Введение к работе
Актуальность жссжедованяя.
Среди проблем современной черепяо-лицеьой хирургии реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими деформациями занимает особое место по своей сложности и множеству нерешенных задач. Технические аспекты такой хирургии весьна сложны,но широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в практику черепно-лицевой хирургии в значительной степени изменило традиционный подход к диагностике и лечению больных с посттравматическими дефектами и деформациями верхней и средней зон лица.
Накопленный опыт и разработанные ранее оперативные методики лечения больных с посттравматическими деформациями лицевого скелета позволяет успешно решать задачи по их устранению, но замещение дефектов костной ткани этой сложной в смысле архитектурного строения области продолжает ставить в тупик хирургов,занимающихся этой проблемой.Возникает множество вопросов: как устранить дефект,каким материалом,какой использовать консервант,откуда брать костный трансплантат и т.д. Решая эти проблемы, хирургу необходимо добиться не только восстановления целостности костных структур,но .ч их формы, то есть таких сложных поверхностей,как лобная и скуловая кости,кости глазницы и носа.
Основными донорскими участками при аутотрансплантации по-прежнему остаются бедренная и большеберцовая кости,ребра,гребень подвздошной кости и покровные кости черепа,причем последние, по мнению ряда хирургов,меньше подвергаются резорбции и более способны к регенерации, чем кости внутрихрящевого происхождения.
Микрохирургическая техника,при использовании составных или сегментарных аутотрансплантатов,обеспечивает немедленную васкуляри-зацию жизнеспособной костной ткани,но повышает риск и увеличивает
технические проблемы,требуя большей тонкости и точности,чем при стандартных методах пересадки кости.Кроне того,учитывая сложную архитектонику верхней и средней зон лицевого скелета,трудно подобрать нужную кривизну костного аутотрансллантата среди костей висцерального скелета.
Несмотря на особую привлекательность использования покровных костей черепа в качестве аутотрансплантатов при реставрации костей лица(близость донорского участка,общий операционный доступ,общее с костями верхней и средней зон лица происхождение и отсутствие послеоперационных болей в области донорского участка),и у данного способа есть ограничения.При значительных дефектах лобной кости (более 50 утраты костной ткани)«тотальном дефекте костей скуло-глазничной области и костей носа,восстановить эти участки,используя только покровные кости черепа, не представляется возможным. В связи с этин разработка и внедрение новых методов лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей лица,с использованием аутотрансплантатов покровных костей черепа и титановых конструкций, является актуальной задачей современной восстановительной хирургии лица.
Цель исследования.
Научно обосновать,разработать и внедрить в клиническую практику хирургические методы устранения дефектов и деформаций костей лицевого скелета у больных с посттравматическими деформациями верхней и средней зон лица для улучшения функциональных и косметических результатов.
Основные задачи асследованха.
1.Изучить топографо-анатомичесхие и функциональные изменения в тканях верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими деформациями данных областей.
2.Разработать эффективный метод хирургического устранения диплопии и энофтальма у больных с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы/пригодный для широкого практического применения.
3.Разработать и внедрить в клиническую практику новые методы реконструктивной хирургии лица с использованием аутотранс-плантатов свода черепа и титановых конструкций.
4.Разработать и внедрить набор инструментария,позволяющий проводить реконструктивные операции в области верхней и средней зон лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов свода черепа и титановых конструкций.
5.Проследить результаты лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями с использованием аутотранспланта-тое свода черепа и титановых конструкций в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Научная новизна.
Впервые показана возможность и безопасность применения пол-нослойных аутотрансплантатов свода черепа при тотальных дефектах костей скуло-глаэничного комплекса,костной пирамидки носа и субтотальных дефектах лобной кости и свода глазницы.
Впервые показана возможность применения перфорированных титановых конструкций при лечении больных со значительными дефектами костной ткани верхней и средней зон лица.
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику оперативные методики одномоментного устранения диплопии и энофтальма у больных с посттравматическими дефектами и деформациями стенок глазницы.
Впервые для устранения незначительных дефектов краев глазницы
и скуло-альвеолярного гребня испс.льзованы аутотрансплантаты с верхнеглазничных краев и тела скуловой кости.
Совместно с Нижегородским инструментальным заводом разработан и внедрен в широкую клиническую практику набор инструментария,мини-пластин,шурупов и больших перфорированных пластин из нелегироаанно-го титана для реконструкции и остеосинтеза костей лица.
Практическая ценность проведенных исследований состоит в том, что предложенные оперативные методы лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лица позволяют более точно восстанавливать утраченные контуры лица«используя для этого аутотрансплантаты свода черепа необходимой кривизны. Предложены методы восстановления контуров верхней и средней зон лица эндопротезами из перфорированных титановых пластин.Разработанный комплект инструментов,минипластин и шурупов позволяет значительно сократить сроки проведения оперативного вмешательства и уменьшить количество осложнений в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки.
