Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики, лечения и профилактики одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва (обзор литературы) 10
1.1 Механизм повреждения нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал 10
1.2 Патоморфологические изменения при травмах периферических ветвей тройничного и нижнего альвеолярного нерва 15
1.3 Анализ факторов, оказывающих повреждающее действие на нижнеальвеолярный нерв при амбулаторных стоматологических вмешательствах 19
1.4 Резюме 26
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1 Материал и методы экспериментального исследования 27
2.2 Материал и методы клинического исследования 31
2.3. Материал и методы электрофизиологических исследований 38
2.4. Материал и методы рентгенологического исследования 40
2.5. Материал и методы статистического исследования 43
Глава 3. Результаты экспериментально-морфологического исследования 45
Глава 4. Электрофизиологическое обследование пациентов с осложнениями в виде выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал 79
Глава 5. Сравнительный анализ эффективности различных методов оперативного доступа к нижнечелюстному каналу 103
Глава 6. Результаты клинических исследований 115
Заключение 131
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы
- Патоморфологические изменения при травмах периферических ветвей тройничного и нижнего альвеолярного нерва
- Анализ факторов, оказывающих повреждающее действие на нижнеальвеолярный нерв при амбулаторных стоматологических вмешательствах
- Материал и методы электрофизиологических исследований
- Материал и методы статистического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные технологии существенно упростили задачу сохранения зуба как функциональной единицы зубочелюстного аппарата после девитализации пульпы. Вместе с этим, проблема профилактики и лечения осложнений, возникающих при пломбировании корневых каналов зубов различными материалами, остается актуальной (М.В. Томазов, 2003; Л.А. Григорьянц, 2012; N. Blanas et all., 2010). Одним из таких осложнений является выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (А.А. Михайленко, 2009; B. Klinge, 2007, E. Cotti, 2009). Риск выведения корневого герметика в данную анатомическую область может быть обусловлен не только особенностями строения нижней челюсти (Reich R., 2009; Gottsanner J., Hardt F., 2013), но и врачебными ошибками (И.М. Макеева, 2008; Е.В. Боровский, 2012; А.В. Шумский, 2013).
Проблеме «заапикальной терапии» в литературе уделяется достаточно много внимания, в настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что большинство современных пломбировочных материалов предназначены только для обтурации корневого канала и не должны выводится в мягкие ткани, периодонт, полость кисты, верхнечелюстной синус или нижнечелюстной канал (Л.А. Григорьянц, 2007, 2013). В то же время, вопрос о целесообразности выведении корневых герметиков за апикальное отверстие среди практикующих врачей-стоматологов по-прежнему стоит очень остро (D. Tal, V. Moses, 2006; N. Blanas, 2012). На качестве эндодонтического лечения напрямую сказывается большое количество сторонников «активной заверхушечной терапии», необоснованное применение устаревших материалов и методов, работа без электрометрического и рентгенологического контроля (И.А. Копылова, 2012). В подобных условиях попадание даже незначительного количества пломбировочного материала в нижнечелюстной канал приводит к компрессионной травме нижнего альвеолярного нерва (В.А. Карлов, 2011; А. Rajchel et al.,2006; О. Yoshida et al., 2009). Возникает болевой синдром, характерный для неврита НАН, нарушение чувствительности пульпы зубов и кожи лица требуют сложного хирургического лечения и длительной послеоперационной реабилитации пациентов (А.А. Тимофеев, В.Л. Леснухин, 2009; Н.К. Нечаева, 2013; J. Rajchel, 2006).
По некоторым данным, проблема восстановления функций нижнего альвеолярного нерва напрямую зависит от длительности пребывания пломбировочного материала в нижнечелюстном канале, так как на процесс реабилитации влияют главным образом факторы компрессионного воздействия герметика на сосудисто-нервный пучок, нарушения полноценного кровоснабжения, как самого нерва, так и иннерви-руемых им тканей (Г.И. Сабалис, В.А. Карлов, 1992; С.В. Сирак, 2006, 2013).
