Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Виды дефектов и деформаций ушных раковин 11.
1.2. История развития отопластики
1.2.1. Торчащие ушные раковины 18
1.2.2. Складывающиеся ушные раковины 21
1.2.3. Дефекты ушных раковин 23
1.2.4. Тотальные дефекты ушных раковин
1.3. Эктопротезирование ушных раковин 28
1.4. Ультразвуковое дуплексное сканирование 30
1.5. Качество жизни и психологические аспекты у, пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика групп обследованных пациентов и архивного материала
2.2. Методы хирургического лечения 47
2.2.1. Устранение врожденной деформации торчащих ушных раковин
2.2.2. Устранение врожденной деформации складывающихся ушных раковин
2.2.3. Устранение дефектов ушных менее 2/3 ушной раковины 51
2.2.4. Устранение дефектов более 2/3 ушной раковины 57
2.3. Способы изготовления силиконовых имплантатов и 65
эктопротезов ушных раковин
2.3.1. Методика изготовления силиконового имплантата ушной раковины
2.3.2. Унифицированный набор силиконовых имплантатов ушных раковин
2.3.3. Изготовление эктопротезов ушных раковин 71
2.4. Ультразвуковое дуплексное сканирование 76
2.5. Качество жизни и психологическое обследование
2.5.1. Исследование качества жизни с помощью опросника SF-36 79
2.5.2. Психологическое обследование 80
Глава 3. Результаты обследования и лечения пациентов с 86 дефектами и деформациями ушных раковин
3.1. Анализ архивного материала 86
3.2. Результаты хирургического лечения 88
3.2.1. Рабочая классификация дефектов и деформаций ушных раковин
3.2.2. Хирургическое лечение торчащих ушных раковин 92
3.2.3. Хирургическое лечение складывающихся ушных раковин 96
3.2.4. Хирургическое лечение пациентов с частичными 101
дефектами ушных раковин (менее 2/3 ушной раковины)
3.2.5. Хирургическое лечение пациентов с субтотальными и тотальными дефектами (более 2/3 ушной раковины)
3.2.6. Применение унифицированного набора силиконовых имплантатов ушных раковин
3.3. Результаты эктопротезирования 137
3.4. Результаты ультразвукового дуплексного сканирования 138
3.5. Результаты исследования качества жизни и 143 психологического обследования
3.5.1. Результаты исследования качества жизни 143
3.5.2. Результаты психологического обследования 146
Глава 4. Оценка результатов лечения, анализ ошибок и осложнений 163
Глава 5. Заключение 170
Выводы 186
Практические рекомендации 188
Список литературы 190
- Торчащие ушные раковины
- Устранение врожденной деформации складывающихся ушных раковин
- Рабочая классификация дефектов и деформаций ушных раковин
- Результаты исследования качества жизни и 143 психологического обследования
Введение к работе
Актуальность темы. Восстановление ушной раковины относится к одному из наиболее сложных разделов челюстно-лицевой хирургии (Н.Е.Сельский, 2005). Такая патология, как деформация и в большей степени дефект ушных раковин, помимо физического недостатка, приводит к психологической травме, результатом которой является изменение качества жизни и, как следствие, социального функционирования данной группы пациентов (Д.Х.Розаков, 2004). Это выражается в ограничении социальных контактов, занижении самооценки, тревожности и изменении личностных установок и ценностей (Е.Т.Соколова, 2001). Оперативное вмешательство в подобных случаях зачастую является последней возможностью больного на возвращение его к полноценной жизни в обществе.
Основной целью любой реконструкции является точное воссоздание отсутствующих анатомических частей. Это касается также и реконструкции уха. При небольших дефектах ушной раковины возможно проведение местнопластических операций, в то время как при значительных дефектах необходимо использовании больших тканевых объемов (З.А.Тотрова, 2001; А.В. Куликов, 2002).
Особенностью операции по формированию ушной раковины является тот факт, что результат зависит не только от применяемой методики операции, но в большей степени от используемого ауто-, аллотрансплантата или синтетического имплантата. В свою очередь требования хирургов к синтетическим и полимерным материалам, используемым для реконструктивных операций, постоянно повышаются (R. Ogawa, 2007).
Врожденные дефекты и деформации встречаются, по данным разных авторов, в 1:8 000-10 000 случаев новорожденных (B.Brent, 2005; M.P. van Wijk, 2009). По частоте возникновения приобретенные дефекты ушных раковин не уступают врожденным дефектам. В большинстве случаев повреждения мягких тканей лица возникают в результате бытовой травмы. Значительно увеличился бытовой, криминальный и производственный травматизм, как следствие обращаемость пациентов по поводу травматических деформаций ушных раковин, что составляет до 42% от общей травмы челюстно–лицевой области (Ю.М.Овчинников, 2003; F.Peker, 2005).
