показателя SBI минимум на 2 балла (то есть, 2 балла от 4 баллов - 50%, или 0,5). Основанием для данного утверждения явилось то, что в период ремиссии заболевания снижение показателя SBI на 2 балла соответствует объективной, клинически значимой положительной динамике (уменьшение отёка, гиперемии десны). За клинически значимый результат при оценке индекса РМА принималось снижение значений показателя индекса РМА минимум на 1 балл (то есть, 1 балл от 3 баллов - 33,3%, или 0,33). Основанием для данного утверждения являлось то, что при интерпретации индекса РМА за один балл принято воспаление одной из зон десны, таким образом, снижение показателя данного индекса на 1 балл свидетельствует об устранении воспаления целой зоны десны (соответственно, папиллярной, маргинальной или альвеолярной). Таким образом, исходя из наибольшего, из требуемых разделов выборки, необходимо наличие 41 человека (исходя из индекса РМА), чтобы иметь 91%-ный шанс обнаружения значимой разницы в обострении и вне обострения хронического генерализованного пародонтита при 5% уровне значимости. Степень тяжести пародонтита определялась путём измерения глубины пародонтальных карманов с помощью пародонтального зонда, предложенного экспертами ВОЗ, по методике А.И. Лампусовой (1980) [32]. Учитывали максимальное значение с точностью не менее 0,2 мм. Для изучения распространённости и интенсивности поражения тканей пародонта нами применялся пародонтальный индекс PI по A. Russel (1956) [248]. Измерение PI проводилось с использованием пародонтального зонда в 6 точках вокруг каждого зуба (в 3-х точках на медиально-контактной поверхности и в 3-х точках - на дистально-контактной поверхности). Состояние тканей пародонта каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонтального кармана: 0 - воспаления нет; 1 - лёгкий гингивит, воспалена часть десны; 2 - воспаление полностью охватывает десну вокруг зуба, но повреждения эпителиального прикрепления нет; 4 - на основании рентгеновского снимка определяется начальная степень резорбции межальвеолярной перегородки; 6 - гингивит с образованием пародонтального кармана (эпителиальное прикрепление повреждено, имеется пародонтальный карман, жевательная функция зуба не нарушена, патологической подвижности нет; 8 - выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, отмечается патологическая подвижность зуба. Полученные оценки в области всех зубов складывали и делили на число имеющихся зубов. Полученный пародонтальный индекс оценивали следующим образом: 0,1 - 1,0- начальная и I стадия заболевания пародонта; 1,5 - 4,0 - наличие деструктивных изменений, характерных для II стадии заболевания пародонта; 4,0 - 8,0 - III стадия заболевания пародонта. На ортопантомограмме оценивали костную ткань челюстей, степень деструктивных изменений её по чёткости контуров зон резорбции, наличию или отсутствию признаков остеопороза, выраженности этих процессов в области кортикальной пластинки, изменению величины пародонтального пакета. Рентгенологические изменения у обследуемых проявлялись исчезновением кортикальной пластинки, наличием очагов остеопороза, деструкцией костной ткани межзубных перегородок до Уг длины корня зуба.
Индексная оценка состояния органов и тканей полости рта на момент первичного осмотра
Кроме того, у больных ХГПСС и ХГПТС были снижены все остальные показатели фагоцитарной активности иммунокомпетентных клеток. При ХГПТС процент фагоцитоза снижался на 12% относительно группы сравнения (р 0,05). У больных группы сравнения данный показатель находился в пределах нормы (табл. 24).
Фагоцитарный индекс у больных ХГПТС статистически значимо (р 0,01) снижался относительно группы сравнения на 51,8%. Наиболее важным представляется то, что у больных ХГП всех степеней тяжести был снижен ИЗФ, что свидетельствует о нарушении функции фагоцитов и несостоятельности всей фагоцитарной системы больных. Следовательно, состояние местного иммунитета полости рта больных ХГП, согласно полученным данным можно оценить как неблагоприятное, что подтверждается снижением Ig А, повышением Ig G, нарушениями фагоцитарного звена иммунитета.