Вопросы разработки способов оперативного доступа к нижнечелюстному каналу для декомпрессии нерва, лечебного комплекса послеоперационной реабилитационной терапии у пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, остаются открытыми, их актуальность подтверждается тяжестью течения и высокой частотой регистрации данного осложнения на амбулаторном стоматологическом приеме.
В связи со всем вышеизложенным, разработка новых методов лечения и профилактики данной патологии является необходимой и обоснованной.
Цель исследования.
Совершенствование диагностики, лечения и профилактики одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва.
Задачи исследования:
-
Установить основные причины и возрастно-половые особенности возникновения одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва при эндодонтических вмешательствах.
-
В экспериментальных условиях изучить морфологические изменения в структурах НАН в зависимости от вида травмирующего агента.
-
Систематизировать существующие диагностические критерии степени повреждения НАН после эндодонических вмешательств с позиции доказательной медицины.
-
Дать сравнительную характеристику эффективности известных и предлагаемых способов оперативного доступа к НАН.
-
Изучить клинические и электрофизиологические проявления одонтоген-ных травм нижнего альвеолярного нерва.
-
Предложить комплекс лечебных мероприятий по восстановлению кровоснабжения и функций нижнего альвеолярного нерва.
Научная новизна исследования
Установлено, что причинами возникновения одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва при эндодонтических вмешательствах являются работа в корневом канале без учета анатомо-топографических и возрастно-половых особенностей строения нижней челюсти, рентгенологического и электрометрического контроля.
Впервые в эксперименте на животных установлен характер, сроки начала и тяжесть патоморфологических изменений в периневральных структурах сосудисто-нервного пучка нижней челюсти при контакте с различными по составу пломбировочными материалами. Установлено, что при длительном нахождении материала в нижнечелюстном канале, вне зависимости от химического состава корневого герметика, возникают выраженные сосудистые нарушения и необратимые патологические изменения в тканях нервного ствола.
Разработаны новые диагностические критерии степени повреждения нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств посредством установления клинико-рентгенологических и электрофизиологических эквивалентов тяжести одон-тогенной травмы по мере изменения электровозбудимости соответствующих зон кожи лица.
Впервые проведена сравнительная характеристика эффективности существующих способов оперативного доступа к сосудисто-нервному пучку нижней челюсти. Установлено, что способ доступа с использованием аутотрансплантата обеспечивает полную эвакуацию пломбировочного материала с минимальной операционной травмой.
Впервые изучены клинические проявления одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств. Установлено, что основными проявлениями данной патологии является болевой синдром и нарушение чувствительности соответствующих зон кожи лица и пульпы зубов, обусловленное нарушением кровоснабжения под действием компрессионного фактора.
Впервые разработан комплекс до- и послеоперационной терапии, позволяющий восстановить трофическую функцию нижнего альвеолярного нерва, снять выраженный болевой синдром и фантомные боли, а также ускорить процесс полной реабилитации больных (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по
заявке №2013153649 от 03.12.2013 г. «Способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал»).
Практическая значимость результатов исследования
Результаты диссертационного исследования обосновывают максимально раннее хирургическое вмешательство для удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала, поскольку установлена взаимосвязь тяжести и распространенности деструктивных изменений в сосудисто-нервном пучке нижнечелюстного канала в зависимости от сроков нахождения в полости пломбировочного материала и его химического состава.
Разработана методика оперативного доступа к нижнечелюстному каналу, определены ее преимущества по сравнению с существующими способами. Практическому здравоохранению предложен комплекс послеоперационной терапии, разработаны показания и методика проведения контрольных исследований электропотенциалов кожи лица в период восстановительного лечения поврежденного нерва.
Усовершенствована разработанная рабочая классификация одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва с учетом обобщенных данных о наиболее типичных осложнениях эндодонтического лечения зубов.
Для врачей-стоматологов практического звена разработаны рекомендации в виде алгоритма мер по профилактике осложнений эндодонтического лечения зубов, результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на циклах последипломного усовершенствования врачей-стоматологов.
Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Механизм патологического действия пломбировочного материала на ткани сосудисто-нервного пучка нижней челюсти.
-
Особенности клинических проявлений неврита нижнего альвеолярного нерва.
-
Вестибулярный оперативный доступ к нижнечелюстному каналу с формированием костного аутотрансплантата прямоугольной формы.
-
Восстановление трофической функций нижнего альвеолярного нерва путем нормализации кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии.
-
Методы профилактики одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета.
Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц городов Буденновск и Ипатово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет».
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, из них 9 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, выполненных и опубликованных в соавторстве с Арутюновым А.В., Григорьянцем Л.А., Копыловой И.А.,
Копыловым А.В., Казиевой И.Э., Мебонией Т.Т., Слетовым А.А., Сираком С.В., получено положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2013153649 от 03.12.2013 г. Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2011» (г. Москва, 2011), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 29-31 марта 2012), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 16-19 апреля 2012); IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Ставрополь, 15-17 апреля 2013 г).
Апробация диссертации проведена на совместном межкафедральном заседании сотрудников кафедры стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста СтГМУ.
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и методики исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, экспериментальное, морфофункциональное и клиническое исследования, курировал подопытных животных в течение всего времени эксперимента. Автор осуществлял анализ клинической ситуации в каждом случае осложнения эндодонтического лечения и участвовал в проведении операции. Автором составлен архив больных с осложнениями эндодонтического лечения, в котором выделены различные группы больных в зависимости от локализации осложнений и тяжести повреждений. Результаты оригинальных исследований зафиксированы в операционных протоколах, индивидуальных паспортах животных, картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных данных сделаны выводы и практические рекомендации. Вклад в проведенное исследование составляет 100%.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 157 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материал и методы исследования, главы экспериментального исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель использованной литературы включает 221 источник, из них 79 отечественных и 142 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 103 рисунками и фотографиями, содержит 15 таблиц. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01200965925.
Патоморфологические изменения при травмах периферических ветвей тройничного и нижнего альвеолярного нерва
Известно, что пломбировочный эндодонтический пломбировочный материал должен обладать следующими свойствами: биологической совместимостью, непроницаемостью, нерастворимостью в тканевых жидкостях, бактерицидностью или бактериостатичностью, безосадочностью, (обладать пространственной стабильностью объема и формы), высокой адгезией к твердым тканям зуба, не окрашивать ткани зуба, быть рентгеноконтрастным, иметь достаточно большое рабочее время замешивания, при необходимости, легко удаляться из полости зуба, а так же обладать стабильной плотностью, чтобы после затвердевания в нем не образовывались поры [9, 10, 11, 24, 38, 67].
В настоящее время в эндодонтической практике активно и широко применяются новые методики и материалы для пломбирования корневых каналов. Однако при выполнении этой манипуляции пломбировочные материалы зачастую выводятся за пределы корня зуба в кость, мягкие ткани, нижнечелюстной канал, перио-донт и верхнечелюстной синус [20, 24, 38, 47, 51].
Как считает Боровский Е. В., методы одного штифта и пасты не гарантирует надежную обтурацию корневых каналов. При этом не является исключением случаи выведения материала за верхушку корня. В ряде случаев в процессе пломбирования паста выводится в периодонтальные ткани в большом количестве, попадая иногда в нижнечелюстной канал и повреждая при этом III ветвь тройничного нерва [9]. Автор подчеркивает, что отказ от метода пломбирования только пастой, исключает выведение ПМ за верхушку корня, а наоборот, применение методики пломбирования с пастой и латеральной конденсацией гуттаперчевых штифтов, обеспечивает надежную обтурацию верхушечного отверстия и корневого канала.
