Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса устранения дефектов и деформаций лицевого скелета (обзор литературы) 12
1.1.Основные направления пластики костных дефектов 12
1.2. Применение биологически инертной корундовой керамики в пластической хирургии 21
1.2.1 Использование в пластической хирургии оптимизаторов репаративного остеогенеза и синтетических материалов 21
1.2.2. Применение БИКК 30
Глава 2. Материал и методы экспериментального и клинического исследований 35
2.1. Материал экспериментального исследования 35
2.1.1. Технология изготовления и физико-химические свойства имплантатов из корундовой керамики 36
2.1.2. Керамические имплантаты, использованные в экспериментальном исследовании ..39
2.2. Методы экспериментального исследования 39
2.2.1. Методика имплантации керамических пластинок в мягкие ткани '. 40
2.2.2. Методика имплантации керамики в нижнюю челюсть 43
2.3. Методы исследования в эксперименте 46
2.3.1. Методы клинического наблюдения 47
2.3.2. Методы морфологических исследований 47
2.3.3. Методы электронно-микроскопических исследований 48
2.3.4.Элементный энергодисперсионный анализ шлифов костей 49
2.4. Материал и методы клинических исследований 49
2.4.1. Общая характеристика больных 49
2.4.2 Методы клинических исследований 53
2.4.2.1.Клиническое обследование больных в предоперационном периоде 53
2.4.2.2. Методика изготовления имплантатов из БИКК 55
2.4.2.3. Методика операции. Ведение больных в послеоперационном периоде 57
2.4.2.4.Рентгенологические методы исследования. 57
2.5. Статистические методы исследования 58
Глава 3. Экспериментальное обоснование применения имплантатов из корундовой керамики 59
3.1. Результаты клинических наблюдений 59
3.1.1. Наблюдение за животными в послеоперационном периоде 59
3.1.2 Состояние раны в послеоперационном периоде 59
3.2. Гистогенез тканей на керамические имплантаты 59
3.2.1. Результаты морфологических исследований 59
3.2.2. Результаты сканирующей электронной микроскопии 63
3.2.3. Данные элементного энергодисперсионного анализа 69
Глава 4. Клиническое применение имплантатов из биологически инертной корундовой керамики 73
4.1 .Оптимальные сроки и планирование восстановительных операций .73
4.2. Способы устранения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области с помощью имплантатов из биологически инертной корундовой керамики 79
4.2.1. Контурная пластика дефектов и деформаций челюстно-лицевой области 79
4.2.1.2. Способы устранения дефектов и деформаций скуловой области 81
4.2.1.3. Краниопластика 86
4.2.1.4. Ринопластика имплантатом из БИКК 92
4.2.1.5. Устранение дефектов и деформаций нижней челюсти 94
4.3 Заключение. Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Использование в пластической хирургии оптимизаторов репаративного остеогенеза и синтетических материалов
- Методика имплантации керамических пластинок в мягкие ткани
- Результаты морфологических исследований
- Способы устранения дефектов и деформаций скуловой области
Введение к работе
Актуальность проблемы. В восстановительной хирургии значительное место занимают костнопластические операции, направленные на устранение последствий травм, некоторых соматических заболеваний и врожденных деформаций челюстно-лицевой области, (Кабаков Б.Д., 1963; Плотников Н.А., 1979; Швырков Н.Л., Шамсудинов А.Х., 1990; Sigran G., 1991; Zhang V., 1994). Проблема устранения дефектов и деформаций лицевого скелета (ЛС), а, следовательно, восстановления правильных форм и очертаний лица, пока человек не застрахован от травм, остается и будет актуальной еще долгие годы. Это связано с высоким уровнем травматизма, который имеет тенденцию к росту, в том числе автотравмы, большим количеством пострадавших с дефектами и деформациями ЛС в структуре лечившихся больных в челюстно-лицевых стационарах, а также отсутствием универсального пластического имплантационного материала для замещения таких дефектов.
На протяжении последних трех десятилетий попытки отечественных и зарубежных хирургов направлены на изыскание новых и более эффективных методов лечения с использованием экономически рентабельных имплантатов.