При оценке чувствительности и специфичности иммунологических показателей десневой жидкости было установлено, что все изученные показатели местного иммунитета полости рта имели исходно достаточную специфичность с низкой прогностичностью положительных и отрицательных результатов. Причём, исходно наименьшую чувствительность и прогностич-ность отрицательного результата имело содержание Ig G, а наибольшей чувствительностью, специфичностью и прогностичностью положительного результата характеризовались следующие показатели: содержание Ig А, ФИ, ИЗФ и ЦИК. С помощью дисперсионного анализа (ANOVA) удалось выявить наличие статистически значимых различий между указанными показателями в десневой жидкости больных ХГП и лиц группы сравнения.
Парный сравнительный анализ (критерий Колмагорова-Смирнова для независимых выборок) позволил установить статистически значимые различия между показателями Ig А, ФИ, ИЗФ и ЦИК между пациентами группы сравнения и больными ХГП каждой из трёх обследуемых групп, различающихся степенями тяжести течения воспалительного процесса. Следовательно, для прогностической оценки характера течения воспаления в пародонте, в качестве дополнительного критерия необходимо учитывать содержание Ig А в десневой жидкости, а также такие показатели, как ФИ и ИЗФ. Снижение данных показателей можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак течения ХГП.
Данные корреляционного анализа свидетельствовали о наличии в основном слабых стохастических связей между изучаемыми клиническими и иммунологическими показателями в группе больных ХГПЛС и группе сравнения. Существенно то, что характер этих связей значительно отличался в группах больных ХГПСС и ХГПТС. Так, в группе больных ХГПТС установлена сильная корреляционная связь между количеством Ig А и индексом PI (г = -0,89; р = 0,001), а также повышением количества ЦИК в десневой жидкости и показателями индексов PI и РМА (г = 0,73; р = 0,001 и г = 0,77; р = 0,001 соответственно); кроме того, установлены различной степени корреляционные связи между показателями фагоцитарной активности иммунокомпетентных клеток и значениями клинических индексов: ФИ и SBI (г = -0,84; р = 0,001), ФИ и РМА (г = -0,59; р = 0,01), ИЗФ и SBI (г = -0,66; р = 0,01); ИЗФ и РМА (г = -0,54; р = 0,01), ИЗФ и PI (г = -0,89; р = 0,001). В группе больных ХГПСС установлены сильные корреляционные связи между количеством Ig А и всеми клиническими индексами, характеризующие состояние тканей пародонта: Ig А и PI (г = -0,86; р = 0,001); Ig А и РМА (г = -0,83; р = 0,001); Ig А и SBI (г = -0,79; р = 0,001). Установлены корреляционные связи числа фагоцитированных бактерий ФИ с индексами PI (г = -0,52; р = 0,01) и РМА (г = -0,45; р = 0,05). Показатель ИЗФ коррелировал только со значениями индекса PI (г = -0,63; р = 0,01) (табл. 25).
При изучении состояния местного иммунитета полости рта спустя 1 год была отмечена относительная стабильность его основных показателей у лиц группы сравнения при относительном изменении уровня неспецифических гуморальных факторов у больных ХГП по сравнению с исходным уровнем (табл. 26).
Полиморфизм гена TNF-a G(-308)—>А у больных ХГП и лиц группы сравнения
Среди стоматологической патологии заболевания пародонта по распространённости занимают второе место после кариеса [90]. Особое значение придаётся воспалительным заболеваниям пародонта, частота возникновения которых во всём мире неуклонно возрастает [62; 17; 109]. Длительное течение ХГП с частыми рецидивами, развитие местных и системных осложнений побуждают к поиску новых подходов к диагностике и прогнозу хронического пародонтита.