В настоящее время при эндодонтическом лечении выведение пломбировочно 11 го материала за пределы корня зуба считается осложнением [9, 17, 36]. Исключение составляют препараты гидроокиси кальция [24] и композиции пористой гид-роксиапатитной керамики, гидроокиси кальция с трикальцийфосфатом, обеспечивающие склерозирующее воздействие на небольшие околокорневые деструктивные изменения в костной ткани альвеол [24, 32]. Исследования, посвященные изучению химических, цитотоксических, аллергенных свойств цементов и паст различных групп, используемых для эндодонтического лечения, на периапикальные ткани достаточно многочисленны [38, 40, 43, 50, 55, 80, 94]. В литературе имеются данные о характере и особенностях реакции тканей периодонта на эти материалы, а так же реакции прилежащих тканей при подкожном введении материала. Выявлено, что наиболее выраженные деструктивные изменения отмечаются при контакте тканей с резорцин-формалиновой пастой [38, 51, 217].
Brodin P. (2006) после изучения свойств цинкоксидэвгеноловой пасты установил, что цитотоксические свойства указанной пасты выражены и сохраняются в течение более длительного периода времени, чем при применении других пломбировочных материалов. Кроме того, обнаружено, что эвгенол может сенсибилизировать ткани и провоцировать аллергические реакции. Генетические методы позволили автору обнаружить изменения в ядерном аппарате клеток, нарушение их деления и дифференцировки при воздействии эвгенолом [99].
Несмотря на то, что ряд авторов считают гуттаперчевые штифты биологически инертными [157], имеются сообщения о развитии воспалительной реакции с деструкцией кости вокруг выведенного за верхушку корня данного материала [74, 91, 161, 162].
Kay А., Uwe F. (2011) наблюдали развитие глубокой дистрофии, некробиоза и некроза в сроки от 1 суток до 3 месяцев в тканях, прилежащих к депозитам пломбировочного материала, выведенного через верхушки корней зубов морских свинок. Выведение гуттаперчи и корневого герметика через корень в верхушечный периодонт зубов выявило выраженные некробиотические и некротические изменения с формированием в последующем персистирующих очагов хронического гранулематоза по типу «неимунных гранулем инородных тел» в области инокуляции пломбировочного материала [150]. Однако при лечении моляров и премоляров нижней челюсти наблюдается не только выведение пломбировочного материала и гуттаперчи за верхушку зуба, но и случаи, когда выведенный за пределы корня пломбировочный материал попадает в нижнечелюстной канал. Эти материалы могут оказывать как механическое (компрессия), так и химическое раздражающее воздействие [12. 18, 31, 32, 38, 40, 47, 55, 83, 90, 108, 206, 213].
Повреждения нижнего альвеолярного нерва при пломбировании корней нижних моляров различными пломбировочными материалами – нередкое осложнение, опасное возникновением парестезий и невритов травматического генеза. Основной причиной механической травмы нижнего альвеолярного нерва является сдавление его пломбировочным материалом, который при пломбировании канала проталкивают далеко за верхушку корня [51, 161, 182], что может спровоцировать неврит данного нерва [38, 55], либо невралгию, осложненную нейродермитом [94, 103, 174]. При избыточном выведении пломбировочного материала в канал нижней челюсти или подбородочное отверстие развивается острая компрессионно-токсическая невропатия соответствующего нерва [21, 149].
Григорьянц Л. А. приводит сведения о 38 случаях выведения формалинсо-держащих и эндометазоновой паст в область нижнечелюстного канала при эндо-донтическом лечении моляров нижней челюсти. Чем раньше устраняется воздействие на нерв, тем легче протекает реабилитационный период [17] и быстрее восстанавливается чувствительность соответствующих регионов челюстно-лицевой области [17, 18].
Анализ зарубежных литературных источников свидетельствует об озабоченности стоматологов опасностью выведения пломбировочных материалов за верхушку корня зуба в область анатомических образований нижней (нижнечелюстной канал) и верхней (гайморова пазуха) челюсти [125, 134]. В качестве пломбировочных материалов называются эндометазоновая паста [134], форфенан [157], термопластическая гуттаперча [176].
