Введение к работе
Актуальность проблемы. Стоматологическая помощь является одним из самых массовых и востребованных видов медицинского обслуживания населения (Мороз Б.Т., Данилов Е.О. 1995; Вагнер В.Д., 1998; Денисов И.Н., 2004; Щепин О.П., 2004; Медик В.А., 2007; Фадеев Р.А., Зубкова Н.В., Мартиросян С.С. [и др.], 2008; Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М., Вагнер В.Д. 2009).
Высокая стоматологическая заболеваемость детского населения РФ остается одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения (Стародубов В.И., 2002; Цимбалистов А.В., 2007, 2009; Хацкевич Г.А., 2009, 2010, Иорданишвили А.К., 2009, 2010 и др.).
Результаты клинико-статистических исследований свидетельствуют, что в большинстве регионов России более 78,0% детей в возрасте 12 лет имеют пораженные кариесом постоянные зубы, при средней интенсивности кариеса по индексу КПУ=2,91 (Кузьмина Э.М., 1999).
Почти половина 15-летних подростков имеют признаки поражения пародонта, у 31,0% определяется кровоточивость десен, у 25,0% выявлен зубной камень (Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М., 2009 и др.). Опыт отечественных и зарубежных специалистов свидетельствует, что недостаточно исследований клинико-патогенетических механизмов развития кариеса у детей. При этом отмечается, что в развитии кариеса играют роль изменения структуры множества генов, продукты которых оперируют в костном метаболизме (Kim J.G., 2003; Naves M., 2005). Изучение связи молекулярно-генетических маркеров генов с формированием кариеса представляется особенно актуальным у детей и подростков.
Большинство современных исследований посвящены изучению ассоциации полиморфизма гена рецептора витамина Д (Naves E., 2003; Kurabayachi T., 2004; Takkinstain A., 2004), гена остеокальцина (Colin E.M., 2003; Norppa H., 2004; Nordstrom P., 2005) с биохимическими маркерами костного ремодулирования и степенью деминерализации костной ткани в основном у взрослых и мало проводились у детей.
Недостаточно изучена взаимосвязь полиморфизма генов – гена рецептора витамина Д и остеокальцина по BsmI, TagI, ApaI, HindIII сайтам рестрикции, +12545GT полиморфизма (COLLA1), биохимических маркеров костного метаболизма, связь между степенью деминерализации костной ткани и развитием кариеса у детей. Большое внимание сегодня уделяется нарушению микробиоценоза полости рта, играющему существенную роль в этиологии кариеса.
Однако, последовательных и всесторонних микробиологических исследований, сопряженных с состоянием факторов врожденного иммунитета полости рта и общего иммунитета у детей при кариесе, проводится крайне мало.
В России практически отсутствуют комплексные исследования, содержащие всесторонний анализ данных клинического, микробиологического, биохимического и молекулярно-генетического обследования, позволяющие осуществлять доклиническую диагностику кариеса и уточнять характер ранних нарушений костного метаболизма у детей. Недостаточно исследований с обоснованием методов современного выявления маркеров кариеса, выяснения механизмов его развития, что позволило бы прогнозировать течение кариеса и риск возможной ранней потери зубов и развития зубочелюстных аномалий.
Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости является недостаточное развитие системы диспансеризации детского населения (Вишняков Н.И., 2007; Орел В.И., 2007; Юрьев В.К., 2008).
Не имеют системного характера медико-организационные мероприятия по повышению уровня медицинской информированности, медико-социальной и профилактической активности детей и родителей, что приводит их к обращению за стоматологической помощью при наличии уже более тяжелых стадий стоматологической патологии (Медик В.А., 2008; Мчедлидзе Т.Ш., 2008). Однако, принимаемые организационные меры недостаточно адекватны темпам ухудшения стоматологического здоровья детей (Медик В.А., 2008).