Попытки систематизирования дефектов и деформаций ушных раковин, формирование единой концепции оперативного лечения, а также поиск материала для создания каркаса ушной раковины проводятся хирургами с начала XX века. С каждым днем повышаются требования пациентов к результатам проведенных реконструктивных и пластических операций. Существует множество методик коррекции врожденных и приобретенных деформаций ушных раковин (А.Л.Ищенко, 2002; И.А.Карякина, 2007, В.Б.Водяницкий, 2010). Большинство авторов описывают отдельные оригинальные методики, отдавая предпочтение тому или иному методу, каркасообразующему материалу, одно- или двухэтапному способу (А.И.Неробеев, 2001; К.П.Пшениснов, 2002; Н.А.Милешина, 2003; B.Brent, 2005; R.S.Peterson, 2008).
Таким образом, повышение требований пациентов к эстетической составляющей результата лечения, оперативная сложность имеющейся патологии, отсутствие единой концепции выбора методик хирургического лечения пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин, при многообразии отдельных оригинальных хирургических методик, а также необходимость разработки новых материалов, используемых в качестве каркаса при дефектах ушной раковины, и эффективного метода лечения обширных дефектов ушных раковин свидетельствует об актуальности данной исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин за счет усовершенствования методов предоперационной диагностики, оптимизации и разработки новых методов оперативного лечения.
Задачи исследования:
-
Провести анализ архивного материала за 10 лет с целью сравнительной оценки существующих хирургических методов лечения дефектов и деформаций ушных раковин и полученных результатов.
-
Систематизировать виды дефектов и деформаций ушных раковин для создания рабочей классификации в соответствии с принципами их хирургического лечения.
-
Изучить гемодинамику поверхностной височной артерии и ее ветвей с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и определить критерии жизнеспособности височно-теменного фасциального лоскута.
-
Разработать технологию создания каркаса ушной раковины и выявить оптимальную рецептуру силоксановой композиции, отвечающую необходимым биологическим и физическим свойствам.
-
Разработать методику одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата и височно-теменного фасциального лоскута.
-
Разработать новую медицинскую технологию, направленную на устранение дефектов и деформаций ушных раковин различной этиологии с помощью силиконовых имплантатов.
-
Создать унифицированный набор имплантатов ушных раковин из силоксановой композиции 52-1194 на основании анатомических характеристик ушных раковины пациентов различного пола и возраста.
-
Изучить изменения уровня качества жизни пациентов, после проведенного хирургического лечения.
-
Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с учетом применяемой оперативной методики на основании архивных данных и собственных наблюдений.
Научная новизна.
Впервые:
- на основании анализа архивного материала определены наиболее эффективные методы лечения пациентов с дефектами и деформациями ушных раковины, с эффективностью при деформациях в 100 %, частичных дефектах в 98 % и в 76,1 % при тотальных дефектах ушных раковин.
- разработана рабочая классификация дефектов и деформаций ушных раковин, в которой выявлено корреляционное соответствие между клиническими признаками дефекта и тактикой его хирургической коррекции.
- на основании разработанной методики УЗДС поверхностной височной артерии и ее ветвей установлены критерии жизнеспособности (диаметр сосудов, пиковая систолическая скорость кровотока) височно-теменного фасциального лоскута.
- разработана оптимальная форма силиконового имплантата ушной раковины на основании статистических исследований антропометрических параметров ушных раковин здоровых людей, по упруго-прочностным свойствам выявлена оптимальная силоксановая композиция 52-1194 (твердость по Шору 30,6±3 усл.ед) близкая к хрящевой ткани, разработана технология создания каркаса ушной раковины.
- на основании полученных клинико-функциональных данных разработана методика одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата и височно-теменного фасциального лоскута, эффективность которой составляет 91,4%.
- разработана и зарегистрирована новая медицинская технология высокоэффективного метода оперативного лечения дефектов и деформаций ушных раковин с применением силиконовых имплантатов, позволяющая сократить продолжительность, этапность лечения и ускорить реабилитацию.
- разработан, запатентован, разрешен к клиническому применению и внедрен в производство унифицированный набор имплантатов ушных раковин позволяющий сократить время подготовки к операции и добиться стойких эстетических результатов.
- на основании комплексного психологического обследования определены сроки реабилитации пациентов с дефектами ушных раковин (12-18 месяцев), также выявлены различия в скорости реабилитации пациентов с врожденной микротией (в 1,5-2 раза ниже) по сравнению с пациентами с посттравматическими дефектами ушных раковин.
- установлено, что наиболее низкий уровень показателей адаптации (37%) и самопринятия (35%) до операции имеют пациенты с посттравматическими дефектами ушных раковин, в отличие от пациентов с врожденной микротией, 46% и 44% соответственно, что напрямую зависит от длительности заболевания.
- на основании отдаленных результатов устранения дефектов ушных раковин различной этиологии (6 лет) выявлена высокая эффективность одноэтапной отопластики с применением силиконового имплантата и височно-теменного фасциального лоскута с количеством осложнений не превышающих 8,6 %.
Практическая значимость
Определены наиболее эффективные методы хирургических вмешательств при различных дефектах и деформациях ушных раковин, позволяющие разработать практические рекомендации для выбора того или иного метода, что значительно повысило эффективность оперативного лечения.
Систематизированы все виды дефектов и деформаций ушных раковин, в соответствии с принципами их хирургического лечения, упрощающие выбор методики оперативного вмешательства.
Применен метод УЗДС поверхностной височной артерии и ее ветвей, используемый в предоперационном периоде, позволяющий определить показания к операции, предотвратить осложнения и более точно спланировать ход операции.
