Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 10-28
1.1. Этиология дистоокклюзии
1.2. Диагностика морфо-функциональных нарушений при дистоокклюзии
1.3. Методы лечения и анализ достигнутых результатов
Глава 2. Материалы и методы исследования 29-41
Глава 3. Анализ данных комплексного исследования морфо-функциональных нарушений при дистоокклюзии 42-80
3.1. Клиническое, антропо- и фотометрическое исследования.
3.2. Основные нарушения формы и размеров зубных дугпо данным изучения диагностических моделей челюстей .
3.3. Изучение рентгенограмм зубов, ортопантомограмм челюстей и боковых телерентгенограмм головы.
3.4. Систематизация нарушений в зубочелюстно-лицевой области и сопутствующих нарушений при дистоокклюзии
Глава 4. Комплексное лечение при дистоокклюзии 81-121
4.1. Психологическая подготовка пациента к лечению, нормализация функций зубочелюстной системы, осанки, устранение вредных привычек, лечебная гимнастика и массаж .
4.2. Физиотерапевтическое лечение.
4.3. Избирательное пришлифовывание эмали отдельных зубов.
4.4. Ортодонтическое лечение.
4.5. Хирургические стоматологические мероприятия, сочетавшиеся с ортодонтическим лечением.
4.6. Зубочелюстное протезирование у детей и подростков
Глава 5. Анализ непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения при дистоокклюзии 122
Заключение 138
Выводы 144
Практические рекомендации 147
Указатель литературы 148
- Диагностика морфо-функциональных нарушений при дистоокклюзии
- Основные нарушения формы и размеров зубных дугпо данным изучения диагностических моделей челюстей
- Систематизация нарушений в зубочелюстно-лицевой области и сопутствующих нарушений при дистоокклюзии
- Психологическая подготовка пациента к лечению, нормализация функций зубочелюстной системы, осанки, устранение вредных привычек, лечебная гимнастика и массаж
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Дистальный прикус характеризуется многообразием клинических проявлений, трудностью лечения, частотой рецидива аномалий. Коррекция состояния здоровья пациентов с дистооклюзией - сложная проблема стоматологии.
Исследования последних лет свидетельствуют о тенденции к увеличению зубочелюстных аномалий. Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин, 1993; 1995; Л.П.Григорьева, 1995; Л.С.Персин, 1995; E.Witt, M.E.Gehrke, 1998, H.G.Sergl, 1993; в том числе дистоокклюзии, трудноподдающиеся лечению, А.С.Щербаков, 1987; Х.А.Каламкаров, 1995, Ф.Ф.Маннанова, 1998; Л.С.Персин, 1998; T.M.Graber, R.L.Vanasdall, 1994, E.L.nance et al., 1996; З.И.Гараев, 2000; Р.Г.Алиева, 2001;
В литературе освещены причины возникновения и развития дистального глубокого и открытого прикусов. О частоте встречаемости отдельных этиологических факторов данные разноречивы, не систематизированы: Л.П.Зубкова, Ф.Я.Хорошилкина, 1993; В.П.Окушко, 1975; Ю.Л.Образцов, 1990; З.И.Гараев 1997; Р.Г.Алиева 2000; S.K.Nanda, 1990; J.A.McNamara, W.L.Brudon, 1994 и др.
Крайне мало сведений о развитии дистального соотношения первых постоянных моляров в результате мезиального смещения боковых зубов верхней челюсти, после ранней потери отдельных зубов, и возможностях исправления этой патологии путем дистального перемещения зубов в исходное положение ( R.Frankel 1978).
Одной из важных проблем стоматологии детского возраста являются заболевания пародонта у детей, обусловленные зубочелюстными аномалиями.
Распространенность болезней пародонта при зубочелюстных аномалиях высокая З.И.Гараев; Н.А.Панахов 1999; (75-80%). Морфо-функциональные нарушения в зубочелюстной системе усугубляются в процессе
5 ортодонтического лечения. Методы профилактики и лечения заболеваний пародонта несовершены, что обосновывает актуальность поиска новых путей решения данной проблемы.
Функциональные отклонения при дистоокклюзии представлены в литературе менее широко, чем морфологические, эти данные противоречивы (Т.Ф.Косарева, О.Г.Стрелкова, 1997; Ф.Я.Хорошилкина, 1998; D.ismann, 1989; W.K.Proffit, 1993 и др.)