Часто успех оперативного лечения обусловлен адекватным выбором пластического материала, который позволял бы восстановить анатомическую структуру и функциональное назначение костей лицевого скелета, имел бы достаточный запас прочности, легко поддавался обработке, обладал высокими пластическими свойствами. Существенное
значение имеет простота стерилизации и отсутствие значительных затрат при заготовке материала.
В настоящее время наиболее распространенным способом контурной пластики, применяемым для устранения последствий травм тканей лица, является свободная пересадка ауто- и аллопластических материалов (Плотников Н.А., 1979, Прохватилов Г.И., 1985).
Используемые для этих целей ауторебро и аллохрящ имеют недостатки: полное или частичное рассасывание с утратой исходной формы, нагноение послеоперационной раны с отторжением трансплантата (Иммамалиев А.С., 1975; Плотников Н.А. с соавт., 1984; Coleman D.L. et al., 1974). Кроме того, применение аутогенных трансплантатов для замещения дефектов и деформаций в ЧЛО, сопровождается дополнительной травмой и увеличивает длительность основного оперативного вмешательства (Кабаков Б.Д.,1963; Аржанцев П.З., 1983; Неробеев А.И., 1988). Имплантаты из полимеров, силикона и металлов являются инородными телами и инкапсулируются соединительнотканной оболочкой (Богатов В.В. с соавт., 2002; Воложин А.И. с соавт. 2002; Grear A J. et al, 2002). В то же время, в клинической практике общей травматологии стала применяться биоинертная керамика с хорошими результатами.
На период начала НИР (1996 г.) челюстно-лицевыми хирургами биологически инертная корундовая керамика (БИКК) не применялась. Учитывая ее положительные свойства, значительное отличие от аллогенных трансплантатов и положительные результаты применения в травматологии, мы решили провести научное исследование по изучению
возможности применения БИКК в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) для устранения дефектов и деформаций лицевого скелета.
Цель исследования - обосновать использование имплантатов из корундовой керамики у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета, направленное на улучшение косметических и функциональных результатов хирургического лечения.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Обосновать в эксперименте на основе клинических,
рентгенологических и морфологических методов исследований возможность
применения имплантатов из корундовой керамики.
Разработать методику определения основных характеристик дефектов и деформаций лицевого скелета для изготовления индивидуальных керамических протезов.
Разработать методику и основные виды индивидуальных имплантатов из БИКК для устранения костных дефектов и деформаций лицевого скелета.
Определить показания и противопоказания к применению имплантатов из корундовой керамики для замещения дефектов и деформаций лицевого скелета.
5. Разработать и применить в клинической практике способы
устранения дефектов и деформаций лицевого скелета имплантатами из
корундовой керамики. «
Научная новизна:
1. Впервые в эксперименте разработана и обоснована методика использования керамических имплантатов в челюстно-лицевой хирургии.
2. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что
имплантаты из корундовой керамики обладают высокой степенью
биоинертности, химической стабильности и возможностью
продолжительного функционирования.
3. Результаты экспериментального исследования свидетельствуют об
остеотропности имплантатов из БИКК и прорастание костной ткани в
поверхностные поры имплантата, что способствует увеличению стабильности его фиксации и является мерой профилактики асептического расшатывания в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы.
Анализ отдаленных результатов лечения с применением имплантатов из БИКК показал, что данный метод пластики по своим функциональным и косметическим исходам полностью удовлетворяет хирургов и большинство пациентов.
Отличительной особенностью керамических имплантатов является их биологическая инертность и высокая износостойкость. Возможность прорастания костной ткани в поры имплантатов снимает проблему их надежной фиксации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Контурная пластика имплантационным материалом зависит от локализации дефекта и характера тканей, требующей восполнения. Экспериментальные исследования позволили доказать биоинертность применяемой корундовой керамики, а также возможность биологической фиксации компонентов за счет прорастания костной ткани в поры имплантата.
Клиническое применение керамических эндопротезов подтвердило экспериментальные данные о биоинертности этого материала.