Основная роль в этиологии пародонтита отводится микроорганизмам зубной бляшки [20;32;39;220;252]. Вместе с тем реализация заболевания и выраженность воспалительной реакции в значительной мере определяется возможностями макроорганизма противостоять воздействию на него пато генной микрофлоры. Наличие бактериальной флоры объясняет лишь острое начало болезни, а хронизация процесса обусловлена особенностями генети чески детерминированного местного иммунного ответа [131;136;139;186;189;217;258;261;274]. В настоящее время в литературе име ется достаточно сведений, определяющих состояние локального неспецифи ческого иммунного ответа в качестве основного фактора клинических прояв лений поражений тканей пародонта [5;25;35;36;37;47]. Под локальным имму 153 нитетом полости рта понимают совокупность генетически детерминированных неспецифических защитных механизмов, обусловливающих невосприимчивость к инфекции, которые выступают в качестве первых защитных «барьеров», при действии патогенных агентов [113;129;166;231;245]. Молекулярные механизмы запуска неспецифического местного иммунитета тканей пародонта и поддержания воспалительного ответа при воспалительно-деструктивных заболеваниях пародонта являются основополагающими в им-мунопатогенетической теории происхождения пародонтита [37;185;257].
С этих позиций углублённое изучение генетически детерминированных факторов местных тканевых реакций в полости рта и реализует стратегию индивидуализированного подхода к ранней диагностике этих заболеваний.
Настоящее исследование посвящено повышению эффективности ранней диагностики и прогноза хронического пародонтита с учётом клинических и метаболических показателей состояния местного иммунитета полости рта, определяемых генетическими маркерами воспаления.
Нашими исследованиями установлено, что в обследованных группах больных пародонтитом, факторы, отражающие клиническое состояние полости рта связаны и взаимодействуют с показателями тяжести воспалительного процесса в пародонте, а также с показателями интенсивности кариеса зубов. Это взаимодействие реализуется неодинаково у лиц с различным состоянием тканей пародонта. Так, в группе сравнения отмечалось наименьшее значение всех изучаемых показателей, а в основной группе обследования показатели, характеризующие степень воспалительного процесса в тканях пародонта были наивысшими. У больных пародонтитом различных степеней тяжести в стадии ремиссии сохраняется статистически значимая разница по индексам PI и костному показателю Фукса. Значения показателя PI у больных пародонтитом тяжёлой степени в обеих возрастных группах свидетельствуют выраженной деструкции пародонта.
Открытым, одноцентровым, стратифицированным, контролируемым, проспективным, поперечным кросс-секционным, сравнительным исследова 154 ниєм было установлено, что в динамике клинического наблюдения когорта больных ХГП в возрасте 25-60 лет разделилась на две подгруппы: первую подгруппу составили лица, имеющие на момент повторного обследования ту же степень тяжести, что и при первичном осмотре; во вторую подгруппу вошли пациенты, у которых степень воспалительных изменений в пародонте трансформировалась в более тяжёлую форму.
Сравнительным лабораторным исследованием уровня OPG в сыворотке крови больных ХГП различной степени тяжести было отмечено статистически значимое снижение его концентрации по мере прогрессирования деструктивного процесса в пародонте. При изучении корреляционных связей между количеством OPG и степенью тяжестью пародонтита, выражаемой посредством индекса РІ, выявлена отрицательная корреляция: чем тяжелее степень воспаления в пародонте, тем ниже уровень OPG в сыворотке крови больных. Кроме того, в исследуемых подгруппах больных ХГП были получены отрицательные корреляции между содержанием OPG в крови и значениями индекса РМА, а также между содержанием OPG и показателем кровоточивости. Повышение значений указанных индексов сопровождается уменьшением количества OPG в крови.
О связи иммунитета с рядом патологических состояний в пародонте свидетельствуют многие клинические ситуации. Так, при СПИДе, длительном стрессе, лейкозах, сахарном диабете и других видах патологии, ассоциированных с нарушениями состояния иммунной системы, наблюдается повышенная частота развития пародонтита [53;77;114;124;127;214;224;234]. Причём существенная роль отводится нарушениям именно местного иммунитета, что и определяет интерес к изучению этого вопроса [5;203].
Резистентность тканей пародонта, прежде всего, определяется состоянием эпителия зубодесневой борозды и обусловлена защитным действием системы фагоцитов десневой жидкости, включающей нейтрофилы и макрофаги; системы комплемента, представляющей собой совокупность сывороточных белков, тесно взаимодействующих с фагоцитами; интерферонов; различных веществ, чаще белковой природы, участвующих в реакциях воспаления. Именно в десневой борозде осуществляется локальный уровень иммунологических реакций, определяющих защитные способности тканей пародонта. Иммунопатогенез заболеваний пародонта можно разделить на две фазы: обратимую и необратимую.
