Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 История лечения посттравматических деформаций Челюстно-Лицевой области. 12
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 21
2.1 Обзор архивного материала ЦНИИС за период с 1990 г. по 2000 г. 21
2.1.1 Общая характеристика архивных данных больных. 21
2.1.2 Рентгенологическое обследование. 25
2.1.3 Методики оперативного лечения по данным архивного материала . 27
2.2 Обзор собственного клинического материала. 30
2.2.1 Общая характеристика собственного клинического материала. 30
2.2.2 Клиническое обследование пациентов. 35
2.2.3.Рентгенологическое обследование пациентов. . 39
2.2.4. Медицинская фотография. 48
2.2.5 Лечение пациентов. 49
ГЛАВА 3. Анализ собственного клинического материала. 51
3.1 Анализ архивного материала. 51
3.2.Классификация 59
3.3. Деформация средней зоны лица после острой травмы. 64
3.3.1. Деформация скуло-глазничного комплекса, вызванная переломом скуловой кости (1 группа).
64
3.3.2 Деформация скуло-носо-глазничного комплекса, вызванная острым переломом скуловой
кости, костей носа или носорешетчатым перелом (2 группа). 74
3.4 Формирующиеся посттравматические деформации скуло-носо-глазничного комплекса. 83
3.5 Сформированные посттравматические дефекты и деформации средней зоны лица. 91
3.6 Сформированные посттравматические деформации скуло-глазничного комплекса. 93
3.7. Сформированные посттравматические деформации скуло-носо-глазничного комплекса 103
ГЛАВА 4 Технология хирургического лечения посттравматических деформаций скулоносоглазничного комплекса . 131
4.1 Виртуальное хирургические моделирование и планирование на основе данных компьютерной томографии . 131
4.2 Хирургические доступы. 135
4.2.1 Доступ по верхнему веку. 136
4.2.2. Коронарный доступ. 138
4.2.3. Субцилиарный доступ. 146
4.2.4 Внутриротовой доступ. 152
4.3. Реконструкция скуло-носо-глазничного комплекса. 153
4.3.1.Остеотомия, репозиция и фиксация смещенных костных фрагментов.154
4.3.2. Пластический аутоматериал. 160
4.3.3. Реконструкция глазницы. 169
4.3.4. Реконструкция носа. 177
4.3.5. Дополнительные хирургические техники (кантопексии, использование надкостницы лобной области, комуфлирующие манипуляции). 181
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов. 193
Заключение. 206
Список литературы
- Обзор архивного материала ЦНИИС за период с 1990 г. по 2000 г.
- Методики оперативного лечения по данным архивного материала
- Деформация скуло-глазничного комплекса, вызванная переломом скуловой кости (1 группа).
- Виртуальное хирургические моделирование и планирование на основе данных компьютерной томографии
Введение к работе
Средняя зона лица, как известно, в основном состоит из тонких костных пластинок с большим количеством полостей, в том числе воздухоносных. Укреплена она системой контрафорсов, которая создает прочность и способствует перераспределению силы воздействующей на различные участки зоны. Уникальное анатомическое строение этого отдела лицевого черепа делает диагностику и лечение травматических повреждений средней зоны особенно трудными, что усугубляется разнообразием направления смещения фрагментов тонких костей этой зоны, которые срастаются даже при значительных смещениях, но редко соединяются костными мозолями. Как правило, сращение происходит посредством соединительной или хрящевой ткани. Лечение посттравматических деформаций средней зоны лица осложняется в случаях смещения глазного яблока, которое происходит при повреждении или разрушении стенок глазницы, ущемлении глазодвигательных мышц. Часто такая травма бывает сочетанной и вовлекает другие отделы лицевого и мозгового черепа, а лечение включает в себя решение комплекса сложных проблем, требующих участия представителей разных специальностей, таких, как челюстно-лицевая хирургия, нейрохирургия, офтальмология и отоларингология.