При выявлении нарушений в зубочелюстно-лицевой области при дистоокклюзии мало используются комплексные методы исследования функций дыхания, глотания, речи, отклонений в осанке. Недостаточна информация о взаимосвязи функциональных, морфо-топикометрических, эстетических нарушений при дистоокклюзии и степени их выраженности у пациентов различного возраста, а также о*сочетаниях этиологических факторов, способствующих образованию этих нарушений (Ю.М.Малыгин, 1991; Ф.Я.Хорошилкина с соавт., 1995; J.A.McNamara, 1973;R.Frenkel, 1982.)
В специальной литературе крайне недостаточно представлена взаимосвязь дистоокклюзии с общими нарушениями организма.
Несмотря на большое количество сведений о способах лечения дистального глубокого и открытого прикусов Л.П.Зубкова, Ф.Я.Хорошилкина, 1993; Ю.М.Малыгин, 1995; R.Frenkel, 1978; T.M.Graber, R.L.Vanarsdall, 1994 и др.) до настоящего времени не разработаны комплексные лечебные и профилактические мероприятия, включающие стоматологическую помощь (ортодонтическую, хирургическую, терапевтическую, ортопедическую) в сочетании с общим воздействием на организм пациента для повышения его реактивности. Это - психотерапия, лечебная и дыхательная гимнастика, бальнеотерапия, массаж, гидро-, лазеро- и магнитотерапия. Такие мероприятия открывают новые возможности повышения эффективности лечения пациентов с дистооклюзиеи и отражают качественно новый, комплексный подход к проблеме реабилитации их здоровья.
В литературе не нашли должного отражения сведения о результатах комплексного лечения дистоокклюзии. Крайне мало применяются комплексные методы анализа функциональных, морфо-топикометрических и эстетических нарушений при диагностике и лечении дистоокклюзии, а также в послереабилитационном периоде с целью выявления рецидивов аномалий прикуса (Ф.Я.Хорошилкина, 1993; С.В.Черненко, 1998 и др.)
Мало сведений о разработках принципов планирования комплексного лечения дистоокклюзии с целью реабилитации здоровья детей и подростков.
Учитывая вышеизложенное спланировано провести комплексное исследование и лечение дистоокклюзии у детей и подростков.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных
работ кафедры стоматологии детского возраста Азербайджанского
Медицинского Университета.
Цель исследования - разработать научнообоснованные эффективные комплексы лечебно-профилактических мероприятий для устранения функциональных, морфо-топикометрических и эстетических нарушений при дистоокклюзии с учетом этиологии аномалий прикуса у детей и подростков. Задачи исследования.
Систематизировать при дистоокклюзии основные функциональные, морфо-топикометрические и эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области с учетом их этиологии.
Уточнить роль вредных привычек в развитии дистоокклюзии и их влияние на состояние организма.
Определить способы повышения эффективности устранения дистоокклюзии.
Разработать комплексы лечебно-профилактических мероприятий для детей и подростков при дистоокклюзии, включающих психологическую подготовку к лечению, стоматологические мероприятия (ортодонтические, хирургические, терапевтические, ортопедические) и лечебную гимнастику
( различные виды гимнастики, массажа, физиотерапевтические процедуры и др.).
5. Изучить эффективность комплексного лечения дистоокклюзии у детей и подростков для решения проблемы повышения качества лечения и сокращения его сроков.
Научная новизна исследования. Впервые на основании данных комплексного обследования пациентов: систематизированы нарушения в зубочелюсто-лицевой области при дистоокклюзии с учетом этиологии аномалий, функциональных, морфотопикометрических и эстетических нарушений; выделены основные разновидности дистоокклюзии.
Обоснованы комплексы лечебно-профилактических мероприятий и критерии по их выбору для детей и подростков с дистооклюзией.
Обобщен опыт применения лечебных комплексов, которые включали психоподготовку пациента к лечению, стоматологические (ортодонтические, хирургические, терапевтические, ортопедические) мероприятия, различные виды лечебной гимнастики, в сочетании с общеоздоровительными мероприятиями при помощи специалистов других профилей медицины.
Определены оптимальные сроки и объем ранних комплексных лечебных мероприятий при формирующейся дистоокклюзии с целью предупреждения выраженных гнатических нарушений. С помощью разработанного нами устройства для окклюзиограмм уточнены показания к избирательному пришлифовыванию бугров отдельных зубов.
