Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Фиссуры и естественные углубления моляров и премоляров - наиболее типичная область локализации кариозных поражений постоянных зубов у детей
1.1. Анатомо-топографические особенностифиссуржевательных: зубов - важнейший фактор риска развития кариозного поражения 13
1.2 Влияние соматического здоровья и уровня гигиены полости рта на состояние твердых тканей зубов и риск развития кариеса у детеш .22
1.3. Методы клинической оценки состояния твердых тканей зубов в областшфиссур. 26
1.4. Герметизация фиссуржевательных зубов у детей: показания, современные материалы и методики . 36
ГЛАВА 2. Материалы методы исследования
2.1. Общая характеристика исследования. Объект исследования 49
2.2. Методы исследования стоматологического статуса пациентов. 51
2.3. Методы герметизации фиссур и лечения кариеса жевательных поверхностей зубов 63
2.4. Методы оценки результатов лечебно-профилактических мероприятий . 74
2.5. Оценка эргономической и клинической эффективности применения различных типов боров при проведении лечебно-профилактической фиссуротомии 79
2.6. Методы статистического анализа 80
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Стоматологический статус и соматическое здоровье детей в возрасте 6-13 лет .83
3.2. Сравнительная характеристика различных методов оценки состояния твердых тканей и диагностики скрытых кариозных поражений в области фиссур и естественных углублений эмали постоянных жевательных зубов у детей 88
3.3. Анализ клинической эффективности различных методик профилактики и лечения кариеса в области фиссур и естественных углублений эмали постоянных жевательных зубов у детей 96
3.4. Эргономическая и клиническая эффективность применения различных типов боров при проведении лечебно-профилактической фиссуротомии 117
Заключение 121
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Влияние соматического здоровья и уровня гигиены полости рта на состояние твердых тканей зубов и риск развития кариеса у детеш
- Герметизация фиссуржевательных зубов у детей: показания, современные материалы и методики
- Методы оценки результатов лечебно-профилактических мероприятий
- Сравнительная характеристика различных методов оценки состояния твердых тканей и диагностики скрытых кариозных поражений в области фиссур и естественных углублений эмали постоянных жевательных зубов у детей
Введение к работе
Аісгуальность проблемы
Кариес зубов является самым распространенным стоматологическим заболеванием детского населения (Аврамова О.Г. и соавт., 2006; Кузьмина Э.М., 2007; Allais G., 2008; Ercan Е. et al., 2007; Gutress T.W., 2003). По данным Э.М.Кузьминой (2009), распространенность кариеса постоянных зубов у детей 6 лет в среднем в разных регионах России составляет 13 %, к 12 годам она возрастает до 73 %, а к 15 годам -до 82 %. В первые годы после прорезывания зубов у детей кариесом в наибольшей степени поражаются фиссуры и естественные углубления эмали на окклюзионных поверхностях. На момент прорезывания фиссуры первых постоянных моляров бывают поражены кариесом в 68% случаев, через два года после прорезывания - в 86% (Кисельникова Л.П., 1990). Не случайно проблема своевременной диагностики, профилактики и адекватного лечения данной патологии занимает одно из ведущих мест в терапевтической стоматологии.
Наиболее эффективным этиотропным методом ранней профилактики поражения кариесом фиссур постоянных жевательных зубов считается их герметизация (Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П., 2010). Однако до наложения герметика перед стоматологом стоит весьма сложная задача оценки состояния фиссуры, диагностики возможного скрытого кариозного поражения и выбора на основе полученных данных наиболее эффективной тактики лечебно-профилактических мероприятий. Решение данной задачи затруднено сложной, вариабельной формой и глубиной фиссур, а также высокой вероятностью наличия в этой области скрытых кариозных поражений (Маслак Е.Е. и соавт., 1998).
Применяемые в настоящее время методы диагностики фиссурного кариеса оказываются малоэффективными. Метод витального окрашивания не позволяет достоверно выявить кариозное поражение, находящееся в глубине фиссуры (Терехова Т.Н. и соавт., 2010). Метод трансиллюминации информативен лишь при исследовании фронтальных зубов (Салова А.В. и соавт., 2008). Методика измерения сопротивления твердых тканей зуба технически трудно выполнима и позволяет судить лишь о степени насыщенности эмали минеральными компонентами в месте приложения датчика прибора (Хоменко Л.А. и соавт., 2010; Burklein S., 2011). Использование рентгенологического метода информативно при обширных поражениях и при исследовании детей значительно ограничено (Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П., 2010). Применение лазерной флуо-метрии мало доступно многим лечебно-профилактическим учреждениям из-за высокой стоимости диагностического оборудования (Чудинов К.В., 2004). Таким образом, из существующих в настоящее время методик диагностики кариеса в области фиссур единственно возможным для практического здравоохранения является визуально-тактильный метод.