Разработана методика одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата в качестве каркаса формируемой ушной раковины, а височно-теменного фасциального лоскута в качестве биологического покрытия, значительно улучшающая эстетический результат операции и позволяющая существенно сократить сроки пребывания пациента в стационаре.
Разработана новая медицинская технология устранения дефектов и деформаций ушных раковин, позволяющая стандартизировать подход к хирургическому лечению пациентов, оптимизировать полученные результаты и организовать деятельность специалистов на более высоком профессиональном уровне.
Создан унифицированный набор имплантатов ушных раковин и успешно применена методика одноэтапной отопластики с использованием силиконового имплантата ушной раковины и височно-теменного фасциального лоскута.
Создана комбинированная методика психологического обследования пациентов в пред- и послеоперационном периоде при динамическом ее использовании совместно с методикой определения качества жизни, позволяющая следить за этапами реабилитации пациента, а также проводить коррекцию на разных ее этапах с привлечением смежных специалистов, что способствует ускорению медицинской и социальной реабилитации.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
На основании комплексного клинико-функционального подхода к лечению пациентов с дефектами и деформациями ушных раковин, использования новых силиконовых имплантатов, исследования особенностей кровообращения височно-теменного фасциального лоскута, психологического статуса и уровня качества жизни, научно обосновано применение одноэтапной отопластики, который позволяет сократить этапность лечения в 2,5 раза, его продолжительность в 3 раза, количество осложнений в 2 раза, повысить стойкость эстетических результатов и ускорить реабилитацию в 2,5 раза по изменению показателей физического здоровья.
-
На основании изучения гемодинамики поверхностной височной артерии и ее ветвей (лобной и теменной) научно обоснован дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения при врожденных и посттравматических дефектах ушных раковин в зависимости от вида патологии.
-
На основании психологического обследования установлено, что после проведенного хирургического лечения у пациентов с посттравматическими дефектами ушных раковин показатели адаптации возрастают в 1,9 раза и самопринятия в 2,2 раза, по сравнению с пациентами с врожденной микротией в 1,1 и 1,2 раза соответственно, что свидетельствует об ускорении реабилитации в 1,5-2 раза.
Апробация результатов исследования
Основные материалы диссертации были доложены на заседании секции эстетической, пластической и реконструктивной хирургии Общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2008); Общеинститутской конференции «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва, 2008); I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008); VII Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2008); XIX Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Italy, Bologna, 2008); Научно-практической конференции «Учителя – ученикам» (Москва, 2009); Международной стоматологической конференции «Современные технологии в реконструктивной хирургии и импланталогии» (Москва, 2009); XI ежегодном научном форуме «Стоматология 2009». «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2009); IX международном симпозиуме по эстетической медицине; IV профессиональном форуме «Искусство пластической хирургии» (Москва, 2010); Общеинститутской конференции ЦНИИСиЧЛХ (Москва, 2010); Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика» (Москва, 2010); XX Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Belgium, Bruges, 2010); II Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2010).
Диссертационная работа апробирована в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения современных технологий протезирования, отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения функциональной диагностики, отдела по организации и координации высокотехнологичной медицинской помощи.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 23 научные работа, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение и 1 патент на промышленный образец.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 211 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материалов и методов исследований, результатов собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (117 отечественных источников и 125 зарубежных) и приложений. Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 65 рисунками.
Торчащие ушные раковины
.. В настоящее время во всех разделах- медицины уделяется большое. внимание оценке самочувствия пациентов. Хотя еще 20 лет назад врачи не задумывались об отношении, пациента к уровню своего здоровья. Показателями, эффективности любого вида.лечения являлись и до сих пор являются-физикальные данные,.лабораторные показатели и нередко просто отсутствие жалоб. С развитием новых методов диагностики и лечения современная медицина все больше отдаляется от принципа, который был сформулирован еще в середине XIX века СП. Боткиным — «лечить больного, а не болезнь». К сожалению, проблема качества жизни весьма актуальна и для современной хирургии. Степень воздействия метода хирургического лечения на состояние здоровья зависит от характера заболевания, а выбор хирургического вмешательства и/или консервативного лечения обусловлен наличием абсолютных или относительных показаний/противопоказаний [103]. Несомненно, любая операция, а равно и консервативное лечение в дальнейшем сказываются на состоянии здоровья пациента, его физическом, психическом и социальном статусе. Данное воздействие не оценивается медицинскими работниками должным образом, и в современной отечественной хирургии врачи по-прежнему пользуются узким спектром таких определений исхода лечения больного, как выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, перевод в другое учреждение, смерть, которые не являются достаточно информативными для пациента и врача. Закономерно возникла потребность в разработке различных методик и способов, позволяющих оценить исход любого вида лечения [60,70,71,79].
Еще в середине 60-х годов прошлого столетия в медицинской литературе [236,237] появилось и чаще стало высказываться мнение о том, что для получения полноценной картины о состоянии здоровья пациента недостаточно использовать результаты лишь физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования.