В настоящее время количество пациентов с травмами черепно-челюстно-лицевой области в России достаточно большое и продолжает неуклонно расти. В структуре травмы по локализации повреждения средняя зона лица, в том числе и скулоносоглазничный комплекс, составляет от 6 до 24% (29,6,7,8,1,19). По данным литературы (31,47), в ближайшее десятилетие прогнозируется бум техногенных катастроф в России, и в связи с этим, по-видимому, возрастет и количество тяжелых повреждений средней зоны лица. Несмотря на это, первичная медицинская помощь до настоящего времени недостаточно организована и не всегда адекватна задачам лечения таких по-
вреждений, что является важнейшей причиной формирования стойких дефектов и деформаций рассматриваемой зоны.
К сожалению, в России не существует достоверных статистических данных о частоте развития посттравматических деформаций (ПТД) после острой черепно-лицевой травмы. Однако, известно, что ПТД составляют от 19 до 48% от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета (19,6, 35).
В высокоразвитых странах оказание помощи пациентам с травмой черепно-лицевой области организовано квалифицированно, но, тем не менее, по мнению известного американского хирурга Линтона Витакера, «вторичные деформации и дефекты иногда возникают даже, несмотря на квалифицированное хирургическое лечение острой краниофациальной травмы» (222). Необходимо отметить, что тяжелые травмы средней зоны лица являются причиной развития не только функциональных нарушений, связанных с изменением расположения глазного яблока, нарушений носового дыхания и прикуса, но и значительного обезображивания лица пациента, приводящего, как правило, к тяжелым психическим нарушениям и к социальной дезадаптации. В этих случаях психо-социальная адаптация пациента иногда является даже более серьезной медицинской проблемой, чем устранение деформации. Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что только раннее адекватное хирургическое лечение с одномоментной реконструкцией разрушенных костных структур и коррекцией мягкотканых изменений позволяет предупредить дальнейшее развитие психологических и социальных проблем у пациента.
При анализе отечественной литературы и архивного материала ЦНИИС создается впечатление, что в стране отсутствует единая тактика и стратегия лечения пациентов с возникшими, развивающимися и сформировавшимися
деформациями средней зоны лица и, как следствие этого, обычно проводят многоэтапные операции, часто восстанавливающие функцию, но не приводящие к желаемым эстетическим результатам. До настоящего времени нет четкого определения понятия «посттравматическая деформация», не определены сроки ее формирования и развития, не сформулирован алгоритм хирургического лечения в зависимости от стадии процесса.
Таким образом, все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранного направления и определяет необходимость данного исследования.
Цель исследования: разработка методологической основы рационального подхода к лечению больных с посттравматическими дефектами и деформациями скулоносоглазничного комплекса для улучшения функциональных и эстетических результатов.
Задачи исследования:
Провести анализ архивного материала за период с 1990 г. по 2000 г. с целью сравнительной оценки существующих диагностических и лечебных методов и полученных результатов.
Выбрать оптимальный комплекс диагностических методов для оценки повреждения костных и мягкотканных структур скулоносоглазничного комплекса.
Разработать объективную методику определения степени посттравматического эно- и гипофтальма при повреждении скулоносоглазничного комплекса с использованием компьютерной томографии.
Разработать новые и усовершенствовать существующие оперативные методики для лечения пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами скулоносоглазничного комплекса.
Выбрать оптимальные доступы при одномоментном устранении посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного ком-
плекса в зависимости от объема повреждения костных и мягкотканных структур и сроков после получения травмы.
Создать алгоритм реконструкции скулоносоглазничного комплекса в зависимости от стадии патологического процесса.
Оценить эффективность разработанных методик диагностики и лечения пациентов с посттравматическими дефектами и деформацими скулоносоглазничного комплекса.
Научная новизна
Впервые разработана концепция, при которой острая травма и посттравматическая деформация скулоносоглазничного комплекса рассматриваются как стадии единого патологического процесса, предложена клиническая группировка травм и посттравматических деформаций скулоносоглазничного комплекса, что позволяет разработать алгоритм хирургического лечения в зависимости от стадии процесса.
Впервые научно обоснован подход к виртуальному планированию и моделированию хирургического вмешательства у пациентов с посттравматической деформацией скулоносоглазничного комплекса, что позволяет повысить эффективность фунциональных и эстетических результатов.
Впервые разработаны методика диагностики эно- и гипофтальма при повреждении скулоносоглазничного комплекса с использованием спиральной компьютерной томографии, что повышает точность измерения расположения глазного яблока.