Такая ситуация диктует, с одной стороны, целесообразность сочетания различных методов исследования, с другой - необходимость разработки научно и практически обоснованных, простых и доступных критериев визуальной и инструментальной оценки состояния фиссур, адаптированных к условиям со-
временной практической детской стоматологии и позволяющих с высокой степенью достоверности судить о наличии или отсутствии скрытого кариозного поражения в области дна и стенок фиссуры.
Первостепенное значение имеет также адекватный выбор методики герметизации и использование эффективных и наиболее долговечных пломбировочных материалов (Богомолова С.С., Кисельникова Л.П., 2011; Sellmann Н., 2006). В настоящее время выделяют неинвазивную и инвазивную герметизацию фиссур, а также профилактическое пломбирование, предусматривающее препарирование кариозной полости с минимальным иссечением непораженных тканей зуба, пломбирование ее с помощью адгезивных пломбировочных материалов и последующую герметизацию прилегающих к пломбе здоровых ямок и фиссур (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2010).
Таким образом, остается актуальным вопрос об адекватном выборе тактики лечения и профилактики кариеса постоянных жевательных зубов у детей с учетом состояния фиссур, наличия или отсутствия в этой области начальных кариозных поражений, а также свойств и особенностей клинического применения пломбировочных материалов.
Цель исследования - повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики кариеса в области фиссур постоянных зубов у детей путем разработки и внедрения алгоритма оценки состояния фиссур и оптимизации на этой основе тактики лечебно-профилактического запечатывания фиссур.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку информативности и достоверности различных способов исследования состояния фиссур постоянных зубов у детей и разработать на основе полученных данных критерии визуальной и инструментальной оценки состояния фиссур, адаптированные к условиям практической стоматологии.
-
Оценить клиническую эффективность применения пломбировочных материалов различных групп для неинвазивнои герметизации клинически здоровых фиссур постоянных зубов у детей.
-
Сравнить клиническую эффективность применения различных типов боров для проведения лечебно-профилактической фиссуротомии.
-
Исследовать эффективность клинического применения различных пломбировочных материалов и методик для инвазивной герметизации и лечебно-профилактического пломбирования фиссур с начальными признаками кариозного поражения.
-
Разработать адаптированные к условиям практической стоматологии алгоритмы оценки состояния фиссур постоянных зубов у детей, а также проведения их профилактической герметизации и лечебно-профилактического пломбирования.
Научная новизна:
Доказано, что разработанные и апробированные алгоритмы оценки состояния фиссур постоянных зубов у детей, проведения их профилактической герметизации и профилактического пломбирования, основанные на вероятности наличия начальных проявлений кариеса и на применении современных методик и технологий, дают возможность повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий, снизить количество осложнений.
Установлено, что разработанный комплексный набор боров и абразивных инструментов для лечения временных и постоянных зубов у детей (патент РФ на промышленный образец № 71876), адаптированный к структуре стоматологической заболеваемости и особенностям организации стоматологической помощи детям в Российской Федерации, повышает эффективность и экономичность проводимых лечебных и профилактических мероприятий.
Доказана и статистически подтверждена клиническая эффективность различных методик профилактики и лечения кариеса в области фиссур постоянных жевательных зубов у детей с учетом исходного состояния тканей зуба.
Обоснован метод неинвазивной герметизации фиссур у детей при совокупности критериев: у детей относящихся к 1-ой или 2-ой группе здоровья, с хорошим гигиеническим состоянием полости рта, с компенсированной формой кариеса зубов, в случаях «открытых» фиссур, «закрытых» фиссур при условии отсутствия пигментации и задержки зонда в просвете фиссуры, при отсутствии кариозного поражения эмали в области фиссур и контактных поверхностей зуба. В случае отсутствия одного из этих пунктов следует применять методы ин-вазивной герметизации или профилактического пломбирования.