В 1966 г. J. Erkinton [235] в дискуссии о важности, всестороннего изучения последствий болезни впервые использовал словосочетание «качество жизни», которое до этого использовалось исключительно как социологическое понятие. В медицине термин «качество жизни» официально был признан в 1977 г. и появился в одной из рубрик «Cumulated Index Medicus» [71]. В настоящее время исследование качества жизни является удобным и информативным методом, позволяющим оценивать самочувствие пациентов, использовать результаты таких исследований для оценки эффективности любого вида лечения и динамики любого заболевания, а следовательно, позволяет врачам максимально помогать пациенту, не отдаляясь от принципа «лечить больного, а не болезнь».
В современной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» [71,215,236], но общепринятого определения его пока не существует. Большинство исследователей согласны с тем, что данное понятие тесно связано с определением здоровья, которое предложено Всемирной организацией здравоохранения: «Здоровье — это полное физическое, социальное и психическое благополучие, а не просто отсутствие заболевания» [235,237]. В связи с этим под качеством жизни понимают интегральную оценку физической, психической и социальной деятельности больного, основанную на его субъективном восприятии [71,215,235]. С учетом разнообразия современных способов лечения и ведения больных с различными заболеваниями является актуальным вопрос об изучении качества жизни хирургических больных. В последние годы проявляется значительный интерес к понятию «качество жизни» со стороны представителей различных областей медицины, в том числе хирургов, и существенное увеличение числа публикаций по данной проблеме. Однако в литературе встречаются разночтения как в определении понятия и его составляющих, так и в способах оценки качества жизни на практике. С начала 90-х годов количество публикаций, посвященных исследованию качества жизни, увеличивается на 30 - 40% ежегодно. Большая часть публикаций [71,170,237] относится к онкологическим и сердечнососудистым заболеваниям. К настоящему времени насчитывается более 100 тыс. публикаций по оценке качества жизни [72] в различных областях медицины, например, офтальмологии [134,176,178], наркологии [171,203], неврологии [141], эндокринологии [124] и др. Такое положение свидетельствует не только о необходимости изучения качества жизни, но и подчеркивает большой интерес специалистов во всем мире к этой проблеме.
Исследование качества жизни — современный подход, который дает возможность изменить традиционное отношение к проблеме лечения болезни и больного. К сожалению, исследования качества жизни у пациентов с патологией челюстно-лицевой области отсутствуют.
Современная концепция исследования качества жизни в медицине была разработана и активно внедряется в жизнь специалистами Межнационального центра исследования качества жизни [71,113].
Данная концепция позволяет выделить ряд характеристик понятия «качество жизни», среди которых основными являются многомерность, изменяемость во времени и участие больного в оценке его состояния [71]. Эти характеристики делают исследование качества жизни гибким, что вполне позволяет применять концепцию в хирургии.
Многомерность: качество жизни включает сведения об основных сферах жизни человека — физической, психической, социальной и экономической. Оценка качества жизни позволяет дифференцированно определить влияние заболевания и метода лечения на состояние больного с учетом как связанных, так и не связанных с заболеванием факторов.
Изменяемость во времени: качество жизни способно претерпевать изменения во времени в зависимости от состояния больного, что обусловлено рядом внешних и внутренних факторов. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию лечения.
В современной хирургии и здравоохранении в. целом сферы исследования качества жизни достаточно широки, к ним относятся следующие: - стандартизация методов лечения; - экспертиза-новых методов лечения с использованием международных критериев, принятых в развитых странах; - обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ближайших и отдаленных результатов лечения; - разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания; - проведение социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска; - обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценка эффективности профилактических программ; - разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины [70]. Для оценки качества жизни имеются общие и специальные варианты опросников. Общие опросники предназначены для оценки качества жизни независимо от нозологии, тяжести заболевания и способа лечения. Наиболее распространенными общими опросниками, общепризнано отмеченными различными организациями [118,119,130,136,200], являются:
Устранение врожденной деформации складывающихся ушных раковин
Цель - оперативная оценка самочувствия, активности и настроения. Тест был назван по первым буквам оцениваемых параметров (С-самочувствие, А-активность, Н-настроение).
Описание методики: опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым испытуемого просят оценить свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой испытуемый отмечает степень выраженности той или иной характеристики своего состояния.
Обработка данных: суммируются данные по 10 шкалам каждой категории «самочувствие», «активность», «настроение». Полученные значения, без финального разделения на количество шкал (10), представляют собой предел значений от 0 до 100, где от 30 до 50 - средние показатели предела уровня нормы; больше 50 — показатели выше среднего уровня, характерны для большинства здоровых людей, свидетельствуют о благоприятном состоянии; меньше 30 — сниженные показатели, ниже уровня нормы, что может быть маркером признаков субдепрессивного и депрессивного состояния. Метод определения самооценки «Дембо-Рубннштейн» [89].
Цель - определения уровня самооценки, уровня притязаний. Описание: методика внешне очень проста. На листе бумаги проводится вертикальная черта, обозначающая одно из свойств, например, счастье. Верхний край соответствует состоянию, где, по мнению пациента, находится самый счастливый человек, которого можно представить, а нижнему соответствует состояние самого несчастного человека. То есть внизу находятся отрицательные ценности, которых человек старается избежать, а вверху наоборот положительные, к которым человек стремится.