3. Имплантаты из корундовой керамики являются хорошим материалом для контурной пластики врожденных и посттравматических костных дефектов и деформаций ЛС. Их применение целесообразно при восстановлении контуров подбородка, тела нижней челюсти, спинки носа, лобной области, скуло-орбитального комплекса.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации обсуждены на Ш-й Международной конференции челюстно-лицевых
хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 1998), Всероссийской конференции "Актуальные вопросы клиники и диагностики" (Санкт-Петербург, 1999), на секции пластической хирургии хирургического общества им. Н.И.Пирогова г. Санкт-Петербурга (1998, 1999, 2002 г.г.).
Реализация результатов исследования. Разработанные методики контурной пластики и устранения дефектов и деформаций ЧЛО с использованием пластики биологически инертной корундовой керамикой внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Воєнно - медицинской академии, других лечебных учреждений Министерства обороны (ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, окружные госпитали и др.) и Министерства здравоохранения. По данной теме получено 6 приоритетных справок на изобретение с применением имплантатов из корундовой керамики в области челюстно-лицевой хирургии, 18 рационализаторских предложений.
Результаты исследования широко используются в учебном процессе кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии и Самарского ВМИ.
Публикации. Основной материал диссертации представлен в работах в виде раздела: «Возможности корундовой керамики как альтернативного материала для имплантатов" в монографии профессора А.К.Иорданишвили „Хирургическое лечение пародонтитов и кист челюстей» (Санкт-Петербург, Нормедиздат, 2000 г.), опубликовано более 10 тезисов докладов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах (из них 108 страниц машинописного текста). Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,
11 содержащего 153 источников (из них 106 отечественных и 47 зарубежных
авторов). Диссертация иллюстрирована 30 рисунками, содержит 12 таблиц.
Использование в пластической хирургии оптимизаторов репаративного остеогенеза и синтетических материалов
За последние 10-20 лет в иностранной литературе опубликованы результаты экспериментальных и клинических исследований по применению препаратов, полученных на основе гидроксилапатита и трикальцийфосфата с целью оптимизации репаративного остеогенеза (Beirne O.R. et al., 1985; Bochlogyros P.N. et al., 1985; Block J. et al., 1986; Orly J et al., 1989; Icten O. et al,1989).
В отечественной литературе имеются сообщения о положительном влиянии на репаративный остеогенез чистого гидроксилапатита в виде порошка и сложных композиций гидроксилапатита с коллагеном и антисептическими наполнителями (Бобтаев Б.Д., 1990; Алехова Т.М. с соавт.,1991; Кочиашвили Г. с соавт., 1991; Бойматов М.Б. с соавт., 1992; Соловьев М.М. с соавт., 1992). Однако, производство указанных препаратов сравнительно дорого и отечественная медицинская промышленность их серийно не выпускает.
Имеются литературные данные о том, что стимулирует репаративную регенерацию костной ткани лазерное излучение (Наумович С.А. с соавт., 1990), антиоксидантные препараты (Федоров В.Н.,1991), магнитные поля (Гунько И.И. с соавт., 1992) и ряд других факторов. Однако, при оперативном лечении дефектов и деформаций твердых и мягких тканей ЧЛО их использование ограничено из-за того, что эти материалы не соответствуют всем требованиям ГОСТа, предъявляемым к данному виду медицинских изделий.
Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует универсальный материал пригодный для целей трансплантации или имплантации в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Разработанные или синтезированные до настоящего времени материалы имеют свои положительные и отрицательные стороны, не всегда обладают необходимыми остеогенными, антисептическими и гемостатическими свойствами, иммунной инертностью. Кроме того, сохраняются трудности, связанные с получением и хранением пластических материалов, разработкой экономически выгодных технологий, удобных в применении, которые ограничивают их использование в широкой клинической практике и челюстно-лицевой хирургии. В связи с указанными причинами, по-прежнему, актуален поиск новых материалов, отвечающих современным запросам клинической практики. Вместе с тем, одним из основных критериев, подтверждающих их эффективность на практике, остается научное экспериментально-клиническое исследование их преимущества, безвредности и оптимизирующего влияния на репаративный остеогенез. Всем этим требованиям отвечает биологически инертный материал из корундовой керамики.