Анализ факторов, оказывающих повреждающее действие на нижнеальвеолярный нерв при амбулаторных стоматологических вмешательствах
Как показал анализ литературных данных, среди общих факторов, способных оказать повреждающее действие на нижний альвеолярный нерв нет «лидирующей» патологии, имеются короткие сообщения о парестезии НАН на фоне передозировки лекарств, лейкемии и лимфоме [130, 158, 169, 202]. Cohen D., Rcinhardt Р. (2012) сообщают о нескольких случаях связи системного склероза, синдрома Хор-нера и нижнечелюстной парестезии у пациентов 55-64, 65 лет и старше [110]. Far-rell D., Medsger T., (2012) приводят примеры невропатии тройничного нерва в прогрессивном системном склерозе у 14 наблюдаемых пациентов в возрастных группах 55-64 и 65 лет и старше (6 мужчин и 8 женщин) [124]. Следует отметить, что частота повреждений НАН вследствие общих или системных заболеваний, по данным литературы, невелика, основная часть травм нерва приходится на амбулаторный стоматологический прием, т.е. местные травмирующие факторы. Изучение литературных данных показывает преобладание манипуляционных типов повреждений над системными заболеваниями в патогенезе невритов и парестезий нижнего альвеолярного нерва на амбулаторном стоматологическом приеме [115].
В ряде работ называются наиболее травмоопасные внутриротовые способы проводникового обезболивания – блокада нижнего альвеолярного нерва и манди-булярная анестезия по Гоу-Гейтсу [168]. Большинство повреждений нервов, вызываемых иглой, приводит к небольшому снижению чувствительности, которое проходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев [139] и почти никогда не сопровождается поражением нерва на всем его протяжении [96]. Хотя местные анестетики крайне редко являются причиной парестезии, было показано, что чаще это наблюдается при использовании 4% растворов анестетиков (таких, как прило-каин и артикаин), чем при применении других менее концентрированных анестетиков [75, 190, 205].
Если иглой ранен чувствительный нерв, появляется острая «стреляющая» боль, иррадиирующая в соответствующую часть лица или затылок. В последующие часы и дни (иногда и месяцы) возникает картина неврита или невралгии. В случае же повреждения двигательных нервов (главным образом — лицевого) развивается парез соответствующей мускулатуры [205]. У некоторых больных повреждение разветвлений тройничного нерва проявляется не только чувствительными, но и двигательными расстройствами [213]. Объясняется это тем, что обмен волокнами между двигательными и чувствительными нервами бывает иногда настолько интимным, что повреждение периферического отрезка двигательного нерва может дать сенсорный эффект и наоборот.
Среди мер профилактики отметим необходимость знания врачом топографической анатомии челюстно-лицевой области, особенно нервных стволов и их разветвлений, теоретически и практически владеть методиками проводниковых анестезий [165, 180, 198, 202].
Следующими по частоте травмирующими факторами, согласно литературным данным, являются удаление третьих моляров [5, 102, 127, 217] и выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал при эндодонтическом лечении [12, 17, 38, 51, 111, 116, 161].
Удаление третьих моляров особенно травматично, когда речь идет об экстракции дистопированных зубов [4, 5, 102, 136, 188]. Заслуживает внимания случай ретенции восьмого зуба, когда он, находясь в вертикальном положении, лежит настолько глубоко в теле нижней челюсти, что верхушки его корней находятся у края нижней челюсти и сосудисто-нервные образования проходят через зуб. Has-kell, R. (2006) считает удаление такого зуба тяжелым и продолжительным вмешательством, способным вызвать ряд ближайших или отдаленных стойких осложнений [142]. Castaldo, J.E. (2004) указывает на возможное кровотечение из нижнеальвеолярной артерии, неврит, парестезию [108]. Другие авторы, исходя из воз 21 можности послеоперационных осложнений в связи с удалением глубоко расположенных челюстной кости зубов, считают, что их следует удалять только при наличии явных осложнений или подозрении на связь жалоб больных с фактом ретенции [136, 192, 195]. Prado, M.B. (2009) рекомендует удалять поверхностно расположенные ретенированные зубы даже при отсутствии жалоб со стороны больных так как их близость к слизистой оболочке рта обуславливает, рано или поздно, возникновение различного ряда воспалительных осложнений в полости рта и челюстных костях [185].
