Введение к работе
Актуальность темы. Средняя зона лица человека является областью головы, которая в большей степени, чем другие, характеризует внешний вид личности. Глаза, нос, рельеф средней зоны являются основными носителями красоты лица и выражения эмоций. Повреждения в этой зоне, кроме обезображивания, мешают нормальному выполнению основных функций организма: зрения, дыхания, пищеварения. Средняя зона является поддерживающей структурой для основания черепа, обеспечивая его стабильность. Скуловые кости и верхняя челюсть служат опорой для глаз и медиально отделяют глаза от дыхательных путей. Па-рзназальные синусы моделируют прохождение воздуха, а также служат иммунологическими резервами и компенсируют силу ударов в область лицевого скелета, уменьшая амплитуду вызванных колебаний. Верхняя челюсть особенно важна как вертикальная опора лица, поддерживающая глаза снизу, а зубы - сверху, и являющаяся промежуточной областью между нижней зоной лица, полостью рта и черепом. Средняя зона лица может быть представлена как анатомическое и функциональное объединение трех комплексов: носоверхнечелюстного, ротовой полости и орбитальной области.
Целью реабилитации пациентов с дефектами средней зоны лица является восстановление нормальных анатомических и функциональных взаимосвязей между этими тремя комплексами, как по-отдельности, так и в различных комбинациях, включая все три.
Дефекты средней зоны лица образуются в результате различных причин: опухолей, огнестрельных ранений, травм, ожогов, врожденных нарушений с изолированным или сочетанным повреждением тканей на различных уровнях и в разнородных структурах. Проблемы, возникающие при их устранении, связаны со сложным рельефом этой части лица, ограниченными возможностями использования пластического материала из близлежащих областей и с многочисленными реконструктивными вмешательствами.
Методы реконструкции средней зоны лица являются прямым отражением развития пластической хирургии в целом с преимущественным использованием местных тканей и тканей филатовского стебля на ранних этапах (Ф.М. Хитров, 1954; А.А. Лимберг, 1966; О.П. Чудаков, 1975; П.З. Аржанцев, 1984; С.Д. Сидоров, 1985) и преобладанием переноса ар-териализированных лоскутов из различных областей человеческого тела в последние два десятилетия (А.И. Неробеев, 1988; J. Fisher, 1986; К.С. Shestak et ah, 1988; J.C. Watkinson, N.M. Breach, 1991; K.D. Olsen et al., 1992).
Описаны многочисленные методы переноса свободных лоскутов из различных областей человеческого тела для восстановительных операций на лице. Сообщения сводятся к методике подъема лоскутов и опи-санию конкретных случаев их использования (Н.О. Миланов, Е.И. Тро-фимов, 1987; P.F. Corso, 1970; J. Мс Gregor, D. Soutar, 1981; K.C. Shestak et al., 1988; N.F. Jones et al., 1988; A.A. Schusterman, S.S. Krol, 1991; T. EndoetaL 1994).
Сложный вопрос выбора пластического материала и вариантов создания внутренней выстилки при сквозных дефектах решается по-разномуУ. Bunkis et al., 1982; J. Baudet et al., 1986; K.C. Shestak et al., 1988; J.J. Pribaz et al., 1994). Большинство авторов единодушны в том, что для устранения обширных сквозных дефектов необходимо, как минимум, создание двух эпителизированных поверхностей для достижения приемлемых эстетических и функциональных результатов. В то же время другие ставят под сомнение необходимость использования кожного компонента лоскута.
Средняя зона лица является областью прохождения основных ветвей лицевого нерва и локализации наиболее ответственной за экспрессию лица группы мышц, при утрате которых возникает различная степень деформации й обездвиживания лица. Вместе с тем, в литературе встречаются только единичные публикации, посвященные вопросам реанимации . восстановленных тканей.
В настоящее время микрохирургическая аутотраисплантация лоскутов доминирует в реконструкции средней зоны лица. В то же время некоторые авторы указывают на такие проблемы ее выполнения, как необходимость иметь оборудование и инструментарий для микрохирургических вмешательств, продолжительность операций, увеличивающих риск осложнений и стоимости лечения.
По данным ведущих клиник в области пластической и реконструктивной хирургии микрохирургическая аутотраисплантация осложняется полной потерей лоскута в 2% - 10% случаев (B.L. Weing, A.J. Keller, 1989), поэтому альтернативные "макрохирургические" методы пластики сохраняют свое значение.
Реконструкция опорных структур средней зоны лица направлена на увеличение функциональной стабильности и (или) для восстановления контуров лица. Для достижения этой цели разработаны многочисленные методы операций в зависимости от преобладания одного или другого компонента этих нарушений в клинической картине. В этой области пластической хирургии можно выделить следующие направления: пластика аутотканями и аллогенными материалами; имплантация металлических и синтетических материалов (В.П. Ипполитов, І986; Ю.А. Медведев, 1992; В.А. Бельченко, 1996; Л.А. Брусова, 1996; J.Н. Arenovitzct al., 1986; М. Yaremchuk, 1989; С.А. Sargent, K.D. Julks, 1991; J.J. Coleman, 1994).
Однако до настоящего времени не определены четкие показания для их восстановления. Так, по мнению R.B. Brown и соавторов (1989), J. Fisher, М. Wood (1984), резекционный протез верхней челюсти обеспечивает достаточную проекцию средней зоны лица, замещает дефект зубного ряда и при достаточном количестве мягких тканей удовлетворяет функциональные и эстетические требования. Многие хирурги при устранении сквозных дефектов после резекции верхней челюсти успешно применяют только мягкотканные лоскуты (S.R. Barker, 1984; N.F. Jones et al., 1988; A.A. Schusterman, S.S. Krol, 1991; J.J. Pribazetal., 1994).