Практическая значимость:
Обоснованные в ходе исследования рекомендации по учету особенностей морфологического строения жевательной поверхности, активности течения кариеса зубов у пациента, состояния соматического здоровья и уровня гигиены полости рта позволяют оптимизировать выбор методик и материалов для профилактики и лечения кариеса в области фиссур постоянных зубов у детей.
Применение разработанного и внедренного в производство комплексного набора боров и абразивных инструментов (патент РФ на промышленный образец № 71876) для лечения временных и постоянных зубов у детей, адаптированного к структуре стоматологической заболеваемости и особенностям организации стоматологической помощи детям в Российской Федерации, позволяет повысить качество и эргономичность лечебно-профилактических мероприятий.
Использование разработанных в ходе исследования алгоритмов действий врача по оценке состояния фиссур постоянных зубов у детей позволяет повысить эффективность профилактики и лечения кариеса.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выбор методик и материалов, применяемых для профилактики и лечения кариеса в области фиссур жевательных зубов у детей, основывается на комплексной оценке особенностей морфологического строения жевательной поверхности зубов, активности течения кариеса у пациента, состояния его соматического здоровья и уровня гигиены полости рта.
-
Важнейшим условием успеха при проведении неинвазивной герметизации фиссур являются достоверная оценка состояния твердых тканей зуба для исключения скрытых кариозных поражений, в случаях «открытых» фиссур, «закрытых» фиссур при условии отсутствия пигментации и задержки зонда в просвете фиссуры и соблюдение технологических правил выполнения лечебно-профилактических мероприятий.
-
Инвазивная герметизация фиссур и метод профилактического пломбирования являются наиболее эффективной тактикой проведения лечебно-профилактических мероприятий у детей в случае глубоких, пигментированных фиссур жевательных зубов, наличии в этой области очагов кариозного поражения, а также фиссур 2-го и 3-го порядка, при задержке зонда в просвете фиссуры, низком уровне гигиены полости рта, наличии у ребенка сопутствующей соматической патологии, суб- и декомпенсированной формах кариеса.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении студентов стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрав-соцразвития Российской Федерации, а также в практической деятельности ОГ-БУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» г. Смоленска, в частных стоматологических клиниках ООО «Ортос» («Оптима» и «Экостом» г.Смоленска).
Апробация работы
Результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Ассоциации стоматологов Смоленской области (01.11.2009 г.) и на конференции по детской стоматологии в г. Арзамасе (29.10.2010 г.). По теме: «Диагностика, профилактика и лечение кариеса в области фиссур жевательных зубов у детей» прочитаны лекции на кафедре ФПК и ППС СГМА для курсантов (ноябрь 2010), на кафедре детской стоматологии СГМА для студентов (апрель 2011).
Публикация результатов исследования в научной печати
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них - 8 в центральной печати, в т.ч. 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент (№ 71876) на промышленный образец «Набор боров и абразивных инструментов на подставке для лечения молочных и постоянных зубов у детей».
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка и 25 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 132 источника на русском и 112 на иностранных языках.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации. № государственной регистрации 01200955710.
Влияние соматического здоровья и уровня гигиены полости рта на состояние твердых тканей зубов и риск развития кариеса у детеш
Кариес зубов является самым распространенным стоматологическим заболеванием детского населения (Авраамова О.Г. и соавт., 2006; Кузьмина Э.М., 2007; Allais G, 2008а; Baldani М.Н. et al., 2010; Ercan Е. et al., 2007; Gutress T.W., 2003; Hashizume L.N. et al., 2006; Pereira S.M. et al., 2007; Tag-liaferro E.P. et al., 2006). По данным Э.М.Кузьминой (2009), распространенность кариеса постоянных зубов у детей 6 лет составляет в среднем в разных регионах России 13 %, к 12 годам она резко возрастает до 73%, а к 15 годам - до 82%. Поэтому проблема своевременной диагностики, профилактики и адекватного лечения данной патологии занимает одно из ведущих мест в терапевтической стоматологии.