Для аллопластики, главным образом, с целью восстановления контура спинки носа, применялись самые разнообразные материалы: золото, серебро, тантал, слоновая кость, стекло, парафин, камень, пробка и др. (Амелин В.М. 1936; Завадский СИ., 1951; Лянде B.C., 1939; Финк А.И., 1939; Пинус Р.Б. с соавт., 1950; Давудов Ш.Д. с соавт., 1974; и др.). Перечисленные материалы, однако, не удовлетворяли хирургов вследствие частых нагноений и образования пролежней. Для того чтобы отвечать требованиям восстановительной хирургии, аллопластический материал должен обладать прочностью, легкостью, гигиеничностью, способностью не рассасываться, легко принимать нужную форму, быть химически интактным, индифферентным к тканям человека (Вильяме Д.Ф., Роуф Р., 1978).
Первым искусственным материалом, нашедшим применение в хирургии, был целлулоид, который использовался для закрытия дефектов черепа Franke в 1895 (Вильяме Д.Ф., Роуф Р., 1978). Но выяснилось, что пластинки целлулоида обладают канцерогенными свойствами (Oppenheimer В., 1958).
Требовались новые пластмассы с хорошо изученными химическими и физическими свойствами, дающие хирургам уверенность в том, что они не вызовут отрицательных реакций в окружающих тканях, в том числе опухолевидного роста.
Широкое использование синтетических материалов в восстановительной хирургии начинается в 30-40 годы XX века, когда в нашей стране и за рубежом стала быстро развиваться химия полимеров.
Для контурной пластики лица наиболее пригодным оказались полимеры на базе акриловых смол - продукты полимеризации акриловой и метакриловой кислот и их производных, главным образом, сложных эфиров. Акриловые пластмассы химически индифферентны, их имплантация практически безвредна для организма.
В 1939 г. коллективом сотрудников Центрального института травматологии и ортопедии была разработана рецептура пластмассы акриловой смолы, названная АКР-7 (Приоров Н.Н., 1959). Наиболее широкое применение эта пластмасса получила в восстановительной хирургии лица и черепа. Контурная пластика лица с использованием АКР-7 широко используется с конца 50-х гг. 20-го столетия (Мухин М.В., 1956; Михельсон Н.М., 1956; Фиалковский В.В., 1956; Вернадский Ю.И. с соавт., 1962 и др.).В качестве опорного материала при восстановительных операциях стали широко применять препараты полимера на базе метакриловой кислоты-плексигласа (Мухин М.В. с соавт., 1953; Вернадский Ю.И., 1956; Добрынин В.Б, 1956; Путов Н.В., 1956 и др.).
Несмотря на несомненные преимущества по сравнению с ранее применявшимися аллопластическими материалами, акриловые пластмассы не лишены и ряда недостатков, главным из которых является твердость вкладышей. По этой причине наблюдаются пролежни тканей, особенно в тех случаях, когда недостаточна их толщина. Эрдели (1960) пишет, что появились сообщения о канцерогенном действии акрилатов после имплантации в опытах на животных. Hattemer обнаружил у крыс возникновение опухолей после имплантации вкладышей из полимеров, естественного каучука и нейлона (цит. по Фолькланду, 1960).
Методика имплантации керамических пластинок в мягкие ткани
В рамках первого этапа экспериментального исследования использованы 24 кролика, которых разделили для 2 серии опытов по 12 животных в каждой.
Анестезию выполняли внутримышечным введением кеталара из расчета 33 мг/кг веса (Батрин Г.Е. Кудрин А.Н.,1979; Гиммельфард Г.Ц., 1984). Шерсть в области оперативного вмешательства выстригалась, кожу выбривали. Ткани в месте разреза инфильтрировали Sol Novocaini 0,5 % -1 ml. Данный вид анестезии эффективно выключал боль, обездвиживал животное. При использовании данного способа анестезии не отмечалось летальных исходов от передозировки препаратов. Действие анестезии длилось около 1 часа. Данного времени было достаточно для проведения оперативного вмешательства.