Впервые разработан метод одномоментной реконструкции сформированных посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса, который заключается не только в одномоментном устранении костных дефектов и деформаций средней зоны лица, но и в репозиции глазного яблока, устранении седловидной деформации носа и восстановлении профи-
лировки глазной щели.
Впервые предложена технология реконструкции стенок глазницы с использованием расщепленных костных аутотрансплантатов из теменной области.
Практическая значимость
Анализ отечественной и зарубежной литературы, архивного материала ЦНИИС убедительно свидетельствует, что использующийся в большинстве клиник метод поэтапного лечения больных с посттравматическими деформациями скулоносоглазничного комплекса не только значительно удлиняет сроки лечения, но и не приводит к хорошим функциональным и эстетическим результатам.
Созданный алгоритм реконструкции позволяет более эффективно проводить хирургическое лечение посттравматических деформаций скулоносоглазничного комплекса в зависимости от стадии патологического процесса.
Предложенный метод одномоментной реконструкции посттравматических дефектов и деформаций средней зоны лица, который включает в себя реконструкцию скуловой кости, глазницы, верхней челюсти, носо-решетчатого комплекса с использованием костных аутотрансплантатов и консервированого реберного гомохряща, лобно-теменного надкостничного лоскута и т.д., значительно сокращает сроки полной социальной и медицинской реабилитации пациентов с данной патологией. Это позволяет в наиболее короткие сроки восстановить имеющиеся функциональные нарушения и одновременно получить хороший эстетический результат.
Научные положения, выносимые на защиту:
Разработана концепция возникновения и формирования посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса, основанная на том, что деформация является динамическим процессом, возникающим в момент травмы после разрушения контрафорсов и смещения костей и развивающимся с течением времени.
Изменения, которые происходят в деформированной зоне, приводят к нарушению стройной системы контрафорсов средней зоны лица, возникновению рубцовых изменений в окружающих мягких тканях, к смещению мест прикрепления мышц и потере их биологической памяти. Происходит резорбция мелких костных фрагментов, как правило, в области дна орбиты и скулоальвеолярного гребня. Формирование патологического процесса вызывает функциональные и косметические нарушения.
Принцип одномоментного устранения посттравматических деформаций скулоносоглазничного комплекса включает в себя оптимальную комбинацию хирургических доступов, точную остеотомию и репозицию деформированных костных комплексов, стабильную их фиксацию, устранение дефектов костными аутотрансплантатами, а также устранение смещения глазного яблока и исправление формы носа, что, в конечном итоге, приводит к хорошим функциональным и эстетическим результатам.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на 3 Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2002); на научно-практической конференции ЦНИИС (2003); на конференции, посвященной 45-летию Рязанской стоматологической ассоциации (Рязань, 2003); на 4 Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии
с международным участием (Ярославль, 2003); на 17 Международном конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Франция, Тур, 2004); на Московском обществе пластических и реконструктивных хирургов (2004); на Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Австрия, Вена, 2005); на 5 Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005); на Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2006); на 4 съезде Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2006); на Съезде челюстно-лицевых хирургов России (Москва, 2006).
Диссертационная работа апробирована в ФГУ «ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» на совместном заседании сотрудников отделений челюстно-лицевой хирургии, реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, анестезиологии, рентгенологии.
Внедрение
Разработанные методики внедрены в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в отделении нейротравмы ГУ «Институт нейрохирургии им. Бурденко РАМН», в ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава», в Московской городской больнице № 36.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них в центральной печати - 8, зарубежом - 4. Получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения.5 глав, включая обзор литературы, а также заключе-ния,выводов,практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 242 источников, из которых 64 отечественных и 178 зарубежных. Цифровой материал собран в 16 таблицах, иллюстрации представлены 41 фотографией.
Обзор архивного материала ЦНИИС за период с 1990 г. по 2000 г.
В ЦНИИС накоплен огромный опыт по лечению посттравматических деформаций лица. Примерно с середины семидесятых годов прошлого века профессорами В.М. Безруковым, В.П. Ипполитовым, Н.А. Рабухиной начаты разработки новых приемов диагностики и лечения больных с этой патологией. В восьмидесятые и девяностые годы эти работы успешно продолжили их ученики во главе с В.А. Бельченко. Разрабатывались новые способы диагностики, подходы к верхней и нижней зонам лица, использовались костные ау-тотрансплантаты из различных областей, костные и хрящевые аллотранс-плантаты и имплантаты из титана.