По мнению J.Hicks et al. (2003, 2004), кариес зубов является комплексным процессом, который касается большого количества населения с учетом возраста, этнической принадлежности и социально-экономического статуса. Интенсивность кариеса у конкретного пациента обычно связывают с приемом большого количества углеводов, снижением неспецифической реактивности организма, заболеваниями, влияющими на минерализацию и созревание эмали зубов. Важное значение в патогенезе данной патологии уделяется состоянию ротовой жидкости, которая в зависимости от условий может нести деминерализующий или реминерализующий потенциал.
Принципиальным ацидогенным компонентом зубного налета, который деминерализует эмаль зуба и ведет к его разрушению, является Streptococcus mutans (Str. mutans), которому отводится основная этиологическая роль в разви 14 тии кариеса зубов (Bardow A. et al., 2008; Hildebrandt G.H., Bretz W.A., 2006; Nakano К., Ooshima Т., 2009; Olak J. et al., 2007). При этом роль сигнального передатчика в геном Str. mutans для начала сахарозависимого синтеза гликано-вых полимеров, выполняет gcrR-регулятор, названный V. Idone et al. (2003) «tarC», от которого зависит кариесогенность Str. mutans. Присутствие кислоты для развития кариеса является необходимым условием, и потому внутриклеточный рН-гомеостаз считается основой для кислотной толерантности клеток Str. mutans (McNeill К., Hamilton I., 2004). Установлено, что для бактериальной деминерализации дентина необходима сахароза (Deng D.M., ten-Cate J.M., 2004; Paes Leme A.F. et al., 2006). Большое внимание уделяется влиянию на развитие кариеса зубов пищевых Сахаров, фторидов, а также использование не содержащей сахара жевательной резинки (Хамадеева A.M., Маслак Е.Е., 2010; Touger-Decker R., van-Loveren С, 2003).
В то же время, развитие и активность кариозного процесса нельзя объяснить только лишь патогенным воздействием на эмаль зуба кариесо-генной микрофлоры и наличием углеводов.
Важная роль в сохранении или разрушении структуры твердых тканей зубов отводится слюне и ротовой жидкости (Губкина А.В., 2001; Олей-ник Е.А., 2008; Bardow A. et al., 2008; Carounanidy U., Sathyanarayanan R., 2009). Слюна и ротовая жидкость принимают активное участие в динамическом процессе деминерализации и реминерализации эмали (Hicks J. et al., 2003). Развитие кариозного процесса в настоящее время рассматривается именно в аспекте нарушения равновесия процессов деминерализации и реминерализации эмали зубов в сторону преобладания процесса деминерализации. Нарушение этого равновесия может происходить в результате различных причин: ослабления процессов реминерализации; усиления процессов деминерализации; снижения активности процессов реминерализации при одновременном усилении процессов деминерализации (Bardow А. et al., 2008; Gudkina J., Brinkmane A., 2008; Ten Cate J.M. et al., 2008). Отмечена роль в возникновении кариеса ретенционных пунктов в зубах и зубных рядах, которые, способствуя накоплению пищевых остатков и фиксации зубного налета, становятся зонами деминерализации эмали и образования кариозных дефектов (Бриль Е.А., 2006; Mount G.J., 2005а, 2008а; Mount G.J., Hume W.R., 2005). Большое значение в ретенции бактериального зубного налета играют, в частности, наличие узких, колбовидных фиссур и ретенционных пунктов, соотношение зубных рядов (Индюков М.О. и со-авт., 2006; Самусев Р.П. и соавт., 2002; Carounanidy U, Sathyanarayanan R., 2010; Duangthip D., Lussi A., 2004; Roberson T.M. et al., 2006; Souza-Zaroni W.C. et al., 2006).