Для оптимизации роста недоразвитой нижней челюсти, особенно при укорочении ее ветвей, впервые применена лазеротерапия на область шеек суставных отростков в периодах активного роста челюстей.
Практическая значимость исследований. Систематизация
этиологических факторов и интеграция комплексных методов диагностики дистального прикуса у детей и подростков с учетом степени выраженности функциональных, морфо-топикометрических и эстетических нарушений
облегчает выявление патогенетических аспектов патологии, позволяет наметить рациональные методы профилактики и комплексного лечения пациентов с учетом целостности организма. Выявленная частота встречаемости каждого этиологического фактора и наиболее частых их сочетаний позволила предложить их перечень для применения в клинической практике с целью улучшения качества диагностики.
Разработаны клинические, биометрические, телерентгенографические критерии с целью выбора комплексных методов диагностики и лечения дистооклюзий, сочетающиеся с функциональными, морфотопикометри-ческими и эстетическими нарушениями, с учетом их этиологии.
Применение разработанных комплексов лечебных мероприятий, включающих психотерапию; лечебную гимнастику, в сочетании с комплексными стоматологическими (ортодонтическими, хирургическими, терапевтическими, ортопедическими) и общеоздоровительными мероприятиями, с помощью специалистов других профилей медицины позволяет эффективно и ускоренно реабилитировать состояние здоровья пациента с дистоокклюзией.
Комплексные методы диагностики и комплексные лечебные мероприятия у детей и подростков с дистоокклюзией позволяют устранить у них функциональные, морфо-топикометрические и эстетические нарушения, а также сократить сроки лечения на 3-5 месяцев.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста Азербайджанского медицинского университета и Детского стоматологического центра.
На защиту выносятся следующие положения:
-Изучено морфофункциональные нарушения при дистоокклюзии, сочетающейся с протрузией резцов верхней челюсти с учетом этиологических факторов. Антропо, фотометрические и др. исследования.
-Комплексные методы лечения нарушений при дистоокклюзии, кроме ор-тодонтических, хирургических и ортопедических методов лечения включают в себя психологическую подготовку нормализующую функцию зубо-челюстной системы, осанки, лечебной гимнастики, массаж и физиотерапевтическое лечение.
Непосредственность и отдаленность результатов комплексного лечения при дистоокклюзии. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:
- на XI Республиканской научной конференци «Достижения медицин
ской науки и практического здравоохранения Азербайджана» Баку,
2000,
- на П Международном конгрессе стоматологов Грузия, Тбилиси 2000.
на научно-практической конференции Азербайджанской стоматологической ассоциации гор. Баку,2001
диссертация апробирована на научной конференции отделений орто-донтии, ортопедической стоматологии и терапевтической стоматологии ЦНИИС Минздрава РФ от 02.03.2001
диссертация апробирована на научной конференции сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии и ортопедической стоматологии Азербайджанского Медицинского Университета 05.02.2004.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе методические рекомендации и рацпредложения.
Диагностика морфо-функциональных нарушений при дистоокклюзии
Дистальный прикус характеризуется многообразием клинических проявлений, трудностью лечения, частотой рецидива аномалий. Коррекция состояния здоровья пациентов с дистооклюзией - сложная проблема стоматологии.