В поднижнечелюстной области кролика производили разрез, длиной 25 мм, по средней линии. Глубина раны при этом достигает до 2 см. В полости раны оставляли изделие, окруженное мягкими тканями. Завершали операцию послойным ушиванием тканей поднижнечелюстной области. Поверхность послеоперационной раны обрабатывали раствором 1 % бриллиантового зеленого. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде не проводилась. Животных, до вывода их из эксперимента, помещали в отдельные клетки, где за ними осуществляли динамическое наблюдение. В эксперименте все животные благополучно перенесли оперативное вмешательство. В период наблюдения с первых суток до 3-х месяцев послеоперационные раны были без признаков воспаления (рис.2).
1 серия (контроль). В первой серии экспериментов на 24 живолтных (таблица 2) в сформированную рану поднижнечелюстной области вводили ячеистый биологически совместимый пористый композит (БСПК). Ячеистый биологически совместимый композит (БСПК) из набора «НСИ». содержит гидроксиапатит в пределах 5-60 мас.%, его общая пористость находится на уровне 45-80%, а стекловидная матрица представлена нейтральным алюмоборосиликатным стеклом типа «Пирекс».
Разрабатываются также имплантаты на основе матрицы из стеклоапатита с объемной массой от 600 до 1200 кг/куб.см с введением в ячеистую структуру гидроксиапатита в количестве 60 мас.% (рис. 3). Рис. 3. Внешний вид биологически совместимого композита из гидроксиапатита, II серия (основная).
Задачей 2 этапа экспериментальной части работы явилось изучение возможности оптимизации процессов репаративного остеогенеза нижней челюсти кроликов при использовании БИКК и ячеистого биологически совместимого композита (БСПК) в сравнительном аспекте.
В качестве экспериментальной модели была применена методика повреждения кости, предложенная Ю.Г. Ушкаловым (1972), которую мы несколько изменили с целью увеличения операционной раны: костную полость формировали только с одной стороны тела нижней челюсти животного. Изучение анатомического строения нижней челюсти кроликов подтвердило мнение (Ушкалов Ю.Г.,1972; Паникаровский В.В., Григорьян А.С, Фиалко П.Н.,1983), что область угла и ветви нижней челюсти имеет толщину 0,3-2,3 мм, и она прикрыта толстым слоем мышечной ткани. Тело челюсти на уровне 2-3 зубов имеет толщину 7-11 мм, расположено наиболее близко к поверхности кожи. В связи с этим формирование полости осуществляли в области тела нижней челюсти на уровне 2 и 3 зубов слева или справа.
Техника операции. Животное укладывали на спину и фиксировали конечности. После местного обезболивания в подчелюстной области слева производили разрез, длиной 35-40 мм, рассекая при этом кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Разводили мышцы, одновременно осуществляя тщательный гемостаз. По нижнему краю челюсти рассекали на протяжении 30-35 мм надкостницу и распатором отслаивали ее кверху, тем самым, обнажая наружную поверхность тела нижней челюсти на уровне 2 и 3 зубов. С помощью бормашины и фрезы с ограничителем при скорости вращения 5000 об/мин создавали в теле нижней челюсти стандартную костную полость размером 2 х 10 мм и глубиной 3 мм. Костные опилки из раны удаляли, полость промывали 3% раствором перекиси водорода и 0,5% раствором новокаина, затем ее просушивали стерильными марлевыми тампонами.
После введения БСПК (3-я серия животных, контрольная) или биологически инертной корундовой керамики (4-я серия животных, опытная), мягкие ткани над костной полостью послойно зашивали наглухо. На надкостницу, мышцы и фасции накладывали погружные швы кетгутом, кожную рану ушивали шелковыми узловыми швами. Послеоперационную рану обрабатывали 2% раствором йода и накладывали стерильную асептическую повязку (рис. 4).
Результаты морфологических исследований
В мягких тканях поднижнечелюстной области наличие керамического имплантата приводило к образованию капсулы, которая на ранних сроках (через одну неделю после операции) имела строение рыхлой волокнистой соединительной ткани с умеренной инфильтрацией лейкоцитами, фибробластами, гистиоцитами. Отмечались дистрофические изменения мышечных волокон в виде неправильной оксифилии и отсутствия поперечной исчерченности (рис.6). При последующих наблюдениях (через 1, 2, 3 месяца) выявлено созревание соединительной ткани, стенка капсулы истончалась, клеточные элементы были представлены фибробластами (рис. 7).