В литературе имеется достаточно сведений о том, что различные зубы человека уже в детском возрасте поражаются кариесом не одинаково часто. Из постоянных жевательных зубов кариесом наиболее часто поражаются первые постоянные моляры: 53% от числа прорезавшихся зубов у детей с первой степенью активности кариеса и 97% - у детей с третьей степенью активности кариеса (Маслак Е.Е. и соавт., 1998). Чаще возникает кариес фиссур моляров и премоляров (Авраамова О.Г., Западаева, СВ., 2007; Богомолова И.А., 2006; Бояркина Е.С., 2009; Максимовский Ю.М. и соавт., 2006). Несмотря на то, что жевательная поверхность зубов занимает не более 12,5% площади их общей поверхности, кариес в этой области развивается в 60% (Лобовкина Л.А., Романов A.M., 2007; Menon P.V. et al., 2007; Pinkham J.R. et al., 2005). Наиболее часто (около 80%) кариесом поражаются нижние первые моляры, несколько реже (70%) - первые верхние моляры (Singh S., Pandey R.K., 2011.). По данным Л.М.Боровой и соавт. (2011), преимущественная локализация кариозных полостей у 12-летних детей - жевательные поверхности зубов, их доля в общей структуре поражения составляет 69,5 %, в то время как доля пораженных вестибулярных поверхностей составляет 10,3 %, апроксимальных и оральных поверхностей — 14,6 % и 5,4 % соответственно. У детей 14 лет на жевательной поверхности первых постоянных
Герметизация фиссуржевательных зубов у детей: показания, современные материалы и методики
Интерпретацию данных, полученных в ходе исследования окклюзион-ных поверхностей зубов, проводили в соответствии с рекомендациями A.Lussi(1999)(Ta6.2).
Данными, полученными с помощью «DIAGNOdent», мы руководствовались при выборе дальнейшей тактики лечебно-профилактических мероприятий, в первую очередь, методики запечатывания фиссур. Показатели флуометрии свыше 16 считали основанием для проведения лечебно-диагностической фиссуротомии.
Лечебно-диагностическую фиссуротомию проводили по медицинским показаниям в соответствии с рекомендациями А.И.Николаева и соавт. (2009, 2010). Показаниями для проведения данной манипуляции считали: наличие начального кариозного поражения эмали в области фиссур, выявленное с помощью клинических методов обследования: осмотра, зондирования, витального окрашивания, лазерной флуометрии ( 16).
На начальном этапе проводили раскрытие фиссуры на всю ее глубину, иссечение пигментации и очагов деминерализации эмали. При этом удаляли минимальное количество непораженных твердых тканей зуба: достаточно формирования бороздки в пределах эмали шириной 0,7-0,8 мм и глубиной 1-1,5 мм. Для проведения фиссуротомии использовали алмазные конусовидные боры малого диаметра (0,8-1 мм) с закругленной вершиной рабочей части для турбинного наконечника (рис. 8) или твердосплавные конусовидные боры «Fissu-rotomy Original» (SS White) (рис. 9). Применение таких боров позволяет сделать лечебно-диагностическое препарирование фиссур жевательных зубов мини-мально-инвазивным, обеспечив в то же время высокую эффективность данной процедуры. Дно полости в данном случае получается «неклассической» формы - закругленным или ступенчатым.
Алмазный конусовидный бор с закругленной вершиной рабочей части для турбинного наконечника для лечебно-диагностического препарирования фиссур жевательных зубов 849-009M-FG (NTI) Рис. 9. Параметры рабочей части бора «Fissurotomy Original» (SS White) (схема)
После раскрытия фиссур оценивали состояние эмали и дентина в области дна и стенок сформированной полости. При этом применяли осмотр, зондирование и витальное окрашивание. Признаками наличия кариозно пораженных тканей считали: изменение цвета и потерю блеска эмали, наличие пигментированного, деминерализованного дентина, окрашивание тканей в красно-фиолетовый цвет препаратом «Caries Marken (VOCO) (рис. 10).
При выявлении очагов кариозного поражения дентина проводилась не-крэктомия с использованием твердосплавных шаровидных боров H1S-012-RA и H1S-018-RA с активной верхушкой рабочей части для углового наконечника (рис. 11) под контролем кариес-детектора.
Результаты оценки состояния твердых тканей в области фиссур и естественных углублений эмали, полученные в ходе лечебно-диагностической фиссуротомии, фиксировали в «Анкете оценки состояния фиссур и результатов лечебно-профилактических мероприятий».
В зависимости от результатов оценки состояния твердых тканей в области фиссур и естественных углублений эмали, а также с учетом факторов, влияющих на индивидуальную кариесрезистентность (уровень гигиены полости рта, состояние соматического здоровья), полученных в ходе клинического обследования, в отношении каждого зуба выбирали тот или иной метод проведения лечебно-профилактических мероприятий: - профилактическую неинвазивную герметизацию фиссур; - профилактическую инвазивную герметизацию фиссур; - метод профилактического пломбирования при лечении кариеса зубов.