В этот период лечение пациентов с посттравматическими деформациями было многоэтапным и растягивалось на многие месяцы, а иногда и годы. К концу девяностых годов, с нашей точки зрения, разработка этих проблем приостановилась, а некоторые методики устарели (например, использование титановых конструкций).
Из общего числа историй заболевания больных с посттравматическими дефектами и деформациями скулоносоглазничного комплекса мы отобрали 189 историй (случайная выборка) и провели их анализ. Все эти пациенты проходили обследование и лечение в ЦНИИС с 1990 по 2000 годы. Из представленной таблицы видно, что наибольшее количество обращений отмечалось у людей в возрасте от 20 до 40 лет, при этом мужчин было незначительно больше, чем женщин.
Причины травм, приводящих к посттравматическим деформациям, были различны, однако доминирующим этиологическим фактором являлись дорожно-транспортные проишествия (ДТП). Распределение пациентов по причинам повреждений представлено в таблице № 2.
Таким образом, 165 (87%) пациентов поступили в наш стационар более чем через 2 месяца после получении травмы, т.е. с формирующимися или с уже сформированными черепно-лицевыми деформациями.
К моменту госпитализации в ЦНИИС 98 (52%) больных не получили специализированной медицинской помощи, а 91 (48%) перенесли одно и более оперативных вмешательств, однако, они не привели к удовлетворительному результату, что и явилось причиной обращения в ЦНИИС.
По объему повреждения в области средней зоны лица пациенты распределились следующим образом (табл. №4).
Важнейшую роль в определении объема ПТД играет рентгенологическое обследование пациента. В ЦНИИС за период с 1990 г. по 2000 г. схема лучевой диагностики претерпела значительные изменения, обусловленные совершенствованием технической оснащенности и задачами, которые стояли как перед рентгенологом, так и перед хирургом.
За период с 1990 года по настоящее время развитие рентгенодиагностики посттравматических деформаций можно разделить на 3 этапа. На 1 этапе (с 1990 г. по 1994 г.) использовали обзорные рентгенограммы черепа в различных проекциях и линейные томограммы. Наиболее информативными среди обзорных снимков оказались рентгенограммы в передней полуаксиальной проекции и эксцентрические прямые рентгенограммы глазниц. При подозрении на повреждение основания черепа или передних стенок верхнечелюстной пазухи к ним добавляли снимки черепа в боковой проекции. Они достаточно отчетливо выявляли повреждения скуловых костей и дуг, нижнеглазничного края, разрывы скуло-орбитальных швов, разрушения передней стенки лобной пазухи, перегородки и костей носа. Для выявления повреждений дна глазницы в этот период использовали серию линейных томограмм, которая далеко не всегда давала стойкий диагностический эффект для точной характеристики указанных повреждений, отнимала много времени и была связана с большой лучевой нагрузкой для пациентов. Сопоставление рентгенологических заключений с интраоперационными данными показали, что не в полном объеме обнаруживались повреждения внутренней стенки глазницы, стенок грушевидного отверстия и клиновидной пазухи, дна лобного синуса. Переломы и дефекты глазничного дна выявлялись, но описание их локализации, величины и формы не соответствовало истинной картине повреждений. В целом указанная схема была громоздкой, требовала больших временных затрат, расхода пленки и была связана со значительной лучевой нагрузкой для пациента.
На втором этапе, начиная с 1994 года, систематически использовалась методика панорамной зонографии средней зоны лица, что позволило уменьшить количество снимков, стандартизировать схемы пред- и послеоперационных обследований. Зонографию осуществляли на специальном ортопанто-мографе ОП 6- «Зонарк» фирмы «Медко» (Финляндия), имеющем 7 автоматизированных и компьютеризированных программ, в том числе, для средней и верхней зон лицевого скелета. Эта методика четко выявляла повреждения и дефекты дна и внутренних стенок глазниц и верхнечелюстных пазух, стенок полости носа и носовых раковин.