Основные положения,выносимые на защиту.
1.Разработаны и внедрены новые оперативные методики устранения дефектов и деформаций костей верхней и средней зон лицевого скелета.
2.Аутотрансплантаты свода черепа имеют преимущество перед другими аутотрансгтлантатами,так как имеют общее с костями лица происхождение и кривизну и не требует дополнительного операционного поля при заготовке костной пересадки.
З.Посттравкатические деформации костей верхней и средней зон лица часто сопровождаются хроническими воспалительными процессами в придаточных пазухах носа без ярко выраженной клинической симптоматики.
4.При лечении больных с костными дефектами и деформациями в
области придаточных пазух носа их санация должна осуществляться с проведением реконструктивного вмешательства.
5.Эндопротеэы из перфорированных титановых пластин должны применяться при значительном костном дефиците и инфицированной операционной ране.
6.Выбор методики оперативного лечения больных с посттравматическими диплопией и анофтальмом долже;: определяться видом и степенью деформации глазницы и окружающих ее анатомических образований.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены: 1).на научной конференции ЦКИИС по вопросам стандартизации рентгенологического исследования в стоматологии(Москва,ЦНИИС,май 1989 г.); 2).на 1 съезде стоматологов и зубных врачей Азербайджана(Баку, 1989 г.);
3).на юбилейной конференции главного военного клинического госпиталя им.Н.Н.Бурденко(Москва,январь 1990 г.);
4).на Всесоюзной конференции хирургов-офтальмологов,посвященной проблемам глазного протезирования и пластической хирургии в области орбиты(Мосхва,МНИИГВ им.Гельмгольца,февраль 1990 г.); 5).на общеинститутской конференции ЦНИИС(июнь,1990 г.); 6).на научной конференции ММСИ,посвященной вопросам травматологии и восстановительной хирургии челюстно-лицевой области (Москва,ММСИ, 19S0 г.);
7).на конференции в Центральном военном госпитэле пограничных войск РФ(Голицыно,октябрь 1991 г.);
8).на 17 Международном конгрессе Ассоциации челюстно-лицевых хирур-гов(Ленинград,июнь 1992 г.);
9).на юбилейной сессии,посвященной ЗЭ-летию Центрального научно-исследовательского института стоматологии(Москва,ЦНИИС,1992 г.);
10).на конференции.посвященной 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ проф.Ф.М.Хитрова (Москва/ЦНИИСфевр. 1993г.); 11).на научной конференции в Центральном военном госпитале пограничных войск РФ,посвященной организации и оказанию неотложжной помощи на этапах медицинской эвакуации(Голицыне,1993); 12).на научной конференции "Наследие А.И.Евдокимова"(Москва,ММСИ,
1993 г.);
13).на заседании Российской академии медицинских наук(Москва,1993г.); 14).на Международном симпозиуме офтальмологов,посвященном травме глаэницы(Мексика,Канкун,март 1994 г.);
15).на общеинститутской конференции ЦНИИС(сентябрь 1994 г.); 16).на 2-м съезде общероссийской стоматологической ассоциации (Волгоград,май 1994 г.);
17).на Международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, июнь 1994 г.); 18).на хирургической секции общества стоматологов г.Москвы (ноябрь
1994 г.);
19).на заседании Российской академии медицинских наук{Москва,1995г.); 20).на коллегии Проблемной комиссии »31.03."Хирургическая стоматология и обезболивание" Межведомственного научного совета по стоматоло-гии(Москва,апрель 1995 г.).
Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделения врожденных и посттравматических деформаций черэпно-лицевой области,отделения восстановительной хирургии и микрососудистой хирургии головы и шеи,рентгенологического отделения ЦНИИ стоматологии,отделения реконструктивной хирургии глаза ВНИИ глазных болезней 19 января 1996 года.
Связь задач исследования с проблемніш планом медицинских наук.
Диссертационная работа выполнена в научно-клиническом отделе (руководитель - профессор.В.П.Ипполитов) Центрального научно-исследовательского института стоматологии (директор - профессор В.М.Безруков), в соответствии с планом научных работ ЦНИИ стоматологии по проблеме 31.03 "Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания", номер государственной регистрации темы 01900006410.
Объем н структура работы.
Диссертационная работа изложена на 310 страницах машинописного текста и состоит из введения,четырех глав,заключения,выводов,практических рекомендаций и указателя литературы.Иллюстративный материал представлен тремя таблицами и семьюдесятью рисунками.Указатель литературы содержит 458 источников,из них 163 отечественных и 295 зарубежных.