Нуждаются в изучении медико-социальные факторы риска формирования кариеса у детей с учетом особенностей образа жизни в семье, уровня медицинской информированности родителей. Нет должного анализа потребности и доступности стоматологических услуг для детей и подростков. Отсутствует должное обоснование организационных форм работы детского врача-стоматолога в условиях детских поликлиник и школьных стоматологических кабинетов.
В современных условиях реализации приоритетных национальных программ по укреплению здоровья (особенно детского населения), снижение стоматологической заболеваемости возможно только при совершенствовании медико-организационных форм профилактики, современной, качественной диагностики и этапного лечения кариеса у детей. Это определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Изучить клинико-патогенетические и медико-социальные особенности развития кариеса у детей и обосновать медико-организационные мероприятия по совершенствованию системы ранней диагностики, профилактики, и этапного лечения кариеса у детей.
Задачи исследования:
1. Провести комплексное клинико-статистическое и медико-социальное исследование распространенности кариозного поражения среди детского контингента Санкт-Петербурга.
2. Выявить особенности социально-гигиенического и соматического статуса с распределением детей по группам риска и тяжести клинического состояния.
3. Изучить клинико-патогенетические механизмы минерализации скелета с оценкой информативно-клинической значимости биохимических маркеров костного метаболизма.
4. Определить частоту генотипов и аллельных вариантов генов рецептора витамина Д и остеокальцина по BsmI, TagI, ApaI, HindIII сайтам рестрикции, +12545GT полиморфизма CollA1 у детей с разной степенью интенсивности кариеса. Выявить возможную взаимосвязь молекулярно-генетических маркеров с развитием кариеса у детей.
5. Проанализировать изменения гуморального и клеточного звена иммунной системы как маркеров развития кариеса у детей.
6. Дать оценку микробной колонизации полости рта основными симбионтами и условно-патогенными микроорганизмами и оценить их взаимосвязь с факторами врожденного местного иммунитета (каталицидином LL-37 и HNP1-3) и противовоспалительным цитокином IL-8 у детей с различной степенью интенсивности кариеса.
7. Проанализировать взаимосвязь денситометрических, биохимических, иммунологических показателей при различных генотипах генов рецептора витамина Д и остеокальцина по соответствующим сайтам рестрикции и гена +12545GT полиморфизмом CollA1 у детей с разной степенью интенсивности кариеса.
8. Представить медико-математическое обоснование информативно-клинической и вероятностно-прогностической значимости биохимических, молекулярно-генетических, микробиологических и иммунологических маркеров и на их основе разработать модель ранней диагностики декомпенсированных форма кариеса.
9. Определить закономерности влияния особенностей клинического течения кариеса и эффективности лечебно-профилактических мероприятий на показатели качества жизни детей.
10. Обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию системы ранней диагностики, профилактики и этапного лечения кариеса у детей в условиях мегаполиса.
Научная новизна. Впервые представлено комплексное клинико-статистическое и медико-социальное исследование по изучению особенностей развития кариеса у детей с учетом социально-гигиенического и соматического статуса. Впервые изучены клинико-патогенетические механизмы минерализации скелета с оценкой информативно-клинической значимости биохимических маркеров костного метаболизма у детей при кариесе. Выявлены особенности микробиоценоза полости рта и установлена их взаимосвязь с факторами врожденного местного иммунитета (кателицидина LL-37, HNP 1-3) и противовоспалительного цитокина IL-8 при кариеса у детей.
Впервые у детей с кариесом проведено определение полиморфизма гена рецептора витамина Д, гена остеокальцина по сайтам рестрикции для BsmI, ApaI, TagI, HindIII рестриктаз, +12545GT полиморфизма CollA1. Проанализирована частота встречаемости генотипов и аллельных вариантов генов, оперирующих в костном метаболизме, установлены ассоциации биохимических и денситометрических показателей костного метаболизма с различными генотипами гена рецептора витамина Д и гена остеокальцина, гена рецептора витамина Д с факторами общего и местного иммунитета у детей с разной степенью интенсивности кариеса. Впервые представлено фармако-экономическое обоснование эффективности профилактики и ранней диагностики кариеса. Впервые представлена медико-математическое обоснование информативно-клинической и вероятностно-прогностической значимости биохимических, молекулярно-генетических, микробиологических и иммунологических маркеров и на их основе разработана модель ранней диагностики декомпенсированных форма кариеса.