Valmaseda-Castellon E., с соавторами (2011) провели исследование, чтобы определить степень риска повреждения нижнего альвеолярного нерва после хирургического удаления третьих коренных зубов. Авторы особенно отмечают связь возрастания степени риска травмы НАНа с возрастом (возрастные группы 45-54 и 55-64 лет) и анатомической предрасположенностью (отношения между вершинами корней и нижнечелюстным каналом) [217]. Ранение нижнего альвеолярного нерва при экстракции третьего моляра в ряде работ связывается не только с низкой информативностью обзорной рентгенографии [149], но и с использованием врачом общей анестезии для выполнения хирургической манипуляции [136].
На взгляд ряда авторов, истинная причина возможной травмы нижнего альвеолярного нерва у пациента, находящегося под общей анестезией - это увеличенная «агрессивность» и «свобода» манипуляций хирурга, когда пациент находится без сознания [4, 210].
По данным Гречко В.Е., с соавторами (1988), второе место по частоте причинных факторов одонтогенных поражений системы тройничного нерва занимают дефекты пломбирования, связанные с избыточным введением пломбировочного материала в просвет корневого канала [15].
Третье место, по данным В.Е. Гречко, занимают осложнённый кариес зубов на месте лечения среднего, глубокого кариеса и проявляющиеся первоначально локализованной пульсирующей болью, постепенно иррадиирующей и переходящей в постоянную ноющую боль, захватывающую подчас зону иннервации всей ветви тройничного нерва [16].
Материал и методы электрофизиологических исследований
Таким образом, проведенное экспериментальное и морфологическое исследование показало, что при воздействии «Эндофила» на ткани происходило полное лизирование нерва, образование рубца, а в некоторых случаях - по прошествии длительного времени – обширного кровоизлияния. Длительное воздействие вызывало расплавление стенок кровеносных сосудов. Имела место частичная инкапсуляция остатков материала.
При воздействии «Форфенана» с самых первых сроков исследования выявлялся некроз нерва преимущественно в месте контакта с материалом. Далее наблюдалось прогрессирование патологического воздействия «Форфенана» на ткани – повреждение сосуда, ведущее к кровоизлиянию, прогрессирование некроза нервного окончания, фрагментарный некроз нерва с образованием демаркационной зоны с тонкостенными кровеносными сосудами и макрофагами, ограничивающими некроз и «Форфенан» от прилежащих тканей.
При воздействии на ткани «Кальсепта» возникало кровоизлияние, которое в конечном итоге инкапсулировалось, организовывалось и васкуляризировалось. Происходил фрагментарный лизис нервных волокон и их разволокнение. Наблюдались клеточные иммунные реакции, проявлявщиеся лимфоцитарно- макрофа-гальным инфильтратом с наличием нейтрофилов и эозинофилов, указывающие на возникновение реакции сенсибилизации.
Токсическое воздействие «Гуттасилера» с начала эксперимента вызывало ареактивный, некомпенсируемый некроз структур, соприкасающихся с материалом, и приводило к полному лизису окружающих тканей, что инициировало вторичные кровоизлияния.
При воздействии «АН plus» обнаруживались патологические изменения, выражающиеся отеком и вакуолизацией нервных волокон, а при соприкосновении с «АН plus» – прямым некрозом. В эксперименте выявлена способность макрофагов фагировать «АН plus» и распространять его по ходу нервного ствола, высвобождая его при гибели, тем самым, вызывая обширный некроз нерва и окружающих тканей.