Вместе с тем, практика показала, что для самостоятельной расшифровки хирургом панорамных зонограмм требуется большой практический опыт и диагностические навыки, и она может осуществляться только врачом рентгенологом. Этот факт необходимо учитывать, т.к. в подавляющем большинстве учереждений, куда попадает пациент с острой травмой или с ПТД, специалисты по челюстно-лицевой рентгенологии отсутствуют. При этом панорамная зонография также может быть использована ограниченным кругом учереждений, т.к. специальная аппаратура в стране крайне немногочисленна. Сопоставление рентгенологических показателей и интраоперационных находок при хирургических вмешательствах по поводу ПТД средней зоны лица, проведенное В.А. Бельченко и Н.А. Рабухиной (4,15,16), выявило, что число расхождений колебалось между 6-7 % и касалось, в основном, мелких осколков, формы и величины дефектов в области дна глазницы.
Методики оперативного лечения по данным архивного материала
Важнейшую роль в определении объема ПТД играет рентгенологическое обследование пациента. В ЦНИИС за период с 1990 г. по 2000 г. схема лучевой диагностики претерпела значительные изменения, обусловленные совершенствованием технической оснащенности и задачами, которые стояли как перед рентгенологом, так и перед хирургом.
За период с 1990 года по настоящее время развитие рентгенодиагностики посттравматических деформаций можно разделить на 3 этапа. На 1 этапе (с 1990 г. по 1994 г.) использовали обзорные рентгенограммы черепа в различных проекциях и линейные томограммы. Наиболее информативными среди обзорных снимков оказались рентгенограммы в передней полуаксиальной проекции и эксцентрические прямые рентгенограммы глазниц. При подозрении на повреждение основания черепа или передних стенок верхнечелюстной пазухи к ним добавляли снимки черепа в боковой проекции. Они достаточно отчетливо выявляли повреждения скуловых костей и дуг, нижнеглазничного края, разрывы скуло-орбитальных швов, разрушения передней стенки лобной пазухи, перегородки и костей носа. Для выявления повреждений дна глазницы в этот период использовали серию линейных томограмм, которая далеко не всегда давала стойкий диагностический эффект для точной характеристики указанных повреждений, отнимала много времени и была связана с большой лучевой нагрузкой для пациентов. Сопоставление рентгенологических заключений с интраоперационными данными показали, что не в полном объеме обнаруживались повреждения внутренней стенки глазницы, стенок грушевидного отверстия и клиновидной пазухи, дна лобного синуса. Переломы и дефекты глазничного дна выявлялись, но описание их локализации, величины и формы не соответствовало истинной картине повреждений. В целом указанная схема была громоздкой, требовала больших временных затрат, расхода пленки и была связана со значительной лучевой нагрузкой для пациента.
На втором этапе, начиная с 1994 года, систематически использовалась методика панорамной зонографии средней зоны лица, что позволило уменьшить количество снимков, стандартизировать схемы пред- и послеоперационных обследований. Зонографию осуществляли на специальном ортопанто-мографе ОП 6- «Зонарк» фирмы «Медко» (Финляндия), имеющем 7 автоматизированных и компьютеризированных программ, в том числе, для средней и верхней зон лицевого скелета. Эта методика четко выявляла повреждения и дефекты дна и внутренних стенок глазниц и верхнечелюстных пазух, стенок полости носа и носовых раковин.
Вместе с тем, практика показала, что для самостоятельной расшифровки хирургом панорамных зонограмм требуется большой практический опыт и диагностические навыки, и она может осуществляться только врачом рентгенологом. Этот факт необходимо учитывать, т.к. в подавляющем большинстве учереждений, куда попадает пациент с острой травмой или с ПТД, специалисты по челюстно-лицевой рентгенологии отсутствуют. При этом панорамная зонография также может быть использована ограниченным кругом учереждений, т.к. специальная аппаратура в стране крайне немногочисленна. Сопоставление рентгенологических показателей и интраоперационных находок при хирургических вмешательствах по поводу ПТД средней зоны лица, проведенное В.А. Бельченко и Н.А. Рабухиной (4,15,16), выявило, что число расхождений колебалось между 6-7 % и касалось, в основном, мелких осколков, формы и величины дефектов в области дна глазницы. При этом исполь зование панорамных зонограмм позволило ограничить исследование двумя снимками - зонограммой и рентгенограммой черепа в полуаксиальной проекции для выявления состояния скуловых дуг. Снимки черепа в боковой проекции, по-прежнему, применялись для диагностики повреждений основания черепа, дефектов и деформаций передних стенок лобной и верхнечелюстной пазух.