Имплантация керамического стержня в кость нижней челюсти приводила к следующим морфологическим изменениям. Через одну неделю после операции вокруг стержня формировалась соединительнотканная капсула, образованная молодой грануляционной тканью с небольшим количеством клеточных элементов- гистиоцитов, лимфоцитов, фибробластов. Вновь образованные сосуды располагались непосредственно вблизи эндоста. Кортикальная пластинка имела неровные границы с признаками перестройки: мелкие бесклеточные участки, расширенные неправильной формы гаверсовы каналы, небольшие очажки хондроидной ткани с костеобразованием на них (рис.8). В периостальной зоне изменения костной ткани были мало выражены, отмечалось лишь небольшое расширение гаверсовых каналов.
Через 2 месяца после имплантации стержня в кортикальной пластинке сохранялись признаки перестройки - расширенные неправильной формы гаверсовы каналы и бесклеточные участки. Толщина кости увеличивалась за счет новообразованной на эндостальной поверхности костной ткани, имеющей губчатое строение и переходящей в более плотную, компактную кость ближе к центру. Таким образом, вокруг керамического стержня имелась костная полость, представленная новообразованной костной тканью. Ее формирование происходило преимущественно Рис.6. Имплантация керамики в поднижнечелюстную область (7 дней после операции, керамический имплантат удален). Капсула вокруг имплантата представлена рыхлой соединительной тканью с инфильтрацией лейкоцитами и фибробластами. (Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х 56). Рис.7. Имплантация керамики в поднижнечелюстную область (2 месяца после операции. Имплантат удален). Капсула представлена несколькими слоями фибробластов. (Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х 56). Рис. 8. Имплантация керамического стержня в тело нижней челюсти ( семь дней после операции, имплантат удален).Капсула представлена грануляционной тканью, с небольшим количеством лимфоцитов и фибробластов. (Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х 56).
хондроидным путем, о чем свидетельствовало наличие среди остеоцитов большого количества хондроцитоподобных клеток.
При окраске альциановым синим выявлена капсула, богатая кислыми гликозаминогликанами. Хондроцитоподобные клетки располагались поодиночке.
На более поздних сроках- 3 и 4 месяца происходило созревание костной ткани вокруг керамического стержня и ее истончение. К концу наблюдений ( 4 месяца) стержень располагался в тонкой капсуле, выстланной изнутри очень узкой соединительнотканной прослойкой (рис 9). Между капсулой и кортикальной пластинкой формировалась губчатая кость, Рис 9. Две недели после имплантации керамического стержня в тело нижней челюсти (имплантат удален). Кислые гликозаминогликаны в капсуле. (Окраска альциановый синий. Увеличение х 56).полость, представленная новообразованной костной тканью, в межбалочном пространстве которой имелся жировой или миелоидный костный мозг. В кортикальной пластинке на этом сроке выявлялась неравномерность окраски основного вещества, что свидетельствовало о ее дистрофических изменениях.
Таким образом, данные гистогенеза позволяют нам выдвинуть важное положение о том, что не подавляется костеобразование, отсутствуют и аллергическая и воспалительная реакция тканей на керамический имплантат
Электронно-микроскопическое сканирующее исследование применяли с целью более детального изучения контакта керамических имплантатов (стержня) с костной тканью. Непосредственным объектом исследования служили шлифы в виде плоскопараллельных срезов, выполненных перпендикулярно к оси кости.
На шлифах, приготовленных через 2 недели после имплантации керамического стержня в тело нижней челюсти наблюдалась различная степень контакта костной ткани и керамики. На раннем сроке это зависело от формы ложа (рис.10). На одних препаратах диастаз между поверхностью стержня и костной тканью составлял около 100 мкм, на других 150-200 мкм, на ограниченных участках костная ткань непосредственно прилегала к наружным граням кристаллов корундовой керамики. Керамическая основа шлифа сформирована из кристаллов корунда с линейными размерами граней 5-10 мкм. Граница контакта костной ткани и керамики через 2 месяца представляла собой ломаную линию с шероховатостью не менее 10 мкм. В глубокие полости и поры керамики внедрены образования костной ткани в виде шипов ( рис. 11).
