Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема профилактики осложнений, воз-ікающих при эндодонтнческом и имплантологическом лечении, является весьма туалыюй (Петрикас А.Ж. с соавт., 2002; Митронин А.В., 2005; Максимовский Ю. ., 1997; Боровский Е.В., 2005, 2009; Bussel F., et al., 2002; Peciuline V. et al., 2006). цним из наиболее опасных осложнений является перфорация нижнечелюстного нала инструментом - каналонаполнителем, файлом или пломбировочным мате-іалом, а также дентальным имплантатом (Григорьянц Л.А., 2002; Томазов М.В., ЮЗ; Кулаков А.А., 2010; Blanas N, et all., 2004). Возникающая компрессия нерва >сле выведения в нижнечелюстной канал инородного тела вызывают поеттравма-іческий неврит с болевым синдромом, стойкой гипо - и парестезией в перифериче-:их отделах нижнего альвеолярного нерва (Шаргородский А.Г., 1960; Макеева ,М., 1998; Боровский Е.В., 2002; Шуйский А. В., 2003). Восстановление функций іжнего альвеолярного нерва даже после хирургического вмешательства по устра-:нию перфорации нижнечелюстного канала в «остром» интра- и послеоперацион-)м периоде требует длительного терапевтического лечения и дорогостоящей реа-шитации (Шульман Ф.И., 2003; Воложин А.И., Бабахин А.А., 2006; Сирак СВ., )06; Григорьянц Л.А. с соавт., 2007; Робустова Т.Г. 2007; Kubilius R. et al., 2004).
Перфорация нижнечелюстного канала может быть обусловлена не только шчебными ошибками на различных этапах эндодонтического и имплантологиче-:ого лечения (Кулаков А.А., 2008; Владыченкова Н.Д., 2010; Tal D., Moses V., 1996; lanas N., 2002), но и индивидуальными особенностями строения нижней челюсти )enio D., 1992; Velvart P. et all., 2000; Giuliani M., 2009).
Рентгеноанатомическое изучение длины, положения, формы, диаметра шнечелюстного канала, его отношения к другим анатомическим образованиям Llinge В., 1987, Cotti Е., 1999; Velvart Р., 2001), позволяет более уверенно планиро-ггь эндодонтическое и имплантологическое лечение.
Не все методы рентгенологических исследований могут дать точное пред-авление о топографии нижнечелюстного канала (Solar S., et al. 1998). Компыотер-ія томография (Ylikontiola L., 1999), обеспечивающая трехмерное изображение и і'чшуіо визуализацию структуры кости (Nair Р., 1999), применяется в высокоспе-іализировашшх лечебных учреждениях, однако, эта методика дорога и доступна і всем (Карлов В.А, 1991; Rajchel et al.,1986; Yoshida О., et al. 2008).
Ряд исследований, проведенных на трупах и препаратах сухих челюстей, шдетельствуют о большой индивидуальной вариабельности топографии нижнече-остного канала по отношению к корням моляров, премоляров (Schroll К., 1975; eich R., 2000), латеральной и медиальной кортикальной пластинке нижней челюсти )., et all, 2002), в зависимости от возраста, пола и степени ее атрофии (Григорьянц .А., 2003; Steven R., Tucker А., 1997).
В отечественной и зарубежной литературе не были обнаружены сведения о іязи строения пижнечелюстного канала и риске его перфорации, и как следствие, швме нижнего альвеолярного нерва при эндодонтнческом и имплантологическом ;чении. В этой связи ранняя диагностика и профилактика перфораций нижнечелю-
стиого канала, возникающих при выполнении комплекса эндодонтических и и плантологических манипуляций, представляется социально значимым и актуальні, способом совершенствования стоматологической помощи.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения и профилактики перфораций нижнече люстного канала за счет использования новых данных об анатомо-топографическом строении нижней челюсти в возрастно-половом аспекте и степени ее атрофии при частичной и полной вторичной адентии.
Задачи исследования: 1. Изучить строение нижнечелюстного канала, соотношение между компактным и губчатым костным веществом в различных отделах нижней челюсти в возрастно-половом аспекте.
Изучить расположение нижнечелюстного канала при частичной и полной вторичной адентии нижней челюсти, зоны иннервации, топографию нижнего альвеолярного и подбородочного нервов в различных возрастных группах.
В клинических условиях определить основные симптомы и способы диагностики перфорации нижнечелюстного канала при эндодонтических и имплантологических вмешательствах.
Изучить характер болевого синдрома и показатели электровозбудимости кожи лица и пульпы зубов при перфорации нижнечелюстного канала дентальным имплантатом и пломбировочным материалом.
Провести клинико-рентгенологическое и социологическое исследование, установить основные причины выведения пломбировочного материала и дентального имплантата в нижнечелюстной канал.
На основании полученных данных разработать практические рекомендации по профилактике перфораций нижнечелюстного канала при эндодонтическом и имплантологическом лечении.