На третьем этапе с 2000 года эта схема рентгенологического исследования была дополнена спиральной компьютерной томографией (СКТ), которая в данной главе рассматриваться не будет в связи с тем, что в анализируемый период не использовалась.
Таким образом, применяемые до 2000 года схемы рентгенологического обследования пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица, позволяли более или менее точно диагностировать патологию, однако не всегда давали возможности точно планировать оперативное вмешательство и прогнозировать его результаты. Это являлось одной из причин многоэтапности лечения данной категории пациентов.
Деформация скуло-глазничного комплекса, вызванная переломом скуловой кости (1 группа).
Скуловая кость является одним из важнейших компонентов средней зоны лица, а также участвует в формировании стенок глазницы. Кроме того, благодаря своему сложному пространственному строению, скуловая кость частично образует контрафорсы лицевого скелета.
Травматическое повреждение кости возникает вследствие внезапного действия механической силы, величина которой превышает предел прочности скуловой кости. Если величина механической силы незначительно превышает этот порог, то переломы возникают, как правило, в области сочленения скуловой кости с примыкающими костями лицевого черепа (височной, лобной и верхнечелюстной костями в области скуловой дуги, наружной и нижней стенок глазницы и скуло-альвеолярного гребня) изолировано или в различных сочетаниях. Изолированные переломы, возникают при локальном воздействии незначительной травмирующей силы и не сопровождаются смещением скуловой кости. Смещение, как правило, возникает при переломе скуловой кости в четырех точках, при этом во всех случаях происходит повреждение наружной и нижней стенок глазницы, а также нарушение основных контрафорсов. Смещение скуловой кости бывает разнообразным и описано во многих учебных пособиях наряду с клинической картиной, однако необходимо отметить, что при значительном смещении кости назад происходит резкое уменьшение объема глазницы и как результат этого, возникает экзофтальм, а при смещении назад и вниз, даже несмотря на значительный посттравматический отек орбитальной клетчатки формируется гипо- и (или) энофтальм. Как правило, в первые 7-12 дней у пациентов отмечаются гематомы и отек в скуловой и подглазничной областях, в области век, а также субконьюктивальная гематома, химоз и отек внутриглазничной клетчатки.
В зависимости от времени, прошедшего после получения травмы, пациенты 1 группы были разделены на 3 подгруппы: 1 подгруппа - 1 неделя (п=44); 2 подгруппа - 2 недели (п=19); 3 подгруппа - 3-4 недели после получения травмы (п=25).
Экзофтальм, связанный с выраженным смещением скуловой кости кзади, обнаружили у 1 пациента 2 подгруппы и 1 пациента 3 подгруппы, а эноф-тальм легкой степени - у 1 пациента 2 подгруппы и 2 пациентов 3 подгруппы.
Всем пациентам 1 и 2 подгрупп в экстренном порядке мы выполняли операцию репозиции смещенной скуловой кости крючком Лимберга. В послеоперационном периоде всем назначали ограничение открывания рта для исключения вторичного смещения скуловой кости. Однако в раннем послеоперационном периоде вторичное смешение скуловой кости отметили у 2 пациентов второй группы. В позднем послеоперационном периоде (от 3 до 4 недель после операции) отмечали смещение глазного яблока кзади от 1 до 3 мм у 2 пациентов 1 группы и 3 пациентов 2 группы. Механизм данного явления связан с наличием дефекта в области дна глазницы и пролабацией содержимого глазницы в верхнечелюстную пазуху. После разрешения посттравматического и послеоперационного отеков внутриглазничнои жировой клетчатки происходит смещение глазного яблока с формированием эноф-тальма.
Общеизвестно, что концы костных отломков на 12-14 сутки после травмы подвергаются реминерилизации, поэтому часто репозиция скуловой кости через 2-3 недели после травмы крючком Лимберга удается интраопе-рационно, однако, удержать ее в правильном положении б&з специальной дополнительной фиксации невозможно.