Через 3, 4 месяца определялся более тесный контакт кортикальной кости и имплантата, при увеличении в 5000 раз граница между ними трудно различима, отмечен плавный переход более гомогенной костной ткани к кристаллам керамики ( рис. 12).
На шлифах препаратов, соответствующих одному месяцу после имплантации, диастаз между стержнем и кортикальной костью шириной 100-150 мкм. Со стороны последней по направлению к керамическому имплантату прорастает костная ткань в виде единичных мостиков, шириной по срезу около 200 мкм (рис 13).
Способы устранения дефектов и деформаций скуловой области
За период с 1996 по 2005 г. нами устранено дефектов и деформаций скуловой области у 18 пациентов, что составило 16,66 %.
Контурная пластика производилась под общим обезболиванием. Разрез производился в стороне от дефекта — по наружному краю орбиты (у 10 пациентов, что составило 56,6%) или в предушной области (у 8 пациентов -43,4 %).
Имплантаты изготавливались по описанной выше методике в лабораторных условиях. В ходе операции имплантаты из БИКК фиксировались к скуловой кости, нижнему и наружному краям орбиты при помощи танталовой проволоки.
Во всех случаях раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7 сутки, достигнуты хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Больной М. поступил в клинику в 1997 году по поводу посттравматической деформации скуловой области и наружного края орбиты слева.
Из анамнеза известно, что травму получил в 1996 году во время дорожно-транспортного происшествия. Произведена операция репозиция и иммобилизация костей скуло-орбитального комплекса путем наложения проволочного шва. Послеоперационное течение без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. После указанной операции хорошего косметического результата не достигнуто. При поступлении в клинику у больного имелась асимметрия лица за счет западения мягких и костных тканей в области скуловой кости (рис.19). материалом краниопластики хрящ, консервированный в 10% растворе нормального формалина.
Применение собственных тканей для целей краниопластики сопряжено с нанесением пациенту дополнительной травмы, что не всегда приемлемо в клинической практике. Аллопластическая трансплантация сопряжена с возможностью инфицирования реципиента. Исходя из этих соображений, мы считаем наиболее приемлемым вариантом устранения дефектов и деформаций черепа эксплантацию БИКК.
Использование имплантата из БИКК обеспечивает как надежное устранение дефекта, так и дает хороший косметический результат.
Наши клинические наблюдения по краниопластике исчисляются 7-ю больными (6,48 %), которые имели сквозные посттравматические дефекты черепа. Всем 7 больным эксплантировали изготовленные лабораторным способом по нашей методике имплантаты (рационализаторское предложение N6494 от 21.01.1999 г.)
Необходимо отметить, что основным моментом, который определяет благоприятный исход краниопластики, является надежная фиксация имплантата и тщательный интраоперационный гемостаз. Имплантат из БИКК, изготовленный по нашей методике, можно надежно фиксировать как проволокой, так и минивинтами из титана.
Оперативная техника при устранении посттравматических дефектов костей черепа имеет некоторые особенности.
Больной Ч. (и.б.№31096) поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии в 1999 г. по поводу посттравматической деформации лобной кости, с жалобами на косметический дефект.
Из анамнеза известно, что травму получил во время дорожно-транспортного происшествия в 1995 г. После травмы была проведена Рис. 23. Рентгенограмма больного Ч.
первичная хирургическая обработка раны. Рана зажила первичным натяжением. До 1 99 года за медицинской помощью не обращался. При поступлении у больного имелась асимметрия лица за счет западения мягких и костных тканей в области лобной кости. Имеется дефект лобной кости размерами 5x6 см., видна пульсация сосудов твердой мозговой оболочки. Проведена консультация нейрохирурга, противопоказаний к оперативному вмешательству нет. 1999 г.-операция под эндотрахеальным наркозом. Бикоронарным разрезом произведена контурная пластика лобной кости. В результате операции устранен дефект лобной кости, что обеспечивает надежную защиту головного мозга. Устранен косметический дефект (рис. 23-26). Больной М. поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии в 1999 году по поводу обширного посттравматического дефекта лобной кости с жалобами на наличие косметической деформации верхней зоны лица.