Человеку нужно обозначить место на этой линии, которое, по его мнению, соответствует его текущему уровню чертой (-). То, каким уровнем развития качества он был бы удовлетворен, нужно обозначить кружком (о). И крестиком (х) необходимо обозначить то место на шкале, где вы можете оказаться, объективно оценивая свои возможности. здоровье ум характер счастье
В методике 4 обязательные шкалы: здоровье, умственное развитие, характер и счастье. Но можно добавить дополнительные анализируемые свойства, например, удовлетворенность собой и оптимизм. На каждой линии должны быть обозначения верхней и нижней точек (заметными горизонтальными линиями), а также середины шкалы (небольшой точкой). Образец можно увидеть на рис.19. Тест необходимо выполнить до чтения интерпретации результатов. В противном случае понимание интерпретации повлияет на выполнение теста. Метод определения самооценки «БОЛ» (Бальная Оценка Лица) [106].
Цель - выявление уровня самооценки, а также уровня притязаний, как оценки ожидаемых результатов оперативного лечения у пациентов, обращающихся за помощью к челюстно-лицевому хирургу по поводу дефектов своей внешности.
Описание: метод «бальная система оценки лица» является, по сути, модифицированной методикой шкал самооценки Дембо-Рубинштейн. Методика состоит из 12 горизонтальных шкал оценки - 7 одинарных (лоб, нос, подбородок, зубы, кожа лица, шея, волосы) и 5 двойных (брови, глаза, щеки, губы, уши), разделенных на правую и левую стороны. На каждой шкале указана градация от 1 (нижний полюс шкалы) до 10 (верхний полюс шкалы) баллов.
Обработка данных проводится по расположению отметок и их обсуждению с испытуемым. Как и в методике Дембо-Рубинштейн, нас интересуют содержательные данные, характеризующие отношение пациента к своим качествам, своей болезни, своей судьбе, настроенности пациента, на успех или неуспех операциишего ожиданшкот, проведенного лечения: Методика диагностики социально-психологической адаптации Роджерса и Дайлюнда[&5].
Цель данной; методики — используется для оценки межличностных отношений испытуемого в коллективен семье.
Описание: система бальной оценки испытуемым разнообразных утверждений о человеке, по принципу совпадения с его образом жизни, поведения; переживаниями, мыслями и привычками.
Обработка данных: суммируя полученные данные по 7 парным базовым показателям (адаптивность\дезадаптивность, лживость\правдивость, принятие себя\непринятие себя, принятие . других\непринятие других, эмоциональный комфорт\цискомфорт, внутренний контроль\внешни№ контроль, доминирование\ведомость, каждый из которых относится; либо к . позиции «а» - позитивная, либо к позиции «Ь» - негативная) и 1 непарному показателю - эскапизм (уход от проблем), мы получаем количественные данные по каждому показателю и трактуем его в зависимости от того, выше или ниже зоны неопределенности он находится. Зона неопределенности - это некое значение нормы, которое в бланках обработки данных дается в виде границ численных значений «от» и «до». Имея эти данные, с помощью специальных формул проводится расчет интегральных показателей, таких как «Адаптация», «Самопринятие», «Принятие других», «Эмоциональная комфортность», «Интегральность», «Стремление к доминированию», на основании чего можно судить о степени его социально-психологической адаптации в процессе болезни и устранения имеющегося дефекта ушных раковин. Таким образом, наибольшее значение для нас имеют интегральные показатели данной методики. Пациенты с тотальными и субтотальными дефектами ушных раковин различной этиологии представляли наибольший интерес. У данной группы
Рабочая классификация дефектов и деформаций ушных раковин
В группе пациентов с торчащими ушными раковинами намю были отмечены только хорошие результаты. У одного пациента было выявлено расправление верхней ножки противозавитка в отдаленном послеоперационном периоде (через 6 мес после операции), скорее всего пациент получил травму, что однако не вызвало у пациента ощущения дискомфорта. Результатом операции пациент был доволен, от корригирующей операции отказался. Такой высокий уровень результатов мы связываем с правильным выбором применяемой нами методики отопластики по Конверс-Груздевой, который прекрасно зарекомендовал себя за более чем 30 лет применения в клинике ЦНИИС.
В группе пациентов со складывающимися ушными раковинами и группе пациентов с частичными дефектами ушных раковин мы получили хорошие и удовлетворительные результаты, корригирующие операции не проводились, что, несомненно, можно отнести к правильному выбору операции - метода Стефенсон-Кручинского.
В наиболее сложной группе пациентов, безусловно, - это пациенты с дефектами более 2/3 ушной раковины, т.е. пациенты с посттравматическими тотальными и субтотальными дефектами ушных раковин, а также пациенты с микротией П, III степени. В этой группе пациентов было проведено повторных операций и все они были направлены на формирования заушной складки. Из них 8 пациентам проводили отопластику с применением реберного аутохрящевого трансплантата и 1 пациенту с использованием силиконового имплантата.