Исследования последних лет свидетельствуют о тенденции к увеличению зубочелюстных аномалий. Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин, 1993; 1995; Л.П.Григорьева, 1995; Л.С.Персин, 1995; E.Witt, M.E.Gehrke, 1998, H.G.Sergl, 1993; в том числе дистоокклюзии, трудноподдающиеся лечению, А.С.Щербаков, 1987; Х.А.Каламкаров, 1995, Ф.Ф.Маннанова, 1998; Л.С.Персин, 1998; T.M.Graber, R.L.Vanasdall, 1994, E.L.nance et al., 1996; З.И.Гараев, 2000; Р.Г.Алиева, 2001;
В литературе освещены причины возникновения и развития дистального глубокого и открытого прикусов. О частоте встречаемости отдельных этиологических факторов данные разноречивы, не систематизированы: Л.П.Зубкова, Ф.Я.Хорошилкина, 1993; В.П.Окушко, 1975; Ю.Л.Образцов, 1990; З.И.Гараев 1997; Р.Г.Алиева 2000; S.K.Nanda, 1990; J.A.McNamara, W.L.Brudon, 1994 и др. Крайне мало сведений о развитии дистального соотношения первых постоянных моляров в результате мезиального смещения боковых зубов верхней челюсти, после ранней потери отдельных зубов, и возможностях исправления этой патологии путем дистального перемещения зубов в исходное положение ( R.Frankel 1978). Одной из важных проблем стоматологии детского возраста являются заболевания пародонта у детей, обусловленные зубочелюстными аномалиями. Распространенность болезней пародонта при зубочелюстных аномалиях высокая З.И.Гараев; Н.А.Панахов 1999; (75-80%). Морфо-функциональные нарушения в зубочелюстной системе усугубляются в процессе ортодонтического лечения. Методы профилактики и лечения заболеваний пародонта несовершены, что обосновывает актуальность поиска новых путей решения данной проблемы. Функциональные отклонения при дистоокклюзии представлены в литературе менее широко, чем морфологические, эти данные противоречивы (Т.Ф.Косарева, О.Г.Стрелкова, 1997; Ф.Я.Хорошилкина, 1998; D.ismann, 1989; W.K.Proffit, 1993 и др.) При выявлении нарушений в зубочелюстно-лицевой области при дистоокклюзии мало используются комплексные методы исследования функций дыхания, глотания, речи, отклонений в осанке. Недостаточна информация о взаимосвязи функциональных, морфо-топикометрических, эстетических нарушений при дистоокклюзии и степени их выраженности у пациентов различного возраста, а также о сочетаниях этиологических факторов, способствующих образованию этих нарушений (Ю.М.Малыгин, 1991; Ф.Я.Хорошилкина с соавт., 1995; J.A.McNamara, 1973;R.Frenkel, 1982.) В специальной литературе крайне недостаточно представлена взаимосвязь дистоокклюзии с общими нарушениями организма. Несмотря на большое количество сведений о способах лечения дистального глубокого и открытого прикусов Л.П.Зубкова, Ф.Я.Хорошилкина, 1993; Ю.М.Малыгин, 1995; R.Frenkel, 1978; T.M.Graber, R.L.Vanarsdall, 1994 и др.) до настоящего времени не разработаны комплексные лечебные и профилактические мероприятия, включающие стоматологическую помощь (ортодонтическую, хирургическую, терапевтическую, ортопедическую) в сочетании с общим воздействием на организм пациента для повышения его реактивности. Это - психотерапия, лечебная и дыхательная гимнастика, бальнеотерапия, массаж, гидро-, лазеро- и магнитотерапия. Такие мероприятия открывают новые возможности повышения эффективности лечения пациентов с дистооклюзиеи и отражают качественно новый, комплексный подход к проблеме реабилитации их здоровья. б В литературе не нашли должного отражения сведения о результатах комплексного лечения дистоокклюзии. Крайне мало применяются комплексные методы анализа функциональных, морфо-топикометрических и эстетических нарушений при диагностике и лечении дистоокклюзии, а также в послереабилитационном периоде с целью выявления рецидивов аномалий прикуса (Ф.Я.Хорошилкина, 1993; С.В.Черненко, 1998 и др.) Мало сведений о разработках принципов планирования комплексного лечения дистоокклюзии с целью реабилитации здоровья детей и подростков. Учитывая вышеизложенное спланировано провести комплексное исследование и лечение дистоокклюзии у детей и подростков. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ кафедры стоматологии детского возраста Азербайджанского Медицинского Университета. Цель исследования - разработать научнообоснованные эффективные комплексы лечебно-профилактических мероприятий для устранения функциональных, морфо-топикометрических и эстетических нарушений при дистоокклюзии с учетом этиологии аномалий прикуса у детей и подростков. Задачи исследования. 1. Систематизировать при дистоокклюзии основные функциональные, морфо-топикометрические и эстетические нарушения в зубочелюстно-лицевой области с учетом их этиологии. 2. Уточнить роль вредных привычек в развитии дистоокклюзии и их влияние на состояние организма. 3. Определить способы повышения эффективности устранения дистоокклюзии. 4. Разработать комплексы лечебно-профилактических мероприятий для детей и подростков при дистоокклюзии, включающих психологическую подготовку к лечению, стоматологические мероприятия (ортодонтические, хирургические, терапевтические, ортопедические) и лечебную гимнастику ( различные виды гимнастики, массажа, физиотерапевтические процедуры и др.). 5. Изучить эффективность комплексного лечения дистоокклюзии у детей и подростков для решения проблемы повышения качества лечения и сокращения его сроков. Научная новизна исследования. Впервые на основании данных комплексного обследования пациентов: систематизированы нарушения в зубочелюсто-лицевой области при дистоокклюзии с учетом этиологии аномалий, функциональных, морфотопикометрических и эстетических нарушений; выделены основные разновидности дистоокклюзии.