Кроме того, проблемы костной реконструкции в средней зоне лица связаны со сложной архитектоникой, дефицитом мягких тканей и опасностью бактериального обсеменения (J.J. Coleman, 1991). Рубцовые изменения мягких тканей делают проведение костно-реконструктивных операций сложным, а порой и невозможным вмешательством (J.S. Grass et al., 1991). Поэтому явные преимущества для замещения опорных структур средней зоны лица имеет использование титановых эндопротезов. Однако мы не нашли публикаций, рассматривающих вопросы эндопро-тезирования при сопутствующих дефектах мягких тканей.
Преимущества использования артериализированных тканей для пластики неоспоримы, а применение микрохирургической трансплантации нивелируют некоторые ее недостатки. Тем не менее, остаются открытыми многие вопросы, связанные с конкретными методами применения артериализированных лоскутов в области средней зоны лица.
Актуальность поставленной проблемы определяется следующими факторами:
-
ростом онкологических заболеваний головы и шеи, увеличением травматизма, в том числе в вооруженных конфликтах;
-
сложностью архитектоники средней зоны лица, ее эстетической и функциональной значимостью;
-
многоэтапностью восстановительного лечения для достижения полной реабилитации пациентов;
-
развитием микрохирургии и индуцированным ею расширением возможностей реконструкции этой области.
Цель исследования. Оптимизация методов хирургической реабилитации пациентов с дефектами средней зоны лица путем использования новых технологий планирования и методов лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-функциональные проявления и провести систематизацию дефектов в области средней зоны лица на основе разработанной ранее и усовершенствованной рабочей классификации.
-
Разработать принципы восстановления средней зоны лица при типичных дефектах.
3. Определить возможности компьютерного моделирования на основе программы Picture man в разработке новых технологий планирования операций.
4. Разработать новые методы комплексного использования арте-
риализированных лоскутов^ ;
-
Определить возможности применения титановых конструкций для устранения дефектов опорных структур средней зоны лица.
-
Определить последовательность восстановительных операций при устранении комбинированных дефектов.
7. Провести анализ результатов лечения, изучить тактические
ошибки и возможные механизмы возникновения осложнений, определить
пути их профилактики.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале осуществлена идентификация дефектов в средней зоне лица различной этиологии.
Впервые созданы схемы рациональной хирургической реабилитации пациентов соответственно основным видам дефектов средней зоны лица.
Впервые определены возможности компьютерного моделирования в планировании челюстно-лицевых операций на основе программы Picture man.
Впервые разработаны новые методы комплексного использования артериализированных лоскутов и титановых эндопротезов для устранения дефектов средней зоны лица.
Впервые разработан метод устранения комбинированных дефектов средней зоны лица Т-образным лоскутом торакодорсальной области.
Разработаны методы устранения сквозных дефектов средней зоны лица с динамической коррекцией восстановленных тканей.
Изучены отдаленные результаты контурной пластики мяг-котканными лоскутами.
Практическая ценность работы. Изучение и идентификация основных проявлений дефектов средней зоны лица позволяет определить критерии для выбора оптимального метода пластики.
Рассмотрены основные методы пластики при типичных дефектах средней зоны лица.
Разработанные методы комплексного использования артериализированных лоскутов позволяют качественно улучшить результаты реконструкции средней зоны лица и сократить длительность периода реабилитации.
Определены показания к необходимости восстановления опорных структур средней зоны лица.
Рассмотрены варианты контурной пластики мягкотканными арте-риализированными лоскутами.
Определены показания к проведению протезирования при дефектах орбитальной области.
Обоснована необходимость эстетической коррекции неповрежденных областей лица для улучшения результатов восстановительного лечения.
Разработанные методы внедрены в отделении восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи ЦНИИС МЗ РФ.и кафедры пластической и реконструктивной хирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования врачей МЗ РФ.
Диссертационная работы выполнена в научно-клиническом отделе Центрального НИИ стоматологии в соответствии с планом научных работ по теме "Реабилитация больных с дефектами и деформациями лица с использованием лоскутов с осевым кровообращением и металлических конструкций". Номер государственной регистрации 01.9.70003365.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на следующих научных мероприятиях:
- Международном симпозиуме по опухолям головы и шеи
(Таллин, 1991);
XI и XII конгрессах Европейской Ассоциации черепно-лицевых хирургов (Инсбрук, 1992; Гаага, 1994);
17-м Конгрессе Международной Ассоциации челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 1992);
Пленуме Российского общества ринологов (Москва, 1993);
- конференции, посвященной 90-летию со дня рождения Ф.М.
Хитрова, ( Москва, 1993 );
Международной конференции "Пластическая хирургия при ожогах и ранах" (Москва, 1994);
семинаре "Пластические и реконструктивные операции головы и шеи" в Институте нейрохирургии им. Бурденко (Москва, 1996).
хирургической секции стоматологов (Москва, 1996);
1-м Международном симпозиуме "Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии" (март, 1997).
Публикации. Опубликованы 15 научных работ, среди них 6 за рубежом.
Объем и структура диссертации. В диссертации 303 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 83 рисунками и 15 таблицами. Диссертация состоит из введения и 6 глав собственных исследований. Указатель литературы включает 305 названий, из них 107 отечественных и 198 иностранных источников.