При воздействии «Апексдента» происходили изменения, начинавшиеся некрозом нервных волокон со сменой фаз гидратации и дегидратации с последующим нарастанием экссудативных процессов, проявляющихся нагноением очага и образованием зрелой рубцовой ткани. Таким образом, как показали морфологические исследования, механизм воздействия на ткани сосудисто-нервного пучка пломбировочных материалов различен, но в любом случае, при длительном нахождении материала в нижнечелюстном канале в конечном итоге возникают необратимые патологические изменения в тканях нервного ствола и выраженные сосудистые нарушения. Это делает необходимым скорейшее хирургическое вмешательство по удалению материала из нижнечелюстного канала, причем чем раньше будет удалён пломбировочный материал, тем больше вероятность полного восстановления функции нерва.
Электрофизиологическое исследование проведено всем больным с осложнениями в виде выведения пломбировочного материала в НК, объектом исследования стали соответствующие зоны кожи лица и пульпа соседних зубов. Согласно полученным данным, выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал сопровождается соответствующей симптоматикой: болями различной интенсивности, эмоциональной окраски и длительности, парестезией соответствующей половины нижней губы, угла рта, десен, кожи подбородка, щеки. Большой интерес представляет «групповая принадлежность» причинных зубов, эндодонти-ческое лечение которых привело к возникновению патологии.
Характеристика групповой принадлежности «причинных» зубов Из представленной диаграммы (рис. 68) становится ясно, что в возрастной группе до 25 лет наиболее часто попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал наблюдалось при пломбировании первого (М1) и второго (М2) моляров (33,5%). Несколько реже это осложнение возникало при лечении первого (П1) и второго (П2) премоляра (по 16%), и совсем не возникало при лечении третьего моляра (М3). В возрастной группе 25-34 лет по частоте рассматриваемых осложнений лидировали второй моляр (46,5%) и второй премоляр (33,5%). Выведение пломбировочного материала при лечении корневых каналов первого, второго премоляра и третьего моляра в данной возрастной группе встречалось практически одинаково часто – в 6,5% случаев. В возрастной группе 45-54 лет 40% случаев осложнений было связано с третьим моляром, и по 20% - со вторым премоля-ром, первым и вторым молярами.
Сравнительно небольшое количество эндодонтических осложнений в виде выведения пломбировочного материала в НК, связанных с пломбированием корней третьих моляров, на наш взгляд, объясняется, тем, что эти зубы чаще удаляют, чем пытаются сохранить, особенно в возрастных группах до 25 лет (6,5%) и 25-34 (6,5%). Напротив, увеличение частоты случаев выведения ПМ при лечении 3-х моляров в группах 35-44 и 45-55 лет (до 40%), связано с попытками сохранить «восьмые» зубы и использовать их в качестве опор при ортопедическом лечении. Кроме того, как свидетельствуют ряд исследований, первыми из моляров нижней челюсти удаляют шестые и седьмые зубы [3, 4, 5, 34, 130, 139, 151, 164].
Как показали наши наблюдения, эти осложнения наиболее часто встречались при лечении пульпита (65%) и периодонтита (35%). Наличие периапикальных деструктивных изменений было отмечено у 6-и пациентов. Как было установлено в ходе нашего исследования, длительность нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале у разных пациентов колебалось от 4-5 недель (26%) до года и более (14%). У основной группы больных эти сроки колебались от 3 месяцев (19,5%) до полугода (40,5%). Абсолютно точно был установлен вид пломбировочного материала (со слов больного, из истории болезни, при эвакуации из нижнечелюстного канала) в 44,5% случаев (41 пациент), в 55,5% случаев (51 пациент) вид корневого герметика достоверно установить не удалось (табл. 4). В зависимости от состава пломбировочного материала, сроков пребывания его в нижнечелюстном канале, а также от возраста пациентов, нами наблюдалась различная клиническая картина этого осложнения.