Обоснованы комплексы лечебно-профилактических мероприятий и критерии по их выбору для детей и подростков с дистооклюзией.
Обобщен опыт применения лечебных комплексов, которые включали психоподготовку пациента к лечению, стоматологические (ортодонтические, хирургические, терапевтические, ортопедические) мероприятия, различные виды лечебной гимнастики, в сочетании с общеоздоровительными мероприятиями при помощи специалистов других профилей медицины.
Определены оптимальные сроки и объем ранних комплексных лечебных мероприятий при формирующейся дистоокклюзии с целью предупреждения выраженных гнатических нарушений. С помощью разработанного нами устройства для окклюзиограмм уточнены показания к избирательному пришлифовыванию бугров отдельных зубов.
Основные нарушения формы и размеров зубных дугпо данным изучения диагностических моделей челюстей
Аппараты внутриротовые съемные одно- и межчелюстного действия рекомендуют для устранения зубоальвеолярных разновидностей дистоокклюзий; внутриротовые съемные двучелюстные функционально-направляющие и функционально-действующие используют для коррекции размеров и взаимоположения челюстей при гнатических разновидностях аномалий в периодах активного роста; внутриротовые одно- и двучелюстные несъемные механически-действующие аппараты используют в основном в периоде постоянного прикуса; внеротовые аппараты - лицевые дуги с опорой на шее или голове - применяют для задерживания роста верхней челюсти, а также для дистального перемещения опорных моляров.
Одной из первостепенных задач успешного ортодонтического лечения является нормализация функции мышц, окружающих зубные ряды -мимических, жевательных, мышц языка, мягкого неба, задней стенки глотки -всех мышц, участвующих в осуществлении функций зубочелюстной системы. (32, 54, 68,69,73, 123, 137). Для ускорения лечения дистоокклюзии и достижения устойчивых результатов, гарантированных по времени, рекомендуют лечебно-гимнастические упражнения для мышц челюстно-лицевой области. Среди них выделяют серии упражнений для круговой мышцы рта, упражнения для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, опускающих и поднимающих ее; упражнения для нормализации функции языка. Дистоокклюзия нередко сочетается с нарушенной осанкой, в связи с чем такие пациенты нуждаются в консультации и помощи ортопеда, специальной гимнастике для нормализации осанки (99, 133, 146), в массаже мышц лица и туловища.
Ортодонтическая коррекция дистоокклюзии нередко сочетается с хирургическими мероприятиями (21, 22, 24, 67, 88, 96, 108, 118); пластикой аномальной уздечки языка, губ; обнажением коронок ретенированых зубов, удалением задержавшихся временных зубов, сверхкомплектных зубов; удалением отдельных зубов по методу Хотца или временных первых моляров одновременно с зачатками первых премоляров; удалением отдельных постоянных зубов. Показания к удалению отдельных зубов с целью ортодонтического лечения включают учет: размеров коронок зубов и формы лица; степени выраженности нарушений и трудности их устранения; возраста и пола пациентов; разновидности дистоокклюзии (зубоальвеолярной, гнатической, краниальной, сочетанной); основного направления роста челюстей и других факторов.
Вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов при лечении дистоокклюзии наиболее актуальный при скученном положении передних зубов на одной или обеих челюстях (113, 145, 170). Такое расположение передних зубов обусловливает заболевания слизистой оболочки и пародонта ( 25, 91, 92, 117). Без предварительного терапевтического лечения заболеваний пародонта не следует начинать ортодонтическое лечение, особенно с помощью съемных ортодонтических аппаратов. С целью устранения нарушений стали широко использовать лазерный свет в обшей медицине (61, 62, 70) и стоматологии (52,68, 85,102, 103,128).