Установлены закономерности влияния на показатели качества жизни детей особенностей клинического течения и эффективности лечебных и профилактических мероприятий. На основе медико-социологического анализа изучена потребность, своевременность и доступность стоматологической помощи детям с кариесом. По данным хронометража выявлены особенности подготовительной и лечебной работы детского врача-стоматолога. Впервые представлено обоснование клинико-организационных мероприятий по совершенствованию системы ранней диагностики, профилактики и этапного лечения детской стоматологической патологии.
Научная, теоретическая и практическая значимость определяется результатами исследования, позволившими выявить медико-социальные и эпидемиологические особенности распространенности кариозного поражения среди детского населения и оценить потребность, своевременность и доступность основных видов детской стоматологической помощи в современных условиях мегаполиса. Выявленные закономерности социально-гигиенического функционирования и клинического состояния детей позволяют врачам-стоматологам и другим специалистам амбулаторно-поликлинических учреждений распределить их по группам медико-социального и клинического риска, корректировать формы индивидуальной и групповой профилактики. Установленные взаимосвязи денситометрических и биохимических показателей минерализации костной ткани, микробиологических, молекулярно-генетических, иммунологических и других изменений могут быть использованы как специфические диагностические маркеры на ранних стадиях формирования кариеса у детей, при оценке динамики клинического течения и эффективности профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Представленное фармако-экономическое обоснование эффективности профилактики и ранней диагностики позволяет врачам-стоматологам применять альтернативные (моно и комбинированные) схемы лечебно-профилактического воздействия при кариесе и его осложнениях. Выявленные организационно-функциональные особенности деятельности врача-стоматолога могут быть использованы руководителями медицинских учреждений при планировании и анализе деятельности, при оценке своевременности и качества стоматологической помощи. Результаты медико-организационного анализа позволяют руководителям общегородских и муниципальных органов и учреждений здравоохранения определять приоритеты управленческих решений по оптимизации системы профилактики, динамического наблюдения и лечения детей со стоматологической патологией.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал непосредственное участие в организации, планировании, разработки комплексной программы и проведении исследования (2004–2010 гг.) с клиническим анализом распространенности кариеса среди детского населения Санкт-Петербурга, с проведением медико-социологического изучения основных видов жизнедеятельности детей и их семей, с оценкой качества жизни больных детей. Автором самостоятельно разработаны специальные клинико-статистические программы для выкопировки данных из первичной медицинской документации, для проведения медико-социологических, клинико-диагностических исследований, для хронометражных исследований. С использованием специальной программы автором непосредственно выполнены клинико-математические и фармако-экономические исследования. При непосредственной подготовке и участии автора проводился забор материала для проведения биохимических, микробиологических, иммунологических и лабораторных исследований, которые выполнялись в сертифицированных специализированных лабораториях медицинских вузов (СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии) с дальнейшим анализом данных с непосредственным участием автора исследования, за что автор приносит благодарность.
Анализ, интерпритация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнены лично автором. Доля участия автора в накоплении информации до 90%, в математико-статистической обработке более 80%, в обобщении и анализе материала до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту
1. С учетом выявленных медико-социальных и клинико-патогенетических особенностей развития кариеса приоритетные профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия целесообразно проводить среди детей выделенных групп риска, обусловленного нарушением костного метаболизма; развитием биохимических, дисбиотических и трофических нарушений; спецификой микробиоценоза и химических повреждений полости рта; изменениями гуморального, клеточного и местного звена иммунной системы; уровнем медицинской информированности, гигиенической грамотности и профилактической активности детей.
2. Генетически детерменированные нарушения костного метаболизма у детей с кариесом проявляются изменением биохимических маркеров, снижением минеральной плотности костной ткани и коррелируют со степенью интенсивности кариеса.