В связи с этим, пациентам 3 подгруппы проводили репозицию скуловой кости с фиксацией отломков в трех точках. Для этого использовали следующие доступы: по верхему веку с фиксацией отломков по наружнему краю глазницы; субцилиарный с фиксацией по нижнеглазничному краю; внутри-ротовой с фиксацией по скуло-альвеолярному гребню.
Виртуальное хирургические моделирование и планирование на основе данных компьютерной томографии
Планирование оперативного вмешательства основано на детальном анализе лица пациента по параметрам, изложенным в главе «Материалы и методы» и рентгенологической картины черепа.
Обычное стандартное рентгенологическое обследование требует тщательной интерпретации квалифицированного рентгенолога, обладающего специальными знаниями и особым пространственным воображением. Анатомическое строение скелета средней зоны лица очень сложное. Хирург, как правило, воспринимает рентгенологическую картину этой зоны в одной плоскости и вне истинных анатомических пропорций и размеров. Планирование операций происходило с использованием клинических данных, рекомендаций врача - рент 131 генолога и интуиции хирурга. Нередко эти компоненты планирования подводили, приходилось менять план действий во время операции, что увеличивало ее продолжительность, ухудшало качество, иногда дробило ее на несколько этапов и, в конечном итоге, приводило к неудовлетворительным результатам.
Появление спиральной компьютерной томографии и создание на ее основе трехмерного моделирования с последующим изготовлением стериолитографической модели произвело революцию в реконструктивной хирургии. Теперь хирург, совместно со специалистом рентгенологом может заранее тщательно спланировать операцию и даже смоделировать трехмерное изображение послеоперационного состояния лицевого скелета пациента, а в особо сложных случаях на стериолитографической модели воспроизвести ход операции, и затем повторить ее в операционной (рис. №25. 27).
Аксиальные срезы позволяли планировать толщину трансплантата при необходимости контурной пластики скуловой кости. Планирование производили следующим образом - переводили аксиальный срез на уровне скулового возвышения со здоровой стороны из формата dicom в формат jpeg, что позволяло открыть этот файл в виде фотографии. Далее этот файл обрабатывали с помощью программы Photoshop (5/5 или 7.0) получали зеркальное изображение этого среза, придавали ему степень прозрачности равную 50% и накладывали на оригинальную картинку. При этом на поврежденной стороне был виден нарушенный контур и планируемый контур по образцу здоровой стороны. После этого вычисляли толщину необходимого трансплантата для коррекции недостающего контура. При изолированных смещениях стенок глазницы фронтальные срезы давали возможность измерить объем глазницы и по разнице объемов определить предполагаемый объем аутотранспланта-тов.
В 1972 году Paul Tessier впервые сформулировал принципы черепно-лицевой хирургии, в том числе, и хирургии посттравматических деформаций лица. Значительную роль в своих принципах он отводил хирургическим доступам, которые должны создавать наилучший обзор пораженной зоны, позволять правильно остеотомировать, репонировать и фиксировать смещен ные комплексы, и при этом быть косметически приемлимыми.
Анатомия средней зоны крайне сложна и для визуализации ее необходимо одновременно несколько доступов в разных областях. Причем комбинации этих доступов зависят, с нашей точки зрения, от конкретных анатомических нарушений и стадии формирования деформации. Комбинировались: доступ по верхнему веку, коронарный, субцилиарный и внутриротовой.
Доступ использовался при острых и формирующихся деформациях скуло-глазничного комплекса в комбинации с субцилиарным и внутрирото-вым, когда нет еще больших внутренних рубцовых изменений, отсутствует полноценная консолидация и возможна стабилизазация скуловой кости в трех точках.
Разрез по верхнему веку с начала 20 века использовался косметологами всего мира для проведения операции верхней блефаропластики и эстетически был приемлимим, так как послеоперационный рубец при разомкнутой глазной щели был практически невидим. Однако доступ был мало знаком челю-стно-лицевым хирургам и не применялся. Для визуализации наружного края глазницы, скуло-лобного шва производили разрез кожи над наружным краем глазницы, начиная от наружного угла брови. Этот доступ позволял обнажить описываемую область, но рубец от него был заметен. В начале 2001 года мы отказались от данного разреза в пользу доступа по верхнему веку.
![Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4287/203356.png "Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бойков Михаил Игоревич")