Лазерный свет обладает противовоспалительным действием, нормализует микроциркуляцию крови, понижает проницаемость сосудов, обладает противоотечным, фибринолитическим, тромболитическим, нейротропным действиями, стимулирует регенерацию тканей, общие и местные факторы иммунной защиты. Предложены лазеры с различной длиной волны (102, 103, 128).
Профилактика и лечение стоматологических заболеваний с применением нового физиотерапевтического лазерного аппарата "Оптодан" основаны на опыте исследований сотрудников Центрального НИИ стоматологии России с 1964 года совместно с Институтом физики Академии наук и другими учреждениями. Комплексные исследования совместно с другими учреждениями позволили разработать оптимальные параметры лазерного света для профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний -кариеса зубов; заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также болезней пульпы, периодонта, одонтогенных воспалительных процессов, последствий травмы, заболеваний слюнных желез, невралгии тройничного нерва и др.
Использование лазерного света перед началом ортодонтического лечения, в процессе лечения и после его окончания - это новое направление в стоматологии. Его применение позволяет: успешно устранить намины, образующиеся иногда в результате пользования ортодонтическим аппаратом или аппаратом-протезом; ускорить перемещение зубов; стимулировать формирование корней постоянных зубов и выведение ретенированных; обеспечить устойчивость достигнутых результатов лечения; предотвратить рецидивы аномалий.
Нередко дистооклюзия является семейной особенностью формирования прикуса (26, 27, 28, 29, 30, 71). При таких и других неблагоприятных условиях для достижения устойчивых результатов лечения расширяют показания к ортодонтическому лечению, сочетающемуся с удалением отдельных зубов (чаще на верхней челюсти - первых премоляров).
Одним из неблагориятных нарушений, сопутствующих дистоокклюзии, является нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов - хруст, щелканье, неравномерные движения справа и слева, боль и др. Выбор опоры для перемещения неправильно расположенных зубов и нормализации прикуса -важная задача успешного лечения.
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных анализу результатов лечения дистоокклюзии (32, 60, 69, 78, 94, 130), они не могут быть сравнены, так как для лечения применяли в основном ортодонтический метод в сочетании либо с удалением отдельных зубов, либо без него.
Систематизация нарушений в зубочелюстно-лицевой области и сопутствующих нарушений при дистоокклюзии
Упражнения избирали с учетом возраста ребенка, они были сравнительно простыми, понятными, их превращали в увлекательную игру (рис.22). Дети занимались гимнастикой индивидуально, после соответствующей инструкции, данной врачом - ортодонтом.
Контроль за выполнением упражнений возлагали на родителей, близких родственников и медицинский персонал. Рекомендовали специальные упражнения для круговой мышцы рта, мышц, выдвигающих и поднимающих нижнюю челюсть и язык, а также мышц плечевого пояса, описанные в литературе (37, 50,94,112).
Детей в возрасте от 7 до 11 лет трудно убедить в пользе лечебной гимнастики, в необходимости добиться гармоничного развития мышц и скелета. Настойчивость в достижении цели у детей может постепенно ослабевать. Поэтому для стимуляции желания лечиться в некоторых трудноподдающихся лечению случаях рекомендовали различные способы духовного и материального поощрения, что обеспечивает психологический стимул к лечению.
У пациентов с дистоокклюзией, сочетавшейся с нарушенным дыханием, изменялось расположение центра тяжести тела, вследствие чего возникал наклон головы вперед, изменялось направление взгляда, уменьшался передне-задний диаметр грудной клетки, отмечалось ее западение в результате изменения угла наклона ребер, выступания лопаток, выпячивался живот, искривлялись голени и наблюдалось плоскостопие.
Профилактика деформаций и устранение нефиксированных изменений позвоночника и конечностей путем лечебной гимнастики в начальном периоде заболевания имеет большое значение для предупреждения неблагоприятных последствий их формирования.
В результате длительного неправильного положения тела в мышечно-связочно-сухожильном аппарате могут возникнуть нарушения. Установлена взаимосвязь между привычным неправильным положением туловища, плечевого пояса, деформациями позвоночника и аномалиями прикуса. Больные с дистальным прикусом и ротовым дыханием нередко страдают хроническими ринитами, трахеитами и бронхитами.