В- случаях, когда в качестве- каркаса ушной- раковины применяли реберный- аутохрящ, проблемы, как правило, были связаны с частичным рассасыванием реберного каркаса ушной раковины, редукцией заушной складки и деформации, ушной раковины в целом за счет уменьшения ее в размерах и нивелирования рельефа. В таких случаях проводили корригирующие операции, направленные на формирование заушной складки и отведение сформированной ушной раковины от сосцевидного отростка, т.е. формирование ушно-головного угла.
У одного пациента редукция заушной складки наступила после применения в качестве каркаса ушной раковины силиконового имплантата. Нами был проведен тщательный анализ данного клинического случая: Мы пришли к выводу, что причиной полной редукции заушной складки стало то, что во время отслойки кожи височно-теменной, сосцевидной областей и формирования фасциального лоскута была проведена слишком широкая отслойка кожи сосцевидной области, которая, как известно,, резко сокращается и это, скорее всего, привело к редукции заушной складки. Помимо этого, для покрытия фасциального лоскута мы использовали один расщепленный кожный трансплантат, который укладывали на переднюю и заднюю поверхность одновременно, а затем фигурно обрезали для придания ему формы и контуров формируемой ушной раковины. Это послужило еще одной причиной для редукции заушной складки. Через 1 год после операции пациенту было проведено повторное вмешательство по отведению ушной раковины от сосцевидной области с формированием заушной складки при помощи двух аутодермотрансплантатов. Результат операции нами был оценен как удовлетворительный, поскольку глубина заушной складки не превышала 0,5 см, а расстояние между краем завитка и сосцевидным отростком было не более 1 см.
В результате анализа данного клинического случая был сделан вывод, что проводить отслойку кожи в сосцевидной области нецелесообразно, отслойка тканей для формирования воспринимающей площадки для имплантата должна осуществляться только в ее пределах по заранее намеченным линиям, максимально отступая на 0,5 см. Также мы пришли к выводу, что аутодермотрансплантаты необходимо фиксировать отдельно на переднюю поверхность и отдельно на заднюю поверхность ушной раковины. Стыковочный шов должен проходить по краю завитка формируемой ушной раковины. Это предотвращает прижимание ушной раковины к сосцевидной области и редукции заушной складки.
Мы наблюдали также образование гематомы под фасциальным лоскутом, что может привести к ишемии лоскута с последующим его некрозом и удалением имплантата. Причина, по которой образовывалась гематома, как правило, была несостоятельность активного дренажа, что в результате анализа 3 таких случаев мы связали с его тромбированием, поскольку он устанавливается под фасциальный лоскут и продолжительное время не активируется до создания полного герметизма фасциального лоскута и фиксации аутодермотрансплантатов, в то время как под лоскутом, так или иначе, скапливается небольшая гематома, которая сворачивается, густеет и не может быть эвакуирована дренажом. Поэтому до того, как активировать дренаж мы, стали промывать дренажную систему и полость под фасциальным лоскутом физиологическим раствором со следами гепарина. После этого мы ни разу не наблюдали гематом под фасциальным лоскутом. В случае же если гематома уже образовалась, а дренаж затромбирован, то мы применяли активную аспирацию гематомы с помощью шприца и промывание полости раствором антибиотика. В двух случаях удалось полностью эвакуировать гематому и избежать осложнений, а в одном случае рельеф ушной раковины в отдаленном послеоперационном период не сформировался полностью, на наш взгляд, за счет перерождения гематомы и формирования на ее месте соединительной ткани.
В 5 случаях наблюдали прорезывание имплантата. в течение 21 дней после операции. Все они были обусловлены с нарушением кровоснабжения фасциального лоскута. Был проведен ретроспективный анализ осложнений. В 3 случаях прорезывание имплантата было связано с недостаточным кровоснабжением височно-теменного фасциального лоскута вследствие асимметрии кровотока и обширной рубцовой деформацией тканей височной области. Также было отмечено, что у пациентов с посттравматическими дефектами ушных раковин адаптационные возможности артериализированного височно-теменного фасциальноло лоскута гораздо ниже, чем у пациентов с врожденной микротией, при схожих показателях, полученных при УЗДС поверхностной височной артерии и ее ветвей.
Проанализировав случаи осложнений и результаты операции пришли к выводу, что при врожденной микротии уменьшение диаметра поверхностной височной артерии и ее ветвей до 50% и снижение скорости кровотока более чем на 30% не является противопоказанием для использования височно-теменного фасциального лоскута при одноэтапной отопластике, в отличие от пациентов с посттравматическими дефектами ушных раковин, для которых аналогичные показатели являются относительным противопоказанием для проведения оперативного вмешательства.
В 2 случаях прорезывание силиконового имплантата было связано с интраоперационной травмой ветвей поверхностной височной артерии за счет грубой коагуляции. В одном из этих случае для инфильтрации тканей с целью гидропрепарования был применен раствор адреналина, что привело к временной ишемии тканей и, как следствие, к невозможности визуализировать ветви поверхностной височной артерии, что также привело к интраоперационной травме сосуда, питающего фасциальный лоскут.