Перед герметизацией фиссур и лечением кариеса зубов проводили комплекс последовательных подготовительных манипуляций: 1. Гигиеническую чистку зубов зубной щеткой с зубной пастой, не содержащей соединений фтора. 2. Дополнительное очищение зубов (профессиональную чистку) с использованием вращающихся щеточек и абразивных паст для профессионального использования, не содержащих фтора, например, «Klint», (VOCO), «Deartrine» (Septodont). 3. Удаление остатков налета и абразивной пасты с поверхности зубов водно-воздушным спреем из «пистолета» стоматологической установки, вы 64 сушивание исследуемой поверхности зуба струей воздуха, не содержащего примесей масла. 4. Клиническую оценку состояния фиссур, выбор тактики лечения и пломбировочных материалов. Выбор пломбировочных материалов осуществляли с учетом различия концептуальных подходов к адгезивной подготовке тканей зуба при их применении.
При оказании стоматологической помощи детям и подросткам использовали разработанный нами «Набор боров и абразивных инструментов для лечения молочных и постоянных зубов у детей» (Патент РФ на промышленный образец № 71876 / О.Ю.Кузьминская, А.И.Николаев, Т.С.Степанова. - Зарегистрировано в Государственном реестре промышленных образцов РФ 16 августа 2009 г.) (Приложение 2), производимый и поставляемый в Россию компанией NTI (Германия) (рис. 12). В данном наборе боры и абразивные инструменты размещены в коробке с прозрачной крышкой на подставке с ячейками, имеющими соответствующую каждому инструменту графическую маркировку, отражающую форму рабочей части инструмента, и буквенную маркировку с его номером по каталогу. Инструменты сгруппированы согласно последовательности клинического использования в три функциональные группы (зоны): зону профессиональной очистки зубов, зону препарирования и зону полирования.
Методы оценки результатов лечебно-профилактических мероприятий
Статистические исследования, проведенные методом биноминального анализа, показали, что при наличии пигментации эмали на стенках фиссуры значения «KaVo DIAGNOdent» 16 и более встречаются значимо чаще, чем значения «KaVo DIAGNOdent» от 1 до 15 (р 0,05). Следовательно, с достоверностью 95% и более можно утверждать, что при значениях «KaVo DIAGNOdent» 16 и более результаты анализа достоверны и могут быть приняты. Таким образом, наличие пигментированных фиссур позволяет с высокой степенью вероятности предположить присутствие в глубине их более или менее обширного кариозного поражения. Отсутствие пигментации фиссуры можно расценивать как клинический признак отсутствия скрытого кариозного процесса в этой области.
Зондирование фиссур жевательных зубов является легко доступным диагностическим приемом, позволяющим оценить их глубину, ширину, в некоторых случаях, выявить очаги деминерализации и разрушения-эмали. Нами проведено исследование сопряженности и статистической связи признака «задержка зонда в просвете фиссуры» и результатов объективной оценки состояния твердых тканей зубов в области фиссур с использованием прибора «KaVo DIAGNOdent». Результаты, полученные в ходе исследования, представлены в таблице
Сопряженность признака «задержка зонда в просвете фиссуры» и показаний диагностического прибора «KaVo DIAGNOdent»
Проведенный? с-использованием биноминальной:методики оценки истинности НО и HI гипотез анализ достоверности полученных результатов исследований дает основание утверждать, что, статистическое распределение, характеризующее частоты задержки зонда в просвете фиссуры и отсутствия в ней. кариозного поражения на основании-показаний прибора «KaVo DIAGNOdent» не является равновероятным (равномерным), доля 0 значимо меньше 0,5, а доляТ значимо больше 0,5. Таким образом, статистическое распределение, характеризующее вероятность наличия и отсутствия скрытого кариозного поражения в области фиссуры при задержке в ней зонда, дает основание с достоверностью более 95% сделать вывод о том, что при задержке зонда в просвете фиссуры наличие в этой области скрытого кариозного поражения имеет место значимо чаще (р 0,05), чем при отсутствии этого клинического признака. Полученные данные позволяют сделать заключение о высокой диагностической ценности и информативности метода зондирования при оценке состояния фиссур. Симптом «задержки» зонда в просвете фиссуры позволяет с высокой степенью вероятности предположить наличие в этой области скрытого кариозного поражения, даже при отсутствии клинической симптоматики кариеса. В то же время необходимо напомнить, что зондирование фиссур с целью диагностики может привести к травме гипоминерали-зованной или деминерализованной эмали в области стенок и дна фиссуры, к образованию дефекта, а также создать условия для проникновения микроорганизмов в неинфицированные фиссуры, тем самым способствуя возникновению или прогрессированию кариеса.