Устранять дефекты осанки - слабость осанки необходимо для предупреждения развития стойких изменений в грудной клетке и в функции легких, общего улучшения здоровья детей и подростков. Оно достигается сравнительно простыми мероприятиями, а для лечения больных с выраженными деформациями позвоночника применяются специальные терапевтические мероприятия.
Различали следующие виды нарушений осанки: сведенные вперед и свисающие плечи, крыловидные лопатки, усиление грудного кифоза (сутулость, круглая спина) и поясничного лордоза (плоская спина, осанка с асимметричной установкой плечевого пояса). Отдельные виды нарушенной осанки нередко сочетались, например, сутулость и крыловидные лопатки, грудной кифоз и поясничный лордоз. Крыловидные лопатки, свисающие вперед, и сведенные плечи взаимосвязаны с изменением положения плечевого пояса. Неправильное расположение лопаток приводит к сближению плечевых суставов при постоянно развивающейся контрактуре больших грудных мышц.
В результате неправильной позы во время учебных занятий возникало асимметричное положение плечевого пояса. При этом одна лопатка располагалась выше, чем другая. Такой дефект осанки является одним из признаков бокового искривления позвоночника. Развитие описанных нарушений осанки обычно связано с привычной неправильной позой, асимметричной статической нагрузкой при общем ослаблении физического развития или недостаточно гармоничном развитии определенных мышечных групп.
Изменения осанки взаимосвязаны с изменением угла наклона таза, увеличением прогиба позвоночника в поясничной области и выступанием живота. Нормальный физиологический изгиб позвоночника кзади усиливался, что приводило к нарушению осанки по типу сутулости, для которой характерны наклон туловища и головы вперед, свисающий плечевой пояс, снижение функциональной способности мышц спины, нарушение функции дыхания в связи с сужением грудной клетки.
Применяли различные модификации дыхательной гимнастики, в том числе с фиксированным дыханием (система К.П.Бутейко). Они основаны на принципе волевой насильственной задержки дыхания, сопровождающейся повышением фиксации углекислоты (СОг) клетками, что обеспечивает восстановительное воздействие на организм человека.
Основными причинами усиления выпуклости позвоночника кзади являлось неправильное положение больного во время сидения, стояния, неправильная поза во время сна на фоне общего ослабления физического развития.
Профилактика нарушений осанки включала соблюдение гигиенических правил: сон на полужесткой постели с. небольшой подушкой, пользование просторной одеждой, не стягивающей грудную клетку, учебные занятия при хорошем освещении рабочего места за столом соответствующей высоты, правильное положение книги, тетради при приготовлении уроков. У физически слабых детей снижение продолжительности статической нагрузки рекомендовали обеспечивать за счет дневного отдыха, приготовления уроков за столом с наклонным расположением крышки, позволяющим опираться на спинку стула. Боролись с такими вредными привычками у детей как стояние с полусогнутой ногой, сидение с согнутым туловищем, а также с опущенными за край стола локтевыми суставами (рис.23).
Психологическая подготовка пациента к лечению, нормализация функций зубочелюстной системы, осанки, устранение вредных привычек, лечебная гимнастика и массаж
При бочковидной форме широких коронок резцов верхней челюсти после сошлифовывания их контактирующих проксимальных поверхностей форма зубов улучшалась, промежутки треугольной формы у режущего края этих зубов сокращались, освобождалось место для коррекции аномального положения отдельных зубов, чаще клыков. Такое лечебное мероприятие провели по показаниям у одного, пациента в области передних, а также боковых зубов верхней челюсти после расчета дефицита места для размещения аномально расположенных зубов.
Средняя толщина эмалевого покрытия коронок зубов зависит от их типа, ширины коронок, участка межзубных контактов. На внутриротовых близкофокусных рентгенограммах тень эмали и ее толщина различимы, а на ортопантомограммах челюстей видна недостаточно.
При выборе метода лечения учитывали форму лица, величину зубов, дефицит места для правильного установления зубов в переднем и боковых сегментах зубных рядов каждой челюсти, аномалии положения зубов, форму и размеры зубных дуг, аномалии прикуса в трех взаимно-перпендикулярных направлениях.