Таким образом, был сделан вывод, что применение адреналина в растворе для гидропрепарирования нецелесообразно, необходимо промывать активный дренаж перед началом его работы физиологическим раствором со следами гепарина, особое внимание следует уделять наложению фиксирующей повязки, которая, с одной стороны, должна оказывать легкое давление, а, с другой стороны, не должны вызывать ишемию лоскута. Самым важным, безусловно, считаем максимально бережное и аккуратное выделение височно-теменного фасциального лоскута с сохранением ветвей поверхностной височной артерии на всем его протяжении.
У 3 пациентов отмечалась временная алопеция височно-теменной области после выделения фасциального лоскута. Волосяной покров полностью восстановился в течение 6 мес после операции.
Ни у одного из пациентов мы не наблюдали образования патологических рубцов в зоне забора аутодермотрансплантата, что, на наш взгляд, связано с применением углеродных повязок «Сориус» и «Легиус». Свойства этих повязок таковы, что их можно не снимать в течение всего периода эпителизации донорской зоны.
В проведенных операциях повязку "Легиус" наносили сразу после забора аутодермотрансплантата, фиксировали лейкокопластырной повязкой и не удаляли до полной эпителизации донорской поверхности. Повязки "Легиус" во всех случаях способствовали равномерной эпителизации донорских ран, которая наступала в течение 10-12 дней после операции.
Ни в одном случае, с момента применения данной методики устранения тотальных и субтотальных дефектов ушных раковин с использованием силиконовых имплантатов, артериализированного височно-теменного фасциального лоскута и аутодермотрансплантатов, т.е. в течение 6 лет, мы не наблюдали прорезывания имплантата, что, несомненно, может свидетельствовать о надежности данного метода.
Таким образом, у пациентов, которым было проведено устранение дефекта ушной раковины с помощью силиконового имплантата, височно-теменного фасциального лоскута и аутодермотрансплантатов, в соответствии с разработанными критериями оценки результатов лечения были получены следующие результаты. В. 35 случаях (60,3%) получены — хорошие результаты (из них в. 7 случаях были установлены унифицированные имплантаты ушных раковин), в 18 случаях (31,1%) — удовлетворительные и в 5 (8,6%) — неудовлетворительные. После удаления имплантатов.2 пациентам были изготовлены эктопротезы, 3 пациента отказались от дальнейших операций.
Результаты исследования качества жизни и 143 психологического обследования
Во время обследования пациентка держалась несколько напряженно, настороженно. В беседу вступала неохотно, минимизировала информацию, пыталась скрывать свои переживания, в случае эмоционально-значимых вопросов о друзьях, отношениях с коллегами по работе, времяпровождении отвечала односложно, уклончиво. В диагностических методиках были продемонстрированы следующие результаты: сниженная активность, настроение, при соматически удовлетворительном самочувствии (методика САН, 6-3-3 баллов в соответствии с диагностическим шкалами). Наблюдалось снижение самооценки, предположительно связанное с болезнью, в методике Дембо-Рубинштейн, шкалы «Здоровье» и «Счастье», при сохранных высоких уровнях шкал «Ум» и «Характер». Метод БОЛ свидетельствовал о снижении по всем 12 шкалам (7 одинарных (лоб, нос, подбородок, зубы, кожа лица, шея, волосы) и 5 двойных (брови, глаза, щеки, губы, уши,) разделенных на правую и левую стороны). Отмечалось выраженное снижение до 2-3 баллов, включая здоровую половину лица. При прогнозировании результатов операции настроенности на успех наблюдалось повышение данных до показателей нормы по шкалам «Шея» и «Подбородок». Таким образом, пациентка демонстрировала настроенность на успех операции. И связанные с этим прогнозируемые положительные изменения в собственной внешности, на момент обследования, соотносила только и исключительно с оперируемой стороной. В дальнейшем пациентке повторялось динамическое наблюдение и обследование по предложенным методикам, включая методику диагностики социально-психологической адаптации Роджерса и Даймонда еще 3 раза (2006, 2007 гг. и 2009 г.), перед каждой последующей операцией. Для демонстрации результатов последующих обследований мы ограничились данными используемых диагностических методик, как наиболее объективно характеризующих изменение самооценки, самопринятия, социальной адаптации, и, как следствие, связанного с этим изменения качества жизни.
Во время второго обследования в 2006г. перед проведением контурной пластики скулоподглазничной и щечной областей силиконовым имплантатом пациентка согласилась на проведение методики Роджерса и Даймонда, кроме того, стала более охотно говорить о своей личной жизни, отношениях с коллегами, друзьями, строила активные планы на будущее. Была настроена на успех оперативного лечения. Связывала свои профессиональные и личные планы с проведением последующих операций по восстановлению правой половины лица. Говорила о поступлении в ВУЗ, планировала обзавестись собственной семьей.
Необходимо отметить, что при проведении методики Роджерса и Даймонда наибольший интерес представляли не только базовые показатели, но и Зинтегральных показателя, такие, как «Адаптация», «Самопринятие» и «Эмоциональная комфортность», поскольку в результате ранее проведенных нами исследований у пациентов с разной степенью выраженности повреждений одной половины лица, обращавшихся к челюстно-лицевому хирургу для оперативного лечения, в большинстве случаев имелись аналогичныепоказатели уровня эмоционального дискомфорта, внешнего контроля над ситуацией, ведомости, эскапизма.