Материал и методы статистического исследования
Прямыми и изогнутыми долотами, подготовленными для этой процедуры, разделяли остаточные костные перегородки и отделяли костный фрагмент прямоугольной формы. Полученный аутотрансплантат размером 2х2 или 1х1,5 см помещали в физиологический раствор (рис. 89), а после эвакуации пломбировочного материала из НК, его возвращали на место без дополнительной фиксации (рис. 87), затем укладывали биорезорбируемую мембрану на основе гидроксиапатита («Био-Осс», «Каллост» или «Эпи-Гайд») и прикрывали слизисто-надкостничным лоскутом. Выполняли контрольное рентгенографическое исследование.
Обеспечивается широкий оперативный доступ к нижнечелюстному каналу, сосудисто-нервному пучку и к окружающей губчатой костной ткани, позволяющий убрать весь пломбировочный материал. Полученный в ходе распила ауто-трансплантат используется для закрытия костного дефекта. Визуальный контроль при удалении губчатого слоя кости и стенки нижнечелюстного канала позволяет избежать повреждения кровеносных сосудов и нижнеальвеолярного нерва.
Всего прооперировано 92 больных с невритами, возникшими после выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал из-за ошибок при эндо-донтическом лечении корневых каналов зубов нижней челюсти. Первую методику использовали у 9 (9,8%) больных, вторую у 33 (35,9%), третью – у 50 (54,3%) пациентов.
Эффективность методов оценивали по следующим критериям: удаление всего пломбировочного материала из нижнечелюстного канала и губчатой костной ткани, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде и степень восстановления функций нижнего альвеолярного нерва через равные промежутки времени.
Как показали наши исследования, при использовании методики, предложенной Г.И. Сабалисом и В.А. Карловым, полноценно удалить весь пломбировочный материал без расширения зоны пропила не удается. Из 9 пациентов, которым применялась данная методика оперативного доступа, у 8 (88,9%) потребовалось значительное увеличение зоны остеотомии, особенно по высоте тела челюсти. Получить аутотрансплантат для последующего закрытия дефекта, в этой связи не представлялось возможным. При использовании остеопластических материалов, которыми заполнялся костный дефект, у пациентов отмечались сильные боли в области вмешательства, повышение температуры и сукровичное отделяемое из раны, нередко с гнойными включениями. Осложнения подобного рода в послеоперационном периоде мы наблюдали после заполнения костного дефекта остеопластиче-ским материалом и при операции остеотомии по зубодесневому краю у 5 (15,2%) из 33 больных. В этой связи от применения таких материалов в последующем отказались.
Исходя из возможных особенностей топографо-анатомического расположения нижнечелюстного канала, считаем оправданным использование методики оперативного доступа по зубодесневому краю только в случае близкого расположения канала к верхушкам корней зубов нижней челюсти. В этих условиях после эвакуации пломбировочного материала из НК, костную рану остеопластическим материалом не заполняли, а поверхностно прикрывали дефект наружной кортикальной пластинки биорезорбируемой гидроксиапатит-содержащей мембраной «Пародонкол», «Эпи-Гайд» или «Био-Осс», укладывали слизисто-надкостничный лоскут на место и ушивали. В этом случае послеоперационный период у больных протекал гладко. Такая методика, по нашему мнению, показана лишь в тех случаях, когда точно диагностировано близкое расположение нижнечелюстного канала по отношению к верхушкам корней зубов, а также установлен размер инородного тела, т.е. количество и расположение выведенного в НК пломбировочного материала.
Методика вестибулярного оперативного доступа к НК с формированием костного фрагмента кортикальной пластинки прямоугольной формы, используемого в дальнейшем в качестве аутотрансплантата, по нашему мнению, наиболее предпочтительна, особенно в области моляров, где толщина наружной кортикальной пластинки нижней челюсти увеличена за счет наружной косой линии. Помимо этого, учитывая максимально близкое прилежание нижнечелюстного канала в области второго и первого моляра к язычной кортикальной пластинке, хирургические манипуляции по выпиливанию костного блока в данной зоне челюсти вполне безопасны. У всех 50 пациентов, прооперированных с помощью данного метода, пломбировочный материал был удален полностью, а послеоперационные осложнения в виде повышения температуры, боли и отека наблюдались у 3 (6%) пациентов.