Для расчета дефицита места в зубной дуге для аномально расположенных зубов, возможности и целесообразности его создания изучали и измеряли диагностические модели челюстей. Определяли: - мезио-дистальные диаметры коронок всех передних и боковых зубов и сравнивали их сумму с длиной зубных дуг; - длину переднего участка зубной дуги по Коркхаузу; - ширину зубной дуги в области премоляров и моляров; - длину и ширину лица, вычисляли индекс фациальный морфологический по Изару; -учитывали форму лица и делали поправки на индивидуальную норму размеров зубных дуг по Шварцу с ориентацией на глубину резцового перекрытия по Тону и Герлаху.
Эмаль сошлифовывали в области межзубного контакта до 0,25 мм ее толщины с каждого зуба. Перед началом лечения расчитывали в мм дефицит места в зубной дуге для неправильно расположенных зубов и возможности его создания. При сошлифовывании 5 проксимальных межзубных контактов резцов можно обеспечить промежутки в сумме равные 2,5 мм; при сошлифовывании межзубных контактов в области боковых зубов - двух премоляров и двух постоянных моляров - по 3,2 мм с каждой стороны, т.е. 6,4 мм с двух сторон. В отдельных случаях такое лечебное мероприятие может быть альтернативным удалению отдельных зубов с целью ортодонтического лечения. Перед решением вопроса о целесообразности проведения такого лечебного мероприятия учитывали состояние твердых тканей зубов. При множественном кариесе это делали с условием последующего протезирования, а именно укрепления искусственных коронок на зубах. Если проксимальные поверхности зубов восстановлены пломбами или вкладками, они могут быть сошлифованы. Сошлифовывали по показаниям часть эмали в области межзубных контактов и при наличии интактных тесно расположенных зубов с целью последующего ортодонтического лечения.
При правильной технике сошлифовывания межзубных контактов эмали неприятные ощущения не возникали, поэтому анестезию не применяли. Для сошлифовывания использовали металлические абразивные диски, твердосплавные тонкие фиссурные боры, тонкие головки, металлические и пластиковые абразивные полоски, резиновые диски.
Сошлифовывание межзубных контактов проводили после устанавливания диска перпендикулярно окклюзионной плоскости, а для передних зубов -перпендикулярно режущим краям резцов. Перед частичным сошлифовыванием эмали в области межзубных проксимальных контактов зубов раздвигали зубы ортодонтическим путем, используя металлические сепарационные лигатуры, гантелевидные, а также круглые сепарационные кольца.
Для сошлифовывания межзубных контактов эмали использовали также тонкий твердосплавный фиссурный бор цилиндрической или конусовидной формы, металлические или пластиковые абразивные эластичные полоски.
При работе бором затрачивали меньше усилий, чем при работе абразивной эластичной полоской. Завершали процедуру сглаживанием эмали с помощью абразивных эластиных полос. Регулярно охлаждали зубы, не допускали перегрева эмали в результате трения. Сглаживали острые грани на эмали, обеспечивали плавный переход эмали на вестибулярную и оральную поверхности зубов. Создавали правильную форму контактирующих поверхностей зубов. После сошлифовывания эмали в области межзубных контактов проводили реминерализируюшую терапию - рекомендовали полоскание полости рта фторосодержащими растворами и тщательный гигиенический уход за зубами.
Проверка пародонтологического статуса после сошлифовывания межзубных контактов эмали и завершения лечения тесного положения зубов с помощью ортодонтических аппаратов свидетельствовала о его нормальном состоянии. После психоподготовки больного к ортодонтическому лечению, осознания им необходимости лечения и личной ответственности за конечный результат приступали к ортодонтическому лечению, изготовлению ортодонтических аппаратов. Перед началом применения несъемных или съемных ортодонтических аппаратов по показаниям обучали больных, особенно детей, правилам чистки зубов и аппаратов, объясняя значения всех манипуляций и порядка их выполнения. Стремились отучить пациентов от вредных привычек и разрабатывали комплексы лечебных мероприятий с учетом возраста пациента, степени выраженности морфо-функциональных нарушений и разновидностей этиологии дистоокклюзии. Резко выраженное нарушение прикуса обычно сочеталось с различными общими нарушениями организма. В связи с этим местное воздействие на расположение зубов, форму зубных рядов, создание плотных и правильных контактов между зубными рядами, управление ростом челюстей и устранение функциональных нарушений в зубочелюстной системе сочетали с лечением общих нарушений организма и правильным режимом питания. При рекомендации комплексов лечебных мероприятий немаловажное значение придавали последовательности их проведения.