Оценка результатов обследования показала, что имеется снижение показателей «Адаптации», «Самопринятия», «Эмоциональной комфортности», это свидетельствовало о наличии, социальной дезадаптации, несмотря на демонстрируемую реакцию- на. успех. Повтореное применение методики. САН- показало нормальные значения по всем 3 шкалам «Самочувствие», «Активность», «Настроение» (7-6-6 баллов соответственно). Данные по методике Дембо-Рубинштейн по-прежнему свидетельствовали о низких результатах в шкалах «Здоровье», «Счастье», при нормальных значениях шкал «Ум», «Характер». Методика БОЛ выявила снижение показателей по 5 двойным шкалам (брови, глаза, щеки, губы, уши), разделенных на правую и левую стороны), а также по одинарным шкалам (лоб, кожа лица, шея, волосы) до 3-4 баллов, включая здоровую половину лица. Однако при оценке шкал (нос, подбородок, зубы, волосы и шея) были продемонстрированы результаты нижней границы нормы и нормы (6-5-5-6-7 баллов соответственно), что свидетельствует об изменении самооценки и самопринятия пациенткой своей внешности. При прогнозировании результатов операции, настроенности на успех отмечалось улучшение данных до показателей нормы по шкалам «Щека», «Глаз» (правая шкала). Таким образом, на 2 этапе обследования мы получили данные, позволяющие сделать вывод о благоприятном восприятии пациенткой произошедших изменений во внешности, при настроенности на успех дальнейшего оперативного лечения, несмотря на сохранные показатели низкой социальной адаптации.
Во время 3 диагностического обследования в 2007г. перед проведением устранения деформации околоушно-жевательной области были получены следующие результаты. Методики САН - нормальные значения по всем 3 шкалам «Самочувствие», «Активность», «Настроение» (7-6-7 баллов соответственно). Данные по методике Дембо-Рубинштейн впервые за время исследования продемонстрировали показатели нормы по всем 4 шкалам «Здоровье», «Ум», «Характер» и «Счастье». При применении методики БОЛ отмечалось снижение показателей по 3 двойным шкалам (глаза, щека, уши) только с правой стороны. Оценки по оставшимся 7 шкалам находились в пределах нормы, что свидетельствует об изменении самооценки и самопринятия пациенткой своей внешности. При прогнозировании результатов операции настроенности на успех отмечалось повышение данных до показателей нормы по шкалам «Щека», «Глаз» (правая шкала). Повторение результата по ожиданию операции в этом случае полностью совпало с ожиданиями пациентки перед предыдущей операцией. При уточняющих вопросах пациента повторила первичный результат. Оценка данных проведенной методики Роджерса и Даймонда выявила снижение показателя «Адаптации», при результатах нижней границы нормы показателей «Самопринятия», «Эмоциональной комфортности». На основании полученных данных можно утверждать о положительной динамике изменения восприятия пациенткой собственной внешности и, как следствие, личностной и социальной адаптации.
Во время 4, последнего на данный момент диагностического обследования в 2009г. перед устранением деформации ушной раковины с помощью силиконового имплантата в беседе с врачом пациентка рассказала, что за последние 2 года, прошедший после 3 операции она поступила в институт, записалась на курсы английского языка и встречается с молодым человеком. Была в хорошем настроении, много улыбалась, охотно работала со всеми предлагаемыми ей тестовыми методиками. При проведении методики БОЛ была получена положительная оценка собственной внешности по 11 шкалам, кроме шкалы «ухо» (правая шкала). При прогнозировании результатов операции настроенности на успех правая шкала «ухо» получила оценку уровня верхней границы нормы. Результаты методов САН, метода определения самооценки Дембо-Рубинштей и методики диагностики социально-психологической адаптации Роджерса и Даймонда были в пределах нормы здорового человека, довольного своей внешностью, обладающего устойчивой самооценкой, с высоким уровнем самопринятия, социально адаптированного, находящегося в состоянии эмоционального комфорта, что подтвердило демонстрируемые пациенткой в беседе позитивные изменения ее качества ЖИЗНИ:
Данный клинический случай, исследованный в динамике, с проведением анкетирования, экспериментально-психологического обследования, психологической беседы, а также с использованием диагностических методик обследования; таких, как САН, БОЛ; Дембо-Рубинштейн и Роджерса и Даймонда позволяет нам продемонстрировать не только полученные в результате поэтапного хирургического вмешательства эстетические результаты, но и изменение в результате лечения пациентом его «Образа Я». Понятия, включающего в себя оценочный аспект самосознания. «Образ Я» -это динамическая система представлений человека о самом себе, в которую входит как собственно осознание своих физических, интеллектуальных и других качеств, так и самооценка, а также субъективное восприятие влияющих на данную личность внешних факторов. С момента своего зарождения «Образ Я» становится активным началом, выступающим в 3 функционально-ролевых аспектах: непосредственно «Образ Я» представления индивида о самом себе. Самооценка - аффективная оценка этого представления, которая может обладать различной интенсивностью, поскольку конкретные черты образа Я могут вызывать более или менее сильные эмоции, связанные с их принятием или осуждением. Потенциальная поведенческая реакция, т.е. те конкретные действия, которые могут быть вызваны образом Я и самооценкой .