От метода витального окрашивания тканей в области фиссур нам пришлось отказаться на ранних этапах проведения исследования, так как данный метод оказался информативным лишь при, выявлении участков деминерализации эмали на гладких, хорошо доступных для осмотра поверхностях зубов. При попытке исследования с помощью данной методики области фиссур, особенно глубоких, получить объективные и достоверные данные не представляется-возможны, т.к. краситель затекает вглубь фиссуры и оценить его распределение там весьма проблематично.
На оснований данных, полученных при обследовании тканей зубов в области фиссур, принимали решение о выборе тактики лечения. Показания диагностического прибора «KaVo DIAGNOdent» более 16, даже при отсутствии других клинических признаков кариеса, расценивали как свидетельство наличия в фиссуре скрытого очага кариозного поражения, что являлось мотивом для принятия решения о препарировании тканей зуба с целью раскрытия просвета фиссуры. Фиссуротомия в таких ситуациях позволяла уточнить распространенность и глубину кариозного поражения, раскрыть просвет фиссур и подготовить их к неинва-зивной герметизации или, при наличии кариозного поражения дентина, — к профилактическому пломбированию. Поэтому фиссуротомия в данном случае расценивалась нами не только как профилактическая, но и как лечебно-диагностическая процедура.
Для уточнения диагноза путем визуализации начальных кариозных поражений в области фиссур и индикации пораженных участков дентина в процессе препарирования использовали «Caries Marker» (VOCO); При показаниях «KaVo DMGNOdent» от 1і до 15 фиссуротомию не проводили и, при наличии соответствующих медицинских показаний, выполняли неин-вазивную герметизацию фиссур.
Выходе проведения лечебно-диагностической фиссуротомии оценивали частоту совпадения, диагнозов «Кариес эмали» и «Кариес дентина», поставленных на основании клиническихданныхс ш показаний диагностического npH6opa«KaVoDIAGNOdent», а также диагнозов, полученныхвшро-цессе препарирования твердых тканей зубов.
Сравнительная характеристика различных методов оценки состояния твердых тканей и диагностики скрытых кариозных поражений в области фиссур и естественных углублений эмали постоянных жевательных зубов у детей
Важным фактором, влияющим на развитие и течение кариеса зубов у детей, является состояние соматического здоровья, (Roberson Т.М. et al., 2006; Twetman S., Fontana M., 2009). Существует прямая зависимость между количеством перенесенных заболеваний и устойчивостью зубов к кариесу (Чупрыни-на Н.М., 1978). В качестве основных характеристик данного показателя рассматриваются физическое и нервно-психическое развитие ребенка,, его функциональное состояние, резистентность всех систем организма к острым заболеваниям, наличие или отсутствие хронических заболеваний и врожденных пороков развития (Агеева Л.М., 1999; Вельтищев Ю.Е., 1994; Виноградов А.Ф., 2004; Сайфулина Х.М., 2000).. Поэтому практическая деятельность детского стоматолога требует обязательного анализа качества соматического здоровья, так как в зависимости от него подход к лечебно-профилактическим мероприятиям должен быть дифференцированным (Виноградова Т.Ф., 1988; Ибрагимов Т.Н., 2002; СайфуллинаХМ., 2000).
Большинством исследователей подчеркивается, что одной из основных причин кариозного поражения зубов является недостаточный уровень гигиены полости рта. Установлено, что с ухудшением гигиенического состоя ния полости рта происходит увеличение среднего числа пораженных кариесом зубов и количества кариозных полостей в них (Лукиных Л.М., 1999; Маркарян М.М., 2004; Law V., Seow W.K., 2006; Pereira S.M. et al., 2007). Важным фактором, предрасполагающим к появлению и развитию кариозных поражений у детей являются аномалии и; деформации зубов зубных рядов и других компонентов зубочелюстнойї системы: неправильное прикрепление уздечек верхней и нижней губ, языка, мелкое преддверие полости рта, скученное расположение зубов и другие виды патологии прикуса, пороки развития твердых тканей зубов (например, гипоплазия эмали) и т.д. (ХоменкоЛ.А.,2010).