Научная новизна полученных результатов
Получены новые сведения о топографической анатомии нижнечелюстного канала, обнаружена широкая вариабельность его размеров, формы и вариантов пространственного положения. Установлено, что у женщин и у мужчин, практически стабильным в течение жизни остается среднее соотношение губчатого и компактного костного вещества в области ветвей, угла и подбородочной части нижней челюсти, в области тела челюсти эти показатели с возрастом изменяются в сторону увеличения губчатого и потери компактного компонента, наиболее выраженными эти изменения становятся у женщин после 45-50 лет.
Научно обоснована необходимость учета врачами-стоматологами индивидуальных и возрастных особенностей строения нижней челюсти при планировании и проведении эндодонтических и имплантологических вмешательств. Установлено, что основным способом выявления перфорации нижнечелюстного канала является рентгенологический, тяжесть клинических проявлений зависит от длительности заболевания, своеобразие неврологической клиники при повреждении нижнего альве-
олярного нерва может объясняться наличием или отсутствием сосудисто-нервных анастомозов между ментальными нервами с противоположных сторон нижней челюсти. Выделены и клинически обоснованы анатомические факторы риска хирургических осложнений дентальной имплантации: длительная адентия альвеолярной части нижней челюсти с выраженной атрофией ее костной составляющей, хамепро-зопическая форма лица, широкая и низкая нижняя челюсть, индивидуальные особенности расположения нижнечелюстного канала и нижнего альвеолярного нерва в теле челюсти. Изучены и обобщены данные о характере врачебных ошибок, приводящих к перфорации нижнечелюстного канала и повреждению нижнего альвеолярного нерва при эндодонтическом и имплантологическом лечении.
Научно-практическая значимость полученных результатов
На основе полученных данных выявлены возрастные и половые различия в
топографии нижнечелюстного канала, нижнего альвеолярного и ментального нерва.
Установлено, что нижнечелюстной канал сохраняет свое положение по отношению
к основанию нижней челюсти, независимо от возраста и степени атрофии ее альвео-
ярной части.
Установлено, что при убыли альвеолярной части нижней челюсти изменятся топография ментального отверстия по отношению к внутриротовым ориенти-ам - преддверию и дну полости рта, внутренней поверхности щек, что необходимо читывать при проведении проводникового местного обезболивания у пожилых и иц со значительной атрофией альвеолярного отростка для профилактики внутрисо-/дистой инъекции местноанестезирующего раствора. Кроме этого, в таких случаях гобходимо корректировать тактику ортопедического лечения и планирование аде-їатньїх конструкций для съёмного протезирования на нижней челюсти.
Практическому здравоохранению предложена рабочая схема-іассификация, учитывающая диаметр нижнечелюстного канала, характер его придания к кортикальным пластинкам нижней челюсти, размер углов поворота на .іходе из подбородочного отверстия, а так же наличия дополнительных каналов и ібственньїх стенок из компактной костной ткани. Разработаны практические реко-:ндации для профилактики перфорации нижнечелюстного канала. Использование зработанных рекомендаций и рабочей схемы-классификации позволяет успешно и (фективно планировать безопасное эндодонтическое и имплантологическое лече-іе на нижней челюсти.
Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту: Нижнечелюстной канал сохраняет свое положение в теле нижней челюсти зависимо от возраста и степени атрофии альвеолярного отростка.
Разнообразие архитектоники и строения нижнеальвеолярного сосудисто-рвного пучка может обуславливать индивидуальный характер клинических про-пений перфорации нижнечелюстного канала при эндодонтическом и имплантоло-іеском лечении.
Оперативное устранение перфорации нижнечелюстного канала сокращает эиод реабилитации и полного выздоровления больных.
Выделение неврологической симптоматики при перфорации нижнечелго ного канала дентальным имплантатом или пломбировочным материалом позволь более дифференцированно подойти к терапии больных с данной патологией.
При терапевтических и хирургических вмешательствах на нижней челюст следует учитывать особенности строения нижнечелюстного канала и сосудистс нервного пучка на основании данных анатомо-топографичсского и рентгенолопта ского исследования.
Внедрение результатов исследований
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процес се на кафедрах оперативной хирургии, стоматологии ФПДО, терапевтической, хі рургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, нормальной анатоми Ставропольской государственной медицинской академии. Результаты исследовани внедрены и используются в лечебной работе стоматологической поликлиники Стаї ропольской государственной медицинской академии, Ставропольской краевой стс матологической поликлиники, городской стоматологической поликлиники №1 г. Ставрополя, бюро судебно-медицинской экспертизы г. Ставрополя, в стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет».
Личный вклад автора в исследование
Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, анатомо-топографическое и клиническое исследования, курировала больных в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований зафиксированы в протоколах работы с трупным материалом и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённого анатомо-топографического и клинического исследований сделаны обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, из них 2 - в центральной печати, получены 3 свидетельства на рационализаторские предложения. Материалы диссертации доложены на конференции «Дентал-экспо» (г. Ростов-на-Дону, 2008 г), XIII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2009» (г. Москва, 2009), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D технологии - новое развитие стоматологии» (г. Москва, 2010). Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПДО, оперативной хирургии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста, нормальной анатомии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия», Номер государственной регистрации - 01200950147.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах стандартного компьютерного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора ли-
тературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 321 источник, из них отечественных - 112, зарубежных - 209. Диссертация иллюстрирована 68 рисунками и содержит 21 таблицу.