Обратимая фаза связана с нормальным иммунным ответом защитного характера со стороны местных тканей. Её механизм обусловливается усиленным размножением грамотрицательных бактерий в десневых карманах и зубных бляшках. Микробные ферменты разрыхляют непроницаемый для бактерий барьер - краевой эпителий десны и создают условия для трансфузии эндотоксинов (ЛПС) в соединительную ткань. Микробные агенты, продукты распада клеток и обменные продукты зубной бляшки (хемоаттрактан-ты) провоцируют усиленную миграцию сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов в краевой эпителий. По мере накопления специфических антител (Ig G и Ig М) они образуют иммунные комплексы с персистирующими антигенами микробной природы, что должно способствовать очищению от них эпителия прикрепления. Захват и деградацию иммунных комплексов и продуктов их распада осуществляют мигрирующие в очаг воспаления фагоциты, активированные лимфокинами.
Необратимая, иммунопатологическая фаза, прежде всего, связана с сенсибилизацией Т-лимфоцитов аутоантигенами, образующимися при деструкции пародонта. Важную роль играют при этом микробные эндотоксины, которые усиливают сенсибилизацию лимфоцитов, а также могут вызывать по-ликлональную активацию В-лимфоцитов. Нами предпринято исследование состояния местного иммунитета на уровне десневой жидкости зубодесневой борозды.
Понятие о благоприятном и неблагоприятном «генетическом профиле» и оценка его влияния на течение хронического пародонтита
Особую роль в формировании специфического иммунного ответа, развивающегося при действии различных пародонтопатогенных агентов играет TNF-GL Общеизвестно, что в физиологических условиях TNF-a функционирует как иммунорегуляторный медиатор, являясь одним из основных цитокинов, обладающих провоспалительной функцией, запускает «цитокиновый каскад» в очаге воспаления, увеличивая продукцию IL-1; IL-2; IL-6, которые в свою очередь оказывают влияние на TNF-a [87;79;81;100;160;176;180]. Таким образом, TNF-a опосредует реализацию не только специфического иммунного ответа, но и выступает в качестве индуктора дифференцировки ThO и ТЫ, модулируя тем самым направление специфического иммунного ответа в сторону преобладания клеточного звена резистентности [235].
Частота носительства вариантов генов TNF-a G(-308)— А, IL-ip С(-511)- Т, IL-2 T(-330) G, IL-6 G(-174) C и IL-8 А(-251)-»Т изучался у 131 больного пародонтитом и у 104 пациентов, входящих в группу сравнения. Для определения частот генотипов и аллелей анализируемых полиморфизмов в исследуемой когорте, генотипирование также было проведено на выборке лиц без клинически выраженных признаков воспаления в пародонте, составивших группу сравнения, возрастной и половой состав которых соответствовал основной группе обследованных пациентов. Для генотипирования использовали образцы ДНК, выделенные из цельной венозной крови. Генотипирование аллельных вариантов осуществляли методом рестрикционного анализа продуктов амплификации специфических участков генома. Амплификацию осуществляли путём полимеразной цепной реакции, используя структуру праймеров и температурных циклов, подобранных с помощью программы Primer-express 3.0 и описанных в литературе [134].
В ходе проведённого исследования было установлено, что больший процент больных являются носителями генотипов «G/G» гена TNF-a при G(-308) А, «Т/Т» гена IL-1(3 при С(-511) Т, «G/G» гена IL-2 при T(-330) G, G/G гена IL-6 G(-174) C и Т/Т гена IL-8 А(-251) Т, что обусловливает более тяжёлое течение воспаления в пародонте. Корреляционный анализ позволил установить клинические эквиваленты этих ассоциаций, атрибутированные посредством общепринятой индексной оценки. Удалось установить, что у носителей этих генотипов обострения возникали в 5,3 раз чаще, чем у носителей двух других генотипов, что выражалось в увеличении значений индексов ПМА, кровоточивости и пародонтального индекса. Наличие гомозиготных варианта вариантов генов TNF-a, интерлейкинов 1(3,2,6 и 8 определялось в 8,5 раза чаще у больных хроническим пародонтитом, у которых после 1 года наблюдения течение пародонтита трансформировалось в более тяжёлую степень, что было подтверждено клинически. При ранжировании больных по тяжести течения воспаления отмечалось, что носительство данных генотипов, а также их сочетаний, чаще встречалось среди больных со средней и тяжёлой степенями течения пародонтита.