Таким образом, состояние соматического здоровья и уровень гигиены полости рта у детей в обязательном порядке следует анализировать при обследовании пациента ш учитывать при составлении- плана лечебно-профилактических мероприятий, выборе методик и материалов:
Эффективное предупреждение кариеса зубов? у детей является одной из важнейших проблем современной стоматологии (Маслак Е.Е. и соавт., 2005). При этом; одним из наиболее действенных этиотропных методовіранней профилактики. поражения І кариесом постоянныхжевательных зубов у детей считается герметизация фиссур (Кисельникова Л.П. и соавт., 2009). ИМ.Макеева, А.И;Николаев (2011) отмечают следующие достоинства этого метода: во-первьщ ямки и фиссуры механически заполняются материалом, устойчивым к органическим кислотам, образующимся: при ферментации углеводов; во-вторых, так как ямки и фиссуры заполнены герметиком, Str.mutans не имеет возможности «обосноваться в удобных и привычных местах прикрепления»; в-третьих, герметик обеспечивает очищение фиссур и? естественных углублений при проведении физических гигиенических процедур (использование зубной щетки) и при жевании. Эффективность герметизации фиссур и естественных углублений эмали жевательных зубов у детей в значительной степени зависит от правильной оценки особенностей анатомического строения и состояния фиссур, своевременной диагностики скрытых кариозных поражений, учета уровня гигиены полости рта, активности течения кариеса, а также правильности выбора и соблюдения методики применения силанта. Первостепенное значение имеет адекватный выбор методики герметизации и использование наиболее долговечных пломбировочных материалов.
В клинических условиях перед стоматологом стоит весьма сложная.задача: адекватно оценить состояние твердых тканей зубов в области фиссур, диагностировать, либо с высокой степенью вероятности предположить или исключить наличие скрытого кариозного процесса в области дна и стенок фиссуры, разработать на этой основе оптимальную, минимально инвазив-ную тактику проведения лечебно-профилактических мероприятий:
Существует большое количество субъективных и объективных методов оценки состояния.фиссур жевательных зубов. К ним относятся: визуально-тактильное обследование твердых тканей с использованием стоматологического зонда, витальное окрашивание тканей зуба, рентгенологический метод, трансиллюминационный метод, определение электрического сопротивления тканей зуба, лазерная флуометрия и т.д.
Следует констатировать, что большинство перечисленных выше методов оценки состояния твердых тканей сформированных илш формирующихся зубов в области фиссур и естественных углублений эмали, а также диагностики ранних стадий кариеса в области дна и стенок фиссур жевательных, сформированных или формирующихся зубов не являются достаточно информативными, за исключением лазерной флуометрии (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2009). В то же время применение прибора «DIAGNOdent» не всегда доступно лечебно-профилактическим учреждениям из-за высокой стоимости оборудования. Такая ситуация диктует, с одной стороны, целесообразность сочетания различных методов исследования; с другой, — необходимость разработки научно и практически обоснованных, простых и доступных критериев визуальной и инструментальной оценки состояния фиссур, адаптированных к условиям современной практической стоматологии и позволяющих выбрать наиболее эффективную методику проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
В. связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики кариеса в области фиссур постоянных зубов у детей путем разработки и внедрения алгоритма оценки состояния фиссур и оптимизации на этой основе тактики лечебно-профилактического запечатывания фиссур.
Для достижения цели исследования было проведено сравнительное изучение эффективности и достоверности различных способов исследования состояния фиссур постоянных зубов и на основе полученных данных разработаны критерии визуальной и инструментальной оценки состояния фиссур, адаптированные к условиям практической стоматологии. Была изучена клиническая эффективность применения пломбировочных материалов различных групп для неинвазивнои герметизации клинически здоровых фиссур постоянных зубов у детей. Исследована эффективность клинического применения различных пломбировочных материалов и методик для инвазивной герметизации и лечебно-профилактического пломбирования композитами фиссур с начальными признаками кариозного поражения. Проведено сравнение клинической эффективности применения различных типов боров для проведения лечебно-профилактической фиссуротомии.
В ходе исследования разработаны адаптированные к условиям практической стоматологии алгоритмы оценки состояния фиссур постоянных зубов у детей, а также проведения их профилактической герметизации и лечебно-профилактического пломбирования.