3. Уровень местного и общего иммунитета у детей при кариесе имеет корреляционную зависимость с генами, оперирующими в костном метаболизме. Нарушения местного иммунитета при СОПР сопровождаются развитием дисбиотических изменений в данном биотопе, повышением функциональной активности представителей условно-патогенной флоры и утяжеляют течение кариеса.
4. Новый алгоритм комплексного обследования, дифференцированного комплексного лечения и диспансерного наблюдения в содружестве со специалистами других специальностей позволяет улучшить качество жизни, снизить или остановить прирост интенсивности кариеса у детей с разной тяжестью заболевания. Фармако-экономический анализ предложенного протокола ведения больных показывает существенные преимущества перед традиционным способом лечения и диспансерного наблюдения.
5. Клинико-диагностическая модель и алгоритм этапной профилактической, лечебно-диагностической деятельности позволяет обеспечить комплексность, преемственность и качество детской стоматологической помощи и может быть использовано при разработке и реализации городских (районных) профилактических и оздоровительных программ.
Апробация результатов работы. Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на различных научных конференциях и форумах:
– Международных: конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2003; 2008; 2009; 2010); «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008); «Интеграция остеопатии в национальный проект «Здоровье»: Возрастная остеопатия. Жидкостно-соединительнотканный аспект», (СПб., 2008); «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009); «Проблемы здорового образа жизни» (СПб., 2009); Европейских конгрессах по генетике человека (Вена, Австрия, 2009; Швеция, Гетеборг, 2010).
– Всероссийских: «Общественное здоровье, управление и подготовка кадров» (Москва, 2002); «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); на VI, VII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2009, 2010); «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2008); 16-м съезде детских гастроэнтерологов (Москва, 2009); «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей. Актуальные проблемы в стоматологии» (Уфа, 2006); «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург 2010» (СПб., 2010).
– Региональных: «Современные проблемы фармакотерапии г. Санкт-Петербург – 2009» (СПб., 2009); «Воронцовские чтения» (СПб., 2010); заседании общества детских гастроэнтерологов Санкт-Петербурга «Диреал» (СПб., 2009, 2010); «Хлопинские чтения» «Здоровье населения в современной среде обитания» (СПб., 2006)и др.
Внедрение. Получен 1 патент на изобретение (№ 2401072 от 10.10.2010 г.), а также 2 удостоверения на рационализаторское предложение (№ 1779 от 29.05.2008 г.), (№ 1777 от 29.05.2008 г.).
Ряд положений теоретического и прикладного характера, сформулированных в диссертационном исследовании, использованы при подготовке учебных пособий: «Эндодонтия: методология и технология» (утв. 06.12.2007 г. Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию), «Анатомо-функциональные и этиопатогенетические аспекты диагностики и лечения ортодонтических пациентов» (утв. 17.04.2009 г. Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию), «Роль гигиены полости рта в профилактике основных стоматологических заболеваний» (утв. 25.11.2009 г. Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию); учебно-методическое пособие «Ребенок как пациент стоматологической клиники», «Формирование позитивного отношения детей к лечению зубов»; и усовершенствованных медицинских технологий: «Дифференциальная диагностика герпетических поражений слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта и пульпы зуба» (утв. 17.05.2008 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга); «Применение зубных паст «WELEDA» для оздоровления полости рта при рефлюкс-эзофагите» (утв. 17.05.2008 г. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга).
Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре детских болезней с курсом общего ухода за детьми Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии, кафедре терапевтической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практическую деятельность стоматологических поликлиник Санкт-Петербурга.
По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, из них 15 – в ведущих изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, включающего 424 источников (307 отечественных и 117 иностранных). Диссертация изложена на_300 страницах, содержит _62 таблицы, __44 рисунка и приложения.
![Клинико-экспериментальное обоснование совершенствования ранней профилактики кариеса зубов у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4318/189915.png "Клинико-экспериментальное обоснование совершенствования ранней профилактики кариеса зубов у детей [Электронный ресурс] Сафина Роза Минабутдиновна")