Как известно, воспалительные заболевания пародонта сопровождаются изменениями в микроциркуляторном русле. Многие пародонтопатогенные микроорганизмы выделяют ряд токсичных веществ, которые особым способом воздействуют на клетки внутренней поверхности сосудов пародонта, связываясь с определёнными рецептами, например, с так называемыми TLR-рецепторами, что ведёт к нарушению кислородного обеспечения и энергетических процессов в пародонте. На сегодняшний день известно 11 разновидностей этих рецепторов. TLRs рассматриваются в качестве древнего механизма узнавания патогенных и условно патогенных микроорганизмов а также продуктов некроза и апоптоза [104;105;123;270;271;272;273;274;275;276;277]. Цитоплазматический участок TLR сходен с цитоплазматическим доменом рецептора IL-1. Семейство рецепторов TLR непосредственно вовлечено в распознавание различных микробных компонентов, осуществляют регуляцию генов, продукты которых, играют важную роль в синтезе провоспали-тельных цитокинов (в частности, TNF-a, IL-1, IL-6 и IL-12) и регуляции воспаления. Практически все основные и вспомогательные клетки, участвующие в развитии воспалительной реакции экспрессируют различные типы TL-рецепторов.
Отправной точкой запуска воспаления при гингивите и пародонтите являются, как недавно установлено, toll-подобные рецепторы (TLRs), которые контактируют с окружением и способствуют распознаванию патогена для включения важных компонентов врождённого иммунитета - естественной резистентности. Трансмембранные TLRs, находящиеся на макрофагах, дендритных, эндотелиальных и других клетках, обнаруживают молекулярные паттерны микробов и отличные от нормы тканевые структуры, инициируя защитный ответ организма через цитоплазматические медиаторы транскрипционного контроля.
Предполагается, что пародонтопатогены - грамотрицательная инфекция способны изменять систему TLRs, делая их невосприимчивыми к молекулярным структурам микробов, содействуя, таким образом, прогрессирующей деструкции тканей пародонта. Особенность функционирования семейства TLR состоит в том, что независимо от природы инфекционного возбудителя и типа реагируемого рецептора, сигнальный путь, в конечном итоге, сходится в единой точке гена, осуществляемого инициирование некоторых общих и наиболее важных механизмов защиты организма на различные микробные индукторы.
Анализ экспрессии молекул TLR-2 Arg(-753)—»Gly; TLR-4 Asp(-299) Gly и TLR-6 Ser(-249) Pro и CD 14 C(-260)- T - рецепторов при ХГП выявил значительное преобладание полиморфизмов 1/1 и 1/2 генов TLR-2 Arg(-753) Gly; TLR-4 Asp(-299)-+Gly и TLR-6 Ser(-249)-+Pro. Были установлены ассоциации данных полиморфизмов с клиническими параметрами, отражающими более высокие значения основных показателей воспаления в пародонте. Выявлено, что частота встречаемости 1/1 и 1/2 генотипов генов TLR-2 Arg(-753) Gly; TLR-4 Asp(-299) Gly и TLR-6 Ser(-249) Pro сопряжена с повышенными значениями индексов РМА и SBI. Полиморфизм 2/2 ассоциирован с повышенными значениями указанных индексов только при генотипировании по TLR-2 Arg(-753)— Gly. Анализ полученных результатов показал, что пациенты с полиморфизмами 1/1 и 1/2 генов TLR-2 Arg(-753) Gly; TLR-4 Asp(-299) Gly и TLR-6 Ser(-249) Pro имеют более высокие значения основных показателей воспаления в пародонте.
